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The parties in this debate will have the opportunity to refute each other’s arguments in Rebuttals to be published
in an upcoming issue.
Vol 54: february • fÉvrier 2008 Canadian Family Physician • Le Médecin de famille canadien 175
Debates
NO continued from page 175 Ms Boscoe is an Advocacy Coordinator with the Women’s
possible alternatives needing funding (eg, enhanced and Health Clinic in Winnipeg, Man, and is Executive Director
improved Pap smear screening to capture women now of the Canadian Women’s Health Network. Dr Scurfield is
missed; further developing other approaches, including Medical Director of the Women’s Health Clinic in Winnipeg.
direct HPV testing8 and liquid-based cytology; establishing
registries to monitor Pap testing programs and to record Competing interests
rare side effects to the vaccine; and tracking those who, if None declared
vaccinated, might need booster shots in the future).
The high projected costs of vaccination programs Correspondence to: Dr Abby Lippman, McGill
suggest that their benefits—and cost-effectiveness—will University, 1020 Pine Ave W, Montreal, QC H3A 1A2;
be most unlikely to be realized in countries such as telephone 514 398-6266; fax 514 398-4503;
Canada unless there are substantial changes to exist- e-mail abby.lippman@mcgill.ca
ing screening and treatment programs.7,9 But we must
be cautious about simply replacing ongoing activities to References
1. Spence AR, Goggin P, Franco EL. Process of care failures in invasive cervical
offset the cost of immunizations and first obtain all the cancer: systematic review and meta-analysis. Prev Med 2007;45:93-106.
evidence needed for policy making, including evidence 2. Decker K, Demers AA, Chateau D, Harrison M. Cervical cancer in Manitoba:
evaluating Pap test utilization, cancer risk, and opportunity to be screened.
on potential lost opportunity costs: what works now, Open Med In press.
3. Emanuel EJ, Fuchs VR, Garber AM. Essential elements of a technology and
even if it is in need of improvement, must not be inap- outcomes assessment initiative. JAMA 2007;298:1323-5.
propriately sacrificed. As well, we need to be cautious 4. Batt S. Limits on autonomy: political meta-narratives and health stories in the
media. Am J Bioethics 2007;7(8):23-5.
so that hastily introduced mass vaccinations do not lead 5. Reisinger KS, Block SL, Lazcano-Ponce E, Samakoses R, Esser MT, Erick J, et
al. Safety and persistent immunogenicity of a quadrivalent human papillomavi-
to iatrogenic effects that might occur if, for example, rus types 6, 11, 16, 18 L1 virus-like particle vaccine in preadolescents and ado-
those vaccinated have a false sense of security about lescents: a randomized controlled trial. Pediatr Infect Dis J 2007;26(3):201-9.
6. Ng E, Wilkins R, Fung MF, Berthelot J-M. Cervical cancer mortal-
their chances of developing cancer and thereby become ity by neighbourhood income in urban Canada from 1971 to 1996. CMAJ
2004;170(10):1545-9.
less vigilant in getting Pap tests and using measures to 7. Krueger H. A population-based HPV immunization program in British Columbia:
reduce their risk of sexually transmitted infections.10 background paper. Vancouver, BC: Cervical Cancer Prevention Program, BC
Cancer Agency; 2006. Available from: http://www.preventcancer.ca/publi-
cations/HPV%20Immunization%20Report.pdf. Accessed 2007 December 10.
Cautious approach 8. Mayrand M-H, Duarte-Franco E, Coulee F, Rodrigues I, Walter SD, Ratnam S, et
al. Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervi-
Given the many unknowns and unplanned-for matters cal cancer. N Engl J Med 2007;357(16):1579-88.
9. Schiffman M. Integration of human papillomavirus vaccination, cytology, and
already highlighted by others,11,12 we continue to advocate human papillomavirus testing. Cancer 2007;111(3):146-53.
