CLIMATERIO

DRA MARIA MUANTE ASCENCIO

CLIMATERIO
Proviene del griego climater (peldaos o
escalones de escalera) y connota una
transicin gradual.
CLIMATERIO
Fase transicional de la mujer entre la
madurez reproductiva y la disminucin de la
funcin ovrica, es decir, de un estado
reproductivo al no reproductivo.


EDAD ADULTA CLIMATERIO
SENECTUD

CLIMATERIO
El climaterio comprende tres dcadas:
De los 35 a 45 aos es el climaterio temprano
De los 46 a los 55 aos que abarca la
perimenopausia
De los 56 a los 65 es el climaterio tardo

MENOPAUSIA
Menopausia es el ltimo periodo menstrual.
Del griego - mn, mes
- pausis, cesacin
La perimenopausia es el periodo que
comprende unos cuantos aos antes de la
menopausia hasta un ao despus de esta.
La premenopausia comprende los aos
anteriores y prximos a la menopausia
MENOPAUSIA
La postmenopausia abarca los aos
posteriores despus del ao del cese de la
menstruacin.
< 40 aos: Menopausia precoz
> 55 aos: Menopausia tarda
Puede ser fisiolgica artificial (ciruga y/o
radiacin).
SENECTUD
Un proceso progresivo desfavorable de
cambio a nivel fisiolgico y anatmico,
producto del paso del tiempo y que concluye
invariablemente con la muerte
EN PERU
Expectativa de vida: 72 aos (2005).
% de gente mayor de 60 aos:
2000 7.2%
2025 12.6%
2050 22.4%
EDAD DE LA MENOPAUSIA
Alrededor de los 50 aos desde medioevo
Lima.48+ aos ..(Pacheco,
Coyotupa)
Puno, Cerro de Pasco.45 aos ...
(Frisancho, Coyotupa, Garmendia)
Arequipa y sierra Trujillo 46 aos
(Salas - Paredes)
EEUU - Europa 51 aos
EDAD DE LA MENOPAUSIA
Posiblemente codificada genticamente.
No regida por Edad de menarqua
Factores socioeconmicos
Paridad / peso.
Raza.
Tendencia familiar
Aborto inducido repetido
Pudieran afectar Altura Tabaco
FISIOLOGIA DEL CLIMATERIO
Funcin del ovario involuciona desde 3
dcada por disminucin de:
N clulas germinales
Foliculognesis
Esteroidognesis
Los ovocitos residuales responden a las
gonadotropinas muy lentamente
produciendo ciclos estrognicos ms
largos, sin antagonismo progestagnico,
provocando hiperplasia endometrial y
HUD.
FISIOLOGIA DEL CLIMATERIO
Alteraciones en regulacin neuroendocrina
FSH aumenta > 40 aos, esp. fase folicular, por
menos sensibilidad sistema neuroendocrino
menos inhibina folicular
FSH se eleva despus de la menopausia 5 a 30
veces y LH 3 veces, durante 5 a 10 aos; luego,
disminucin gradual
Relacin LH / FSH < 0,7 = menopausia
E 1 (estrona) <50 pg/mL y E 2 (estradiol) <20 pg/mL
= posmenopausia (el endometrio no prolifera ms).
< 4 ng/L de inhibina = posmenopausia.
FERTILIDAD DURANTE EL CLIMATERIO
Tasa embarazos:
1.3/1,000 45-49 aos
1 / 25,000 > 50 aos
Mujer no ovula despus de los 52 aos


