BAB I

PENDAHULUAN
Tuberkulosis adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh kuman mikobakterium
tuberkulosa. Hasil ini ditemukan pertama kali oleh Robert Koch pada tahun 1882.
Penyakit tuberkulosis sudah ada dan dikenal sejak zaman dahulu manusia sudah
berabad!abad hidup bersama dengan kuman tuberkulosis. Hal ini dibuktikan dengan
ditemukannya lesi tuberkulosis pada penggalian tulang!tulang kerangka di "esir. #emikian
juga di $ndonesia yang dapat kita saksikan dalam ukiran!ukiran pada dinding candi
%orobudur.
1
#iseluruh dunia tahun 1&&' (H) melaporkan terdapat *8 juta kasus baru T% dengan
+&, kasus terjadi di -sia Tenggara. #alam periode 1&8+ . 1&&1 tercatat peningkatan jumlah
kasus T% diseluruh dunia kecuali -merika dan /ropa. #i tahun 1&&' diperkirakan 01 juta
kasus T% dan 21 juta kematian akibat T% diseluruh dunia.
2
Annual Risk Infection ditahun 1&8' . 1&81 dinegara!negara -sia Tenggara
diperkirakan sekitar 2, yang berarti terdapat insidensi 1'' kasus %T- 234 per 1''.'''
penduduk.
*
Tahun 1&80 di 5ingapura terdapat 62 kasus per 1''.''' penduduk dengan rata!
rata penurunan tahunan 10, sejak tahun 1&1&. %runei #arussalam dengan angka kematian
81 kasus per 1''.''' penduduk dengan insiden %T- 234 8+ kasus per 226.''' penduduk.
5edangkan 7ilipina ditahun 1&81 . 1&8* memperkirakan pre8alensi %T- 234 '&1,.
+
%erdasarkan data dari 5/-"$9 Health 5tatistic tahun 1&&' penyakit tuberkulosis penyebab
kematian no. 1' di Thailand tahun 1&8& dan menduduki urutan ke + di 7ilipina pada tahun
1&80.
1
"enurut :lobal T% . (H) 1&&8 saat ini pusat dari epidemi T% berada di -sia
dengan terdapat +1 juta dari 8 juta kasus yang diperkirakan terdapat di dunia atau 1',
kasusnya di 6 negara yaitu $ndia 9ina %angladesh Pakistan $ndonesia dan 7ilipina.
$ndonesia menempati urutan ke!* sebagai penyumbang kasus terbesar di dunia setelah $ndia
dan 9ina.
6
%erdasarkan hasil 5ur8ey Kesehatan Rumah Tangga 25KRT4 #epartemen Kesehatan
R$ tahun 1&02 T% menempati urutan ke * penyebab kematian menurut 5KRT tahun 1&8' T%
menempati urutan ke + dan menurut 5KRT tahun 1&&2 T% menempati urutan nomor 2
sesudah penyakit sistem sirkulasi.
1
Hasil 5KRT tahun 1&&1 T% merupakan penyebab kematian nomor * dari seluruh
kelompok usia dan nomor 1 antara penyakit in;eksi yang merupakan masalah kesehatan
masyarakat $ndonesia.
+
Pembuatan diagnosis tuberkulosis paru kadang!kadang sulit sebab penyakit
tuberkulosis paru yang sudah berat dan progresi; sering tidak menimbulkan gejala yang dapat
dilihat<dikenal= antara gejala dengan luasnya penyakit maupun lamanya sakit sering tidak
mempunyai korelasi yang baik. Hal ini disebabkan oleh karena penyakit tuberkulosis paru
merupakan penyakit paru yang besar (great imitator), yang mempunyai diagnosis banding
hampir pada semua penyakit dada dan banyak penyakit lain yang mempunyai gejala umum
berupa kelelahan dan panas.
0
(alaupun penyakit ini telah lama dikenal obat!obat untuk menyembuhkannya belum
lama ditemukan dan pengobatan tuberkulosis paru saat ini lebih dikenal dengan sistem
pengobatan jangka pendek dalam >aktu 6.& bulan. Prinsip pengobatan jangka pendek adalah
membunuh dan mensterilkan kuman yang berada di dalam tubuh manusia. )bat yang sering
digunakan dalam pengobatan jangka pendek saat ini adalah isoniazid ri;ampisin pirazinamid
streptomisin dan etambutol.
8
2
BAB II
ISI
II.1 EPIDEMIOLOGI
Tuberkulosis 2T%4 merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia
ini. Pada tahun 1&&2 World Health Organization 2(H)4 telah mencanangkan tuberkulosis
sebagai Global mergenc!" # ?aporan (H) tahun 2''+ menyatakan bah>a terdapat 88
juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2''2 dimana *& juta adalah kasus %T- 2%asil Tahan
-sam4 positi;. 5epertiga penduduk dunia telah terin;eksi kuman tuberkulosis dan menurut
regional (H) jumlah terbesar kasus T% terjadi di -sia tenggara yaitu ** , dari seluruh
kasus T% di dunia namun bila dilihat dari jumlah penduduk terdapat 182 kasus per 1''.'''
penduduk. #i -;rika hampir 2 kali lebih besar dari -sia tenggara yaitu *1' per 1''.'''
pendduduk.
&
#iperkirakan angka kematian akibat T% adalah 8''' setiap hari dan 2 ! * juta setiap
tahun. ?aporan (H) tahun 2''+ menyebutkan bah>a jumlah terbesar kematian akibat T%
terdapat di -sia tenggara yaitu 621.''' orang atau angka mortaliti sebesar *& orang per
1''.''' penduduk. -ngka mortaliti tertinggi terdapat di -;rika yaitu 8* per 1''.'''
penduduk dimana pre8alensi H$@ yang cukup tinggi mengakibatkan peningkatan cepat kasus
T% yang muncul.
&
$ndonesia masih menempati urutan ke * di dunia untuk jumlah kasus T% setelah $ndia
dan 9hina. 5etiap tahun terdapat 21'.''' kasus baru T% dan sekitar 1+'.''' kematian akibat
T%. #i $ndonesia tuberkulosis adalah pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan
merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan
akut pada seluruh kalangan usia.
&
%erikut ini adalah gambaran penyebaran penyakit Tuberkulosis di seluruh dunia
3
Gambar 1. Penyebaran Penyakit Tuberkuloi !i Seluru" Dunia
1#
II.$ DE%INISI
Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh in;eksi $!cobacterium
tuberculosis#
1'
II.& MI'(OBIOLOGI
A. Mor)olo*i !an Struktur Bakteri
$!cobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung tidak
berspora dan tidak berkapsul. %akteri ini berukuran lebar '* . '6 mm dan panjang 1 . + mm.
#inding $# tuberculosis sangat kompleks terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi 26',4.
Penyusun utama dinding sel $# tuberculosis ialah asam mikolat lilin kompleks 2compleA!
>aAes4 trehalosa dimikolat yang disebut cord factor dan m!cobacterial sulfoli%ids yang
berperan dalam 8irulensi. -sam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang 296' .
9&'4 yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan
4
peptidoglikan oleh jembatan ;os;odiester. Bnsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri
tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. 5truktur dinding sel
yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri $# tuberculosis bersi;at tahan asam yaitu
apabila sekali di>arnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat >arna tersebut
dengan larutan asam.alkohol.
Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid
polisakarida dan protein. Karakteristik antigen $# tuberculosis dapat diidenti;ikasi dengan
menggunakan antibodi monoklonal . 5aat ini telah dikenal %urified antigens dengan berat
molekul 1+ k#a 2kilo#alton4 1& k#a *8 k#a 61 k#a yang memberikan sensiti;itas dan
spesi;isitas yang ber;ariasi dalam mendiagnosis T%. -da juga yang menggolongkan antigen
$#tuberculosis dalam kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi 2somatik4.
-ntigen yang disekresi hanya dihasilkan oleh basil yang hidup contohnya antigen *'.''' a
protein "TP +' dan lain lain.
&
B. Biomolekuler
:enom $# tuberculosis mempunyai ukuran ++ "b 2mega base4 dengan kandungan
guanin 2:4 dan sitosin 294 terbanyak. #ari hasil pemetaan gen telah diketahui lebih dari 161
gen dan penanda genetik yang dibagi dalam * kelompok. Kelompok 1 gen yang merupakan
sikuen #C- mikobakteria yang selalu ada 2conser8ed4 sebagai #C- target kelompok $$
merupakan sikuen #C- yang menyandi antigen protein sedangkan kelompok $$$ adalah
sikuen #C- ulangan seperti elemen sisipan.
:en pab dan gen gro/? masing!masing menyandi protein berikatan pos;at misalnya
protein *8 k#a dan protein kejut panas 2heat shock %rotein4 seperti protein 61 k#a gen kat:
menyandi katalase!peroksidase dan gen 165rRC- 2rrs4 menyandi protein ribosomal 512
sedangkan gen rpo% menyandi RC- polimerase.
5ikuen sisipan #C- 2$54 adalah elemen genetik yang mobile. ?ebih dari 16 $5 ada
dalam mikobakteria antara lain $5611' $51'81 dan elemen seperti $5 2$5!like element4.
#eteksi gen tersebut dapat dilakukan dengan teknik P9R dan R7?P.
&
5
Gambar $. Gambaran mikroko+ik M. Tuber,uloi !en*an Pe-arnaan .ie"l Neelen
II./ PATOGENESIS
Paru merupakan %ort d&entr'e lebih dari &8, kasus in;eksi T%. Karena ukurannya
yang sangat kecil kuman T% dalam percik renik 2dro%let nuclei4 yang terhirup dapat
mencapai al8eolus. "asuknya kuman T% ini akan segera diatasi oleh mekanisme imunologis
non spesi;ik. "akro;ag al8eolus akan men;agosit kuman T% dan biasanya sanggup
menghancurkan sebagian besar kuman T%. -kan tetapi pada sebagian kecil kasus makro;ag
tidak mampu menghancurkan kuman T% dan kuman akan bereplikasi dalam makro;ag.
Kuman T% dalam makro;ag yang terus berkembang biak akhirnya akan membentuk koloni di
tempat tersebut. ?okasi pertama koloni kuman T% di jaringan paru disebut 7okus Primer
:)HC.
#ari ;okus primer kuman T% menyebar melalui saluran lim;e menuju kelenjar lim;e
regional yaitu kelenjar lim;e yang mempunyai saluran lim;e ke lokasi ;okus primer.
Penyebaran ini menyebabkan terjadinya in;lamasi di saluran lim;e 2lim;angitis4 dan di
kelenjar lim;e 2lim;adenitis4 yang terkena. Dika ;okus primer terletak di lobus paru ba>ah atau
tengah kelenjar lim;e yang akan terlibat adalah kelenjar lim;e parahilus sedangkan jika ;okus
primer terletak di apeks paru yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer
merupakan gabungan antara ;okus primer kelenjar lim;e regional yang membesar
2lim;adenitis4 dan saluran lim;e yang meradang 2lim;angitis4.
(aktu yang diperlukan sejak masuknya kuman T% hingga terbentuknya kompleks
primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi T%. Hal ini berbeda dengan pengertian
masa inkubasi pada proses in;eksi lain yaitu >aktu yang diperlukan sejak masuknya kuman
6
hingga timbulnya gejala penyakit. "asa inkubasi T% biasanya berlangsung dalam >aktu +!8
minggu dengan rentang >aktu antara 2!12 minggu. #alam masa inkubasi tersebut kuman
tumbuh hingga mencapai jumlah 1'*!1'+ yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang
respons imunitas seluler.
5elama berminggu!minggu a>al proses in;eksi terjadi pertumbuhan logaritmik
kuman T% sehingga jaringan tubuh yang a>alnya belum tersensitisasi terhadap tuberkulin
mengalami perkembangan sensiti8itas. Pada saat terbentuknya kompleks primer inilah in;eksi
T% primer dinyatakan telah terjadi. Hal tersebut ditandai oleh terbentuknya hipersensiti8itas
terhadap tuberkuloprotein yaitu timbulnya respons positi; terhadap uji tuberkulin. 5elama
masa inkubasi uji tuberkulin masih negati;. 5etelah kompleks primer terbentuk imunitas
seluler tubuh terhadap T% telah terbentuk. Pada sebagian besar indi8idu dengan sistem imun
yang ber;ungsi baik begitu sistem imun seluler berkembang proli;erasi kuman T% terhenti.
Camun sejumlah kecil kuman T% dapat tetap hidup dalam granuloma. %ila imunitas seluler
telah terbentuk kuman T% baru yang masuk ke dalam al8eoli akan segera dimusnahkan.
5etelah imunitas seluler terbentuk ;okus primer di jaringan paru biasanya mengalami
resolusi secara sempurna membentuk ;ibrosis atau kalsi;ikasi setelah mengalami nekrosis
perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar lim;e regional juga akan mengalami ;ibrosis dan
enkapsulasi tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna ;okus primer di jaringan
paru. Kuman T% dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun!tahun dalam kelenjar ini.
Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. Komplikasi yang terjadi dapat
disebabkan oleh ;okus paru atau di kelenjar lim;e regional. 7okus primer di paru dapat
membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis ;okal. Dika terjadi nekrosis perkijuan
yang berat bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga
meninggalkan rongga di jaringan paru 2ka8itas4. Kelenjar lim;e hilus atau paratrakea yang
mulanya berukuran normal saat a>al in;eksi akan membesar karena reaksi in;lamasi yang
berlanjut. %ronkus dapat terganggu. )bstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal
dapat menyebabkan ateletaksis. Kelenjar yang mengalami in;lamasi dan nekrosis perkijuan
dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus sehingga menyebabkan T%
endobronkial atau membentuk ;istula. "assa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada
bronkus sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis dan ateletaksis yang sering disebut
sebagai lesi segmental kolaps!konsolidasi.
