2002digitized by USU digital library

1
NERVUS ABDUCEN (N. VI)


Dr ISKANDAR JAPARDI
Fakultas Kedokteran
Bagian Bedah
Universitas Sumatera Utara



ANATOMI DAN FISIOLOGI

Nukleus N.VI
Nukleus N.VI terdiri dari sekumpulan motor neuron khusus yang terletak di
dasar ven IV, dibawah kolikus fasialis di tegmentum paramedian kaudral pons.
Fasikulus N. fasialis melingkar puncak nukleus N.VI dan membentuk genu N.fasialis
dan fasikulus longitudinal medial berjalan di sisi medialnya. Nukleus N.VI terdiri dari
motor neuron dan interneuron yang memproyeksikan jaras ke subnukleus rektus
medial kontralateral, guna gerakan konjugasi. Oleh karena itu kerusakan di tingkat
Nukleus N.VI selalu mengakibatkan Gaze palsy dan bukan abducen palsy. Keadaan
patologis di pons seperti infark, glioma, tumor serebelum dan syndroma Wernicke
Korsakof (alkholic encephalopati) dapat menyebabkan kelainan di tingkat ini.

( Dikutip dari Nancy J. Newman, 1994: 2449)

Fasikulus
Fasikulus N.VI melewati aspek ventromedial nukleus dan berjalan ke arah
ventrolateral keluar batang otak pada pertemuan pontomeduler tepat di lateral
tonjolan piramidal. Suatu parese N VI terisolasi dapat terjadi karena lesi di fasikulus
ini, tetapi lesi lebih sering terjadi bersamaan dengan gejala neurologi lain karena
terlibatnya struktur sekitarnya. Jika kerusakan fasikulus terjadi di dorasal pons, akan
terjadi sindroma Foville. Jika terjadi kerusakan fasikulus di ventral pons, yang terjadi
adalah sindroma Millard-Gubler. Hampir semua sindroma ini terjadi karena penyakit
vaskuler batang otak pada orang tua. Tumor dan penyakit demyelinisasi kadang-
kadang juga dapat mengakibatkan kelainan di fasikulus ini.
Saraf tepi N.VI (Segmen basalis/subarakhnoid)
Setelah melewati batang otak, N.VI berjalan ke atas sepanjang klivus, lewat
di antara pons dan arteri serebeli anterior inferior sebelum menembus durameter. Di
dalam sisterna basalis prepontin saraf ini sering tertekan oleh tumor basiler seperti
tumor cerebropontine angle (akustik neurinoma), dan karsinoma nasofaring, kadang-
kadang oleh chordoma basiler. Tempat asal tumor tersering adalah klivus di antara
kedua N.VI, sehingga parese N.VI sering merupakan gejala utama. Peningkatan
tekanan intrakranial (tumor atau pseudotumor) dapat juga menyebabkan parese
N.VI karena terjadi penekanan batang otak ke bawah yang meregang segmen
subarakhnoid N.VI antara titik keluar dari batang otak danperlengketan duraklivus,
ini biasanya bersamaan dengan nyeri kepala dan papil edem.

(Dikutip dari American Academy of Ophthalmology, 1994: 103)





2002digitized by USU digital library
2
Saraf tepi N.VI ( Segmen Petrosus)
N.VI melewati durameter ke klivus di bawah prosesus posterior, 1 cm di bawah
puncak tulang petrosus. Kemudian melalui sinus inferior melewati bagian bawah
ligamen petrolinoid (Dorello canal). Pada tempat ini N.VI sering terganggu oleh
trauma dengan fraktur os. Temporal. Petrositis atau trombosis sinus petrosus inferior
sepsis dapat menyebabkan nyeri fasial dengan parese N.VI (sindroma Gardenigo)

Saraf teopi N.VI ( segmen sinus kavernosus dan orbita)
Di sinus kavernosus, N VI berjalan ke depan bersama dengan N.III, N.IV
menuju ke orbita melewati fisura orbitalis superior. Saraf III dan IV relatif terlindungi
di dalam dinding kavernosus, N.VI berjalan di tengah-tengah sinus sehingga peka
terhadap kerusakan di sinus. N.VI bergabung sebentar dengan cabang simpatis dari
pleksus parakotis kemudian bergabung dengan cabang dari V V 1 yang menuju ke
dilator iris.