Adrian Iliescu. 64 aos.
FERTILIDAD EN LA PERIMENOPAUSIA
Riesgos de gestar
aborto espontneo se duplica
aumenta riesgo de anormalidades congnitas
mortalidad perinatal se duplica
mortalidad materna aumenta 6 veces
Ninguna mujer puede considerarse libre de
gestar hasta un ao despus de la
menstruacin final
ANTICONCEPCION Y MENOPAUSIA DEBE SER
Ser efectiva.
Mejorar la vida sexual.
Controlar los sntomas climatricos y
premenstruales.
Disminuir el riesgo de hemorragias y anemia.
Proteger contra la osteoporosis.
Proteccin cardiovascular.
No tener efectos adversos.
No aumentar el riesgo de patologas
ginecolgicas.
ANTICONCEPCION Y MENOPAUSIA
Anticonceptivos orales combinados.
Implantes.
Inyectables mensuales.
DIU.
Mtodos de Barrera.
ESTRGENOS Y SEXUALIDAD
Asociacin positiva en:
Actividad sexual
Satisfaccin sexual
Lubricacin vaginal
Dispareunia
No se modifican:
Orgasmo
Deseo sexual
Los factores sociales y el comportamiento del
esposo tienen influencia importante.
MENOPAUSIA PREMATURA
Falla ovrica prematura. Incidencia: 1%
Amenorrea hipergonadotrpica antes de los
40 aos.
Causas: autoinmunes (diabetes, enfermedad
de Addison, miastenia gravis), genticas,
infeccin severa, irradiacin plvica,
quimioterapia quirrgica.
Tienen una densidad mineral sea 15%
menor que las dems mujeres.
SINTOMAS TEMPRANOS
Bochornos y Sudoracin
Aumenta la temperatura de la piel hasta 5C
durante 30 seg a 3 min.
Calor de manos, sudor en cara y cuello.
A veces mareos, naseas, cefalea, palpitaciones
y sudores nocturnos.
Pueden aparecer por estrs, miedo, ansiedad.
80% de mujeres.
SINTOMAS TEMPRANOS
Bochornos y Sudoracin
Disminucin sbita de estrgenos -> T
corporal central Mecanismos de
regulacin de termostato central :
vasodilatacin cutnea y sudor (Sntomas
vasomotores)
SINTOMAS TEMPRANOS:
Ansiedad, cambios de humor, sueo,
nerviosismo, depresin, prdida de memoria.
Inestabilidad sistema nervioso autonmico por:
> actividad MAO y catecol-o-metiltransferasa
< captacin neuronal de catecolaminas: NE,
serotonina
> norepinefrina del hipotlamo
< concentracin de dopamina en hipotlamo
> actividad de tirosina hidroxilasa
< serotonina y triptofano.
Los estrgenos revierten estos cambios.
SINTOMAS TEMPRANOS
Transtornos del ciclo menstrual.
Durante la premenopausia, hay irregularidades
menstruales en > 50% de mujeres
(polimenorrea, hipomenorrea, hipermenorrea u
Oligomenorrea)
En la mayor parte de los casos la hemorragia
uterina est relacionada con ciclos
anovulatorios.
Puede haber desarrollo de hiperplasia
endometrial
En otras mujeres se observa amenorrea
(Disminuye la anemia y no oculta sangrados
anormales como Signo de malignidad
SINTOMAS TARDIOS
Molestias vulvovaginales
Vulvovaginitis atrfica: Sequedad,
dispareunia e incremento de infecciones
vaginales.
El epitelio estratificado se vuelve atrfico.
Cistitis atrfica: empeoran los prolapsos e
incontinencias. Puede dar ITUs recurrentes.
SINTOMAS TARDIOS
Cambios en la piel.
La piel se vuelve delgada y seca, ya que los
estrgenos inducen mayor sntesis de acido
hialurnico drmico, hidratan los fibroblastos
y reducen adherencias de fibras colgenas.
Cambios atrficos en las mamas por
hipotrofia del tejido glandular, conectivo y de
la piel.
SINTOMAS TARDIOS
La prdida de la accin antiandrognica de
los estrgenos, la voz pierde sus registros
agudos y el timbre
La tolerancia a los lentes de contacto puede
disminuir despus de la menopausia.
La queratoconjuntivitis sicca se presenta
preferentemente en la postmenopausia.
SINTOMAS TARDIOS: LPIDOS Y SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Los efectos de los estrgenos sobre el
metabolismo lipdico:
Aumentar la secrecin de VLDL del hgado.
Aumentar la captacin heptica de los remanentes
de VLDL.
Aumentar la captacin de LDL por aumento de los
receptores, disminuyendo en plasma.
Aumentar sntesis de Apoprotena A-1, aumentando
el HDL.
Aumentar secrecin de cido biliar para excretar el
colesterol.
SINTOMAS TARDIOS : LPIDOS Y SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Perfil Lipdico durante la Menopausia:
> de colesterol total
> de triglicridos
> de colesterol - LDL
< de colesterol - HDL
SINTOMAS TARDIOS : LPIDOS Y SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Efectos directos de estrgenos sobre la pared
arterial:
Reducen acumulacin de LDL.
Inhiben agregacin plaquetaria.
Reducen proliferacin de msculo liso inducida por
lipoprotenas.
Inhiben proliferacin de la ntima asociada a lesin
arterial estrs.
Disminuye produccin de colgeno y elastina
Aumento prostaciclina por msculo liso.
Inhibe la formacin de clulas espumosas.
SINDROME METABLICO
Aumento de la adiposidad abdominal
Insulino resistencia
Dislipidemia