5elama masa inkubasi sebelum terbentuknya imunitas seluler dapat terjadi
penyebaran lim;ogen dan hematogen. Pada penyebaran lim;ogen kuman menyebar ke
7
kelenjar lim;e regional membentuk kompleks primer. 5edangkan pada penyebaran
hematogen kuman T% masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh.
-danya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan T% disebut sebagai penyakit
sistemik.
Penyebaran hamatogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran
hematogenik tersamar 2occult hamatogenic s%read4. "elalui cara ini kuman T% menyebar
secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman
T% kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh. )rgan yang biasanya dituju
adalah organ yang mempunyai 8askularisasi baik misalnya otak tulang ginjal dan paru
sendiri terutama apeks paru atau lobus atas paru. #i berbagai lokasi tersebut kuman T% akan
bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan
membatasi pertumbuhannya.
#i dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya oleh
imunitas seluler kuman tetap hidup dalam bentuk dorman. 7okus ini umumnya tidak
langsung berlanjut menjadi penyakit tetapi berpotensi untuk menjadi ;okus reakti8asi. 7okus
potensial di apkes paru disebut sebagai 7okus 5$")C. %ertahun!tahun kemudian bila daya
tahan tubuh pejamu menurun ;okus T% ini dapat mengalami reakti8asi dan menjadi penyakit
T% di organ terkait misalnya meningitis T% tulang dan lain!lain.
%entuk penyebaran hamatogen yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisata
akut 2acute generalized hematogenic s%read4. Pada bentuk ini sejumlah besar kuman T%
masuk dan beredar dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan
timbulnya mani;estasi klinis penyakit T% secara akut yang disebut T% diseminata. T%
diseminata ini timbul dalam >aktu 2!6 bulan setelah terjadi in;eksi. Timbulnya penyakit
bergantung pada jumlah dan 8irulensi kuman T% yang beredar serta ;rekuensi berulangnya
penyebaran. Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya sistem imun pejamu
2host4 dalam mengatasi in;eksi T% misalnya pada balita.
Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic s%read
dengan jumlah kuman yang besar. 5emua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini akan
mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. $stilih milier berasal dari gambaran lesi
diseminata yang menyerupai butir padi!padian<je>a>ut 2millet seed4. 5ecara patologi
anatomik lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1!* mm yang secara histologi merupakan
granuloma.
8
%entuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah %rotracted hematogenic
s%read. %entuk penyebaran ini terjadi bila suatu ;okus perkijuan menyebar ke saluran
8askular di dekatnya sehingga sejumlah kuman T% akan masuk dan beredar di dalam darah.
5ecara klinis sakit T% akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan acute
generalized hematogenic s%read. Hal ini dapat terjadi secara berulang.
Pada anak 1 tahun pertama setelah in;eksi 2terutama 1 tahun pertama4 biasanya
sering terjadi komplikasi. "enurut (allgren ada * bentuk dasar T% paru pada anak yaitu
penyebaran lim;ohematogen T% endobronkial dan T% paru kronik. 5ebanyak '.1!*,
penyebaran lim;ohematogen akan menjadi T% milier atau meningitis T% hal ini biasanya
terjadi *!6 bulan setelah in;eksi primer. Tuberkulosis endobronkial 2lesi segmental yang
timbul akibat pembesaran kelenjar regional4 dapat terjadi dalam >aktu yang lebih lama 2*!&
bulan4. Terjadinya T% paru kronik sangat ber8ariasi bergantung pada usia terjadinya in;eksi
primer. T% paru kronik biasanya terjadi akibat reakti8asi kuman di dalam lesi yang tidak
mengalami resolusi sempurna. Reakti8asi ini jarang terjadi pada anak tetapi sering pada
remaja dan de>asa muda.
Tuberkulosis ekstrapulmonal dapat terjadi pada 21!*', anak yang terin;eksi T%. T%
tulang dan sendi terjadi pada 1!1', anak yang terin;eksi dan paling banyak terjadi dalam 1
tahun tetapi dapat juga 2!* tahun kemudian. T% ginjal biasanya terjadi 1!21 tahun setelah
in;eksi primer.
12
Gambar &. Skema Perkemban*an Saran* Tuberkuloi Pot Primer !an Per0alanan
Penyembu"annya
1
9
Gambar /. Pato*enei Tuberkuloi
11
II.2 'LASI%I'ASI
A. Tuberkuloi Paru
Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru tidak termasuk
pleura.
1. %erdasar hasil pemeriksaan dahak 2%T-4
T% paru dibagi atasE
a. Tuberkulosis paru %T- 234 adalahE
5ekurang!kurangnya 2 dari * spesimen dahak menunjukkan hasil %T- positi;. Hasil
pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan %T- positi; dan kelainan radiologik
menunjukkan gambaran tuberkulosis akti;. Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak
menunjukkan %T- positi; dan biakan positi;.
b. Tuberkulosis paru %T- 2!4
14 Hasil pemeriksaan dahak * kali menunjukkan %T- negati; gambaran klinik dan
kelainan radiologis menunjukkan tuberkulosis akti;.
10
24 Hasil pemeriksaan dahak * kali menunjukkan %T- negati; dan biakan $# tuberculosis
positi;.
2. %erdasarkan tipe pasien
Tipe pasien ditentukan berdasarkan ri>ayat pengobatan sebelumnya. -da beberapa
tipe pasien yaitu E
a. Kasus baru
-dalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan )-T atau sudah pernah
menelan )-T kurang dari satu bulan.
b. Kasus kambuh 2relaps4
-dalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis
dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap kemudian kembali lagi berobat
dengan hasil pemeriksaan dahak %T- positi; atau biakan positi;.
%ila %T- negati; atau biakan negati; tetapi gambaran radiologik dicurigai lesi akti; <
perburukan dan terdapat gejalaklinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan E
14 $n;eksi non T% 2pneumonia bronkiektasis dll4 #alam hal ini berikan dahulu antibiotik
selama 2 minggu kemudian die8aluasi.
24 $n;eksi jamur
*4 T% paru kambuh
%ila meragukan harap konsul ke ahlinya.
c. Kasus defaulted atau dro% out
-dalah pasien yang tidak mengambil obat 2 bulan berturut!turut atau lebih sebelum masa
pengobatannya selesai.
d. Kasus gagal
14 -dalah pasien %T- positi; yang masih tetap positi; atau kembali menjadi positi; pada
akhir bulan ke!1 2satu bulan sebelum akhir pengobatan4.
24 -dalah pasien dengan hasil %T- negati; gambaran radiologik positi; menjadi %T-
positi; pada akhir bulan ke!2 pengobatan.
e. Kasus kronik < persisten
-dalah pasien dengan hasil pemeriksaan %T- masih positi; setelah selesai pengobatan
ulang kategori 2 dengan penga>asan yang baik.
9atatanE
11
a. Kasus pindahan 2trans;er in4E
-dalah pasien yang sedang mendapatkan pengobatan di suatu kabupaten dan kemudian
pindah berobat ke kabupaten lain. Pasien pindahan tersebut harus memba>a surat rujukan <
pindah.
b. Kasus %ekas T%E
14
Hasil pemeriksaan %T- negati; 2biakan juga negati; bila ada) dan gambaran radiologik
paru menunjukkan lesi T% yang tidak akti; atau ;oto serial menunjukkan gambaran
yang menetap. Ri>ayat pengobatan )-T adekuat akan lebih mendukung.
24
Pada kasus dengan gambaran radiologik meragukan dan telah mendapat pengobatan
)-T 2 bulan serta pada ;oto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologic.
&
B. Tuberkuloi Ektra Paru
Tuberkulosis ekstra paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain
paru misalnya pleura kelenjar getah bening selaput otak perikard tulang persendian kulit
usus ginjal saluran kencing alat kelamin dan lain!lain.
#iagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positi; atau patologi anatomi. Bntuk kasus!
kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diperlukan bukti klinis yang
kuat dan konsisten dengan T% ekstra paru akti;.
II.3 DIAGNOSIS
#iagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik pemeriksaan
;isik<jasmani pemeriksaan bakteriologik radiologik dan pemeriksaan penunjang lainnya.
A. Ge0ala klinik
:ejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu gejala lokal dan
gejala sistemik bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratorik
2gejala lokal sesuai organ yang terlibat4.
1. :ejala respiratorik
a. batuk!batuk lebih dari 2 minggu
b. batuk darah
c. sesak napas
d. nyeri dada
:ejala respiratorik ini sangat ber8ariasi dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang
cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check u%.
%ila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit maka pasien mungkin tidak ada gejala
12
batuk. %atuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus dan selanjutnya batuk diperlukan
untuk membuang dahak ke luar.
2. :ejala sistemik
a. #emam
b. :ejala sistemik lainE malaise keringat malam anoreksia berat badan menurun.
*. :ejala tuberkulosis ekstra paru
:ejala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat misalnya pada
lim;adenitis tuberkulosa akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar
getah bening pada meningitis tuberkulosa akan terlihat gejala meningitis sementara pada
pleuritis tuberkulosa terdapat gejala sesak napas F kadang nyeri dada pada sisi yang rongga
pleuranya terdapat cairan.
B. Pemerikaan %iik
Pada pemeriksaan ;isik kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ yang
terlibat. Pada tuberkulosis paru kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru.
Pada permulaan 2a>al4 perkembangan penyakit umumnya tidak 2atau sulit sekali4
menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior
terutama daerah apeks dan segmen posterior 251 F 524 serta daerah apeks lobus in;erior
2564. Pada pemeriksaan ;isik dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial am;orik suara
napas melemah ronki basah tanda!tanda penarikan paru dia;ragma F mediastinum.
Pada pleuritis tuberkulosa kelainan pemeriksaan ;isik tergantung dari banyaknya
cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak pada auskultasi suara napas yang
melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.
Pada lim;adenitis tuberkulosa terlihat pembesaran kelenjar getah bening tersering di
daerah leher 2pikirkan kemungkinan metastasis tumor4 kadang!kadang di daerah ketiak.
Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi Gcold abscessH
13
Gambar 2. Paru 4 A+ek Lobu Su+erior !an A+ek Lobu In)erior
5. Pemerikaan Bakteriolo*ik
1. %ahan pemeriksasan
Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti
yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. %ahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini
dapat berasal dari dahak cairan pleura li(uor cerebros%inal bilasan bronkus bilasan
lambung kurasan bronkoal8eolar 2bronchoal8eolar la8age<%-?4 urin ;aeces dan jaringan
biopsi 2termasuk biopsi jarum halus<%DH4
2. 9ara pengumpulan dan pengiriman bahan
9ara pengambilan dahak * kali 25P54E
a. 5e>aktu < spot 2dahak se>aktu saat kunjungan4
b. Pagi 2 keesokan harinya 4
c. 5e>aktu < spot 2 pada saat mengantarkan dahak pagi4
atau setiap pagi * hari berturut!turut.
%ahan pemeriksaan<spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan<ditampung dalam
pot yang bermulut lebar berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup berulir tidak mudah
pecah dan tidak bocor. -pabila ada ;asilitas spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada
gelas objek 2di;iksasi4 sebelum dikirim ke laboratorium.
%ahan pemeriksaan hasil %DH dapat dibuat sediaan apus kering di gelas objek atau
untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan Ca9l '&, *!1 ml sebelum
dikirim ke laboratorium.
14
5pesimen dahak yang ada dalam pot 2jika pada gelas objek dimasukkan ke dalam
kotak sediaan4 yang akan dikirim ke laboratorium harus dipastikan telah tertulis identitas
pasien yang sesuai dengan ;ormulir permohonan pemeriksaan laboratorium.
%ila lokasi ;asilitas laboratorium berada jauh dari klinik<tempat pelayanan pasien
spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa pos. 9ara pembuatan dan
pengiriman dahak dengan kertas saringE
a. Kertas saring dengan ukuran 1' A 1' cm dilipat empat agar terlihat bagian tengahnya.
b. #ahak yang representati; diambil dengan lidi diletakkan di bagian tengah dari kertas
saring sebanyak 3 1 ml.
c. Kertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu ujung yang
tidak mengandung bahan dahak.
d. #ibiarkan tergantung selama 2+ jam dalam suhu kamar di tempat yang aman misal di
dalam dus.
e. %ahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam kantong plastik
kecil.
;. Kantong plastik kemudian ditutup rapat 2kedap udara4 dengan melidahapikan sisi
kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi.
g. #i atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal pengambilan dahak.
h. #imasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke alamat laboratorium.
*. 9ara pemeriksaan dahak dan bahan lain.
Pemeriksaan bakteriologik dari spesimen dahak dan bahan lain 2cairan pleura liIuor
cerebrospinal bilasan bronkus bilasan lambung kurasan bronkoal8eolar <%-? urin ;aeces
dan jaringan biopsi termasuk %DH4 dapat dilakukan dengan cara E
a. Pemeriksaan mikroskopikE
"ikroskopik biasa E pe>arnaan Jiehl!Cielsen
"ikroskopik ;luoresensE pe>arnaan auramin!rhodamin 2khususnya untuk screening4
lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari * kali pemeriksaan ialah bila E
14 * kali positi; atau 2 kali positi; 1 kali negati8e E %T- positi;
24 1 kali positi; 2 kali negati8e E ulang %T- * kali kecuali bila ada ;asilitas ;oto toraks
kemudian
o bila 1 kali positi; 2 kali negati; E %T- positi;
o bila * kali negati; E %T- negati;
$nterpretasi pemeriksaan mikroskopik dibaca dengan skala $B-T?# 2rekomendasi
(H)4. 5kala $B-T?# 2International )nion Against *uberculosis and +ung ,isease) E
Tidak ditemukan %T- dalam 1'' lapang pandang disebut negati;
15
14 #itemukan 1!& %T- dalam 1'' lapang pandang ditulis jumlah kuman yang
ditemukan.
