Persiapan pasien Pre-prosedur

Kortikosteroid oral: berikan prednisolon profilaksis atau setara dengan dosis 50 mg per hari
selama 3 hari sebelum prosedur, hari prosedur dan hari setelah prosedur untuk meminimalkan
peradangan pasca-prosedur. Ini adalah dosis yang digunakan dalam uji klinis. Lokal kita
menggunakan 40 atau 50 mg prednisolon tergantung pada tingkat keparahan asma dan berat
badan, selama 2 hari sebelum prosedur, hari dari thermoplasty bronkial dan 2 hari setelah
prosedur. Kami menyediakan pasien dengan pasokan lebih lanjut 5-hari dari prednisolon dan
menyarankan mereka untuk menggunakannya hanya dalam hal signifikan memburuknya
gejala asma pasca-prosedur.
Pre-prosedur spirometri: pada hari prosedur, melakukan FEV1 pasca-bronkodilator untuk
menilai stabilitas pasien pra-dan pasca-prosedur. Nilai FEV1 Pre-prosedur harus 85% dari
nilai pasien terakhir ketika stabil.
Seperti dengan prosedur bronkoskopi lain, pasien harus berhenti minum antikoagulan, agen
antiplatelet, aspirin dan obat anti-inflamasi non-steroid sebelum prosedur dengan bimbingan
dokter.
Prosedur ini harus ditunda jika salah satu kondisi berikut berlaku :
Ditetapkan prednisolon tidak diminum pada hari-hari sebelum bronkoskopi
Saturasi oksigen arteri diukur dengan pulse oximetry <90% pada udara ruangan
Peningkatan gejala asma pada 48 jam terakhir membutuhkan> 4 tiupan per hari rata-
rata penyelamatan bronkodilator atas penggunaan pretreatment
Asma eksaserbasi atau mengubah dosis kortikosteroid sistemik untuk asma dalam 14
hari terakhir
Infeksi saluran pernapasan aktif atau sinusitis alergi aktif
Alasan lain untuk ketidakstabilan klinis



Gambar 4
Sistem Alair untuk thermoplasty bronkial: kateter dan frekuensi radio pengendali. Gambar
milik Boston Scientific Corporation.

Prosedur bronchoscopic
Thermoplasty bronkial dapat dilakukan pada pasien rawat jalan bronkoskopi fleksibel dalam
keadaan sedasi. Namun, prosedur ini lebih berlarut-larut dan lebih teknis menuntut daripada
bronkoskopi rutin dan banyak teknik bronkoskopi intervensi lain. Kombinasi prosedur teknis
menantang diterapkan pada asma dengan kapasitas untuk perubahan mendadak dalam kondisi
saluran napas harus ditangani oleh tim klinis dengan keahlian dalam bronkoskopi kompleks
dan pengalaman rutin asma berat. Pengiriman thermoplasty bronkial melibatkan kerjasama
yang erat antara operator bronkoskop dan operator kateter dan kedua individu harus
dilakukan dan manuver yang terlibat bersama-sama, sebelum prosedur.
Setelah format didirikan di uji klinis utama, pasien menerima pengobatan selama tiga sesi
bronkoskopi berjarak pada interval sekitar 1 bulan, satu untuk setiap lobus bawah dan satu
untuk kedua lobus atas (gbr. 5). Lobus tengah kanan belum dirawat karena kekhawatiran
teoretis tentang menyebabkan stenosis bronkus lobus tengah yang relatif lama menyebabkan
sindrom tengah-lobus. Pasien harus dididik dalam hal praktis prosedur untuk mengurangi
kecemasan dan memfasilitasi kerjasama.


Gambar 5
Peta saluran udara besar yang digunakan untuk mencatat jumlah aktivasi yang dilakukan di
setiap segmen selama setiap prosedur thermoplasty bronkial. Gambar milik Boston Scientific
Corporation.