CONSECUENCIA: Aumenta el Riesgo
Cardiovascular
SINTOMAS TARDIOS : SNDROME METABLICO
La obesidad se asocia a resistencia a la
insulina y distribucin central de grasa.
Reduccin de secrecin pancretica de
insulina seguida de un aumento progresivo
de la resistencia a la insulina e intolerancia a
la glucosa.
Relacin entre la hiperinsulinemia y la
hipertensin arterial an en estudio.
SINTOMAS TARDIOS : ENFERMEDAD DE
ALZHEIMER
Demencia, con prdida progresiva de
memoria y transtornos de conducta.
Aumenta con la edad y se duplica en
mujeres.
Falta de estrgenos como factor de riesgo
??
Cuando se repone estrgenos se observa:
mejora en la funcin cognoscitiva, en flujo
sanguneo cerebral y actividad de ondas
cerebrales.
SINTOMAS TARDIOS: OSTEOPOROSIS
Enfermedad esqueltica sistmica
caracterizada por una reduccin de masa
sea y un deterioro microestructural del
hueso, con aumento de la fragilidad sea y
susceptibilidad a la fractura (mueca,
columna y cadera)
SINTOMAS TARDIOS: OSTEOPOROSIS
En la posmenopausia se pierde 35% de
hueso cortical y 50% del trabecular.
Entre 40 y 50 aos se pierde 0.3 a 0.5% por
ao.
Entre 50 y 60 aos se pierde 2 a 3 % por
ao.
SINTOMAS TARDIOS: OSTEOPOROSIS
Tipos de osteoporosis primaria:
Estrgeno dependiente: Hueso trabecular de
columna y mueca. Ms frecuente en mujeres.
Ocurre temprano.
Edad dependiente: Despus de los 70 aos. A
hombres y mujeres por igual. Compromete
hueso trabecular y cortical. Es Ca-dependiente.
Afecta ms a cadera.
Idioptica (juvenil adulta)
SINTOMAS TARDIOS: OSTEOPOROSIS
Dolor dorsolumbar.
Puede ser asintomtico y slo ser detectado
por radiografa o laboratorio.
SINTOMAS TARDIOS: OSTEOPOROSIS
En los cuadros de larga evolucin, al dolor
se suman las deformaciones esquelticas de
la columna vertebral ( cifosis ) acompaada
de evidente disminucin de peso y talla, o
bien, las fracturas patolgicas.
FISIOPATOLOGA DE LA OSTEOPOROSIS
Fracturas osteoporticas -> combinacin de
dao y de fragilidad sea intrnseca
La masa sea reducida es causada por:
Deficiencia hormonal gonadal
Ingesta inadecuada de Ca y vitamina D
Actividad fsica disminuida
Efectos de drogas usadas para tratar
condiciones mdicas no relacionadas
SINTOMAS TARDIOS:OSTEOPOROSIS FACTORES
DE RIESGO
Raza blanca u oriental.
Nulpara.
Delgadez.
Piel delgada,
elasticidad disminuida.
Historia familiar.
Menopausia
prematura.
Fumadora
Sedentarismo.
Dieta: pobre en calcio,
rica en carnes rojas,
caf, sal, alcohol.
Corticoesteroides.
Comorbilidad:
tirotoxicosis,
Sndrome de Cushing,
Hiperparatiroidismo,
Reseccin intestinal.