24 #itemukan 1'!&& %T- dalam 1'' lapang pandang disebut 3 2134.
*4 #itemukan 1!1' %T- dalam 1 lapang pandang disebut 33 2234.
+4 #itemukan K1' %T- dalam 1 lapang pandang disebut 333 2*34.
$nterpretasi hasil dapat juga dengan cara %ronkhorst
5kala %ronkhorst 2%R4 E
14 %R $ E ditemukan *!+' batang selama 11 menit pemeriksaan.
24 %R $$ E ditemukan sampai 2' batang per 1' lapang pandang.
*4 %R $$$ E ditemukan 2'!6' batang per 1' lapang pandang.
+4 %R $@ E ditemukan 6'!12' batang per 1' lapang pandang.
14 %R @ E ditemukan K 12' batang per 1' lapang pandang.
b. Pemeriksaan biakan kumanE Pemeriksaan biakan $#tuberculosis dengan metode
kon8ensional ialah dengan cara E
14 /gg base mediaE ?o>enstein!Densen 2dianjurkan4 )ga>a Kudoh.
24 -gar base media E "iddle brook.
"elakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti dan dapat
mendeteksi $!cobacterium tuberculosis dan juga $!cobacterium other than tuberculosis
2")TT4. Bntuk mendeteksi ")TT dapat digunakan beberapa cara baik dengan melihat
cepatnya pertumbuhan menggunakan uji nikotinamid uji niasin maupun pencampuran
dengan c!anogen bromide serta melihat pigmen yang timbul.
D. Pemerikaan (a!iolo*ik
Pemeriksaan standar ialah ;oto toraks P-. Pemeriksaan lain atas indikasiE ;oto lateral
top!lordotik oblik 9T!5can. Pada pemeriksaan ;oto toraks tuberkulosis dapat memberi
gambaran bermacam!macam bentuk 2multi;orm4#
:ambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi T% akti; E
1. %ayangan bera>an < nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen
superior lobus ba>ah.
2. Ka8itas terutama lebih dari satu dikelilingi oleh bayangan opak bera>an atau nodular.
*. %ayangan bercak milier.
+. /;usi pleura unilateral 2umumnya4 atau bilateral 2jarang4.
:ambaran radiologik yang dicurigai lesi T% inakti;
1. 7ibrotik
2. Kalsi;ikasi
*. 5ch>arte atau penebalan pleura
16
?uluh paru 2destroyed ?ung 4 E
1. :ambaran radiologik yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat biasanya
secara klinis disebut luluh paru # :ambaran radiologik luluh paru terdiri dari atelektasis
ektasis< multika8itas dan ;ibrosis parenkim paru. 5ulit untuk menilai akti8itas lesi atau
penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologik tersebut.
2. Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologik untuk memastikan akti8iti proses penyakit.
?uas lesi yang tampak pada ;oto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sbb
2terutama pada kasus %T- negati;4 E
1. ?esi minimal bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak
lebih dari sela iga 2 depan 28olume paru yang terletak di atas chondrostemal -unction dari
iga kedua depan dan prosesus spinosus dari 8ertebra torakalis + atau korpus 8ertebra
torakalis 14 serta tidak dijumpai ka8itas
2. ?esi luas
%ila proses lebih luas dari lesi minimal.
E. Pemerikaan '"uu
5alah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya >aktu yang
dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis secara kon8ensional. #alam perkembangan
kini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapat mengidenti;ikasi kuman tuberkulosis
secara lebih cepat.
.# Pemeriksaan %-9T/9
#asar teknik pemeriksaan biakan dengan %-9T/9 ini adalah metode radiometrik. $
tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan 9)2 yang akan
dideteksi gro/th inde0nya oleh mesin ini. 5istem ini dapat menjadi salah satu alternati;
pemeriksaan biakan secara cepat untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan
uji kepekaan.
1# 2ol!merase chain reaction 2P9R4
Pemeriksaan P9R adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi #C- termasuk
#C- $#tuberculosis# 5alah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah
kemungkinan kontaminasi. 9ara pemeriksaan ini telah cukup banyak dipakai kendati
masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya.
Hasil pemeriksaan P9R dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepanjang
pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai standar internasional.
17
-pabila hasil pemeriksaan P9R positi; sedangkan data lain tidak ada yang menunjang
kearah diagnosis T% maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk
diagnosis T%.
Pada pemeriksaan deteksi ".tb tersebut diatas bahan < spesimen pemeriksaan dapat
berasal dari paru maupun ekstra paru sesuai dengan organ yang terlibat.
3# Pemeriksaan serologi dengan berbagai metoda E
a. nz!m linked immunosorbent assa! 2/?$5-4
Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respon humoral
berupa proses antigenantibodi yang terjadi. %eberapa masalah dalam teknik ini antara lain
adalah kemungkinan antibodi menetap dalam >aktu yang cukup lama.
b. $9T
Bji $mmunochromatographic tuberculosis 2$9T tuberculosis4 adalah uji serologik
untuk mendeteksi antibodi $# tuberculosis dalam serum. Bji $9T merupakan uji
diagnostik T% yang menggunakan 1 antigen spesi;ik yang berasal dari membran
sitoplasma $#tuberculosis diantaranya antigen ".tb *8 k#a. Ke 1 antigen tersebut
diendapkan dalam bentuk + garis melintang pada membran immunokromatogra;ik 22
antigen diantaranya digabung dalam 1 garis4 disamping garis kontrol. 5erum yang akan
diperiksa sebanyak *' ml diteteskan ke bantalan >arna biru kemudian serum akan
berdi;usi mele>ati garis antigen. -pabila serum mengandung antibody $g: terhadap
$#tuberculosis maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk garis >arna
merah muda. Bji dinyatakan positi; bila setelah 11 menit terbentuk garis kontrol dan
minimal satu dari empat garis antigen pada membran.
c# $!codot
Bji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Bji ini
menggunakan antigen lipoarabinomannan 2?-"4 yang direkatkan pada suatu alat yang
berbentuk sisir plastik. 5isir plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam serum pasien dan
bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesi;ik anti ?-" dalam jumlah yang
memadai sesuai dengan akti8iti penyakit maka akan timbul perubahan >arna pada sisir
dan dapat dideteksi dengan mudah.
d. Bji peroksidase anti peroksidase 2P-P4
18
Bji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang terjadi
dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh para klinisi harus hati
hati karena banyak 8ariabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi.
e. Bji serologi yang baru < $g: T%
5aat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis.
%. Pemerikaan Lain
1. -nalisis 9airan Pleura
Pemeriksaan analisis cairan pleura F uji Ri8alta cairan pleura perlu dilakukan pada
pasien e;usi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. $nterpretasi hasil analisis yang
mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji Ri8alta positi; dan kesan cairan eksudat serta
pada analisis cairan pleura terdapat sel lim;osit dominan dan glukosa rendah.
2. Pemeriksaan histopatologi jaringan
Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis T%.
Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histologi. %ahan jaringan dapat diperoleh
melalui biopsi atau otopsi yaitu E
a. %iopsi aspirasi dengan jarum halus 2%DH4 kelenjar getah bening 2K:%4
b. %iopsi pleura 2melalui torakoskopi atau dengan jarum abram 9ope dan @een 5il8erman4
c. %iopsi jaringan paru 2trans bronchial lung biopsy<T%?%4 dengan bronkoskopi trans
thoracal biopsy<TT% biopsy paru terbuka4.
d. )topsi
Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan satu sediaan dimasukkan ke
dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan
yang kedua di;iksasi untuk pemeriksaan histologi.
*. Pemeriksaan darah
Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesi;ik untuk
tuberkulosis. ?aju endap darah 2 ?/#4 jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai
indikator penyembuhan pasien. ?/# sering meningkat pada proses akti; tetapi laju endap
darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. ?im;ositpun kurang spesi;ik.
+. Bji tuberkulin
Bji tuberkulin yang positi; menunjukkan adanya in;eksi tuberkulosis. #i $ndonesia
dengan pre8alensi tuberculosis yang tinggi uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik
penyakit kurang berarti pada orang de>asa. Bji ini akan mempunyai makna bila didapatkan
19
kon8ersi bula atau apabila kepositi;an dari uji yang didapat besar sekali. Pada malnutrisi dan
in;eksi H$@ uji tuberkulin dapat memberikan hasil negati;.
Gambar 3. Alur Dia*noi TB Paru
II.6 PE(7ALANAN PEN8A'IT
5ara +enularan
1$
1. 5umber penularan adalah pasien T% %T- positi;.
2. Pada >aktu batuk atau bersin pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk
percikan dahak (dro%let nuclei). 5ekali batuk dapat menghasilkan sekitar *'''
percikan dahak.
*. Bmumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam
>aktu yang lama. @entilasi dapat mengurangi jumlah percikan sementara sinar
matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa
jam dalam keadaan yang gelap dan lembab.
20
+. #aya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan
dari parunya. "akin tinggi derajat kepositi;an hasil pemeriksaan dahak makin
menular pasien tersebut.
1. 7aktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman T% ditentukan oleh konsentrasi
percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.
A.
(iiko +enularan
1$
1. Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pasien T% paru
dengan %T- positi; memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari pasien
T% paru dengan %T- negati;.
2. Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of *uberculosis
Infection (AR*I) yaitu proporsi penduduk yang berisiko Terin;eksi T% selama satu
tahun. -RT$ sebesar 1, berarti 1' 2sepuluh4 orang diantara 1''' penduduk terin;eksi
setiap tahun.
*. -RT$ di $ndonesia ber8ariasi antara 1!*,.
+. $n;eksi T% dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negati; menjadi positi;.
B.
(iiko men0a!i akit TB
1$
1. Hanya sekitar 1', yang terin;eksi T% akan menjadi sakit T%.
2. #engan -RT$ 1, diperkirakan diantara 1''.''' penduduk rata!rata terjadi 1'''
terin;eksi T% dan 1', diantaranya 21'' orang4 akan menjadi sakit T% setiap tahun.
5ekitar 1' diantaranya adalah pasien T% %T- positi;.
*. 7aktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien T% adalah daya
tahan tubuh yang rendah diantaranya in;eksi H$@<-$#5 dan malnutrisi 2gizi buruk4.
+. H$@ merupakan ;aktor risiko yang paling kuat bagi yang terin;eksi T% menjadi sakit
T%. $n;eksi H$@ mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler
(cellular immunit!) sehingga jika terjadi in;eksi penyerta (o%ortunistic) seperti
tuberkulosis maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan bias
mengakibatkan kematian. %ila jumlah orang terin;eksi H$@ meningkat maka jumlah
pasien T% akan meningkat dengan demikian penularan T% di masyarakat akan
meningkat pula.
Pasien T% yang tidak diobati setelah 1 tahun akanE
1. 1', meninggal
2. 21, akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi
*. 21, menjadi kasus kronis yang tetap menular
21
Gambar 6. %aktor (iiko 'e0a!ian TB
II.9 PENATALA'SANAAN
Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 ;ase yaitu ;ase intensi; 22!* bulan4 dan ;ase
lanjutan + atau 0 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan
tambahan.
A. Obat Anti Tuberkuloi :OAT;
1. Prinsip pengobatan
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip ! prinsip sebagai berikutE
a. )-T harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah cukup
dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Dangan gunakan )-T tunggal
2monoterapi4. Pemakaian )-T!Kombinasi #osis Tetap 2)-T!K#T4 lebih menguntungkan
dan sangat dianjurkan.
b. Bntuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan penga>asan langsung 2#)T L
,irectl! Obser4ed *reatment4 oleh seorang Penga>as "enelan )bat 2P")4.
c. Pengobatan T% diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensi; dan lanjutan.
22
Tahap a>al 2intensi;4
a. Pada tahap intensi; 2a>al4 pasien mendapat obat setiap hari dan perlu dia>asi secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.
b. %ila pengobatan tahap intensi; tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien menular
menjadi tidak menular dalam kurun >aktu 2 minggu.
c. 5ebagian besar pasien T% %T- positi; menjadi %T- negati; 2kon8ersi4 dalam 2 bulan.
Tahap ?anjutan
a. Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam jangka >aktu
yang lebih lama
b. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman %ersister sehingga mencegah terjadinya
kekambuhan
2. Paduan )-T yang digunakan di $ndonesia
Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadiE
a. T% paru 2kasus baru4 %T- positi; atau pada ;oto toraksE lesi luas
Paduan obat yang dianjurkan E
14 2 RHJ/ < + RH atau
24 2 RHJ/ < +R*H* atau
*4 2 RHJ/< 6H/.
