15

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Stomatitis Aftosa Rekuren
Stomatitis aftosa rekuren (SAR) adalah ssuatu penyakit yang ditandai
denga ulser rekuren pada mukosa rongga mulut tanpa disertai penyakit lain
(Greenberg & Glick, 2008; Koybasi et al., 2006).
3.1.1 Definisi
SAR merupakan ulser berbentuk oval, rekuren pada mukosa mulut tanpa
adanya tanda-tanda penyakit lain dan salah satu kondisi ulseratif mukosa mulut
yang seringkali menyebabkan sakit terutama saat makan, menelan dan berbicara
(Scully et al., 2003). Penyakit ini relatif ringan karena tidak bersifat
membahayakan jiwa dan tidak menular. Tetapi bagi orang-orang yang
menderita SAR dengan frekuensi yang sangat tinggi akan merasa sangat
terganggu. Beberapa ahli menyatakan bahwa SAR bukanlah penyakit yang
berdiri sendiri, tetapi lebih merupakan gambaran beberapa keadaan patologis
dengan gejala klinis yang sama (Koybasi et al., 2006).
3.1.2 Epidemiologi
Kleinman et al melaporkan persentase SAR sebanyak 1,23% Prevalensi
SAR bervariasi tergantung pada daerah populasi yang di teliti (Chavan et al.,
2012). Aktivitas sehari-hari mempengaruhi prevalensi SAR. Prevalensi SAR lebih
tinggi yakni pada laki-laki sebesar 48,3% dan perempuan sebesar 57,2%. Temuan
ini menyebabkan beberapa peneliti berpendapat bahwa stres pada siswa
16



merupakan faktor utama SAR, meskipun perbedaan kelompok umur juga harus
dipertimbangkan. SAR dapat terjadi pada semua kelompok umur tetapi lebih
sering ditemukan pada dewasa muda. SAR paling sering dimulai selama dekade
kedua kehidupan seseorang. Pada sebagian besar keadaan, ulser akan makin
jarang terjadi pada pasien yang memasuki dekade keempat dan tidak pernah
terjadi pada pasien yang memasuki dekade kelima dan keenam.
3.1.3 Etiologi
Ada pendapat bahwa SAR disebabkan oleh infeksi HSV. Banyak
penelitian dilakukan selama 40 tahun terakhir dan menyimpulkan bahwa SAR
tidak disebabkan oleh HSV. Perbedaan ini sangat penting ketika terapi antiviral
dapat efektif pada HSV sedangkan pada SAR sebaliknya. Herpes merupakan
penyakit yang sering terjadi di masyarakat dan pada umumnya transmisinya
secara seksual. Terdapat penelitian lanjutan yang mempelajari adanya hubungan
antara SAR dengan virus herpes lain seperti virus Varicella Zoster atau
Cytomegalovirus, akan tetapi hasilnya tidak meyakinkan (Greenberg & Glick,
2008).
Konsep saat ini menyatakan bahwa SAR merupakan sindrom klinis
dengan beberapa kemungkinan penyebab. Faktor penyebab yang paling sering
termasuk diantaranya herediter, kelainan hematologi, dan kelainan imunologis.
Faktor herediter merupakan faktor yang paling berpengaruh. Miller et al meneliti
1303 anak dari 530 keluarga dan melaporkan adanya peningkatan resiko SAR
pada anak dengan orangtua yang juga menderita SAR. Lebih jauh lagi, bukti
penyakit ini diturunkan yaitu adanya HLAs spesifik yang secara genetik
17