Bronkoskopi harus dilakukan di fasilitas siap untuk menghadapi keadaan darurat medis
termasuk potensi komplikasi terkait pengobatan seperti pneumotoraks dan hemoptisis.
Sebelum memulai prosedur bronkoskopi pemeriksaan tim perakitan yang benar dari sistem
Alair, termasuk penempatan yang benar dari elektrode balik pasien. The Alair kateter
diperiksa khususnya berkaitan dengan kelancaran dan penyebaran simetris dari array kateter
dan jika penyebaran tidak memuaskan kateter lain yang dipilih. Salbutamol nebulised
diberikan sebelum bronkoskopi. Dalam prakteknya kami, pasien diberi agen anti-sekresi,
seperti glycopyrrolate atau atropin, dan obat penenang, biasanya dengan kombinasi
benzodiazepin short-acting (seperti midazolam) dan candu (seperti alfentanil). Administrasi
anestesi topikal efektif sebelum dan selama bronkoskopi adalah sangat penting karena iritasi
mekanik dan termal yang signifikan yang melekat prosedur. Sebagai prosedur secara
signifikan lebih lama dari bronkoskopi diagnostik standar, biasanya diperlukan untuk
memberikan aliquots lanjut sedasi selama perawatan. Hal ini penting pengobatan kumulatif
didokumentasikan secara akurat dan bahwa clinical governance di tempat sehubungan dengan
kompleksitas prosedur ini.
Bronkoskop dapat dimasukkan melalui hidung atau mulut dengan pasien dalam posisi
berbaring atau setengah duduk sesuai dengan praktik tim biasa.
Daerah harus diperlakukan pertama diperiksa untuk merencanakan urutan pengobatan.
Pendekatan ini harus sistematis untuk menghindari hilang atau bronkus yang mundur, dengan
pertimbangan mengobati bronkus yang paling mudah terlebih dahulu. Hal ini memungkinkan
jangkauan maksimum dari saluran udara dalam hal edema mukosa terjadi ketika
memanipulasi kateter ke dalam bronkus kurang dapat diakses. Jika edema mukosa tidak
mulai untuk membatasi akses ke saluran udara penulis menemukan bahwa ini dapat dikurangi
dengan penerapan aliquot kecil encer adrenalin (01:10 000, yaitu 0,1 mg mL-1).
Setelah perencanaan perawatan, bronkoskop ditempatkan pada aspek distal dari saluran napas
yang sedang dirawat dan kateter Alair maju di bawah bimbingan visual (gbr. 6). Elektroda
array kemudian diperluas untuk melakukan kontak dengan dinding saluran napas, dan
footswitch yang tertekan untuk memberikan energi frekuensi radio selama 10 detik. Jika
kontak elektroda tidak memadai unit akan mewaspadai dan membatalkan pengobatan. Sistem
ini hanya diaktifkan bila array elektroda dalam keadaan aktif dan seluruh prosedur perawatan
harus diambil untuk menghindari kerusakan pada saluran udara distal. Perawatan harus
diambil untuk menghindari over-ekspansi array kateter yang cenderung membalikkan
elektroda, meremas progresif tapi lembut pegangan kateter sampai elektroda hanya
menyentuh dinding saluran napas yang paling efektif. Setelah aktivasi kateter operator
melemaskan pegangan, melepaskan elektroda sedikit menjauh dari dinding saluran napas dan
operator bronkoskop kemudian menjauhkan bronkoskop dan kateter 5 mm ke proksimal.
Urutan ini diulang sampai sepanjang saluran napas telah diobati. Situs dari berbagai aktivasi
dicatat pada peta jalan napas yang cocok. Sebuah tim yang berpengalaman biasanya akan
menyelesaikan setiap sesi pengobatan di ~ 45 menit.


Gambar 6
Prosedur thermoplasty bronkial. Gambar milik Boston Scientific Corporation.

Pada awal prosedur kedua dan ketiga, saluran udara dirawat di prosedur sebelumnya secara
hati-hati diperiksa untuk dipertahankan dari peradangan atau infeksi dan jika ini terjadi,
penundaan pengobatan harus dipertimbangkan.

Post-prosedur
Disarankan bahwa pasien harus dipantau secara seksama dan dipakai hanya setelah mereka
dianggap stabil, dan memiliki fungsi paru-paru yang memadai, status mental dan dapat
diambil cairan secara adekuat.
Penilaian pasca-prosedur yang disarankan: 1) periode 4 jam recovery / monitoring mengikuti
setiap prosedur; dan 2) spirometri, suara napas dan tanda-tanda vital (denyut jantung, tekanan
darah, suhu, laju pernapasan, oksimetri nadi). Kriteria untuk debit termasuk FEV1 pasca-
bronkodilator dalam 80% dari nilai pra-prosedur dan pasien merasa baik.