Paduan ini dianjurkan untuk
14 T% paru %T- 234 kasus baru
24 T% paru %T- 2!4 dengan gambaran radiologik lesi luas 2termasuk luluh paru4
Pada e8aluasi hasil akhir pengobatan bila dipertimbangkan untuk memperpanjang
;ase lanjutan dapat diberikan lebih lama dari >aktu yang ditentukan. 2%ila perlu dapat
dirujuk ke ahli paru4. %ila ada ;asilitas biakan dan uji resistensi pengobatan disesuaikan
dengan hasil uji resistensi
b. T% paru kasus kambuh
Pada T% paru kasus kambuh menggunakan 1 macam )-T pada ;ase intensi; selama *
bulan 2bila ada hasil uji resistensi dapat diberikan obat sesuai hasil uji resistensi4. ?ama
pengobatan ;ase lanjutan 1 bulan atau lebih sehingga paduan obat yang diberikan E 2
RHJ/5 < 1 RHJ/ < 1 RH/. %ila diperlukan pengobatan dapat diberikan lebih lama
tergantung dari perkembangan penyakit. %ila tidak ada < tidak dilakukan uji resistensi
maka alternati; diberikan paduan obat E 2 RHJ/5<1 RHJ/<1 R*H*/* 2P2 T%4.
c. T% Paru kasus gagal pengobatan
23
Pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji resistensi dengan menggunakan minimal 1
)-T 2minimal * )-T yang masih sensiti;4 seandainya H resisten tetap diberikan. ?ama
pengobatan minimal selama 1 ! 2 tahun. 5ambil menunggu hasil uji resistensi dapat
diberikan obat 2 RHJ/5 untuk kemudian dilanjutkan sesuai uji resistensi
14 %ila tidak ada < tidak dilakukan uji resistensi maka alternati; diberikan paduan obat E 2
RHJ/5<1 RHJ/<1 H*R*/* 2P2T%4
24 #apat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang optimal
*4 5ebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke ahli paru
d. T% Paru kasus putus berobat
Pasien T% paru kasus lalai berobat akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan
kriteria sebagai berikut E
14 Pasien yang menghentikan pengobatannya M 2 bulan pengobatan )-T dilanjutkan
sesuai jad>al.
24 Pasien menghentikan pengobatannya 2 bulanE
o %erobat + bulan %T- saat ini negati; klinik dan radiologik tidak akti; < perbaikan
pengobatan )-T 5T)P. %ila gambaran radiologik akti; lakukan analisis lebih
lanjut untuk memastikan diagnosis T% dengan mempertimbangkan juga
kemungkinan penyakit paru lain. %ila terbukti T% maka pengobatan dimulai dari
a>al dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka >aktu pengobatan yang lebih
lama. Dika telah diobati dengan kategori $$ maka pengobatan kategori $$ diulang dari
a>al.
o %erobat K + bulan %T- saat ini positi; E pengobatan dimulai dari a>al dengan
paduan obat yang lebih kuat dan jangka >aktu pengobatan yang lebih lama. Dika
telah diobati dengan kategori $$ maka pengobatan kategori $$ diulang dari a>al.
o %erobat M + bulan %T- saat ini positi; atau negati; dengan klinik dan radiologik
positi;E pengobatan dimulai dari a>al dengan paduan obat yang sama
Dika memungkinkan sebaiknya diperiksa uji kepekaan 2kultur resistensi4 terhadap )-T.
e. T% Paru kasus kronik
14 Pengobatan T% paru kasus kronik jika belum ada hasil uji resistensi berikan RHJ/5.
Dika telah ada hasil uji resistensi sesuaikan dengan hasil uji resistensi 2minimal
terdapat * macam )-T yang masih sensiti; dengan H tetap diberikan >alaupun
resisten4 ditambah dengan obat lini 2 seperti kuinolon betalaktam makrolid.
24 Dika tidak mampu dapat diberikan $CH seumur hidup.
*4 Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan.
+4 Kasus T% paru kronik perlu dirujuk ke ahli paru
9atatan E T% diluar paru lihat T% dalam keadaan khusus
24
Paket Kombipak.
-dalah paket obat lepas yang terdiri dari $soniasid Ri;ampisin Pirazinamid dan
/tambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan )-T ini disediakan program untuk
digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami e;ek samping )-T K#T.
Pengembangan pengobatan T% paru yang e;ekti; merupakan hal yang penting untuk
menyembuhkan pasien dan menghindari "#R T% 2multidrug resistant tuberculosis4.
Pengembangan strategi #)T5 untuk mengontrol epidemi T% merupakan prioriti utama
(H). $nternational Bnion -gainst Tuberculosis and ?ung #isease 2$B-?T#4 dan (H)
menyarakan untuk menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam
pengobatan T% primer pada tahun 1&&8. #osis obat tuberkulosis kombinasi dosis tetap
berdasarkan (H) seperti terlihat pada tabel *.
Keuntungan kombinasi dosis tetap antara lainE
1. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal.
2. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan pengobatan
yang tidak disengaja.
*. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan standar.
+. Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit.
1. "enurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan "#R akibat penurunan penggunaan
monoterapi.
Tabel 1. 7eni !an Doi OAT
)bat
#osis
2mg<kg%%<Hari4
#osis yang dianjurkan
#osis
"aksimum
#osis 2mg4 < %% 2kg4
Harian
2mg<kg%%<Hari4
$ntermitten
2mg<kg%%<Hari4 M +' +'!6' K 6'
R 8!12 1' 1' 6'' *'' +1' 6''
H +!6 1 1' *'' 11' *'' +1'
J 2'!*' 21 *1 01' 1''' 11''
/ 11!2' 11 *' 01' 1''' 11''
5 11!18 11 11 1'''
5esuai %%
01' 1'''
Tabel $. Doi untuk +a!uan OAT 'DT untuk 'ate*ori 1
%erat %adan Tahap $ntensi;
tiap hari selama 16 hari
RHJ/ 211'<01<+''<2014
Tahap ?anjutan
* kali seminggu selama 16 minggu
RH 211'<11'4
*'!*0 kg 2 tablet +K#T 2 tablet 2K#T
*8!1+ kg * tablet +K#T * tablet 2K#T
25
11!0' kg + tablet +K#T + tablet 2K#T
N 01 kg 1 tablet +K#T 1 tablet 2K#T
Tabel &. Doi +a!uan OAT<'ombi+ak untuk 'ate*ori 1
Tahap
Pengobatan
?ama
Pengobatan
#osis per hari < kali Dumlah
hari<kali
menelan
obat
Tablet
$soniasid
O *'' mg
Kaplet
Ri;ampisin
O +1' mg
Tablet
Pirazinamid
O 1'' mg
Tablet
/tambutol
O 21' mg
$ntensi; 2 bulan 1 1 * * 16
?anjutan + bulan 2 1 ! ! +8
Kategori!1 22HRJ/< +H*R*4
Paduan )-T ini diberikan untuk pasien baruE
a. Pasien baru T% paru %T- positi;.
b. Pasien T% paru %T- negati; ;oto toraks positi;
c. Pasien T% ekstra paru
Tabel /. Doi untuk +a!uan OAT 'DT 'ate*ori $
%erat
%adan
Tahap $ntensi;
Tiap hari
RHJ/ 211'<01<+''<2014 3 5
Tahap ?anjutan
* kali seminggu
RH 211'<11'4 3 / 2+''4
5elama 16 hari 5elama 28 hari 5elama 2' minggu
*'!*0 kg 2 tablet +K#T
3 1'' mg 5treptomisin inj.
2 tablet +K#T 2 tablet 2K#T

3 2 tablet /tambutol
*8!1+ kg * tablet +K#T
3 01' mg 5treptomisin inj.
* tablet +K#T * tablet 2K#T
3 * tablet /tambutol
11!0' kg + tablet +K#T
3 1''' mg 5treptomisin inj.
+ tablet +K#T + tablet 2K#T
3 + tablet /tambutol
N 01 kg 1 tablet +K#T
3 1''' mg 5treptomisin inj.
1 tablet +K#T 1 tablet 2K#T
3 1 tablet /tambutol
Tabel 2. Doi +a!uan OAT 'ombi+ak untuk 'ate*ori $
Tahap
Pengobatan
?ama
Pengobatan
Tablet
$soniasid
O *'' mg
Kaplet
Ri;ampisin
O +1' mg
Tablet
Pirazinamid
O 1'' mg
/tambutol 5treptomisin
$njeksi
Dumlah<
kali menelan
obat
Tablet
O 21' mg
Tablet
O +'' mg
Tahap
$nteni;
2dosis
harian
2 bulan
1 bulan
1
1
1
1
*
*
*
*
!
!
'01 gr
!
16
28
Tahap
?anjutan
2dosis *A
seminggu4
+ bulan 2 1 ! 1 2 ! 6'
Kategori !2 22HRJ/5< HRJ/< 1H*R*/*4
26
Paduan )-T ini diberikan untuk pasien %T- positi; yang telah diobati
sebelumnyaE
a. Pasien kambuh
b. Pasien gagal
c. Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat 2default4
9atatanE
a. Bntuk pasien yang berumur 6' tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
1''mg tanpa memperhatikan berat badan.
b. Bntuk perempuan hamil lihat pengobatan T% dalam keadaan khusus.
c. 9ara melarutkan streptomisin 8ial 1 gram yaitu dengan menambahkan aIuabidest sebanyak
*0ml sehingga menjadi +ml. 21ml L 21'mg4.
Tabel 3. Doi 'DT untuk Sii+an
%erat %adan Tahap $ntensi; tiap hari selama 28 hari
RHJ/ 211'<01<+''<2014
*'!*0 kg 2 tablet +K#T
*8!1+ kg * tablet +K#T
11!0' kg + tablet +K#T
N 01 kg 1 tablet +K#T
Tabel 6. Doi OAT 'ombi+ak untuk Sii+an
Tahap
Pengobatan
?amanya
Pengobatan
Tablet
$soniasid
O *'' mg
Kaplet
Ri;ampisin
O +1' mg
Tablet
Pirazinamid
O 1'' mg
Tablet
/tambutol
O 21' mg
Dumlah
hari<kali
menelan obat
Tahap
$ntensi;
2dosis
harian4
1 bulan 1 1 * * 28
Penentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap + obat berdasarkan rentang dosis yang
telah ditentukan oleh (H) merupakan dosis yang e;ekti; atau masih termasuk dalam batas
dosis terapi dan non toksik. Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut
bila mengalami e;ek samping serius harus dirujuk ke rumah sakit < dokter spesialis paru <
;asiliti yang mampu menanganinya.
B. Tatalakana TB Anak
#iagnosis T% pada anak sulit sehingga sering terjadi misdiagnosis baik o4erdiagnosis
maupun underdiagnosis. Pada anak!anak batuk bukan merupakan gejala utama. Pengambilan
27
dahak pada anak biasanya sulit maka diagnosis T% anak perlu kriteria lain dengan
menggunakan sistem skor .
Bnit Kerja Koordinasi Respirologi PP $#-$ telah membuat Pedoman Casional
Tuberkulosis -nak dengan menggunakan sistem skor 2scoring s!stem4 yaitu pembobotan
terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai. Pedoman tersebut secara resmi digunakan
oleh program nasional penanggulangan tuberkulosis untuk diagnosis T% anak. ?ihat tabel 8.
tentang sistem pembobotan 2scoring s!stem4 gejala dan pemeriksaan penunjang.
5etelah dokter melakukan anamnesis pemeriksaan ;isik dan pemeriksaan penunjang
maka dilakukan pembobotan dengan sistem skor. Pasien dengan jumlah skor yang lebih atau
sama dengan 6 2K64 harus ditatalaksana sebagai pasien T% dan mendapat )-T 2obat anti
tuberkulosis4. %ila skor kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan kearah T% kuat maka
perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik lainnya sesuai indikasi seperti bilasan lambung
patologi anatomi pungsi lumbal pungsi pleura ;oto tulang dan sendi
;unduskopi 9T!5can dan lain lainnya.
Tabel 9. Sitem korin* :scoring system; *e0ala !an +emerikaan
+enun0an* TB
Parameter ' 1 2 * Dumlah
Kontak T% Tidak
jelas
?aporan
keluarga %T-
2!4 atau tidak
tahu %T- tidak
jelas
%T- 234
Bji Tuberkulin Cegati; Positi; 2N 1'
mm atau N 1
mm pada
keadaan
imunosupresi4
%erat badan<
keadaan gizi
%a>ah garis merah
2K"54 atau %%<B
M 8' ,
Klinis gizi buruk
2%%<B M 6',4
#emam tanpa
sebab
N 2 minggu
%atuk N * minggu
Pembesaran
kelenjar lin;e
koli aksila
inguinal
N 1 cm jumlah K 1
tidak nyeri
Pembengkakan
tulang<sendi
panggul lutut
-da pembengkakan
28
;alang
7oto toraks Cormal<
tidak jelas
Kesan T%
Dumlah
9atatan E
a. #iagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter.
b. %atuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik lainnya seperti
-sma 5inusitis dan lain!lain.
c. Dika dijumpai skro;uloderma 2T% pada kelenjar dan kulit4 pasien dapat langsung
didiagnosis tuberkulosis.
d. %erat badan dinilai saat pasien datang (moment o%name)#!!K lampirkan tabel badan badan.
e. 7oto toraks toraks bukan alat diagnostik utama pada T% anak
;. 5emua anak dengan reaksi cepat %9: 2reaksi lokal timbul M 0 hari setelah penyuntikan4
harus die8aluasi dengan sistem skoring T% anak.
g. -nak didiagnosis T% jika jumlah skor K 6 2skor maksimal 1+4
h. Pasien usia balita yang mendapat skor 1 dirujuk ke R5 untuk e8aluasi lebih lanjut.
Perlu perhatian khusus jika ditemukan salah satu keadaan di ba>ah iniE
1. Tanda bahayaE
a. kejang kaku kuduk
b. penurunan kesadaran
c. kega>atan lain misalnya sesak napas
2. 7oto toraks menunjukkan gambaran milier ka8itas e;usi pleura
*. :ibbus koksitis
Gambar 9. Alur Tatalakana Paien TB Anak Pa!a Unit Pelayanan
29
'ee"atan Daar
Pada sebagian besar kasus T% anak pengobatan selama 6 bulan cukup adekuat. 5etelah
pemberian obat 6 bulan lakukan e8aluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang.
/8aluasi klinis pada T% anak merupakan parameter terbaik untuk menilai keberhasilan
pengobatan. %ila dijumpai perbaikan klinis yang nyata >alaupun gambaran radiologik tidak
menunjukkan perubahan yang berarti )-T tetap dihentikan.
