PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK

BANDAR LAMPUNG
Jl. Dr. Rivai No 6, Bandar Lampung
703952

telp 0721 703312 fax 0721

Visum et Repertum
No : 360/8089.A/4.13/XI/2013
I.
II.

Projustisia
Pendahuluan

Berdasarkan surat permintaan penyidik nama AIPTU Hendra, SIK, NRP 68050287,
Jabatan Kepala Kepolisian Sektor Teluk Betung Barat No. R/71/XI/2013 tanggal
delapan November dua ribu tiga belas asal kepolisian Sektor Teluk Betung Barat
maka telah dilakukan pemeriksaan luar pada hari Jumat tanggal nol delapan
November dua ribu tiga belas mulai pukul lima belas lebih delapan belas menit
Waktu Indonesia Barat sampai pukul enam belas lewat dua puluh menit Waktu
Indonesia Barat yang dipimpin oleh dokter Resti Fratiwi Fitri NIP 1018011021
jabatan dokter bagian forensik RSUD Dr. H. Abdul Moeloek terhadap :
Nama : XXX, Umur : XX tahun, jenis kelamin ; Laki-laki, agama ; XXX, pekerjaan :
XXX,
alamat
:
XXX.
Korban
ditemukan
meninggal--------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan hasil sebagai berikut :
III.
Hasil pemeriksaan
III.1 Pemeriksaan Luar :
a. Keadaan jenazah : Jenazah diatas meja otopsi, tertutup kantong mayat warna
kuning. Kantong mayat dibuka tampak jenasah terlentang dan berlabel di ibu
jari kaki kiri, label terbuat dari kertas karton berwarna kuning bertuliskan
Polisi sektor Teluk Betung Barat. Jenazah tidak berpakaian, tidak memakai
perhiasan dan tidak ada benda disamping mayat--------------------------b. Bercak jenazah : terdapat pada punggung, berwarna merah keunguan dan
hilang
pada
penekanan---------------------------------------------------------------------------------------------------------------c. Kaku
jenazah
:
terdapat
pada
seluruh
tubuh
dan
sukar
dilawan--------------------------------------------d. Pembusukan
:
tidak
ada------------------------------------------------------------------------------------------------

e. Jenazah adalah jenazah seorang laki-laki, kulit hitam, gizi kurang, zakar
disunat,
panjang
tubuh
jenazah
seratus
delapan
puluh
dua
sentimeter-----------------------------------------------------------------f. Kepala
:
a. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuhnya tipis, panjang tiga sentimeter.
Alis berwarna hitam, tumbuhnya tipis, panjang nol koma tujuh sentimeter.
Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lurus merata, panjang nol koma
enam sentimeter. Rambut kumis berwarna hitam, tumbuhnya tipis,
panjang satu koma tiga sentimeter. Rambut jenggot berwarna hitam,
tumbuhnya
tipis,
panjang
satu
koma
delapan
sentimeter-------------------------------------b. Mata : Mata kanan dan mata kiri terbuka masing-masing nol koma lima
sentimeter. Selaput bening mata kanan dan mata kiri keruh. Teleng mata
kanan dan mata kiri bulat dengan diameter nol koma lima sentimeter.
Tirai mata kanan dan mata kiri coklat. Selaput bola mata kanan dan mata
kiri pucat. Selaput kelopak mata kanan dan mata kiri pucat--------------c. Hidung : Hidung mancung. Lubang hidung tampak tertutupi telur
lalat-----------------------------d. Mulut : Mulut terbuka satu koma lima sentimeter, lidah tidak terjulur dan
tidak tergigit------e. Gigi-geligi : Rahang kanan atas gigi ke tiga, ke empat, ke tujuh dan ke
delapan tidak ada. Rahang kanan bawah gigi ke enam sampai ke delapan
tidak ada. Rahang kiri atas gigi ke enam sampai ke delapan tidak ada.
Rahang kiri bawah gigi ke enam sisa akar, gigi ke tujuh tidak
ada------------------------------------------------------------------------------------------------------------g. Dari lubang mulut, lubang hidung, lubang telinga, lubang kemaluan dan
lubang
perlepasan
tidak
keluar
apaapa----------------------------------------------------------------------------------------------------------h. Tidak
ditemukan
luka-luka
dan
tanda-tanada
kekerasan-----------------------------------------------------i. Tidak
ditemukan
patah
tulang---------------------------------------------------------------------------------------III.2 Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan berdasarkan permintaan penyidik No.
R/71/XI/2013 tanggal delapan November dua ribu tiga belas asal kepolisian Sektor
Teluk Betung Barat-----------------------------III.3
Pemeriksaan
penunjang
-------------------------------------------------------------------------

tidak

dilakukan

IV.Kesimpulan :
1. Jenazah laki-laki, panjang jenazah seratus delapan puluh dua sentimeter,
berat
badan
,
gizi
kurang,
kulit
hitam,
gigi

(III.1e)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Tidak ditemukan luka-luka dan tanda-tanda kekerasan terhadap jenazah

(III.1h)----------------------3. Perkiraan sebab kematian korban tidak dapat ditentukan karena tidak
dilakukan
pemeriksaan
dalam
( III.2)-------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Perkiraan saat kematian
V. Penutup
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasar UU no 8
tahun
1981
serta
Lembaran
Negara
no
350
tahun
1937.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dokter pemeriksa

dr. Resti Fratiwi Fitri

NIP. 1018011021