Problemas de memoria en la vida cotidiana en pacientes en tratamiento con benzodiacepinas . Iruarrizaga,I. Ferrer, A. Pellejero, M. Prez Nieto, M.A. Camuas, N. Dpto. Psicologa Bsica (Procesos Cognitivos). Facultad de Psicologa. Universidad Complutense de Madrid (Espaa) REVISIN [Resumen] Introduccin. Acciones farmacolgicas de las benzodiazepinas Efectos adversos de las benzodiazepinas Las benzodiazepinas y la memoria Resultados de investigaciones Conclusiones
Introduccin En la actualidad los ansiolticos ms utilizados son las benzodiazepinas, que se han convertido en los psicofrmacos ms vendidos en el mundo, suponiendo ms de un tercio del total de los psicofrmacos recetados y ms de la mitad de los hipnticos consumidos. Espaa presenta una elevada tasa de consumo, alrededor del 15% de la poblacin adulta, siendo una de las tasas de consumo ms altas de la Unin Europea y superior a la de EEUU. De este 15% de consumidores, la cuarta parte, lo que supone aproximadamente el 4% de la poblacin adulta de nuestro pas, las consume diariamente durante meses o aos (Miguel Tobal, 1996). Estos datos reflejan una realidad escasamente comentada, varios cientos de miles de personas de nuestra poblacin pueden presentar problemas derivados de algunos de los efectos adversos de las benzodiazepinas. Creemos que este hecho merece un estudio detallado de cules son las caractersticas de estas sustancias, su forma de actuacin y los efectos no deseados que producen, haciendo especial hincapi en las alteraciones de la memoria que conlleva su consumo. Vemos el mecanismo de accin de las benzodiazepinas, su clasificacin y los efectos que producen sobre el organismo. El mecanismo de accin de las benzodiazepinas se realiza por interaccin con una estructura macromolecular denominada "complejo receptor del GABA", que se sita en las membranas celulares de las fibras nerviosas y que se haya distribuido ampliamente tanto en el sistema nervioso central como en el perifrico (Bets de Toro y Garca Bonilla, 1994). Las benzodiazepinas actan activando los receptores benzodiazepnicos que a su vez estimulan la accin inhibidora del GABA sobre diferentes zonas del sistema nervioso. Como sealan (Snyder, 1992 y De Pablo Rabass, 1996), al estimularse la accin del GABA se produce una mayor apertura del canal de cloro en la membrana celular con el consiguiente incremento del flujo de este in a travs de la membrana, que a su vez revierte en el restablecimiento del estado de reposo de la clula. El resultado de la accin inhibidora del complejo GABA es la depresin de la actividad de otros sistemas neuronales, fundamentalmente noradrenrgico y serotoninrgico, que estn estrechamente relacionados con la gnesis de la ansiedad (Hamon, 1994; Bets de Toro y Garca Bonilla, 1994 y De Pablo Rabass, 1996). Acciones farmacolgicas de las benzodiazepinas Las benzodiazepinas se caracterizan por cinco acciones principales. En primer lugar son frmacos de gran eficacia en el tratamiento de los trastornos de ansiedad debido a su efecto ansioltico; en segundo lugar, poseen un efecto hipntico o inductor del sueo utilizadas a dosis mayores que las ansiolticas, por lo que son tiles en el tratamiento del insomnio. Adems, tienen accin anticonvulsionante siendo empleadas en el tratamiento de la epilepsia y en el sndrome de abstinencia al alcohol; relajante muscular y amnesiante, por lo que son tiles como preanestsicos y anestsicos. Los efectos que las benzodiazepinas van a ejercer sobre el individuo dependen de diferentes factores: 1. La dosis empleada. La intensidad del efecto es directamente proporcional a la dosis empleada. 2. La va de administracin. Aqullas vas que permitan una absorcin ms rpida de la sustancia en el torrente sanguneo tendern a provocar una accin ms intensa a la vez que se incrementarn el riesgo de efectos txicos para el individuo. La forma de administracin ms habitual es la va oral; siendo utilizada la va intravenosa, por ejemplo, en la preanestesia. 