Efek buruk jangka-pendek thermoplasty bronkial
Thermoplasty bronkial dikaitkan dengan peningkatan jangka pendek dalam morbiditas asma,
termasuk peningkatan masuk rumah sakit untuk asma. Efek samping utama dalam fase
pengobatan adalah bersin, batuk, nyeri dada, terbangun malam hari dan berubah warna
sputum dengan sebagian besar efek samping yang terjadi pada hari pertama setelah
bronkoskopi dan selesai dalam waktu seminggu. Dalam studi AIR ada rawat inap lebih pada
kelompok thermoplasty bronkial pada fase pengobatan penelitian (enam rawat inap di empat
subjek) dibandingkan dengan kelompok kontrol. Percobaan RISA pasien dengan asma berat
yang dilaporkan tujuh rawat inap untuk gejala pernafasan dalam empat subjek dalam
kelompok thermoplasty bronkial selama masa pengobatan, lima untuk asma dan dua untuk
kolaps lobus parsial, dibandingkan dengan tidak masuk ke rumah sakit dalam periode ini
untuk kelompok kontrol. Dalam studi AIR2 penting selama masa pengobatan 16 subyek
(8,4%) diperlukan 19 rawat inap pada kelompok thermoplasty bronkial dibandingkan dengan
dua subjek (2,0%) pada kelompok sham.
Efek samping sering dilaporkan lainnya meningkat infeksi saluran pernapasan atas, sakit
kepala dan dispepsia. Rincian efek samping yang terjadi lebih sering pada kelompok
thermoplasty dirawat dibandingkan dengan kelompok palsu dirawat disajikan dalam tabel 1.



Table 1. Adverse effects of bronchial thermoplasty (BT)
#


Treatment period

Post-treatment period
+

BT group Sham group BT group Sham group
Subjects n 190 96 187 96
Average duration of period days 84 322
Worsening of asthma 52 39 27 43
Upper respiratory tract infection 20 11 30 26
Wheezing 15 6 4 3
Chest pain 14 13 3 1
Headaches 14 9 5 3
Dyspnoea 11 6 2 1
Chest discomfort 9 10 2 1
Lower respiratory tract infection 8 2 3 6
Nasopharyngitis 5 7 11 5
Atelectasis 5 0 0 0
Bronchitis 4 2 7 5
Anxiety 4 0 1 2
Dyspepsia 4 2 2 4
Haemoptysis 3 0 1 2
Acute sinusitis 3 2 4 8
Rhinitis 2 0 4 6
Influenza 4 2 4 12
Pyrexia 4 2 0 1
Hypertension 3 2 3 3
Urinary tract infection 1 1 3 1

Data disajikan sebagai%, kecuali dinyatakan lain. #: Efek samping> 3% frekuensi yang lebih
tinggi pada kelompok BT dibandingkan dengan kelompok palsu diperlakukan; : periode dari
pengobatan pertama sampai 6 minggu setelah pengobatan terakhir; +: Periode 6 minggu
pasca perawatan sampai 12 bulan setelah pengobatan terakhir.

Keamanan jangka panjang
Keamanan jangka panjang thermoplasty bronkial hingga 5 tahun pasca-prosedur telah selesai
pada pasien dengan asma sedang sampai parah termasuk dalam tiga uji coba terkontrol secara
acak dan pada mereka direkrut untuk percobaan pengamatan pada pasien dengan asma ringan
(tabel 1 ). Tingkat efek samping pernafasan tidak berubah dalam beberapa tahun 2-5 setelah
thermoplasty bronkial dalam sidang AIR, RISA percobaan dan AIR2 percobaan. Fungsi paru
stabil dan tidak ada peningkatan penerimaan rumah sakit atau kunjungan gawat darurat untuk
gejala pernafasan antara satu dan lima tahun (gbr. 3). Selain itu, dihitung tomography scan
diambil pada awal dan setiap tahun selama 5 tahun setelah thermoplasty bronkial
menunjukkan tidak ada perubahan yang signifikan dalam saluran udara seperti bronkiektasis,
fibrosis parenkim atau saluran napas stenosis

Saran pos-prosedur ke pasien
Pengingat untuk mengambil prednisolon profilaksis seperti yang direncanakan
Perhatian pasien tentang efek samping potensial yang mungkin mereka alami
termasuk hemoptisis, demam, batuk dan memburuknya gejala asma
Pasien harus dianjurkan pada rencana darurat yang sesuai jika mereka mengalami
salah satu dari efek samping, atau gejala asma yang tidak dikendalikan oleh obat
mereka
Kontak dengan pasien melalui telepon panggilan untuk menilai status pasca-prosedur
Klinik kunjungan setelah 2 minggu untuk menilai stabilitas klinis dan jadwal prosedur
thermoplasty bronkial berikutnya sesuai