ditemukan pada orangtua yang menderita SAR, khususnya pada ras tertentu
(Greenberg & Glick, 2008).
Selain itu, faktor etiologi utama pada sebagian besar pasien RAS yakni
gangguan hematologis, khususnya zat besi, folat, atau vitamin B
12
. Penelitian
yang dilakukan oleh Roger dan Hutton melaporkan bahwa 75% pasien SAR yang
terdeteksi menderita gangguan hematologis sembuh setelah diberikan terapi
pengobatan spesifik (Greenberg & Glick, 2008) .
Kebanyakan penelitian mengenai etiologi SAR mengarah pada gangguan
imunologi. Ada pendapat bahwa SAR disebabkan karena gangguan autoimun atau
hipersensitivitas terhadap mikroorganisme rongga mulut seperti Streptococcus
sanguis. Namun pemeriksaan dengan menggunakan uji imunitas tidak mendukung
pendapat tersebut, dan menyatakan bahwa terdapat peran limfotoksisitas, sel
antibodi yang diperantarai oleh sitotoksisitas, dan kerusakan sel limfosit. Burnett
dan Wray menyatakan bahwa serum dan monosit menyebabkan sitolisis yang
lebih signifikan pada pasien SAR dibanding pasien control (Greenberg & Glick,
2008).
Faktor lain yang menjadi etiologi SAR termasuk diantaranya adalah
trauma, stres psikologis, kecemasan, dan alergi terhadap makanan. Hal tersebut
terlihat dengan baik pada penghentian merokok dapat meningkatkan frekuensi dan
tingkat keparahan SAR. Pada kasus penyakit yang sulit disembuhkan, Jeremy dan
Reade melaporkan adanya manfaat eliminasi diet pada beberapa pasien yang
diduga atau bahkan terbukti alergi terhadap makanan, seperti susu, gandum, dan
tepung (Greenberg & Glick, 2008).
18



Detergen yang terkandung pasta gigi, yakni SLS (Sodium Laryl Sulfat),
juga diduga sebagai faktor etiologi dalam perkembangan SAR. Namun terdapat
penelitian yang melaporkan bahwa penggunaan pasta gigi bebas SLS tidak
memberikan efek signifikan pada perkembangan ulser (Greenberg & Glick, 2008).
3.1.4 Gambaran Klinis
SAR seringkali terjadi pada dekade kedua kehidupan dan diperparah oleh
trauma minor, menstruasi, ISPA, alergi terhadap makanan. Lesi ditemukan pada
mukosa rongga mulut dan dimulai gejala prodromal yaitu sensasi terbakar selama
2- 48 jam sebelum ulser muncul. Selama periode inisial, terjadi perluasan daerah
eritema disekitar area tersebut. Dalam beberapa jam, terbentuk papula kecil
berwarna putih, ulserasi, membesar dalam 48 hingga 72 jam. Lesi tunggal
berbentuk bulat, simetris, dangkal (serupa dengan ulser virus), akan tetapi tidak
ada kerusakan jaringan akibat rupturnya vesikel (ini akan membantu dalam
membedakan SAR dari ulser ireguler seperti EM, pemphigus, pemphigoid). Lesi
multipel seringkali muncul, namun jumlah, ukuran, dan frekuensinya bervariasi.
Lesi tersebut paling sering terjadi pada mukosa bukal dan labial. Lesi jarang
terjadi pada daerah berkeratin baik di palatum atau gingiva. Pada SAR ringan,
ukuran lesi 0,3-1 cm dan hilang dalam waktu satu minggu. Dalam waktu 10-14
hari lesi sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut (Greenberg & Glick, 2008).
Pasien SAR seringkali terdapat 2-6 lesi dan dapat terjadi beberapa kali
dalam setahun. Penyakit ini dapat mengganggu pada sebagian besar pasien dengan
SAR ringan, namun pada pasien dengan lesi yang berat dapat sangat mengganggu,
khususnya pasien dengan ulser aftosa mayor. Pasien dengan ulser mayor lesi
19



umumnya dalam dengan diameter lebih besar dari 1 cm dan dapat mencapai 5 cm.
Lesi tersebut sangat sakit, terutama saat berbicara dan makan. Pasien biasanya
sudah mengunjungi beberapa dokter untuk mendapatkan pengobatan (Greenberg
& Glick, 2008).
Lesi dapat sembuh dalam sebulan dan terkadang sulit dibedakan dengan
karsinoma sel squamosa, penyakit granulomatosa kronis, atau pemphigoid. Lesi
sembuh lama dan meninggalkan jaringan parut yang dapat mengurangi pergerakan
uvula dan lidah serta destruksi mukosa rongga mulut. Jenis SAR yang paling
jarang terjadi yaitu tipe herpetiform, yang sering terjadi pada remaja. Pada pasien
timbul ulser kecil dengan bercak putih pada rongga mulut (Greenberg & Glick,
2008).
3.1.5 Klasifikasi
SAR diklasifikasikan berdasarkan gambaran klinisnya yaitu SAR minor,
SAR mayor, dan SAR herpetiform.