SINTOMAS TARDIOS: OSTEOPOROSIS
Diagnostico :
La tcnica ms utilizada para medir la densidad
sea es la densitometra.
Valor de 1 DST = Normal
Entre 1 y 2.5 DST = Osteopenia
>Mayor de 2.5 DST = Osteoporosis
Mayor de 2.6 DST ms Fractura =
Osteoporosis Severa

DST = Desviaciones Estndar
MANEJO DE LA PACIENTE MENOPAUSICA:
DIAGNSTICO
Historia Clnica: anamnesis y exmen fsico.
Laboratorio:
FSH aumentada
Estradiol disminuida
ndice colpocitolgico (clulas superficiales
maduras menos 5%).
CT, TG, HDL, LDL, glicemia.
Imgenes: Eco TV, Mamografa, DMO
MANEJO DE LA PACIENTE
MENOPAUSICA:ESTILOS DE VIDA
EJERCICIO
20 a 30 minutos por sesin tres veces por
semana.
Iniciarlos antes de la menopausia.
Combinar ejercicios aerbicos, con
flexibilidad, fortalecimiento muscular y
relajacin.
Incluir caminatas, montar bicicleta, correr.
No exceso de ejercicio ni el competitivo.
MANEJO DE LA PACIENTE MENOPAUSICA:
ESTILOS DE VIDA
ALIMENTACION
Alimentacin balanceada y nutritiva. Aprox 1800
Kcal/da.
Buena ingesta de protenas: evitar carnes rojas,
preferir carnes magras,pescado y pollo sin piel.
Azcares complejos y fibra (frutas, ctricos,tomate,
espinaca,brcoli,cereales).
Disminuir grasas.
Leche 1.5 gr de calcio elemental.
Vitamina D 400-800 UI por da.
MANEJO DE LA PACIENTE MENOPAUSICA:
ESTILOS DE VIDA
ALIMENTACION
Antioxidantes si hay dficit malaabsorcin (Vit
E, Vit C)
Evitar exceso caf, sal, alcohol y alimentos
ahumados.
Prohibir el cigarro.
OTROS
Evitar el estrs.
Fomentar actividades de distraccin.
MANEJO DE LA PACIENTE MENOPAUSICA
Riesgo para TRH
Cncer estrgeno dependiente.
Historia de tromboflebitis.
Hiperlipidemia familiar.
Migraa.
Enfermedad convulsiva.
Endometriosis.
Discutible:
Adenosis mamaria
Varicosidades
Hipertensin Arterial
MANEJO DE LA PACIENTE MENOPAUSICA
TRH TSH
A quin dar TRH?
Depende de su situacin personal y social, de
sus conocimientos y requerimientos, de su
salud reproductiva y general, de los riesgos de
complicaciones del dficit de estrgenos de la
TRH y de la posibilidad de seguimiento.
Manejo multidisciplinario (gineclogo, internista,
cardilogo, endocrinlogo, radilogo,
ortopedista, psiclogo, urlogo onclogo)
MANEJO DE LA PACIENTE MENOPAUSICA:TRH
TSH
Clasificacin de
estrgenos
Naturales y derivados:
17beta estradiol (estradiol
micronizado (VO) (1-2
mg),transdrmico (25-50mg)
valerianato de estradiol
(VO,parenteral) (1-2 mg)(4
mg) y benzoato de estradiol
Estrona (sulfato de)
Estriol (tpico) (1mg)
(succinato de)
Estrgenos conjugados de
equino (VO) (0.3, 0.625 y
1.25 mg/da) (sulfato de
estrona y sulfato de equilina)
Sintticos
Etinilestradiol (EE)
Mestranol (3 metil ster de
EE)
No esteroides
Dietilestilbestrol.