Tempat thermoplasty bronkial dalam pengelolaan asma
Thermoplasty bronkial adalah lisensi untuk pengobatan asma di Eropa, Amerika Serikat dan
banyak negara lain di seluruh dunia. Sebagai contoh, pada tahun 2010 Food and Drug
Administration menyetujui thermoplasty bronkial untuk pengobatan asma persisten berat
pada pasien berusia 18 tahun yang asma tidak terkontrol dengan baik dengan kortikosteroid
inhalasi dan -agonis long-acting, standar saat perawatan untuk pasien. Di Uni Eropa, Alair
sistem thermoplasty bronkial memiliki tanda CE untuk pengobatan asma pada pasien berusia
18 tahun.
The Global Initiative for Asthma pedoman konsensus rekomendasi adalah bahwa
thermoplasty bronkial sekarang menjadi opsi yang memungkinkan di beberapa negara untuk
orang dewasa dengan asma tidak terkontrol meskipun terapi maksimal dan review oleh
seorang spesialis asma. Rekomendasi menambahkan bahwa keamanan jangka panjang tindak
lanjut dari sejumlah besar pasien aktif dan kontrol diperlukan untuk menilai efektivitas dan
kehati-hatian yang harus dilakukan dalam seleksi pasien untuk prosedur. The British Thoracic
Society pedoman untuk diagnostik dan terapeutik bronkoskopi fleksibel canggih pada orang
dewasa merekomendasikan thermoplasty bronkial sebagai pilihan pengobatan yang mungkin
pada pasien tertentu dengan asma berat yang sudah pada terapi maksimal, meskipun
tempatnya dalam manajemen masih harus dibentuk (Grade A)

Arah masa depan
Jangka panjang tindak lanjut dari pasien yang diobati. Di Inggris, semua pasien yang
menjalani thermoplasty bronkial memiliki rincian demografis dan prosedur yang tercatat
dalam British Thoracic Society Sulit Asma Registry.
Studi sampai saat ini tidak dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang memprediksi respon
terapi untuk thermoplasty bronkial. Sebuah studi observasional prospektif baseline klinis,
fisiologis, biologis dan pencitraan prediktor respon terhadap thermoplasty bronkial pada
pasien dengan asma yang parah refraktori sedang berlangsung, dengan tujuan merekrut 190
subyek.
Penelitian selanjutnya perlu menentukan mekanisme akuntansi untuk respon klinis
bermanfaat bagi thermoplasty bronkial, efek jangka panjang setelah 5 tahun, dan kelayakan
mengulangi prosedur setelah 10 tahun atau ketika efek berkurang pada pasien yang merespon
pada awalnya

Kesimpulan
Thermoplasty bronkial, yang melibatkan pengiriman energi frekuensi radio pada saluran
udara, adalah intervensi nonfarmakologi dikembangkan untuk pengobatan asma yang tidak
terkontrol sedang sampai berat. Thermoplasty bronkial mengurangi massa otot polos saluran
napas pada hewan percobaan dan menghasilkan penurunan jangka panjang dalam respon
saluran napas terhadap metakolin. Modus aksi thermoplasty bronkial dalam pengobatan asma
tidak didirikan. Acak uji klinis terkontrol thermoplasty bronkial pada pasien dengan asma
sedang dan berat telah menunjukkan perbaikan yang lumayan dalam kualitas hidup asma dan
pengurangan klinis penting dalam eksaserbasi parah dan kunjungan ruang gawat darurat.
Prosedur ini melibatkan pendekatan sistematis yang membutuhkan keahlian dalam prosedur
intervensi bronchoscopic kompleks.
Thermoplasty bronkial dikaitkan dengan peningkatan jangka pendek dalam morbiditas asma-
terkait termasuk peningkatan rawat inap untuk asma. 5-tahun tindak lanjut dari pasien
direkrut untuk uji klinis acak dari thermoplasty bronkial telah melaporkan tidak ada
peningkatan efek samping-pernapasan terkait. Thermoplasty bronkial adalah pilihan
pengobatan untuk pasien dengan moderat sampai berat asma yang tidak terkontrol penyakit
meskipun terapi maksimal.