KELAINAN NERVUS VI

Walauoun fungsi saraf otak ke VI ini tampak sederhana, hanya mengurus 1
otot ekstrakuler ipsilateral, namun struktur yang unik dari N.VI dan hubungannya
dengan struktur sekitarnya, berbagai kelainan/anomali dapat terjadi

Kelainan Kongenital
Kelainan konginetal N.VI yang tersering adalah sindroma Mobius dan sindroma
Duane retraction

Syndroma Mobius
Berupa suatu diplegi fasialis bersamaan dengan kelainan gaza horizontal, dan parese
abduksi. Gaze horizontal biasanya absen total. Kelainan ini sering ditemukan
bersamaan dengan kelainan neurologis dan m uskoluskletal lain (club foot,
abnormalitis M. pectoralis, malformasi bronkus). Diduga etiologi syndroma ini adalah
gangguan perkembangan N.VI, infeksi atau hipoksia intrauterin atau trauma

Duanes Retraction Syndrome
Selalu ditandai dengan keterbatasan gerakan abduksi yang selalu disertai dengan
penyempitan dan retraksi bola mata saat abduksi mata. Kelainan ini disebabkan oleh
hipo/aplasia dari Nukleus N.VI dan inervasi M.rektus lateral oleh vabang N.III.
Kelainan bilateral ditemukan pada 20% pasien. Sebagian besar pasien adalah wanita
dengan mata kiri lebih sering dibanding kanan. Terdapat 3 jenis Duane Retraction
Syndrome yaitu: tipe I abduksi abnormal dengan adduksi normal, tipe II abduksi
relatif normal tetapi adduksi terbatas; tipe III baik abduksi maupun adduksi
abnormal. 50% pasien ditemukan kelainan kongenital neurologi dan dkletal lain.

Kelainan didapat
Terdapat 5 tempat yang potensial terjadi lesi pada N.VI yaitu lesi tingkat nukleus
atau fasikulus, lesi tingkat subarakhnoid/basiler, lesi tingkat puncak petrosus, lesi
tingkat sinus kavernosus dan orbita.

(Dikutip dari Patten John, 1996: 52)



2002digitized by USU digital library
3
Lesi tingkat Nukleus dan Fasikulus
Lesi pada tingkat ini menyebabkan kelainan horizontal gaze ipsilateral, sering
bersamaan dengan parese fasialis perifer sebagian bagian dari gejala klinis. Lesi
sering bersamaan dengan kelainan intraparenkimal batang ota seperti neoplasma,
infeksi, kompresi inflamasi. Sebagai tambahan lesi metabolit Wernicke Korsakoff
sindroma sering juga melibatkan nukleus N.VI, MS adalah penyebab lainnya yang
sering melibatkan N.VI tingkat nukleus
Sindroma Foville adalah suatu sindroma yang ditandai dengan defisit gerakan
abduksi, horizontal gaze dankelemahan fasialis, kehilangan pengecapan, analgesia
fasialis, horner sindroma, ketuliaan ipsilateral. Sindroma Raymond adalah suatu
kombinasi parese N.VI dengan hemiplegi kontralateral, sebagai akibat keterlibatan
traktus piramidalis yang berdekatan dengan N.VI. Sindroma Millard-Gubler adalah
kombinasi defisit abduksi hemiplegi kontralateral, parese fasialis ipsilateral. Struktur
yang dikenal adalah fasikulus N.VI, piramidalis dan fasikulus N.VI.