3. La duracin de los efectos en el organismo. Existen notables diferencias entre las distintas benzodiazepinas en cuanto al tiempo medio de vida en el organismo. Este hecho tiene especial importancia de cara a sus aplicaciones teraputicas ya que, por ejemplo, para una crisis de ansiedad aguda resulta ms til una benzodiazepina de accin muy corta, mientras que en un trastorno de ansiedad generalizada lo apropiado es administrar una benzodiazepina de accin larga. Efectos adversos de las benzodiazepinas Las benzodiazepinas, por lo general, no son medicamentos txicos pero tienen algunos efectos adversos derivados de su accin farmacolgica que el psiclogo debe conocer e identificar en la prctica clnica. Un resumen de tales efectos puede verse en la tabla 1. Los efectos adversos ms comunes son somnolencia, sedacin, ataxia, dificultad para coordinar movimientos finos y precisos, disminucin de la capacidad de respuesta rpida, as como algunos efectos anticolinrgicos como diarrea, estreimiento y midriasis. En ocasiones aparecen tambin efectos paradjicos que cursan con aumento de la ansiedad, inquietud psicomotora y conductas agresivas o irritabilidad. Por lo general es conveniente que los sujetos que se hayan bajo tratamiento farmacolgico con benzodiazepinas no realicen actividades que conllevan un riesgo fsico, tales como conducir vehculos o manejar maquinaria peligrosa. Algunos de estos medicamentos provocan un mayor efecto de sedacin o somnolencia que interfiere con el funcionamiento neuropsicolgico del individuo. Los hipnticos de vida media larga y algunos de vida media intermedia pueden producir cansancio, disminucin de la capacidad de concentracin, disminucin de los reflejos y dficit de la coordinacin motora lo que conlleva una expresa dificultad en la realizacin de tareas cotidianas, tanto de carcter intelectual como de precisin motora. En ltimo lugar, uno de los efectos secundarios ms importantes de las benzodiazepinas y objeto de este trabajo es elamnesiante. Las benzodiazepinas producen amnesia antergrada dado que interfieren en el proceso de consolidacin de la memoria. Este punto se ver en profundidad ms adelante. Tabla 1. Principales efectos adversos de las benzodiazepinas.
- Somnolencia. - Sedacin. - Ataxia. - Disartria. - Dificultad para coordinar movimientos finos. - Hipotona e hiporreflexia. - Disminucin de la capacidad de concentracin. - Efectos paradjicos. - Amnesia antergrada. - Depresin respiratoria. - Hipotensin. - Anticolinrgicos: Los ancianos y personas enfermas o debilitadas son ms proclives a padecer dichos efectos adversos. En el presente trabajo nos centraremos en los dficit de memoria producidos por benzodiazepinas, uno de los efectos adversos menos conocido de estas sustancias pero que cada vez cobra mayor inters dentro de la comunidad cientfica y cuyo conocimiento nos posibilita un mayor comprensin de nuestros pacientes. Las benzodiazepinas y la memoria A la hora de establecer conclusiones sobre cules son los dficit o alteraciones de la memoria inducidos por benzodiazepinas nos encontramos con diversos problemas metodolgicos. En primer lugar, existe una amplia diversidad de modelos tericos sobre el funcionamiento de la memoria que se traducen en diversos problemas conceptuales a la hora de interpretar los resultados de las distintas investigaciones. En segundo lugar, como puede observarse en la tabla 2, existe una amplia variedad de procedimientos de evaluacin de la memoria. Tabla 2. Procedimientos de evaluacin utilizados para medir el efecto amnesiante de las benzodiazepinas. Algunos de estos aspectos son los que procuramos dilucidar tras la revisin de investigaciones centradas en este campo. Resultados de investigaciones - Diarrea. - Estreimiento. - Midriasis.
