DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
2 NIP
3 Pangkat dan Golongan Ruang
4 Tempat Lahir & Tgl. Lahir
5 Jeni !elamin
" #gama
$ %tatu Perka&inan
' #lamat Rumah
a. Jalan
(. No. Telp. ) *P.
+. RT)R,
d. !elurahan)-ea
e. !e+amatan
.. !a(upaten)!ota
g. Propini
/ !eterangan 0adan
a. Tinggi 1+m2
(. 0erat 0adan 1kg2
+. Ram(ut
d. 0entuk 3uka
e. ,arna !ulit
.. 4iri5+iri kha
g. 4a+at tu(uh
16 !egemaran 1*o((72
82 4oret 7ang tidak perlu.
II. PENDIDIKAN
#N#! L#3PIR#N I 9 4 !:P;T;%#N !:P#L# 0#-#N
!:P:G#,#I#N N:G#R#
N<3<R = 11 T#*;N 2662
T#NGG#L = 1$ J;NI 2662
Pa Photo
*itam Putih
3 > 4 +m
1. Pendidikan di dalam dan di Luar Negeri 82
No Tingkat Nama Pendidikan Juruan
%TT0)Tanda
Lulu)I?a@ah
Tahun
Tempat
Nama !epala
%ekolah ) -irektur
) -ekan )
promotor
1 2 3 4 5 " $
1 %-
2 %LTP
3 %LT#
4 -5I
5 -5II
" -5III ) #kademi
$ -5IA
' % 1
/ % 2
16 % 3
11 %peiali I
12 %peiali II
13
Pro.ei ............
.
82 Tingkat pendidikan terakhir euai .ormai 7ang dilamar.
2. !uru ) Latihan di dalam dan di Luar Negeri
No Nama ) !uru ) Latihan Laman7a )
Tgl ) 0ln )
I?a@ah ) Tanda
Lulu ) %urat
Tempat !eterangan
N I * I L
Thn. )d
Tgl)0ln)Thn
!et. Tahun
1 2 3 4 5 "
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Ri&a7at kepangkatan golongan ruang pengga?ian
No Pangkat
Gol. Ruang
Pengga?ian
0erlaku
Terhitung
3ulai
Tanggal
1T3T2
Ga?i
Pokok
%;R#T !:P;T;%#N
Peraturan
Bang
-i?adikan
-aar
Pe?a(at Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 " $ ' /

2. Pengalaman Ja(atan ) ;raian Peker?aan 82
No
Ja(atan ) ;raian
Peker?aan
3ulai
dan
%ampai
Gol. Ruang
Pengga?ian
Ga?i Pokok
%;R#T !:P;T;%#N
Pe?a(at Nomor Tanggal
N I * I L
1 2 3 4 5 " $ '
82 !huu tenaga honorer haru dilengkapi euai %! pertama ampai dengan terakhir.
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
No Nama 0intang ) %at7a Len+ana Penghargaan Tahun Perolehan
Nama Negara ) Intani
Bang 3em(eri
1 2 3 4
V. PENGALAMAN
!un?ungan ke Luar Negeri
No N e g a r a Tu?uan !un?ungan Laman7a Bang 3em(ia7ai
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. I%TRI ) %;#3I 82
No N a m a Tempat Lahir Tanggal Lahir Tanggal Nikah Peker?aan !eterangan
1 2 3 4 5 " $
82 4oret 7ang tidak perlu.
2. #N#!
No N a m a Jeni !elamin
Tempat
Lahir
Tanggal Lahir Peker?aan !eterangan
1 2 3 4 5 " $
3. 0apak dan I(u !andung
No N a m a Jeni !elamin
Tempat
Lahir
Tanggal Lahir Peker?aan !eterangan
1 2 3 4 5 " $
4. 0apak dan I(u 3ertua
No N a m a Jeni !elamin
Tempat
Lahir
Tanggal Lahir Peker?aan !eterangan
1 2 3 4 5 " $
5. %audara !andung
No N a m a Jeni !elamin
Tempat
Lahir
Tanggal Lahir Peker?aan !eterangan
1 2 3 4 5 " $

VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. %emaa mengikuti pendidikan pada %LT# ke (a&ah.
No Nama <rganiai
!edudukan dalam
<rganiai
-alam Th
)d Th.
Tempat
Nama Pimpinan
<rganiai
1 2 3 4 5 "
2. %emaa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi.
No Nama <rganiai
!edudukan dalam
<rganiai
-alam Th
)d Th.
Tempat
Nama Pimpinan
<rganiai
1 2 3 4 5 "
3. %eudah eleai pendidikan dan atau elama men?adi pega&ai.
No Nama <rganiai
!edudukan dalam
<rganiai
-alam Th
)d Th.
Tempat
Nama Pimpinan
<rganiai
1 2 3 4 5 "
VIII. KETERANGAN
No Nama !eterangan
%;R#T !:P;T;%#N
!eterangan
Nama Pe?a(at Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 "
1.
!:T:R#NG#N 0:R!:L#!;#N
0#I!
2.
!:T:R#NG#N 0:R0#-#N
%:*#T
3.
!:T:R#NG#N 0:0#%
N#R!<0#
4. !:T:R#NG#N L#IN B#NG -I#NGG#P P:RL; =
-emikian da.tar ri&a7at hidup ini a7a (uat dengan eungguhn7a dan apa(ila dikemudian
hari terdapat keterangan 7ang tidak (enar a7a (eredia dituntut dimuka pengadilan erta (eredia
menerima egala tindakan 7ang diam(il oleh Pemerintah.
%ura(a7aC 36 -eem(er 2613
Yang Membua!
1 .................................................... 2