0

Grand case / case report session / .........

Hari/tanggal

Naskah Psikiatri












LAMBANG UNAND












Oleh :
Pembimbing :






BAGIAN PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP M. DJAMIL RSJ HB SAANIN
PADANG
Tahun ........

1

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Agama :
Suku :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Alamat :
Pasien masuk rumah sakit tanggal .......... diantar oleh .........

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:
Autoanamnesis pada tanggal .............
Alloanamnesis dengan :
1. ......... (Ny/Tn, usia, pekerjaan, pendidikan terakhir, tinggal
serumah atau tidak dengan pasien) pada tanggal ........
2. ......... ( Ny/Tn, usia, pekerjaan, pendidikan terakhir, tinggal
serumah atau tidak dengan pasien) pada tanggal ........
Catatan Rekam Medik.

A. Keluhan Utama
Dalam bahasa pasien sendiri, menyatakan mengapa ia datang atau dibawa untuk
memperoleh bantuan.

B. Riwayat Penyakit Sekarang
Memberikan gambaran menyeluruh dan kronologis mengenai kejadian-kejadian yang
mengarah ke peristiwa yang berhubungan dengan gangguan saat ini dalam kehidupan
pasien yang paling membantu dalam menegakkan diagnosis, berisi antara lain mengenai:
2

- Kapan awitan (onset) episode sekarang
- Kejadian terdekat dan pemicu apa yang menimbulkannya
- Situasi kehidupan pasien saat awitan
- Kepribadian dalam keadaan tanpa gangguan
- Bagaimana penyakit mempengaruhi aktivitas hidup dan hubungan pribadi
- Perubahan perilaku, mood, minat, sikap terhadap orang lain, kebiasaan, aktivitas dll

C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Menjelaskan mengenai gejala, derajat disfungsi, terapi, lama gangguan,
kepatuhan terapi secara berurutan dari serangan pertama.
2. Riwayat Gangguan Medis
Penyakit medis, bedah, trauma yang memerlukan perawatan, trauma kepala,
penyakit neurologis, tumor, kejang, gangguan kesadaran, HIV dll.
3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat adiktif lain
Nikotin, stimulan, alkohol, morfin dll.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa prenatal dan perinatal
- Kehamilan direncanakan/tidak, proses kelahiran, cidera lahir, kesehatan ibu
selama kehamilan, kondisi emosi ibu sewaktu melahirkan dan penggunaan
obat oleh ibu sewaktu kehamilan.

2. Masa kanak awal (0-3 tahun)
- Perkembangan anak dibandingkan dengan anak seusianya
- Kepribadian anak secara keseluruhan mulai dari sifat, interaksi dengan
lingkungan, aktivitas
- Perkembangan fisik (tengkurap, duduk, berjalan)
- Gejala dan masalah perilaku

3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
3

- Identifikasi gender
- Pengalaman pertama bersekolah
- Hukuman yang didapat di rumah
- Hubungan sosial
- Penyesuaian diri
- Riwayat gangguan belajar
- Kebiasaan pasien

4. Masa kanak akhir dan remaja
- Hubungan dengan teman sebaya dan kelompok
- Riwayat sekolah
- Kegiatan sehari-hari
- Hubungan sosial
- Perkembangan motorik dan kognitif
- Masalah emosional dan fisik
- Riwayat psikoseksual

5. Masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
Prestasi selama sekolah, riwayat gangguan belajar, sosialisasi/interaksi dengan
teman dan guru
b. Riwayat pekerjaan
Jenis pekerjaan, konflik, ambisi/perasaan terhadap pekerjaan, sikap terhadap
teman sejawat dan atasan
c. Riwayat perkawinan
Lamanya, sifat, konflik, perceraian, keakraban, harapan terhadap pasangan,
aspek positif dan negatif dari perkawinan, kegagalan perkawinan masa lalu
d. Riwayat agama
Latar belakang agama, pendidikan, sikap terhadap agamanya dan agama lain,
aktivitas keagamaan, pandangan agamanya terhadap gangguan jiwa

e. Riwayat psikoseksual
4

Awal pengetahuan tentang seks, sikap orang tua, riwayat pelecehan seksual,
orientasi seksual, awitan pubertas dll
f. Aktivitas sosial
Hubungan sosial dan sifat, pertemanan dengan lawan jenis dan sejenis, apa
yang dicari dalam pertemanan
g. Riwayat pelanggaran hukum
Pernah ditangkap, riwayat tindak kejahatan, sikap terhadap hukum, riwayat
tindak kekerasan