Kategori -nak 22RHJ< +RH4
Prinsip dasar pengobatan T% adalah minimal * macam obat dan diberikan dalam
>aktu 6 bulan. )-T pada anak diberikan setiap hari baik pada tahap intensi; maupun tahap
lanjutan dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan anak.
Tabel 1. Doi OAT 'ombi+ak +a!a anak
Denis )bat %% M 1' kg %% 1' ! 1& kg %% 2 ! *2 kg
$soniasid 1' mg 1'' mg 2'' mg
Ri;ampisin 01 mg 11' mg *'' mg
Pirazinamid 11' mg *'' mg 6'' mg
Tabel 1#. Doi OAT 'DT +a!a anak
%erat badan 2kg4 2 bulan tiap hari
RHJ 201<1'<11'4
+ bulan tiap hari
RH 201<1'4
1!& 1 tablet 1 tablet
1'!1& 2 tablet 2 tablet
2'!*2 + tablet + tablet
KeteranganE
a. %ayi dengan berat badan kurang dari 1 kg dirujuk ke rumah sakit
b. -nak dengan %% 11!1& kg dapat diberikan * tablet.
c. -nak dengan %% N** kg dirujuk ke rumah sakit.
d. )bat harus diberikan secara utuh tidak boleh dibelah
e. )-T K#T dapat diberikan dengan cara E ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum
diminum.
Pengobatan Pencegahan 2Pro;ilaksis4 untuk -nak
Pada semua anak terutama balita yang tinggal serumah atau kontak erat dengan
penderita T% dengan %T- positi; perlu dilakukan pemeriksaan menggunakan sistem skoring.
%ila hasil e8aluasi dengan skoring system didapat skor M 1 kepada anak tersebut diberikan
30
$soniazid 2$CH4 dengan dosis 1!1' mg<kg %%<hari selama 6 bulan. %ila anak tersebut belum
pernah mendapat imunisasi %9: imunisasi %9: dilakukan setelah pengobatan pencegahan
selesai.
5. E)ek Sam+in* OAT
5ebagian besar pasien T% dapat menyelesaikan pengobatan tanpa e;ek samping.
Camun sebagian kecil dapat mengalami e;ek samping oleh karena itu pemantauan
kemungkinan terjadinya e;ek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan.
/;ek samping yang terjadi dapat ringan atau berat 2terlihat pada tabel + F 14 bila e;ek
samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka pemberian )-T dapat
dilanjutkan.
1. $soniazid 2$CH4
/;ek samping ringan dapat berupa tanda!tanda keracunan pada syara; tepi kesemutan
rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. /;ek ini dapat dikurangi dengan pemberian piridoksin
dengan dosis 1'' mg perhari atau dengan 8itamin % kompleks. Pada keadaan tersebut
pengobatan dapat diteruskan. Kelainan lain ialah menyerupai de;isiensi piridoksin
2syndrom pellagra4.
/;ek samping berat dapat berupa hepatitis imbas obat yang dapat timbul pada kurang
lebih '1, pasien. %ila terjadi hepatitis imbas obat atau ikterik hentikan )-T dan
pengobatan sesuai dengan pedoman T% pada keadaan khusus
2. Ri;ampisin
/;ek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan
simtomatik ialah E
a. 5indrom ;lu berupa demam menggigil dan nyeri tulang
b. 5indrom perut berupa sakit perut mual tidak na;su makan muntah kadang!kadang diare
c. 5indrom kulit seperti gatal!gatal kemerahan
d. /;ek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah E
e. Hepatitis imbas obat atau ikterik bila terjadi hal tersebut )-T harus distop dulu dan
penatalaksanaan sesuai pedoman T% pada keadaan khusus
;. Purpura anemia hemolitik yang akut syok dan gagal ginjal. %ila salah satu dari gejala ini
terjadi ri;ampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi >alaupun gejalanya
telah menghilang
g. 5indrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas
31
Ri;ampisin dapat menyebabkan >arna merah pada air seni keringat air mata air liur.
(arna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini
harus diberitahukan kepada pasien agar dimengerti dan tidak perlu kha>atir.
*. Pirazinamid
/;ek samping utama ialah hepatitis imbas obat 2penatalaksanaan sesuai pedoman T%
pada keadaan khusus4. Cyeri sendi juga dapat terjadi 2beri aspirin4 dan kadang!kadang dapat
menyebabkan serangan arthritis :out hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi
dan penimbunan asam urat. Kadang!kadang terjadi reaksi demam mual kemerahan dan
reaksi kulit yang lain.
+. /tambutol
/tambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman
buta >arna untuk >arna merah dan hijau. "eskipun demikian keracunan okuler tersebut
tergantung pada dosis yang dipakai jarang sekali terjadi bila dosisnya 11!21 mg<kg %%
perhari atau *' mg<kg %% yang diberikan * kali seminggu. :angguan penglihatan akan
kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. 5ebaiknya etambutol tidak
diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi
1. 5treptomisin
/;ek samping utama adalah kerusakan syara; kedelapan yang berkaitan dengan
keseimbangan dan pendengaran. Risiko e;ek samping tersebut akan meningkat seiring dengan
peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien. Risiko tersebut akan meningkat pada
pasien dengan gangguan ;ungsi ekskresi ginjal. :ejala e;ek samping yang
terlihat ialah telinga mendenging 2tinitus4 pusing dan kehilangan keseimbangan. Keadaan ini
dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi '21gr. Dika pengobatan
diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap 2kehilangan
keseimbangan dan tuli4.
Reaksi hipersensiti8iti kadang terjadi berupa demam yang timbul tiba!tiba disertai
sakit kepala muntah dan eritema pada kulit. /;ek samping sementara dan ringan 2jarang
terjadi4 seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat terjadi segera
setelah suntikan. %ila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi '21gr 5treptomisin
dapat menembus barrier plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada >anita hamil sebab
dapat merusak syara; pendengaran janin.
32
Tabel 11. E)ek Sam+in* Minor OAT !an Penatalakanaannya
/;ek samping Kemungkinan Penyebab Tatalaksana
"inor )-T diteruskan
Tidak na;sumakan mual
sakit perut
Ri;ampisin )bat diminum malam sebelum tidur
Cyeri sendi Pirazinamid %eri aspirin<allopurinol
Kesemutan sampai dengan
rasa terbakar di kaki
$CH %eri 8itamin %6 1A1'' mg<hari
(arna kemerahan pada air
seni
Ri;ampisin %eri penjelasan tidak perlu diberi
apa!apa
Tabel 1$. E)ek Sam+in* Mayor OAT !an Penatalakanaannya
/;ek samping Kemungkinan Penyebab Tatalaksana
"ayor Hentikan pengobatan
:atal dan kemerahan pada
kulit
5emua jenis )-T %eri antihistamin dan
die8aluasi ketat
Tuli 5treptomisin 5treptomisisn dihentikan
ganti etambutol
:angguan keseimbangan
28ertigo dan nistagmus4
5treptomisin 5treptomisisn dihentikan
ganti etambutol
$kterik<Hepatitis $mbas )bat
2penyebab lain disingkirkan4
5ebagian besar )-T Hentikan semua )-T
sampai ikterik menghilang
dan boleh diberikan
hepatoprotektor
"untah dan bingung
2sus%ect drug5induced %re5
icteric he%atitis4
5ebagian besar )-T Hentikan semua )-T dan
lakukan uji ;ungsi hati
:angguan penglihtatan /tambutol Hentikan /tambutol
Kelainan sistemik termasuk
syok dan purpura
Ri;ampisin Hentikan Ri;ampisin
9atatan E Penatalaksanaan e;ek samping obatE
1. /;ek samping yang ringan seperti gangguan lambung yang dapat diatasi secara
simptomatik
2. Pasien dengan reaksi hipersensiti; seperti timbulnya rash pada kulit umumnya disebabkan
oleh $CH dan ri;ampisin. #alam hal ini dapat dilakukan pemberian dosis rendah dan
desensitsasi dengan pemberian dosis yang ditingkatkan perlahan!lahan dengan penga>asan
yang ketat. #esensitisasi ini tidak bias dilakukan terhadap obat lainnya
*. Kelainan yang harus dihentikan pengobatannya adalah trombositopenia syok atau gagal
ginjal karena ri;ampisin gangguan penglihatan karena etambutol gangguan ner8us @$ll
karena streptomisin dan dermatitis e0foliati4e dan agranulositosis karena thiacetazon
33
+. %ila suatu obat harus diganti maka paduan obat harus diubah hingga jangka >aktu
pengobatan perlu dipertimbangkan kembali dengan baik.
D. Pen*obatan Su+orti) = Sim+tomatik
Pada pengobatan pasien T% perlu diperhatikan keadaan klinisnya. %ila keadaan klinis
baik dan tidak ada indikasi ra>at pasien dapat dibeikan ra>at jalan. 5elain )-T kadang perlu
pengobatan tambahan atau suporti;<simtomatik untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau
mengatasi gejala<keluhan.
1. Pasien ra>at jalan
a. "akan makanan yang bergizi bila dianggap perlu dapat diberikan 8itamin tambahan
2pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk pasien tuberkulosis kecuali untuk
penyakit komorbidnya4
b. %ila demam dapat diberikan obat penurun panas<demam
c. %ila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk sesak napas atau
keluhan lain.
2. Pasien ra>at inap
$ndikasi ra>at inap E
T% paru disertai keadaan<komplikasi sbb E
a. %atuk darah 2pro;us4
b. Keadaan umum buruk
c. Pneumotoraks
d. /mpiema
e. /;usi pleura masi; < bilateral
;. 5esak napas berat 2bukan karena e;usi pleura4
T% di luar paru yang mengancam ji>a E
a. T% paru milier
b. "eningitis T%
Pengobatan suporti; < simtomatik yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan indikasi
ra>at
E. Tera+i Pembe!a"an
lndikasi operasi
1. $ndikasi mutlak
34
a. 5emua pasien yang telah mendapat )-T adekuat tetetapi dahak tetap positi;
b. Pasien batuk darah yang masi; tidak dapat diatasi dengan cara konser8ati;
c. Pasien dengan ;istula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara
konser8ati;
2. lndikasi relati;
a. Pasien dengan dahak negati; dengan batuk darah berulang
b. Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan
c. 5isa ka8itas yang menetap.
Tindakan $n8asi; 25elain Pembedahan4
1. %ronkoskopi
2. Punksi pleura
*. Pemasangan (5# 2(ater 5ealed #rainage4
Kriteria 5embuh
1. %T- mikroskopik negati; dua kali 2pada akhir ;ase intensi; dan akhir pengobatan4 dan telah
mendapatkan pengobatan yang adekuat
2. Pada ;oto toraks gambaran radiologik serial tetap sama< perbaikan
*. %ila ada ;asiliti biakan maka kriteria ditambah biakan negati;
%. E>aluai Pen*obatan
/8aluasi pasien meliputi e8aluasi klinik bakteriologik radiologik dan e;ek samping
obat serta e8aluasi keteraturan berobat.
/8aluasi klinik
1. Pasien die8aluasi setiap 1 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selanjutnya setiap 1
bulan
2. /8aluasi E respons pengobatan dan ada tidaknya e;ek samping obat serta ada tidaknya
komplikasi penyakit
*. /8aluasi klinik meliputi keluhan berat badan pemeriksaan ;isik.
/8aluasi bakteriologik 2' ! 2 ! 6 <& bulan pengobatan4
1. Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya kon8ersi dahak
2. Pemeriksaan F e8aluasi pemeriksaan mikroskopik
a. 5ebelum pengobatan dimulai
b. 5etelah 2 bulan pengobatan 2setelah ;ase intensi;4
c. Pada akhir pengobatan
*. %ila ada ;asiliti biakan E dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi/8aluasi
radiologik 2' ! 2 . 6<& bulan pengobatan4
Pemeriksaan dan e8aluasi ;oto toraks dilakukan padaE
35
1. 5ebelum pengobatan
2. 5etelah 2 bulan pengobatan 2kecuali pada kasus yang juga dipikirkan kemungkinan
keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan4
*. Pada akhir pengob
/8aluasi e;ek samping secara klinik
1. %ila mungkin sebaiknya dari a>al diperiksa ;ungsi hati ;ungsi ginjal dan darah lengkap
2. 7ungsi hati= 5:)T5:PT bilirubin ;ungsi ginjal E ureum kreatinin dan gula darah serta
asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau e;ek samping pengobatan
*. -sam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid
+. Pemeriksaan 8isus dan uji buta >arna bila menggunakan etambutol 2bila ada keluhan4
1. Pasien yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji keseimbangan dan audiometri 2bila
ada keluhan4
6. Pada anak dan de>asa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan a>al tersebut. Pang
paling penting adalah e8aluasi klinik kemungkinan terjadi e;ek samping obat. %ila pada
e8aluasi klinik dicurigai terdapat e;ek samping maka dilakukan pemeriksaan laboratorium
untuk memastikannya dan penanganan e;ek samping obat sesuai pedoman
/8alusi keteraturan berobat
1. Pang tidak kalah pentingnya adalah e8aluasi keteraturan berobat dan diminum < tidaknya
obat tersebut. #alam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau pendidikan mengenai
penyakit dan keteraturan berobat. Penyuluhan atau pendidikan dapat diberikan kepada
pasien keluarga dan lingkungannya.
2. Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi.
/8aluasi pasien yang telah sembuh
Pasien T% yang telah dinyatakan sembuh tetap die8aluasi minimal dalam 2 tahun
pertama setelah sembuh hal ini dimaksudkan untuk mengetahui kekambuhan. Hal yang
die8aluasi adalah mikroskopik %T- dahak dan ;oto toraks.
"ikroskopik %T- dahak *612 dan 2+ bulan 2sesuai indikasi<bila ada gejala4 setelah
dinyatakan sembuh. /8aluasi ;oto toraks 6 12 2+ bulan setelah dinyatakan sembuh.