10. Lippman A, Melnychuk R, Shimmin C, Boscoe M. Human papillomavirus, vac-
a cautious public health approach to mass immunization cines and women’s health. CMAJ 2007;177(5):484-7.
programs, an approach that avoids the rush to vaccinate 11. Raffle A. Challenges of implementing human papillomavirus (HPV) vaccina-
tion policy. BMJ 2007;335:375-7.
girls and that is, instead, based on solid evidence that 12. Wheeler CM. Advances in primary and secondary interventions for cervical
cancer: human papillomavirus prophylactic vaccines and testing. Nature Clin
immunization will actually be able to attain the goals
Pract Oncol 2007;4(4):224-35.
those promoting it have described and that girls’ and
women’s overall sexual and reproductive health needs
will be met. This approach will require consideration of
the health services available, of the educational needs of
the target population, of the data on cost-effectiveness,
and of the lost opportunity costs in setting public health
policy for a nonepidemic condition for which there are
(changing) secondary prevention measures.
We are not against the vaccine, and we are dedicated to
promoting women’s health. We firmly believe that preven- CLOSING ARGUMENTS
tion is always better than treatment. But prevention must • Before launching a population-based HPV vaccina-
be done with full consideration of all of its components. At tion program, we need to know more about the
this time, it remains difficult to justify spending $300 mil- prevalence of and risk of exposure to oncogenic
lion on a rushed vaccination-only program when funds to HPV, as well as the real-world effectiveness of the
build up the necessary public health infrastructure have yet vaccine.
to be provided, and many pertinent questions that could • The goals of the vaccination program should be
readily be addressed remain unanswered. We have the clarified to permit development of the most appro-
time to proceed cautiously, and we should. priate and sustainable immunization policies.
• New resources should go to improve programs coor-
Dr Lippman is a Professor in the Department of dinating innovative outreach and follow-up for cer-
Epidemiology, Biostatistics, and Occupational Health at vical cancer screening, including a public education
McGill University in Montreal, Que, and is Chair of the Policy campaign.
Committee for the Canadian Women’s Health Network.
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Débats
Approuvez-vous les 300 M $ pour la
vaccination contre le VPH?
NON
Abby Lippman PhD Madeline Boscoe RN DU Carol Scurfield MD FRCPC MCHS
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Débats
NON suite de la page 179 Mme Boscoe est coordonnatrice de l’action sociale à
Les coûts élevés prévus des programmes de vac- la Women’s Health Clinic à Winnipeg, au Manitoba et
cination portent à croire que leurs bienfaits—et leur directrice générale du Réseau canadien pour la santé des
rentabilité—ne se matérialiseront fort probablement femmes. Dre Scurfield est directrice médicale à la Women’s
pas dans des pays comme le Canada à moins qu’on Health Clinic à Winnipeg.
apporte des changements substantiels aux programmes
de dépistage et de traitement existants7,9. Cependant, Intérêts concurrents
il ne faudrait pas simplement remplacer les activités Aucun déclaré
actuelles pour compenser le coût de la vaccination. Il
faut d’abord obtenir toutes les données nécessaires à la Correspondance à: Abby Lippman, Université McGill,
prise de décisions stratégiques, y compris les données 1020, avenue des Pins O, Montréal, QC H3A 1A2; télé-
sur les coûts potentiels des occasions manquées; ce qui phone 514 398-6266; télécopieur 514 398-4503; courriel
fonctionne maintenant, même s’il faut l’améliorer, ne abby.lippman@mcgill.ca
doit pas être indûment sacrifié. De plus, nous devons
éviter que la vaccination en masse instaurée à la hâte Références
1. Spence AR, Goggin P, Franco EL. Process of care failures in invasive cervical
entraîne des effets iatrogènes qui pourraient survenir si, cancer: systematic review and meta-analysis. Prev Med 2007;45:93-106.
par exemple, celles qui sont vaccinées avaient un faux 2. Decker K, Demers AA, Chateau D, Harrison M. Cervical cancer in Manitoba:
evaluating Pap test utilization, cancer risk, and opportunity to be screened. Open
sentiment de sécurité et devenaient moins vigilantes à Med In press.
l’endroit du test de Pap et des moyens de réduire leur 3. Emanuel EJ, Fuchs VR, Garber AM. Essential elements of a technology and
outcomes assessment initiative. JAMA 2007;298:1323-5.
risque d’infections transmises sexuellement10. 4. Batt S. Limits on autonomy: political meta-narratives and health stories in
the media. Am J Bioethics 2007;7(8):23-5.