E. Riwayat Keluarga







49 th Usia



23 th usia

Keterangan : : Pria
: Wanita
: Pasien

: Tinggal satu rumah dengan pasien

Pernyataan singkat tentang adanya penyakit, rawat inap dan terapi psikiatrik pada
anggota keluarga dekat pasien
5


F. Situasi Kehidupan Sekarang

Rumah tangga, tetangga, siapa yang tinggal serumah, pengaturan tempat tinggal, privacy,
sumber keuangan, dana bila pasien dirawat, siapa yang menjaga anak

G. Persepsi Dan Harapan Keluarga

Pendapat keluarga mengenai kondisi pasien


H. Persepsi Dan Harapan Pasien

Pendapat pasien mengenai kondisi dirinya sendiri


III. STATUS MENTAL

- Merupakan bagian dari pengkajian klinis yang menggambarkan observasi dan
kesan yang ditimbulkan oleh pasien saat dilakukan wawancara
- Status mental pasien dapat berubah dari hari ke hari atau jam ke jam
- Pemeriksaan status mental adalah gambaran penampilan pasien, cara bicara,
tindakan dan pikirannya selama wawancara


Berdasarkan pemeriksaan tanggal ..........

I. Keadaan Umum.
a. Kesadaran / Sensorium : Perhatian : .
b. Sikap : inisiatif : .
c. Tingkah laku motorik :

d. Ekspresi fasial :
e. Verbalisasi dan cara berbicara :
f. Kontak psikik :


II. Keadaan Spesifik
6

A. Keadaan Alam Perasaan
1. Keadaan afektif :
2. Hidup emosi : a. stabilitas :
b. pengendalian :
c. ech unecht :
d. einfuhlung ( invoelaarhaid ) :
e. dalam dangkal :
f. skala differensiasi :
g. arus emosi ( lambat sepat ) :

B. Keadaan dan fungsi intelek.
a. daya ingat ( amnesia ) :
b. daya konsentrasi : ...
c. orientasi ( waktu, tempat, personal, situasi ) : ...
d. luas pengetahuan umum dan sekolah :
e. discriminative insight : ...
f. dugaan taraf intelegensia : ...
g. discriminative judgment : ...
h. kemunduran intelek : .

C.Kelainan sensasi dan persepsi
a. ilusi :
b. halusinasi - akustik : ...
- visual : ...
- olfatorik : ...
- taktil : ...

D. Keadaan proses berfikir
1. Kecepatan proses berfikir ( psikomobilitas ) :
2. Mutu proses berfikir
a. jelas dan tajam :
b. Sirkumstansial :
a. Inkoherrent :
7

b. Terhalang ( Sperrung ) :
c. terhambat ( hemmung ) :
d. meloncat-loncat ( flight of ideas ) :
e. Verbigerasi Persevarative ( Persevaratich ) :

3. Isi pikiran
a. Pola sentral dalam fikirannya :
b. Fobia :
c. Obsesi :
d. Delusi :
e. Kecurigaan :
f. Konfabulasi :
g. Rasa permusuhan / dendam :
h. Perasaan Inferior :
i. Banyak / sedikit :
j. Perasaan berdosa :
k. Hipokhondria : ..
l. Lain-lain :

E. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan
a. Abulia :
b. Stupor :
c. Raptus / impulsivitas :
d. Kegaduhan umum / excitement state :
e. Deviasi seksual :
f. Ekhopraksia :
g. Vagabondage :
h. Piromani :
i. Mannerisme :
j. Lain-lain :



F. Anxietas yang terlihat secara overt : Ada / tidak ada, banyak / sedikit
8

G. Hubungan dengan realitas : Baik / terganggu, dalam hal apa
terganggu :

Pemeriksaan lain lain

1. Evaluasi sosial oleh Ahli pekerja sosial tanggal : ...
2. Evaluasi Psikologi oleh Ahli Psikologi tanggal : ...
3. Evaluasi lain tanggal : ...