En ltimo lugar, el efecto de la sustancia sobre el individuo va a depender de mltiples factores, entre ellos los ms destacados seran: - La sustancia utilizada, es lo mismo utilizar una benzodiazepina de accin ansioltica que una benzodiazepina de accin hipntica como por ejemplo el diazepam y el triazolam?. - La dosis empleada, producen los mismos efectos 0,125 mg. de triazolam que 0,25 mg.?. - El momento de vida media en el organismo en el que se miden los efectos de la sustancia sobre la memoria. - La va de administracin de la sustancia. La mayora de las investigaciones centradas en el estudio de las alteraciones de memoria inducidas por las benzodiazepinas que han empleado los modelos tericos del procesamiento de la informacin que dividen la memoria en los pasos de codificacin o registro, almacenamiento o retencin, y evocacin y recuerdo (Jones, Lewis y Springgs, 1978; Clark, Glanzer y Turndorf., 1979; Hartley, 1980; Peterson y Ghoneim, 1980; Ghoneim, Merwaldt, Berie y Hinrichs, 1981; Hartley , Spencer y Williamson, 1982; Ghoneim, Hinrichs y Meiraldt, 1984) ponen de manifiesto la capacidad de estas sustancias para deteriorar el aprendizaje de material nuevo al tiempo que se mantiene conservada la recuperacin del material apredido previamente. Se trata por tanto de una alteracin de la memoria antergrada. Los resultados de estas investigaciones han sido, a su vez, enriquecidos por los obtenidos en otros estudios basados en modelos estructurales de la memoria. La memoria a corto plazo ha sido poco estudiada. La mayora de las investigaciones se han centrado en el estudio de los diferentes paradigmas dicotmicos que componen la memoria a largo plazo. No obstante, existen algunos datos interesantes. Los estudios que han evaluado la capacidad de almacenar informacin durante un breve periodo de tiempo utilizando pruebas como el recuerdo de dgitos o el digit SPAN (la retencin de unos pocos tems verbales) (Brown, Brown y Bones, 1982; Lister y File, 1984) no han encontrado alteraciones de la memoria a corto plazo. Sin embargo, si consideramos los efectos de estas sustancias sobre la memoria de trabajo, no entendida como un depsito pasivo como en el caso de la memoria a corto plazo, sino como un sistema atencional que dirige la atencin tanto a los aspectos visuales como verbales de una determinada tarea y que controla el procesamiento activo de la informacin, los resultados de las investigaciones revisadas son ms complejos. Cuando retenemos un nmero de telfono en la memoria mientras charlamos con un amigo o cuando recordamos una seal de advertencia en la carretera mientras conducimos necesitamos un buen grado de atencin y vigilancia para retener el contenido de esta informacin al tiempo que realizamos otras tareas. Los resultados de las investigaciones realizadas por Wolkowitz, Weingartner, Thompson, Pickar, Paul, y Hommer (1987), Roy-Byrne, Uhde, Holcomb, Thompson, King, y Weingartner (1987) y Murray (1984) utilizando como sustancias de estudio el diazepam y el clordiazepxido han encontrado importantes alteraciones en la capacidad de atencin y vigilancia. Asimismo, Rusted e Eaton- Williams y Warburton !991) encontraron que bajo los efectos del diazepam disminuye la velocidad con que el ejecutivo central manipula la informacin as como la frecuencia con que se procesa la informacin. Hallazgos similares han sido referidos al evaluar el efecto del lorazepam por Curran et al. (1991). En relacin a los diferentes paradigmas dicotmicos explicativos de la memoria a largo plazo, los resultados ms consistentes de los distintos estudios realizados (Brown et al., 1983; Lister, 1985; Cole, 1986; Wolkowitz et al., 1987; Roy-Byrne et al., 1987) ponen de manifiesto que la naturaleza del deterioro de memoria inducido por benzodiacepinas se relaciona con una alteracin de la memoria episdica o dependiente del contexto. Estudios realizados con diazepam, triazolam y lorazepam sealan alteraciones de la memoria episdica. Este dato cobra especial inters dado que este tipo de memoria nos aporta informacin de cundo ocurrieron los eventos, las cosas de la vida cotidiana que queremos recordar; nos ayuda a contextuar los hechos, a saber qu pas antes y qu pas despus de. La memoria episdica es la experiencia personal contextuada en nuestra vida diaria. Algunos autores, como Hasher y Zacks (1979), distinguen dos tipos de procesos cognitivos dentro de este subsistema de memoria: aqullos que requieren un esfuerzo atencional por parte del sujeto y aqullos que