Lesi Tingkat Basiler/ subarakhnoid
Pada kelainan di meningeal basilis seperti infeksi TBC, jamur, bakteri, meningitis
karsinomatos atau invasi langsung tumor dari sinus, fosa posterior, nasofaring, sifilis
meningovaskuler, sarkoidosis, Guillain-Barre Syndrome dan herpes zoster. Dilatasi
aneurisma, ektasia A. basilaris dapat menyebabkan kelainan otak multiple.
Peningkatan tekanan intrakranial oleh sebab apa saja dapat mengganggu N.VI
tingkat ini. Patologis yang sama terjadi pada traksi servikal, trauma, manipulasi
neurosurgery dan lumbal punksi.

Lesi Tingkat Petrosus
Ada 4 penyebab utama kerusakan di puncak os.petrosus
1. Mastoiditis atau infeksi telinga tengah dapat menyebabkan peradangan difus
os.petrosus dan trombosis sinus petrosus. Gejala klinis berupa nyeri telingan
yang hebat dengan kombinasi parese N.VI, VII, VIII dan kadang V. Sindroma
ini dikenal dengan sindroma Gradenigo
2. Trombosis sinus lateralis oleh karena mastoiditis menyebabkan peningkatan
intrakranial yang hebat akibat gangguan drainase vena serebral. Parese N.VI
dapat akibat langsung maupun tidak langsung
3. Karsinoma Nasofaring atau tumor sinus paranasal, metastase dapat
menginfiltrasi fisura-fisura di basis kranil dengan parese N.VI yang tidak
nyeri. Bila disertai hilangnya sekresi air mata dengan/ tanpa kelainan NV2
harus diduga proses di sphenopalatina
4. Parese N.VI Transient Benigna dapat terjadi menyusul infeksi pada anak.
Gejala biasanya membaik setelah beberapa minggu.

LesiTtingkat Sinus Kavernosus
Lesi tingkat ini sering disebabkan oleh lesi vaskuler seperti fistula karotico
kavernosus, dural shunt, aneurisma intrakavernosa, iskhemik, inflamasi
infeksius/noninfeksius, neoroplasma dapat melibatkan N.VI bersamaan saraf otak
lain. Kombinasi disfungsi okulosimpatetik dan defisit abduksi ipsilateral selalu
menunjukkan lesi sinus kavernosus
Trombosis sinus kavernosus komplikasi sepsis dari infeksi kulit wajah atas dan sinus
paranasal. Klinis biasanya sering fatal. Parese N.VI diikuti nyeri hebat, eksoptalmus
dan edema palpebra yang kemudian menjalar ke mata sebelahnya lagi.
Anuerisma intrakavernosa A.Karotis sering terjadi pada wanita usia lanjut
dengan hipertensi. Bila dilatasi terjadi di segmen depan dari pinggir sinus dapat
menyebabkan edema palpebra, eksopthalmus, kebutaan dan lesi N.III dengan nyeri
yang hebat. Bila lesi diposterior sinus akan terjadi iritasi N.VI dengan rasa nyeri dan

2002digitized by USU digital library
4
parese N.VI. Bila ruptur aneurisma ke dalam sinus akan terjadi eksopthalmus pulsatif
yang unilateral. Ini disebut Fistula Karotico kavernosa. Dapat juga terjadi pada
frkatur basis kranii yang merobek karotis ditingkat sinus kavernosa. Hipertensi,
Diabetes Melitus, Giant Cell Arteritis, migren dapat menyebabkan parese N.VI
dengan lokalisasi yang tidak jelas, diduga kelainan di tingkat subarakhnoid atau
sinus kavernosus.