Gambar 4. Karateristik gambaran klinis dari stomatitis aftosa rekuren
(Scully et al., 2003)
20



1. SAR tipe minor
SAR tipe ini juga disebut Aftosa Mikulicz atau ulser aftosa ringan. SAR
tipe ini merupakan 75-80% dari kasus SAR. Aftosa minor terjadi pada
mukosa rongga mulut tidak berkeratin seperti mukosa labial dan bukal, dasar
mulut, serta pemukaan lidah bagian ventral dan lateral, berukuran lebih kecil
dari 8-10 mm dan dapat sembuh dalam 10-14 hari tanpa meninggalkan
jaringan parut. Aftosa minor sembuh lebih lambat daripada luka lain pada
rongga mulut. Dalam hal ini infiltrasi limfosit berperan penting (Greenberg
& Glick, 2008).

Gambar 3.1. SAR tipe minor (Scully et al., 2003)
2. SAR tipe mayor
SAR ini disebut juga periadenitis mukosa nekrotika rekuren atau Suttons
disease. SAR tipe ini cenderung melibatkan mukosa yang melapisi kelenjar
saliva minor dan frekuensinya sebanyak 10-15% dari semua kasus SAR.
Biasanya muncul setelah masa pubertas, berbentuk bulat atau ovoid dengan
batas yang jelas. Gejala prodromal lebih berat dibandingkan pada SAR tipe
minor, ulser biasanya lebih dalam dan berukuran lebih besar, serta
21



berlangsung lebih lama daripada SAR tipe minor. Ulser muncul dengan tepi
ireguler dan diameter lebih dari 1 cm, sakit, sering muncul pada bibir,
palatum lunak, dan tenggorokan. Lesi dapat sembuh dalam waktu beberapa
minggu atau bulan dengan meninggalkan jaringan parut. Terkadang demam,
disfagia, dan malaise mengawali proses penyakit ini(Greenberg & Glick,
2008).

Gambar 3.2. SAR tipe mayor (Scully et al., 2003)
3. SAR tipe herpetiform
Ulser herpetiform biasanya terjadi sekitar 5-10% dari kasus SAR.
Ukurannya lebih kecil dan berkelompok. Ulser terasa sangat sakit karena
jumlahnya yang banyak hingga mencapai 5-100 berukuran 1-3 mm,
berbentuk bulat, sakit, menyerupai ulser pada herpes simpleks dan terletak
dimana saja pada mukosa. Lesi cenderung menyatu dan membentuk ulser
yang besar selama 10-14 hari. Ulser jenis ini sering terjadi pada wanita dan
umunya terjadi pada usia lanjut (Greenberg & Glick, 2008).
22



Kebanyakan pasien memiliki 1-3 ulser dan beberapa rekuren 1 hingga 4
kali setiap tahun. Beberapa bahkan berkembang menjadi lesi baru , dan ulser
mungkin dihubungkan dengan penyakit sistemik (Greenberg & Glick, 2008) .