II.1 (ESISTEN GANDA :MULTI DRUG RESISTANCE;
A. De)inii
Resistensi ganda menunjukkan $#tuberculosis resisten terhadap ri;ampisin dan $CH
dengan atau tanpa )-T lainnya. 5ecara umum resistensi terhadap obat tuberkulosis dibagi
menjadi E
36
1. Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan T%.
2. Resistensi inisial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasiennya sudah pernah ada
ri>ayat pengobatan sebelumnya atau tidak.
*. Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah punya ri>ayat pengobatan sebelumnya.
?aporan pertama tentang reistensi ganda datang dari -merika 5erikat khususnya pada
pasien T% dan -$#5 yang menimbulkan angka kematian 0', .&', dalam >aktu hanya +
sampai 16 minggu. ?aporan (H) tentang T% tahun 2''+ menyatakan bah>a sampai 1' juta
orang telah terin;eksi oleh kuman tuberkulosis yang resisten terhadap obat anti tuberkulosis.
T% paru kronik sering disebabkan oleh "#R
-da beberapa penyebab terjadinya resitensi terhadap obat tuberkulosis yaitu E
1. Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberkulosis
2. Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat yaitu karena jenis obatnya yang kurang atau
karena di lingkungan tersebut telah terdapat resistensi yang tinggi terhadap obat yang
digunakan misalnya memberikan ri;ampisin dan $CH saja pada daerah dengan resistensi
terhadap kedua obat tersebut sudah cukup tinggi
*. Pemberian obat yang tidak teratur misalnya hanya dimakan dua atau tiga minggu lalu
stop setelah dua bulan berhenti kemudian berpindah dokter dan mendapat obat kembali
selama dua atau tiga bulan lalu stop lagi demikian seterusnya
+. 7enomena G addition s!ndromeH 29ro;ton 1&804 yaitu suatu obat ditambahkan dalam
suatu paduan
1. pengobatan yang tidak berhasil. %ila kegagalan itu terjadi karena kuman T% telah resisten
pada paduan yang pertama maka GpenambahanH 2addition4 satu macam obat hanya akan
menambah panjang nya da;tar obat yang resisten
6. Penggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan secara baik sehingga
0. mengganggu bioa8ailabiliti obat
8. Penyediaan obat yang tidak reguler kadang obat datang ke suatu daerah kadang terhenti
&. pengirimannya sampai berbulan!bulan
1'. Pemakaian obat antituberkulosis cukup lama sehingga kadang menimbulkan kebosanan
11. Pengetahuan pasien kurang tentang penyakit T%
12. Kasus "#R!T% rujuk ke ahli paru
B. Pen*obatan Tuberkuloi (eiten Gan!a :MD(;
Klasi;ikasi )-T untuk "#R
Kriteria utama berdasarkan data biologikal dibagi menjadi * kelompok )-TE
1. )bat dengan akti8itas bakterisidE aminoglikosid tionamid dan pirazinamid yang bekerja
pada pH asam
2. )bat dengan akti8itas bakterisid rendahE ;luorokuinolon
*. )bat dengan aki8itas bakteriostatik etambutol cycloserin dan P-5
37
7luorokuinolon
5ecara in8itro ;luorokuinolon dapat digunakan untuk kuman T% yang resisten
terhadap lini!1 yaitu moksi;loksasin konsentrasi hambat minimal paling rendah dibandingkan
;luorokuinolon lainnya dengan urutan berikutnya gati;loksasin spar;loksasin le8o;loksasin
o;loksasin dan sipro;loksasin. 5ipro;loksasin harus dihindari
pemakainnya karena e;ek samping pada kulit yang berat 2;oto sensiti;4.
Resistensi silang
Tionamid dan tiosetason
/tionamid pada kelompok tionamid komplit resistensi silang dengan
a. -minoglikosid
b. 7luorokuinolon
c. 5ikloserindan terizidon
Pengobatan "#R!T% hingga saat ini belum ada paduan pengobatan yang
distandarisasi untuk pasien menggunakan minimal 2!* )-T yang masih sensiti; dan obat
tambahan lain.
)bat tambahan yang dapat digunakan yaitu golongan ;luorokuinolon 2o;loksasin dan
sipro;loksasin4aminoglikosida 2amikasin kanamisin dan kapreomisin4 etionamid sikloserin
klo;azimin amoksilin kla8ulanat.
5aat ini paduan yang dianjurkan ialah )-T yang masih sensiti; minimal 2 .* )-T lini
1 ditambah dengan obat lini 2 yaitu 9ipro;loksasin dengan dosis 1''' . 11'' mg atau
o;loksasin 6'' . 8'' mg 2obat dapat diberikan single dose atau 2 kali sehari4.
Pengobatan terhadap tuberkulosis resisten ganda sangat sulit dan memerlukan >aktu
yang lama yaitu minimal 12 bulan bahkan bisa sampai 2+ bulan.
Hasil pengobatan terhadap T% resisten ganda ini kurang menggembirakan. Pada
pasien non!H$@ kon8ersi hanya didapat pada sekitar 1', kasus sedangkan res%onse rate
didapat pada 61, kasus dan kesembuhan pada 16, kasus.
Pemberian obat antituberkulosis yang benar dan penga>asan yang baik merupakan
salah satu kunci penting mencegah resisten ganda. Konsep ,irectl! Obser4ed *reatment 6hort
7ourse 2#)T54 merupakan salah satu upaya penting dalam menjamin keteraturan berobat.
Prioriti yang dianjurkan bukan pengobatan "#R tetetapi pencegahan "#R!T%.
II.1# PENGOBATAN PADA 'EADAAN 'HUSUS
38
A. TB Milier
1. Ra>at inap
2. Paduan obatE 2 RHJ/< + RH
*. Pada keadaan khusus 2sakit berat4 tergantung keadaan klinik radiologik dan e8aluasi
pengobatan maka pengobatan lanjutan dapat diperpanjang
+. Pemberian kortikosteroid tidak rutin hanya diberikan pada keadaan E
a. Tanda < gejala meningitis
b. 5esak napas
c. Tanda < gejala toksik
d. #emam tinggi
e. KortikosteroidE prednison *'!+' mg<hari dosis diturunkan 1!1' mg setiap 1!0 hari
lama pemberian + . 6 minggu.
B. Pleuriti Eku!ati>a TB:E)ui Pleura TB;
1. Paduan obatE 2RHJ/<+RH.
2. /8akuasi cairan dikeluarkan seoptimal mungkin sesuai keadaan pasien dan berikan
kortikosteroid
*. #osis steroid E prednison * A 1' mg selama * minggu
+. Hati!hati pemberian kortikosteroid pada T% dengan lesi luas dan #".
1. /8akuasi cairan dapat diulang bila diperlukan
5. TB Ektra Paru :Selain TB Milier Dan Pleuriti TB;
1. Paduan obat 2 RHJ/< 1 ' RH.
2. Prinsip pengobatan sama dengan T% paru menurut -T5 misalnya pengobatan untuk
T% tulang T% sendi dan T% kelenjar.
*. Pada T% diluar paru lebih sering dilakukan tindakan bedah. Tindakan bedah dilakukan
untuk E
a. "endapatkan bahan < spesimen untuk pemeriksaan 2diagnosis4
b. Pengobatan E
14 perikarditis konstrikti8a
24 kompresi medula spinalis pada penyakit PottQs
+. Pemberian kortikosteroid pada perikarditis T% untuk mencegah konstriksi jantung
dan pada meningitis T% untuk menurunkan gejala sisa neurologik. #osis yang
dianjurkan ialah '1 mg<kg <hari selama *!6 minggu.
D. TB Paru Den*an Diabete Melitu :DM;
1. Paduan obatE 2 RHJ2/!54< + RH dengan gula darah terkontrol
2. %ila gula darah tidak terkontrol atau pada e8aluasi akhir pengobatan dianggap belum
cukup maka pengobatan dapat dilanjutkan 2bila perlu konsult ke ahli paru4
*. :ula darah harus dikontrol
39
+. Hati!hati dengan penggunaan etambutol karena e;ek samping etambutol pada mata=
sedangkan pasien #" sering mengalami komplikasi kelainan pada mata
1. Perlu diperhatikan penggunaan ri;ampisi karena akan mengurangi e;ekti8iti obat oral
anti diabetes 2sul;onil urea4 sehingga dosisnya perlu ditingkatkan
6. Perlu kontrol < penga>asan sesudah pengobatan selesai untuk mengontrol <
mendeteksi dini bila terjadi kekambuhan
E. TB Paru Den*an HI? = AIDS
%eberapa pasien yang datang berobat mungkin diduga terin;eksi H$@ atau menderita
-$#5. $ndikasi untuk melakukan tes H$@ dapat dilihat pada tabel 1 di ba>ah ini. Pemeriksaan
tes H$@ disertai dengan konseling sebelum dan sesudah tes 2@oluntary 9ounseling and
Testing<@9T4
Tabel 1&. In!ikai Te Dara" HI?
Kombinasi dari - dan % 21 kelompok - dan 1 dari %4
-. %erat badan turun drastic
T% paru
5aria>an < stomatitis berulang
5arkoma Kaposi
%. Ri>ayat perilaku risiko tinggi
Pengguna C-J- suntikan
Homoseksual
(aria
Pekerja seks
Pramuria panti pijat
1. Pada dasarnya pengobatannya sama dengan pengobatan T% tanpa H$@<-$#5.
2. Prinsip pengobatan adalah menggunakan kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis serta jangka >aktu yang tepat
*. Pemberian tiasetazon pada pasien H$@<-$#5 sangat berbahaya karena akan
menyebabkan e;ek toksik berat pada kulit
+. $njeksi streptomisin hanya boleh diberikan jika tersedia alat suntik sekali pakai yang
steril.
1. #esensitisasi obat 2$CHRi;ampisin4 tidak boleh dilakukan karena mengakibatkan
toksik yang serius pada hati
6. Pada pasien T% dengan H$@<-$#5 yang tidak memberi respons terhadap pengobatan
selain dipikirkan terdapat resistensi terhadap obat juga harus dipikirkan terdapatnya
malabsorpsi obat. Pada pasien H$@< -$#5 terdapat korelasi antara imunosupresi yang
40
berat dengan derajat penyerapan karenanya dosis standar )-T yang diterima
suboptimal sehingga konsentrasi obat rendah dalam serum
0. Paduan obat yang diberikan berdasarkan rekomendasi -T5 yaituE 2 RHJ/<RH
diberikan sampai 6!& bulan setelah kon8ersi dahak
8. $CH diberikan terus menerus seumur hidup.
&. %ila terjadi "#R pengobatan sesuai uji resistensi < sesuai pedoman pengobatan
"#R!T%
(aktu "emulai Terapi
1. (aktu pemberian obat pada koin;eksi T%!H$@ harus memperhatikan jumlah lim;osit 9#+
dan sesuai dengan rekomendasi yang ada 2seperti terlihat pada tabel 64
Tabel 1/. Pe!oman +emberian A(? +a!a koin)eki TB<HI?
Kondisi Rekomendasi Kondisi Rekomendasi
T% paru 9#+ M 1' sel<mm* atau T%
ekstrapulmonal "ulai terapi )-T segera
mulai terapi -R@ jika
toleransi terhadap -)T telah tercapai
T% paru 9#+ 1'!2'' sel<mm* atau hitung
lim;osit
total M 12'' sel<mm*
"ulai terapi )-T. Terapi -R@ dimulai
setelah 2 bulan
T% paru 9#+ K 2'' sel<mm* atau hitung
lim;osit
simptomatik -$#5 23Kaposi< 9a cer8iA < lim;oma < >asting syndrome < pneumonia P.
9arinii< toksoplasmosis otak < retinitis 8irus sitomegalo < kandidiasis eso;agus trakea
bronkus sel<mm*4 asimptomatik 3 8iral load K 11.''' kopi<ml4 $nteraksi obat T% dengan
-R@ 2-nti Retro8irus4
2. Pemakaian obat H$@<-$#5 misalnya zido8udin akan meningkatkan kemungkinan
terjadinya e;ek toksik )-T
*. Tidak ada interaksi bermakna antara )-T dengan -R@ golongan nukleosida kecuali
#idanosin 2dd$4 yang harus diberikan selang 1 jam dengan )-T karena bersi;at sebagai
buffer antasida
+. $nteraksi dengan )-T terutama terjadi dengan -R@ golongan non!nukleotida dan inhibitor
protease.Ri;ampisin jangan diberikan bersama dengan nel;ina8ir karena ri;ampisin dapat
menurunkan kadar nel;ina8ir sampai 82,. Ri;ampisin dapat menurunkan kadar ne8irapin
sampai *0, tetapi sampai saat ini belum ada peningkatan dosis ne8irapin yang
direkomendasikan
%. TB Paru Pa!a 'e"amilan !an Menyuui
41
1. Tidak ada indikasi pengguguran pada pasien T% dengan kehamilan
2. )bat antituberkulosis tetap dapat diberikan kecuali streptomisin karena e;ek samping
streptomisin pada gangguan pendengaran janin
*. Pada pasien T% dengan menyusui )-T F -5$ tetap dapat diberikan >alaupun
beberapa )-T dapat masuk ke dalam -5$ akan tetapi konsentrasinya kecil dan tidak
menyebabkan toksik pada bayi
+. (anita menyusui yang mendapat pengobatan )-T dan bayinya juga mendapat
pengobatan )-T dianjurkan tidak menyusui bayinya agar bayi tidak mendapat dosis
berlebihan
1. Pada >anita usia produkti; yang mendapat pengobatan T% dengan ri;ampisin
dianjurkan untuk tidak menggunakan kontrasepsi hormonal karena dapat terjadi
interaksi obat yang menyebabkan e;ekti8iti obat kontrasepsi hormonal berkurang.