La prudence 5. Reisinger KS, Block SL, Lazcano-Ponce E, Samakoses R, Esser MT, Erick J, et
al. Safety and persistent immunogenicity of a quadrivalent human papilloma-
Étant donné les multiples inconnus que d’autres ont déjà virus types 6, 11, 16, 18 L1 virus-like particle vaccine in preadolescents and
adolescents: a randomized controlled trial. Pediatr Infect Dis J 2007;26(3):201-9.
mis en évidence11,12, nous continuons de préconiser la 6. Ng E, Wilkins R, Fung MF, Berthelot J-M. Cervical cancer mortality
prudence dans l’approche de la vaccination en masse en by neighbourhood income in urban Canada from 1971 to 1996. CMAJ
2004;170(10):1545-9.
santé publique. Nous favorisons une approche qui évite 7. Krueger H. A population-based HPV immunization program in British Columbia:
une vaccination précipitée des jeunes filles. La straté- background paper. Vancouver, CB: Cervical Cancer Prevention Program, BC
Cancer Agency; 2006. Accessible à: http://www.preventcancer.ca/publica-
gie doit être fondée sur de solides données scientifiques tions/HPV%20Immunization%20Report.pdf. Accédé le 10 décembre 2007.
prouvant que l’immunisation peut atteindre les objectifs 8. Mayrand M-H, Duarte-Franco E, Coulee F, Rodrigues I, Walter SD, Ratnam
S, et al. Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for
décrits par ses promoteurs. Elle doit aussi répondre aux cervical cancer. N Engl J Med 357(16):1579-88.
besoins globaux des filles et des femmes en matière de 9. Schiffman M. Integration of human papillomavirus vaccination, cytology, and
human papillomavirus testing. Cancer 2007;111(3):146-53.
santé sexuelle et de la reproduction. Il faut aussi prendre 10. Lippman A, Melnychuk R, Shimmin C, Boscoe M. Human papillomavirus,
en compte les services de santé disponibles, les besoins vaccines and women’s health. CMAJ 2007;177(5):484-7.
11. Raffle A. Challenges of implementing human papillomavirus (HPV) vaccina-
d’information de la population ciblée, les données sur tion policy. BMJ 2007;335:375-7.
la rentabilité et les coûts des occasions manquées dans 12. Wheeler CM. Advances in primary and secondary interventions for cervical
cancer: human papillomavirus prophylactic vaccines and testing. Nature Clin
l’établissement de la politique en santé publique pour Pract Oncol 2007;4(4):224-35.
un problème non épidémique pour lequel il existe déja
des mesures de prévention secondaire (en évolution).
Nous ne sommes pas contre le vaccin. Nous sommes
pour la promotion de la santé des femmes. Nous som-
mes fermement convaincues que mieux vaut prévenir
que guérir. Mais la prévention doit être faite en pleine
connaissance de toutes ses composantes. À l’heure
actuelle, il reste difficile à justifier une dépense de 300
millions $ pour un programme précipité comportant conclusions finaleS
seulement la vaccination, alors même que les fonds • Avant de commencer un programme de vaccina-
pour établir l’infrastructure nécessaire en santé publique tion contre le VPH, il faudrait mieux connaître la
n’ont toujours pas été versés et que de nombreuses prévalence de sa souche oncogène, le risque d'ex-
questions pertinentes restent encore sans réponse. Nous position et l'efficacité du vaccin dans la réalité.
avons le temps de procéder avec prudence et nous devr- • Il faut préciser les buts du programme de vaccina-
ions le prendre. tion pour assurer l'élaboration des politiques d'im-
munisation les plus appropriés et viables.
Mme Lippman est professeure au Département d’épidémio • Il faudrait de nouvelles ressources pour des pro-
logie, de biostatistique et de santé au travail de l’Université grammes novateurs de suivi du dépistage du cancer
McGill à Montréal au Québec et présidente du Comité des du col et de sensibilisation du public.
politiques du Réseau canadien pour la santé des femmes.
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