Gambar 3.3. SAR tipe herpetiform (Laskaris, 2006).
3.1.5 Diagnosa
SAR merupakan ulser rongga mulut rekuren yang paling sering terjadi.
Diagnosis SAR didasarkan pada anamnesa dan gambaran klinis dari ulser untuk
membedakan SAR dari lesi primer akut seperti viral stomatitis, atau lesi multipel
kronis seperti pemphigoid, maupun penyebab lain dari ulser rekuren, seperti
gangguan jaringan ikat, reaksi obat, gangguan dermatologis. Anamnesa riwayat
sebaiknya juga menekankan pada gejala blood dyscrasia, gangguan sistemik, lesi
yang terlibat sepeti pada kulit, mata, genital, maupun rektal. Pemeriksaan
laboratorium sebaiknya dilakukan jika keadaan ulser yang berat atau terjadi pada
usia 25 tahun. Biopsi hanya diindikasikan untuk membedakan dengan penyakit
lainnya, khususnya penyakit granulomatosis seperti Crohns disease atau
sarkoidosis (Greenberg & Glick, 2008).
23



Pasien SAR tipe mayor harus diperiksa faktor yang terlibat didalamnya,
termasuk gangguan jaringan ikat dan kadar serum besi, folat, vitamin B
12
, feritin
yang

abnormal. Pasien dengan kelainan tersebut harus dikonsultasikan dengan
internis untuk mengatasi sindrom malabsorbsi dan untuk memulai terapi
penggantian yang tepat. Klinisi juga dapat melakukan pemeriksaan mengenai
alergi makanan atau sensitivitas terhadap gluten, pada kasus yang parah dan
resisten terhadap perawatan. Pasien yang terinfeksi HIV, khususnya jika CD4 dibawah
100/mm
3
, dapat berkembang menjadi ulser aftosa mayor (Greenberg & Glick, 2008).
3.4 Differential Diagnosis SAR
Diagnosa banding dari RAS adalah Traumatic ulcer, Behets syndrome,
recurrent HSV infection, recurrent erythema multiforme (Greenberg & Glick,
2008).
3.4.1 Traumatic ulser
Lesi SAR berbentuk bulat atau oval, sedangkan traumatic ulcer bentuknya
irregular. SAR biasanya mengenai mukosa non keratin seperti mukosa bukal dan
labial, sedangkan traumatic ulcer dapat mengenai palatum, gingiva, dan lidah.
Persamaannya dengan SAR adalah etiologinya yaitu trauma pada mukosa.
3.4.2 Behcets Syndrome
Behets Syndrome, ditemukan oleh dermatologis Turki Hulsi Behet,
secara klasik digambarkan sebagai trias gejala yang meliputi ulser oral rekuren,
ulser genital rekuren, dan lesi mata. Behets syndrome disebabkan oleh
imunokompleks yang mengarah pada vasculitis dari pembuluh darah kecil dan
sedang dan inflamasi dari epitel yang disebabkan oleh limfosit T dan plasma sel
24



yang imunokompeten. Lesi tunggal yang paling umum terjadi pada Behets
syndrome terjadi di mukosa oral. Ulser oral rekuren muncul pada lebih dari 90%
pasien; lesi ini tidak dapat dibedakan dari RAS. Beberapa pasien memiliki riwayat
lesi oral ringan yang rekuren; beberapa pasien lainnya memiliki lesi yang besar
dan dalam serta meninggalkan jaringan parut yang mirip dengan lesi RAS mayor
(Greenberg & Glick, 2008).
3.4.3 Recurrent HSV infection
Infeksi herpes rekuren dalam rongga mulut (recurrent herpes labialis [RHL];
recurrent intraoral herpes simplex infection [RIH]) muncul pada pasien yang
pernah terinfeksi herpes simpleks dan memiliki serum antibodi untuk melawan
infeksi eksogen primer. Herpes rekuren bukan merupakan infeksi berulang
melainkan re-aktivasi virus yang menjadi laten dalam jaringan saraf antara
episode-episode dan masa replikasi. Herpes simpleks dapat dikultur dari ganglion
trigeminal pada jasad manusia, dan lesi herpes rekuren bisaanya muncul setelah
pembedahan yang melibatkan ganglion tersebut. Herpes rekuren dapat juga
diaktivasi oleh trauma pada bibir, demam, sinar matahari, imunosupresan, dan
menstruasi. Virus berjalan ke bawah menuju batang saraf untuk menginfeksi sel
epitel, menyebar dari sel ke sel dan menyebabkan lesi (Greenberg & Glick, 2008).