G. TB Paru !an Ga*al Gin0al
1. Dangan menggunakan streptomisin kanamisin dan capreomycin
2. 5ebaiknya hindari penggunaan etambutol karena >aktu paruhnya memanjang dan
terjadi akumulasi etambutol. #alam keadaan sangat diperlukan etambutol dapat
diberikan dengan penga>asan kreatinin
*. 5edapat mungkin dosis disesuaikan dengan ;aal ginjal 299T Breum Kreatnin4
+. Rujuk ke ahli Paru
H. TB Paru !en*an 'elainan Hati
1. %ila ada kecurigaan gangguan ;ungsi hati dianjurkan pemeriksaan ;aal hati sebelum
pengobatan
2. Pada kelainan hati pirazinamid tidak boleh diberikan
*. Paduan obat yang dianjurkan 2rekomendasi (H)4 ialah 2 5HR/<6 RH atau 2 5H/<1'
H/
+. Pada pasien hepatitis akut dan atau klinik ikterik sebaiknya )-T ditunda sampai
hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan sangat diperlukan dapat
diberikan 5 dan / maksimal * bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan
dengan 6 RH
1. 5ebaiknya rujuk ke ahli Paru
I. He+atiti Imba Obat
#ikenal sebagai kelainan hati akibat penggunaan obat!obat hepatotoksik 2drug induced
hepatitis4
Penatalaksanaan
1. %ila klinik 234 2$kterik R3S gejala mual muntah R3S4 T )-T 5top
2. %ila gejala 234 dan 5:)T 5:PT K * kaliE )-T stop
42
*. %ila gejal klinis 2!4 ?aboratorium terdapat kelainanE %ilirubin K 2 T )-T 5top
+. 5:)T 5:PT K 1 kali E )-T stop
1. 5:)T 5:PT K * kali E teruskan pengobatan dengan penga>asan
Paduan )-T yang dianjurkan E
1. 5top )-T yang bersi;at hepatotoksik 2RHJ4
2. 5etelah itu monitor klinik dan laboratorium. %ila klinik dan laboratorium normal
kembali 2bilirubin 5:)T 5:PT4 maka tambahkan H 2$CH4 desensitisasi sampai
dengan dosis penuh 2*'' mg4. 5elama itu perhatikan klinik dan periksa laboratorium
saat $CH dosis penuh bila klinik dan laboratorium normal tambahkan ri;ampisin
desensitisasi sampai dengan dosis penuh 2sesuai berat badan4. 5ehingga paduan obat
menjadi RH/5
*. Pirazinamid tidak boleh diberikan lagi
II.11 'OMPLI'ASI
Pada pasien tuberkulosis dapat terjadi beberapa komplikasi baik sebelum pengobatan
atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai pengobatan. %eberapa komplikasi yang
mungikin timbul adalah E
1. %atuk darah
2. Pneumotoraks
*. ?uluh paru
+. :agal napas
1. :agal jantung
6. /;usi pleura
II.1$ DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT COURSE :DOTS;
)rganisasi Kesehatan #unia 2(H)4 menyatakan bah>a kunci keberhasilan program
penanggulangan tuberculosis adalah dengan menerapkan strategi #)T5 yang juga telah
dianut oleh negara kita. )leh karena itu pemahaman tentang #)T5 merupakan hal yang
sangat penting agar T% dapat ditanggulangi dengan baik.
#)T5 mengandung lima komponen yaitu E
1. Komitmen pemerintah untuk menjalankan program T% nasional
2. Penemuan kasus T% dengan pemeriksaan %T- mikroskopik
*. Pemberian obat jangka pendek yang dia>asi secara langsung dikenal dengan istilah #)T
2#irectly )bser8ed Therapy4
43
+. Pengadaan )-T secara berkesinambungan
1. "onitoring serta pencatatan dan pelaporan yang 2baku<standar4 baik $stilah #)T diartikan
sebagai penga>asan langsung menelan obat jangka pendek setiap hari oleh Penga>as
"enelan )bat 2P")4
A. Tu0uan
1. "encapai angka kesembuhan yang tinggi
2. "encegah putus berobat
*. "engatasi e;ek samping obat jika timbul
+. "encegah resistensi
B. Pen*a-aan
Penga>asan terhadap pasien T% dapat dilakukan oleh E
1. Pasien berobat jalan
%ila pasien mampu datang teratur misal tiap minggu maka paramedis atau petugas sosial
dapat ber;ungsi sebagai P"). %ila pasien diperkirakan tidak mampu datang secara teratur
sebaiknya dilakukan koordinasi dengan puskesmas setempat. Rumah P") harus dekat
dengan rumah pasien T% untuk pelaksanaan #)T ini.
%eberapa kemungkinan yang dapat menjadi P")
a. Petugas kesehatan
b. )rang lain 2kader tokoh masyarakat dll4
c. 5uami<$stri<Keluarga<)rang serumah
2. Pasien dira>at
5elama pera>atan di rumah sakit yang bertindak sebagai P") adalah petugas R5 selesai
pera>atan untuk pengobatan selanjutnya sesuai dengan berobat jalan.
5. Lan*ka" Pelakanaan DOT
#alam melaksanakan #)T sebelum pengobatan pertama kali dimulai pasien
diberikan penjelasan bah>a harus ada seorang P") dan P") tersebut harus ikut hadir di
poliklinik untuk mendapat penjelasan tentang #)T
D. Peryaratan PMO
1. P") bersedia dengan sukarela membantu pasien T% sampai sembuh selama
pengobatan dengan )-T dan menjaga kerahasiaan penderita H$@<-$#5.
44
2. P") diutamakan petugas kesehatan tetapi dapat juga kader kesehatan kader
dasa>isma kader PPT$ PKK atau anggota keluarga yang disegani pasien
E. Tu*a PMO
1. %ersedia mendapat penjelasan di poliklinik
2. "elakukan penga>asan terhadap pasien dalam hal minum obat
*. "engingatkan pasien untuk pemeriksaan ulang dahak sesuai jad>al yang telah
ditentukan
+. "emberikan dorongan terhadap pasien untuk berobat secara teratur hingga selesai
1. "engenali e;ek samping ringan obat dan menasehati pasien agar tetap mau menelan
obat
6. "erujuk pasien bila e;ek samping semakin berat
0. "elakukan kunjungan rumah
8. "enganjurkan anggota keluarga untuk memeriksa dahak bila ditemui gejala T%
%. Penyulu"an
Penyuluhan tentang T% merupakan hal yang sangat penting penyuluhan dapat
dilakukan secara E
1. Peroranga<$ndi8idu
Penyuluhan terhadap perorangan 2pasien maupun keluarga4 dapat dilakukan di unit ra>at
jalan di apotik saat mengambil obat dll
2. Kelompok
Penyuluhan kelompok dapat dilakukan terhadap kelompok pasien kelompok keluarga
pasien masyarakat pengunjung R5 dll
9ara memberikan penyuluhan E
a. 5esuaikan dengan program kesehatan yang sudah ada
b. "ateri yang disampaikan perlu diuji ulang untuk diketahui tingkat penerimaannya
sebagai bahan untuk penatalaksanaan selanjutnya
c. %eri kesempatan untuk mengajukan pertanyaan terutama hal yang belum jelas
d. :unakan bahasa yang sederhana dan kalimat yang mudah dimengerti kalau perlu
dengan alat peraga 2brosur lea;let dll4
G. DOTS Plu
1. "erupakan strategi pengobatan dengan menggunakan 1 komponen #)T5
2. Plus adalah menggunakan obat antituberkulosis lini 2
*. #)T5 Plus tidak mungkin dilakukan pada daerah yang tidak menggunakan strategi #)T5
+. 5trategi #)T5 Plus merupakan ino8asi pada pengobatan "#R!T%
45
II.1& PEN5EGAHAN
Pencegahan dapat dilakukan dengan cara E
1. Terapi pencegahan
2. #iagnosis dan pengobatan T% paru %T- positi; untuk mencegah penularan
Terapi pencegahan E
Kemopro;ilaksis diberikan kepada pasien H$@ atau -$#5. )bat yang digunakan pada
kemopro;ilaksis adalah $soniazid 2$CH4 dengan dosis 1 mg < kg %% 2tidak lebih dari *'' mg 4
sehari selama minimal 6 bulan.
II.1/ PEN5ATATAN DAN PELAPO(AN
Pencatatan dan pelaporan merupakan salah satu elemen yang sangat penting dalam
sistem in;ormasi penanggulangan T%. 5emua unit pelaksana pengobatan T% harus
melaksanakan suatu sistem pencatatan dan pelaporan yang baku. Bntuk itu pencatatan
dibakukan berdasarkan klasi;ikasi F tipe penderita serta menggunakan ;ormulir yang sudah
baku pula.
Pencatatan yang dilaksanakan di unit pelayanan kesehatan meliputi beberapa
item<;ormulir yaitu E
1. Kartu pengobatan T% 2'14
2. Kartu identitas penderita T% 2T%'24
*. Register laboratorium T% 2T%'+4
+. 7ormulir permohonan pemeriksaan dahak 2T%'14
1. #a;tar tersangka penderita T% 2T%'64
6. 7ormulir pindah penderita T% 2T%'&4
0. 7ormulir hasil akhir pengobatan dari penderita T% pindahan 2T%1'4
9ara pengisisan ;ormulir sesuai dengan buku pedoman penanggulangan T% Casional
2P2T%4. Bntuk pembuatan laporan data yang ada dari ;ormulir T%'1 dimasukkan ke dalam
;ormulir Register T% 2T%'*4 dan direkap ke dalam ;ormulir rekapan yang ada di tingkat
kabupaten<kota
9atatan E
1. %ila seorang pasien T% paru juga mempunyai T% di luar paru maka untuk kepentingan
pencatatan pasien tersebut harus dicatat sebagai pasien T% paru.
2. %ila seorang pasien ekstra paru pada beberapa organ maka dicatat sebagai ekstra paru
pada organ yang penyakitnya paling berat
*. 9ontoh ;ormulir terlampir
46
II.12 INTERNATIONAL STANDART FOR TUBERCULOSIS CARE
International 6tandard for *uberculosis 7are 2$5T94 merupakan standar yang
melengkapi guideline program penanggulangan tuberkulosis nasional yang konsisten dengan
rekomendasi (H). 5tandar tersebut bersi;at internasional dan baru di launching pada bulan
;ebruari 2''6 serta akan segera dilaksanakan di $ndonesia.
International 6tandard for *uberculosis 7are terdiri dari 10 standar yaitu 6 estUndar
untuk diagnosis & stUndar untuk pengobatan dan 2 standar yang berhubungan dengan
kesehatan masyarakat. -dapun ke 10 standar tersebut adalah E
1. 5etiap indi8idu dengan batuk produkti; selam 2!* minggu atau lebih yang tidak dapat
dipastiklan penyebabnya harus die8aluasi untuk tuberculosis
2. 5emua pasien yang diduga tenderita T% paru2de>asa remaja dan anak anak yang dapat
mengeluarkan dahak4 harus menjalani pemeriksaan sputum secara mikroskopis sekurang!
kurangnya 2 kali dan sebaiknya * kali. %ila memungkinkan minimal 1 kali pemeriksaan
berasal dari sputum pagi hari
*. 5emua pasien yang diduga tenderita T% ekstra paru 2de>asa remaja dan anak4 harus
menjalani pemeriksaan bahan yang didapat dari kelainan yang dicurigai. %ila tersedia
;asiliti dan sumber daya juga harus dilakukan biakan dan pemeriksaan histopatologi
+. 5emua indi8idu dengan ;oto toraks yang mencurigakan ke arah T% harus menjalani
pemeriksaan dahak secara mikrobiologi
1. #iagnosis T% paru %T- negati; harus berdasarkan kriteria berikut E negati; paling kurang
pada * kali pemeriksaan 2termasuk minimal 1 kali terhadap dahak pagi hari4 ;oto toraks
menunjukkan kelainan T% tidak ada respon terhadap antibiotik spektrum luas 2hindari
pemakaian ;lurokuinolon karena mempunyai e;ek mela>an ".Tb sehingga
memperlihatkan perbaikan sesaat4. %ila ada ;asiliti pada kasus tersebut harus dilakukan
pemeriksaan biakan. Pada pasien denagn atau diduga H$@ e8aluasi diagnostik harus
disegerakan.
6. #iagnosis T% intratoraks 2paru pleuraK:% hilus<mediastinal4 pada anak dengan %T-
negati; berdasarkan ;oto toraks yang sesuai dengan T% dan terdapat ri>ayat kontak atau
uji tuberkulin<inter;eron gamma release assay positi;. Pada pasien demikian bila ada
;asiliti harus dilakukan pemeriksaan biakan dari bahan yang berasal daribatuk bilasan
lambung atau induksi sputum.
0. 5etiap petugas yang mengobati pasien T% dianggap menjalankan ;ungsi kesehatan
masyarakat yang tidak saja memberikan paduan obat yang sesuai tetapi juga dapat
memantau kepatuhan berobat sekaligus menemukan kasus!kasus yang tidak patuh
47
terhadap rejimen pengobatan. #engan melakukan hal tersebut akan dapat menjamin
kepatuhan hingga pengobatan selesai.