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status internus
* Keadaan Umum :
* Kesadaran :
* Status Gizi :
* Tanda Vital :
* Mata dan THT :
* Mulut dan Gigi :
* Toraks :
* Abdomen :
* Ekstremitas :

B. Status neurologis

* GCS :
* Tanda Rangsang Meningeal :
* Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal:
- Tremor tangan :
- Akatisia :
- Bradikinesia :
- Cara berjalan :
- Keseimbangan :
- Rigiditas :
9


* Motorik :
* Sensorik :

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Berisi ringkasan temuan mengenai gejala-gejala mental, temuan medis dan laboratorium,
hasil tes psikologis serta neurologis.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Berisi uraian mengenai dasar penegakan diagnosis

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : sindrom klinis psikiatri berdasarkan PPDGJ III
Aksis II : gangguan kepribadian, retardasi mental dan mekanisme pertahanan
Aksis III : semua penyakit medis umum + EPS
Aksis IV : masalah psikososial dan lingkungan yang berhubungan dengan penyakit
Aksis V : penilaian fungsi secara global yang ditunjukkan oleh pasien selama
wawancara


IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik :
B. Psikologis :
C. Lingkungan dan psikososial :

X. PROGNOSIS
Opini mengenai kemungkinan perjalanan penyakit di masa mendatang, sejauh mana
pengaruh dan hasil akhir penyakit, faktor prognostik baik dan buruk, tujuan spesifik
terapi
Quo ad vitam :
Quo ad fungsionam :
Quo ad sanactionam :
10


Hal yang meringankan prognosis:
Hal yang memperberat prognosis:

XI. RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi :

B. Psikoterapi :
1. Kepada pasien
Psikoterapi supportif
Psikoedukasi
2. Kepada keluarga : Psikoedukasi mengenai
Penyakit yang diderita pasien
Terapi

XI. ANALISIS KASUS
Analisis mengenai kasus secara keseluruhan mulai dari dasar penegakan diagnosis,
pemilihan terapi dan prognosis perjalanan penyakit berdasarkan kondisi pasien dan
dibandingkan dengan literatur.


DAFTAR PUSTAKA

FOLLOW UP
S : menjelaskan kondisi terkini pasien selama perawatan
O : penampilan :
Sikap :
Psikomotor :
Pembicaraan :
Mood/afek :
Persepsi :
Proses/isi pikir :
RTA/tilikan :
11

A : diagnosis
P : terapi
0

SKEMA PERJALANAN PENYAKIT (CONTOH)

Thn .....: Thn ........: Thn .......:
Usia ....... tahun Usia ..... tahun Usia ....... tahun

















Jatuh cinta pada teman satu
sekolah..
Cinta ditolak oleh teman,
akibatnya pasien jadi
kecewa, sedih. Kesedihan
berlangsung hampir setiap
hari, jadi malas
beraktivitas, kehiangan
minat akan tugas sehari-
hari, sering melamun .
Terdapat halusinasi
auditorik yang menyuruh
untuk marah-marah,
memecahkan kaca di
rumah.
Kemudian dirawat di PKA,
dapat obat HLP dan THP.
Kembali ke fungsi semula.

Didiagnosa tumor
payudara
Jatuh cinta pada teman
satu sekolah, mengalami
perasaan senang layaknya
orang sedang jatuh cinta.
Cinta ditolak teman SMA
nya, pasien jadi kecewa,
sedih, sering melamun.
Mengalami halusinasi
auditorik, yang menyuruh
marah-marah dan
merusak barang di rumah.
Di rawat di PKW,
Mendpat obat Risperidon,
THP
Pulang perawatan dpat
kembali beraktifitas
seperti semula.
Pasien kembali dapat
beraktivitas seperti
semula yaitu bersekolah,
(menamatkan SMP) dan
membantu pekerjaan di
rumah
Mengenal Tn.L karena telepon salah sambung.
Jatuh cinta pada Tn.L.
Pada kunjungan kedua Tn.L ke rumah, pasien
melakukan hubungan seksual.
Tn.L kemudian menghilang, akibatnya pasien
merasa sedih, sering menangis, merasa berdosa,
merasa kotor, kadang terpikir tidak ada lagi
gunanya hidup. Kehilangan semangat
melakukan aktivitas rutin sehari-hari, sering
melamun, tidak mampu konsentrasi saat
mengajar, nafsu makan menurun, tidur
terganggu. Berlangsung hampir setiap hari,
lebih dari 2 minggu
Pasien jadi semakin sedih, jadi bengong,
kemudian marah-marah, merusak barang yang
ada di rumah. Mengalami halusinasi auditorik.
Dibawa kelurga berobat rukiah, karena tidak
ada perubahan kemudian dibawa ke RSCM dan
dirawat.
Pasien dapat kembali
ke aktivitas semula
yaitu menyelesaikan
sekolah dan
membantu pekerjaan
di rumah