MANEJO DE LA PACIENTE MENOPAUSICA: TRH
TSH
Clasificacin de progestgenos
Progesterona natural micronizada (vaginal y
VO) 200 mg
Progestinas:
Acetato de Medroxiprogesterona (VO)2.5 mg
Acetato de Noretisterona (VO y transdrmico)
Prasterona, enantato (200mg) (parenteral)
Acetato de Ciproterona (1mg) (VO)
Drospirenona (2 mg) (VO)
Gestodeno ( 25g)(VO)
MANEJO DE LA PACIENTE MENOPAUSICA : TRH
TSH
HRT: Seguimiento
3 meses despus de iniciada la TRH
Cada 6 meses
Anualmente hacer (mamografa, papanicolaou,
perfil lipdico)
Densitometra sea despus de un ao de TRH
Evaluacin Endometrial: sin sangrado
Recomendacin de dieta y ejercicios fsicos
MANEJO DE LA PACIENTE MENOPAUSICA
Como tratamiento de sntomas vasomotores y
para la atrofia genital.
No es recomendable dar tratamientos de
remplazo prolongados, ms de 5 aos aumenta
la incidencia de cnceres estrgeno
dependientes.
Estrgenos transdrmicos no tendran este
efecto?
Dar la terapia a la menor dosis y el menor
tiempo posible.
MANEJO DE LA PACIENTE MENOPAUSICA: TRH
TSH
Esteroide de accin selectiva : TIBOLONA
Con propiedades estrognicas, progestagnicas y
andrognicas (molcula de Accin Tejido
Especfica). 2.5 mg/da.
Induce atrofia de endometrio
Tiene efectos estrognicos en los bochornos y en
hueso.
Tiene actividad andrognica en la libido.
Usar luego de un ao de ausencia de menstruacin.
No exacerba la ateroesclerosis.
No afecta la densidad mamaria.
MANEJO DE LA PACIENTE MENOPAUSICA
Frmacos no hormonales
Sedantes (fenobarbital). Reducen bochornos.
Tranquilizantes (diazepnicos). Vitamina B6.
Antidepresivos: inhibidores de la recaptacin de
serotonina (fluoxetina, paroxetina), anlogos del
cido gama.aminobutrico (gabapentina) mejoran los
bochornos.
Fitoestrgenos.
Bochornos: Clonidina, AO, naloxona.
Osteoporosis: a continuacin.
TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS
PREVENCI
N
TRATAMIENTO
TRH SI NO
BIFOSFONATO SI SI
CALCITONINA NO SI
RALOXIFENO SI SI
OSTEOPOROSIS

Aporte diario de calcio elemental 1500 mg
SALES DE CALCIO % CALCIO
ELEMENTAL
CARBONATO DE CALCIO 40%
FOSFATO DE
CALCIO(TRIBASICO)
39%
FOSFATO DE CALCIO(BIBASICO) 30%
CITRATO DE CALCIO 21%
LACTATO DE CALCIO 13%
GLUCONATO DE CALCIO 9%
Una tableta de Carbonato de Calcio de 1250 mgr.
contiene 40% 500 mgr. de Calcio Elemental
OSTEOPOROSIS

RALOXIFENO ( RLX )
Efectos agonistas y antagonistas de Estrgenos,
dosis 60 mg/dia.
< colesterol total 6%, < LDL 8-10%
< Riesgo de ca mama . No mastalgia
No proliferacion endometrial, no sangrado uterino
MORE Multiple Outcome of Raloxifene Evaluation:
< riesgo de fractura
Aprobado por la FDA para prevencin y
tratamiento de Osteoporosis

OSTEOPOROSIS
CALCITONINA
Calcitonina de salmn mas potente y de mayor
duracin que la humana
Reduce actividad osteoclstica
< N de Osteoclastos
< potencia resortiva
> apoptosis
Mejor efecto en recambio acelerado:
< marcadores bioqumicos 40%
< 30% riesgo de fractura vertebral
OSTEOPOROSIS
BIFOSFONATOS
ALENDRONATO (ALN)
FIT (Fracture Interventional Trial) y FOSIT
< Riesgo de Fractura 50%
Dosis 70 mg/sem
< osteoclastos, apoptosis y la frecuencia de su
activacin
Prevencin y tratamiento
A veces intolerancia gastrointestinal
OSTEOPOROSIS

Previenen resorcin sea al ser absorbidos
en las superficies internas del hueso, lo que
protege al hueso de la actividad
osteoclstica.
Tambin disminuye el nmero y actividad de
los osteoclastos.
Otros bifosfonatos: risedronato, ibandronato
150 mg al mes.