8. 5emua pasien 2termasuk pasien H$@4 yang belum pernah diobati harus diberikan paduan
obat lini pertama yang disepakati secara internasional menggunakan obat yang
bio8aibilitinya sudah diketahui. 7ase a>al terdiri dari $CHRi;ampisin Pirazinamid dan
etambutol diberikan selama 2 bulan. 7ase lanjutan yang dianjurkan adalah $CH dan
ri;ampisin yang selama + bulan. Pemberian $CH dan etambutol selama 6 bulan
merupakan paduan alternati8e untuk ;ase lanjutan pada kasus yan keteraturannya tidak
dapat dinilai tetapi terdapat angka kegagalan dan kekambuhan yang tinggi dihubungkan
dengan pemberian alternati; tersebut diatas kususnya pada pasien H$@. #osis obat
antituberkulosis ini harus mengikuti rekomendasi internasional. 7iAed dose combination
yang terdiri dari 2 obat yaitu $CH dan Ri;ampisin yang terdiri dari * obat yaitu $CH
Ri;ampisin Pirazinamid dan yang terdiri dari + obat yaitu $CH Ri;ampisin Pirazinamid
dan /tambutol sangat dianjurkan khususnya bila tidak dilakukan penga>asan langsung
saat menelan obat.
&. Bntuk menjaga dan menilai kepatuhan terhadap pengobatan perlu dikembangkan suatu
pendekatan yang terpusat kepada pasien berdasarkan kebutuhan pasien dan hubungan
yang saling menghargai antara pasien dan pemberi pelayanan. 5uper8isi dan dukungan
harus memperhatikan kesensiti;an gender dan kelompok usia tertentu dan sesuai dengan
inter8ensi yang dianjurkan dan pelayanan dukungan yang tersedia termasuk edukasi dan
konseling pasien. /lemen utama pada strategi yang terpusat kepada pasien adalah
penggunaan pengukuran untuk menilai dan meningkatkan kepatuhan berobat dan dapat
menemukan bila terjadi ketidak patuhan terhadap pengobatan. Pengukuran ini dibuat
khusus untuk keadaan masing masing indi8idu dan dapat diterima baik oleh pasien
maupun pemberi pelayanan. Pengukuran tersebut salah satunya termasuk penga>asan
langsung minum obat oleh P") yang dapat diterima oleh pasien dan sistem kesehatan
serta bertanggungja>ab kepada pasien dan sistem kesehatan
1'. Respons terapi semua pasien harus dimonitor. Pada pasien T% paru penilaian terbaik
adalah dengan pemeriksaan sputum ulang 22A4 paling kurang pada saat menyelesaikan
;ase a>al 22 bulan4 bulan ke lima dan pada akhir pengobatan. Pasien dengan %T-3 pada
bulan ke lima pengobatan dianggap sebagai gagal terapi dan diberikan obat dengan
modi;ikasi yang tepat 2sesuai standar 1+ dan 114. Penilaian respons terapi pada pasien T%
paru ekstra paru dan anak!anak paling baik dinilai secara klinis. Pemeriksaan ;oto toraks
untuk e8aluasi tidak diperlukan dan dapat menyesatkan 2misleading4
48
11. Pencatatan tertulis mengenai semua pengobatan yang diberikan respons bakteriologik
dan e;ek samping harus ada untuk semua pasien
12. Pada daerah dengan angka pre8alens H$@ yang tinggi di populasi dengan kemungkinan
co in;eksi T%!H$@ maka konseling dan testing H$@ diindikasikan untuk seluruh T%
pasien sebagai bagian dari penatalaksanaan rutin. Pada daerah dengan pre8alens H$@
yang rendah konseling dan testing H$@ hanya diindikasi pada pasien T% dengan keluhan
dan tanda tanda yang diduga berhubungan dengan H$@ dan pada pasien T% dengan
ri>ayat berisiko tinggi terpajan H$@.
1*. 5emua pasien T%!H$@ harus die8aluasi untuk menentukan apakah mempunyai indikasi
untuk diberi terapi anti retro8iral dalam masa pemberian )-T.Perencanaan yang sesuai
untuk memperoleh obat antiretro8iral harus dibuat bagi pasien yang memenuhi indikasi.
"engingat terdapat kompleksiti pada pemberian secara bersamaan antara obat
antituberkulosis dan obat antiretro8iral maka dianjurkan untuk berkonsultasi kepada
pakar di bidang tersebut sebelum pengobatan dimulai tanpa perlu mempertimbangkan
penyakit apa yang muncul lebih dahulu. "eskipun demikian pemberian )-T jangan
sampai ditunda. 5emua pasien T%!H$@ harus mendapat kotrimoksasol sebagai pro;ilaksis
untuk in;eksi lainnya.
1+. Penilaian terhadap kemungkinan resistensi obat harus dilakukan pada semua pasien yang
berisiko tinggi berdasarkan ri>ayat pengobatan sebelumnya pajanan dengan sumber
yang mungkin sudah resisten danpre8alens resistensi obat pada komuniti. Pada pasien
dengan kemungkinan "#R harus dilakukan pemeriksaan kultur dan uji sensiti;ity
terhadap $CH Ri;ampisin dan etambutol.
11. Pasien T% dengan "#R harus diterapi dengan paduan khusus terdiri atas obat!obat lini
kedua. Paling kurang diberikan + macam obat yang diketahui atau dianggap sensiti; dan
diberikan selama paling kurang 18 bulan. Bntuk memastikan kepatuhan diperlukan
pengukuran yang berorientasi kepada pasien. Konsultasi dengan pakar di bidang "#R
harus dilakukan.
16. 5emua petugas yang melayani pasien T% harus memastikan bah>a indi8idu yang punya
kontak dengan pasien T% harus die8aluasi 2terutama anak usia diba>ah 1 tahun dan
penyandang H$@4 dan ditatalaksana sesuai dengan rekomendasi internasional. -nak usia
diba>ah 1 tahun dan penyandang H$@ yang punya kontak dengan kasus in;eksius harus
die8aluasi baik untuk pemeriksaan T% yang laten maupun yang akti;
10. 5emua petugas harus melaporkan baik T% kasus baru maupun kasus pengobatan ulang
dan keberhasilan pengobatan kepada kantor dinas kesehatan setempat sesuai dengan
ketentuan hukum dan kebijakan yang berlaku
49
BAB III
(ING'ASAN
Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh in;eksi $!cobacterium
tuberculosis# (H) tahun 2''+ menyatakan bah>a terdapat 88 juta kasus baru tuberkulosis
pada tahun 2''2 dimana *& juta adalah kasus %T- 2%asil Tahan -sam4 positi;. ?aporan
(H) tahun 2''+ menyebutkan bah>a jumlah terbesar kematian akibat T% terdapat di -sia
tenggara yaitu 621.''' orang atau angka mortaliti sebesar *& orang per 1''.''' penduduk.
$!cobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung tidak
berspora dan tidak berkapsul. %akteri ini berukuran lebar '* . '6 mm dan panjang 1 . + mm.
#inding $# tuberculosis sangat kompleks terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi 26',4.
Penyusun utama dinding sel $# tuberculosis ialah asam mikolat lilin kompleks 2compleA!
>aAes4 trehalosa dimikolat yang disebut cord factor dan m!cobacterial sulfoli%ids yang
berperan dalam 8irulensi.
Paru merupakan %ort d&entr'e lebih dari &8, kasus in;eksi T%. Karena ukurannya
yang sangat kecil kuman T% dalam percik renik 2dro%let nuclei4 yang terhirup dapat
mencapai al8eolus. "asuknya kuman T% ini akan segera diatasi oleh mekanisme imunologis
non spesi;ik. "akro;ag al8eolus akan men;agosit kuman T% dan biasanya sanggup
menghancurkan sebagian besar kuman T%. -kan tetapi pada sebagian kecil kasus makro;ag
tidak mampu menghancurkan kuman T% dan kuman akan bereplikasi dalam makro;ag.
Kuman T% dalam makro;ag yang terus berkembang biak akhirnya akan membentuk koloni di
tempat tersebut. ?okasi pertama koloni kuman T% di jaringan paru disebut 7okus Primer
:)HC.
#ari ;okus primer kuman T% menyebar melalui saluran lim;e menuju kelenjar lim;e
regional yaitu kelenjar lim;e yang mempunyai saluran lim;e ke lokasi ;okus primer.
50
Penyebaran ini menyebabkan terjadinya in;lamasi di saluran lim;e 2lim;angitis4 dan di
kelenjar lim;e 2lim;adenitis4 yang terkena. Dika ;okus primer terletak di lobus paru ba>ah atau
tengah kelenjar lim;e yang akan terlibat adalah kelenjar lim;e parahilus sedangkan jika ;okus
primer terletak di apeks paru yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer
merupakan gabungan antara ;okus primer kelenjar lim;e regional yang membesar
2lim;adenitis4 dan saluran lim;e yang meradang 2lim;angitis4.
Tujuan utama pengobatan pasien T% adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien. Penatalaksanaan
penyakit T% merupakan bagian dari sur8eilans penyakit= tidak sekedar memastikan pasien
menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan dengan pengelolaan sarana
bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan pelaporan e8aluasi kegiatan dan
rencana tindak lanjutnya.
Penatalaksanaan T% dimulai dari penemuan pasien T% yang terdiri dari penjaringan
suspek diagnosis penentuan klasi;ikasi penyakit dan tipe pasien. 5etelah pasien masuk dalam
klasi;ikasi yang telah ditentukan barulah pengobatan yang tepat dapat dilaksanakan.
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip ! prinsip )-T harus diberikan dalam
bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan
kategori pengobatan. Dangan gunakan )-T tunggal 2monoterapi4. Pemakaian )-T!Kombinasi
#osis Tetap 2)-T!K#T4 lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan. Bntuk menjamin
kepatuhan pasien menelan obat dilakukan penga>asan langsung 2#)T L ,irectl! Obser4ed
*reatment4 oleh seorang Penga>as "enelan )bat 2P")4. Pengobatan T% diberikan dalam 2
tahap yaitu tahap intensi; dan lanjutan.
Paduan )-T yang digunakan oleh Program Casional Penanggulangan Tuberkulosis di
$ndonesiaE
1. Kategori 1 E 22HRJ/4<+2HR4*.
2. Kategori 2 E 22HRJ/45<2HRJ/4<12HR4*/*.
#isamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan 2HRJ/4
*. Kategori -nakE 2HRJ<+HR
Paduan )-T kategori!1 dan kategori!2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat
kombinasi dosis tetap 2)-T!K#T4 sedangkan kategori anak sementara ini disediakan dalam
bentuk )-T kombipak. Tablet )-T K#T ini terdiri dari kombinasi 2 atau + jenis obat dalam
satu tablet. #osisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu
paket untuk satu pasien.
51
Pada kasus!kasus tertentu terkadang terjadi $ult! ,rugs Resistence. Bntuk
menangani kasus ini dapat maka dapat digunakan )-T lini ke!2. 5aat ini paduan yang
dianjurkan ialah )-T yang masih sensiti; minimal 2 .* )-T lini 1 ditambah dengan obat lini
2 yaitu 9ipro;loksasin dengan dosis 1''' . 11'' mg atau o;loksasin 6'' . 8'' mg 2obat
dapat diberikan single dose atau 2 kali sehari4. Pengobatan terhadap tuberkulosis resisten
ganda sangat sulit dan memerlukan >aktu yang lama yaitu minimal 12 bulan bahkan bisa
sampai 2+ bulan.
International 6tandard for *uberculosis 7are 2$5T94 merupakan standar yang
melengkapi guideline program penanggulangan tuberkulosis nasional yang konsisten dengan
rekomendasi (H). 5tandar tersebut bersi;at internasional dan baru di launching pada bulan
7ebruari 2''6.
International 6tandard for *uberculosis 7are terdiri dari 10 standar yaitu 6 estUndar
untuk diagnosis & stUndar untuk pengobatan dan 2 standar yang berhubungan dengan
kesehatan masyarakat.
52
#-7T-R PB5T-K-
1. /ddy P5. 5ejarah dan /pidemiologi Penyakit Tuberkulosis. 5imposium Tuberkulosis.
5urabaya #es. 1&82 E 11!2'.
2. Ra8iglione "9 5nider #/ Kochi -rata :lobal /pidemiology o; Tuberculosis D-"-
1&&1 = 20* E 22'!26.
*. (H).T% - 9linical manual ;or 5outh /ast -sia. :ene8a 1&&0= 1&!2*.
+. -ditama T.P. Tuberculosis 5ituation in $ndonesia 5ingapore %runei #arussalam and
in Philippines 9ermin #unia Kedokteran 1&&* = 6* E * .0.
1. Hudoyo -. Penerapan 5trategi #)T5 bagi Penderita T% #alam 5imposium dan
5emiloka T% Terintegrasi. R5BP Persahabatan Dakarta 1&&&.
6. %roekmans D7. 5uccess is possible it best has to be ;ought ;or (orld Health 7orum
-n $nternational Dournal o; Health #e8elopment. (H) :ene8a 1&&0 = 18 E 2+* . +0.
0. %ing K. #iagnostik dan klasi;ikasi tuberkulosis paru. RT# #iagnosis dan Pengobatan
"utakhir Tuberkulosis Pam 5emarang "ei 1&8& 1!6.
8. 5uryatenggara (. Peranan pyrazinamide dalam pengobatan tuberkulosis Pogyakarta
1&8+ E +*!11. paru jangka pendek. 5imposium Pengobatan "utakhir Tuberkulosis
Paru %andung 10!6*.
&. P#P$. Tuberkulosis Pedoman #iagnosis dan Penatalaksanaan di $ndonesia Dakarta.
2''2.
1'. #epkes R$. Pedoman Casional Penanggulangan Tuberkulosis. Dakarta 2''0= *!+.
11. (idodo /ddy. Bpaya Peningkatan Peran "asyarakat #an Tenaga Kesehatan #alam
Pemberantasan Tuberkulosis. $P% %ogor. 2''+.
12. (erdhani Retno -sti. Pato;isiologi #iagnosis #an Kla;isikasi Tuberkulosis.
#epartemen $lmu Kedokteran Komunitas )kupasi #an Keluarga 7KB$. 2''2.
53