Lesi di Fisura Orbitalis Superior dan Orbita
Lesi N.VI di orbita yang terisolasi sangat jarang terjadi. Telah dilaporkan
paralysis N.VI orbita setelah anestesi dental. Parese N.VI bersama N.III, IV, V1
difisura orbitalis superior dapat disebabkan oleh infiltrasi karsinoma nasofaring,
tumor benigna di orbita dengan visual loss, proptosis, diplopia yang kronik progresif.
Lesi di fisura orbitalis superior atau intrakranial tepat belakang fisura jarang
menyebabkan kelumpuhan saraf tanpa atau dengan proptosis ringan. Lesi di orbita
cenderung menyebabkan proptosis sebagai gejala utama.


PENALATAKSANAAN

Penatalaksanaan parese N.VI tergantung pada etiologi, penanganan parese
N.VI terisolasi berbeda dengan parese N.VI non isolasi (bersamaan dengan gejala
neurologis lain)

Parese N.VI terisolasi
Penatalaksanaan kasus parese N.VI yang terisolasi (isolated) adalah sebagai
berikut:
1. Bila pasen <14 tahun dengan parese N.VI unilateral, tidak dibutuhkan
pemeriksaan khusus lain kecuali bila berkembang gejala neurologi lain.
Kemungkinan diagnosa adalah Parese N.VI beingna. Anamnesa episode
infeksi atau imunisasi dapat membantu diagnosa. Pasien harus dikontrol tiap
2 minggu untuk menilai progresifitas penyakit. Gejala biasanya menetap
dalam 10-16 minggu setelah onset. Bila gejala tidak membaik dalam 6 bulan,
CT Scan perlu dilakukan. Tindakan operatif untuk memaksimalkan lapangan
pandang binokuler tunggal.
2. Parese N.VI terisolasi pada umur 15-40 tahun masih kontraversi. Walaupun
sebagian besar kasus adalah benigna, pemeriksaan neurologik menyeluruh
untuk mengesampingkan kemungkinan hipertensi, penyakit kolagen vaskuler
dan multiple sclerosis. Pasien dikontrol 2 minggu, kemudian tiap 1 bulan. Bila
gejala parese bertambah atau timbul gejala neurologi lain CT/MRI, myelografi
harus dilakukan. Bila penyembuhan tidak komplit, tindakan operatif perlu
dipikirkan setelah 6 bulam stabil gejala.
3. Pasien berumur > 40 tahun, kemungkinan milroinfark vaskuler harus
dipikirkan. Biasanya pasien mengeluh nyeri periokuler atau retrobulber
selama 5-7 hari sebelum terjadinya parese. Pemeriksaan ke arah hipertensi
dan DM adalah penting. Pasien berusia > 55 tahun, BSE perlu dilakukan
untuk mencari kemungkinan Giant Cell Arteitis (12%). Bila terdapat riwayat
karsinoma (mamae atau prostat) pemeriksaan neuroimaging harus dilakukan
4. Parese N.VI akut dengan nyeri fasial dan retroaurikuler pada semua umur
harus di CT Scan os. Petrosus dan mastoid untuk melihat kemungkinan
tumor/inflamasi dipuncak petrosus
5. Parese N.VI bilateral pada anak maupun dewasa harus dianggap sebagai
peninggian intrakranial sampai dibuktikan tidak. Begitu juga dengan kasus
trauma

2002digitized by USU digital library
5
Parese N.VI non isolasi
Parese N.VI bersamaan dengan saraf kranial lain, atau dengan gejala
neurologi lain perlu dilakukan CT Scan/MRI. Lesi di ruang subarakhnoid
membutuhkan pemeriksaan likwor










DAFTAR PUSTAKA


American Academy of Ophthalmology. Basic of clinical science course 1994-
1995. Neuroophthalmology. San Fransisco, 1994: 97-103
Burde RM. Clinical decisions in neuroophthalmology. Missouri : Mosby, 1985:187-
193
Nancy JN. Third, Fourth, Sixth-nerves lession and the cavernous sinsu, in Principles
and Practice of Ophthalmology. Jakobiec (ed). Philadelphia : WB
Saunders,1994:2244-2462
Patten J. Neurological differential diagnosis. 2
nd
ed. New York:Springer, 1996:47-60