no requieren un esfuerzo sostenido o atencin focalizada por parte del individuo. En estudios realizados en laboratorio, la memoria episdica con esfuerzo se mide con palabras de recuerdo libre, o de recuerdo con claves; y la memoria episdica sin esfuerzo se mide con tareas de reconocimiento o de recuerdo de la escena circundante, por ejemplo, qu llevaba puesto el examinador en el momento de la prueba. Pues bien, no se han encontrado diferencias significativas entre las alteraciones producidas en la memoria episdica con esfuerzo y en la memoria episdica sin esfuerzo, los sujetos manifestaban deficiencias tanto en el recuerdo libre como en el reconocimiento automtico, cuando se enfrentaban a tener que reconocer una palabra que anteriormente se les present de forma repetida. Es ms, parece ser que bajo la condicin experimental de benzodiacepina algunos individuos tienen tanta dificultad para saber qu ha ocurrido cuando que en algunos casos los sujetos no recordaban ni tan siquiera haber escuchado previamente una lista de palabras, al tiempo que la memoria semntica o independiente del contexto se mantiene prcticamente intacta. A pesar de que hoy da todava no se conocen los efectos diferenciales de la amplia gama de benzodiacepinas sobre la memoria, s que sabemos que tienen capacidad para disminuir de manera notoria la memoria antergrada dependiente del contexto. Adems, la magnitud de sus efectos sobre la memoria est estrechamente relacionada con la dosis, la vida media de la sustancia, la va de administracin y del tipo de benzodiacepina (Bets de Toro, Iruarrizaga y Bermdez, 1996). Greenblatt (1992) aport algunos datos interesantes sobre estos puntos estudiando los efectos del triazolam. En su experimento se procuraba conocer la importancia de la relacin entre la dosis y la magnitud del efecto, as como del nivel de concentracin de la sustancia en plasma en el momento del aprendizaje y en el del recuerdo. Para ello compar los efectos de dosis de 0.125 mg y de 0.25 mg de triazolam sobre la memoria episdica inmediata y diferida. Los resultados de su experimento pusieron de manifiesto que la dosis ms baja no interfera con el proceso de adquisicin de la informacin inicial, pero s que disminua los recuerdos diferidos en el tiempo de lo que haba sido adquirido. La dosis ms elevada interfera tanto en el proceso de adquisicin de la informacin como en el de recuerdo. Y por supuesto, la amnesia antergrada se consideraba mayor cuando la concentracin plasmtica de la sustancia era mayor. Parece ser, por tanto, que estas sustancias afectan al proceso de consolidacin de la memoria. Conclusiones Las conclusiones e implicaciones clnicas de estos datos son muy relevantes: En primer lugar, resulta notoria la ayuda que la investigacin bsica puede aportar a la prctica clnica, proporcionando informacin sobre la dosis mnima efectiva, el tiempo de administracin de la sustancia y el tipo de benzodiacepina a emplear en funcin del trastorno abordado. Adems, el estudio de las caractersticas del sndrome amnsico producido por las benzodiacepinas y su diagnstico diferencial frente a otros trastornos que cursan con amnesia nos va a posibilitar conocer mejor los mecanismos neurobiolgicos de la memoria. Hoy da sabemos, por ejemplo, que algunos sndromes amnsicos orgnicos como el sndrome de Korsakoff, la amnesia postencefalitis y algunos traumatismos craneoenceflicos se caracterizan por alteraciones en la memoria episdica y conservacin de la semntica. Sin embargo, existen otros trastornos que se caracterizan por una alteracin de la memoria, como la demencia senil tipo Alzheimer, en los que aparece una marcada amnesia antergrada episdica con una importante afectacin de la semntica. En segundo lugar, buena parte de los pacientes que se atienden en la prctica clnica estn utilizando, con prescripcin mdica o sin ella, benzodiacepinas. Los efectos secundarios que hemos analizado deben estar presentes en la prctica clnica del psiclogo y del psiquiatra de manera que puedan dar una respuesta adecuada a las quejas o demandas que pueda presentar su paciente, tratando siempre de diferenciar entre sntomas derivados de la propia patologa ansiosa y efectos secundarios del tratamiento farmaolgico. Esperamos que estas consideraciones sirvan de ayuda para mejorar la comprensin de uno de los problemas que con mayor frecuencia acude a consulta: la patologa ansiosa. Referencias Bets de Toro, M. y Garca Bonilla, J. M. (1994). 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