FORMULIR PENDAFTARAN

OLIMPIADE FISIP 2013

ROAD TO OLIMPIADE BRAWIJAYA
BULUTANGKIS
(GANDA)
Peraturan:
1. Peserta boleh mengikuti lebih dari satu cabang lomba
2. Peserta yang mengikuti lebih dari satu cabang lomba, membayar biaya pendaftaran sesuai
dengan jumlah cabang lomba yang diikuti
3. Setiap tim wajib memiliki 1 ketua tim
4. Setiap tim beranggotakan 2 orang (termasuk ketua tim)
5. Setiap tim diperbolehkan beranggotakan mahasiswa dari beda jurusan dan angkatan
6. Melampirkan persyaratan:
a. Foto 3 x 4 (Ketua tim saja)
b. Fotocopy KTM (Seluruh anggota tim)
7. Membayar biaya pendaftaran: Rp. 25.000/tim

Ketua Tim:

Nama Lengkap

: __________________________________________________

NIM

: __________________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir

: __________________________________________________

Jurusan / Prodi / Angkatan

: __________________________________________________

Alamat

: __________________________________________________
__________________________________________________

No. HP

: __________________________________________________

Kategori

: Putra / Putri / Campuran

Anggota:
1.
Nama Lengkap

: __________________________________________________

NIM

: __________________________________________________

Jurusan / Prodi / Angkatan

: __________________________________________________

No. HP

: __________________________________________________

Malang,_____________ 2013
Ketua Tim

(______________________)