OSTEOPOROSIS,

MENOPAUSIA Y TRH
Maria Renee Fornella
Med. Gral Htal P. Piñero
Agosto 2006
OSTEOPOROSIS
(OP)
 Definición
• La OP es una enfermedad metabólica del
hueso, caracterizada por una disminución
de la masa ósea y un deterioro de la micro
arquitectura que lleva a un aumento de la
fragilidad ósea y mayor riesgo de fracturas
• La OMS la define según el valor del T-
score de la DMO en: osteopenia>-1/-
2.5,OP<-2.5,OP severa<-2.5 + fractura x
fragilidad
(Fractura x fragilidad u osteoporótica: toda aquella fractura
que es causada x una injuria que resulta de fuerza o
torsión que se ejerce sobre un hueso y que seria
insuficiente para fracturar un hueso sano)
 Objetivos
• Conocer que es la OP, su importancia,
impacto y epidemiología
• Conocer los FR para OP
• Conocer prácticas complementarias para
su DX y sus indicaciones
• Conocer como realizar prevención 1° y 2°
• Conocer TTO farmacológico
 Epidemiologia
• Afecta a mas de 200000000 de personas
• 30/50% de las mujeres post-
menopausicas desarrollan OP
• En la población de mas de 65 años ↑ un
1% anual
CONDICIÓN CRONICA MUY
PREVALENTE EN ♀POST
MENOPAUSICAS Y ANCIANOS
 Importancia
• Sus consecuencias mas temidas son las
fracturas, en 1lugar las de cadera siguiéndole
en importancia las de columna vertebral
• Fracturas de cadera: tasa de mortalidad el 1°
año del 20%,dependencia post fractura del
10%,requieren cuidados domiciliarios el
19%,retorno a las actividades habituales en <
50% de los pacientes
• Fracturas de columna dorsolumbar:
dolor,deformidad,cifosis,↓altura
 Clasificación
• Primaria
Tipo 1: es mas frecuente en ♀,es causada x ↑ de
la resorción osea 2° al deficit de estrógenos (afecta
al hueso trabecular con > compromiso de cuello de femur y cuerpos vertebrales)

Tipo 2: afecta a ♂ y ♀ ancianos,x ↓ de las

hormonas sexuales y de la síntesis oséa (afecta
cuello de femur)

• Secundaria
es consecuencia de otras entidades como;sdme
de cushing, hiperPTH, hipogonadismo,
neoplasias,enfermedades reumaticas,fármacos
 Factores de riesgo
• Historia personal de fracturas
• Historia familiar de OP, fliares de 1° grado
• Menopausia precoz o quirúrgica (<45 a)
• Carencia de estrógenos en la premenopausia
• Delgadez (BMI<20 o peso <57) Transplante de
organos
• Sedentarismo
• TBQ(>20 cig/dia o 15 paq/año)
• Enfermedades asociadas
• Ingesta de corticoides u otras drogas
Enfermedades asoc Fármacos
• Hiperparatiroidismo • Corticoides
• Hipertiroidismo • T4 a dosis supresiva de TSH
• Sdme de cushing • Litio
• Hipogonadismo • Análogos de GnRH
• hiperPRL c/ trast del cic • Antiandrógenos
• IRC • Anticonvulsivantes
• Enfermedades hepáticas • Anticoagulantes orales
crónicas • Furosemida
• Sdme de mal absorción • - aromatasa
• Artropatías inflamatorias
crónicas
• inmovilización prolongada
• Enf neoplasicas(hemato,MM)
 Corticoides
• Su uso supone un riesgo para fracturas
independiente de la densidad mineral
ósea
• RR para fractura vertebral:5.2 con dosis
>7.5 mg/dia de prednisona o equivalente y
<5 con dosis menores.
• El ↑ del RR es dependiente de la dosis y
del tiempo de administración y aunque
haya suspención del Tto persiste un ↑ del
RR
 DX
• Clínica
• Estudios complementarios
 Clínica
Fracturas:
• Cadera
• Vertebrales: asintomáticas 2/3, sintomáticas
1/3;dolor, deformidad (cifosis, prominencia
abdominal) y ↓ de altura
• Maniobras del EF +:distancia pared-
occipucio y distancia costilla pelvis (si son +
adelantan el rastreo en ♀ sin criterio del
mismo)
 Examenes complementarios
técnicas para la medicion de la densidad
mineral osea
• ECO: es mas barato y sin rx pero tiene ↑
variabilidad interobservador
• TAC: es + cara ,lleva + tiempo y expone al
paciente a > rx
• RX: muy baja sensibilidad(70-80%de los
ptes con DMO patol tienen Rx normal),
sirve para hacer DX de fractura vertebral
• Densitometria(DMO)
No hay ningún método que permita valorar la resistencia osea,se utiliza
como medición sustitutiva de esta la densidad mineral osea que
aporta el 70% de la resistencia osea
 DMO
• Es la prueba que define el DX de OP
• Es la medición de la densidad mineral
ósea a través de la absorciometria de Rx
de doble energía (dexa)
• Tiene buenos resultados respecto a
precisión y fiabilidad
 DMO
datos que aporta
• CMO: contenido mineral óseo
• DMO: masa ósea expresada en gr/cm2
• T- score: n° de desvíos estándar respecto
al valor medio del que representa la
población de 20-39 años de = sexo (a >
edad, >T-score )es el usado x la OMS para estratificar
riesgo, x cada SD que ↓ el T-score, el RR de tener una fractura ↑
1.5 a 2 veces

• Z- score: n° de desvíos estándar respecto

al valor medio para = edad y sexo
interpretación T-Score Riesgo de fractura
osteoporótica

NORMAL + 1 SD / - 1 SD normal

OSTEOPENIA - 1 SD / - 2.5 SD Doble de lo normal

OSTEOPOROSIS < - 2.5 SD Cuádruple de lo

OSTEOPOROSIS < - 2.5 SD +
ESTABLECIDA fractura osteopor
OSTEOPOROSIS < - 3.5 SD
GRAVE
normal
Cada SD que ↓ el riesgo
se multiplica x 1.5 - 2
Cada SD que ↓ el riesgo
se multiplica x 1.5 - 2
 Donde realizarla?
• Columna vertebral anteroposterior,
anteroposterior L1/L4
midiendo todas las vertebras,excluyendo
las afectadas x cambios estructurales, la
medición de la columna lateral no sirve
• Fémur:
Fémur se puede medir cuello, trocanter o
fémur proximal, eligiendo para DX y
seguimiento, la zona de < valor.
• Antebrazo no dominante,(radio 1/3 o radio 33%)
cuando la columna o el femur no pueden
medirse o interpretarse: hiperPTH y
obesos.unica medición periferica
aceptada x la OMS para DX
 Contraindicaciones
• Osteopenia radiológica + fractura
atribuible a OP (xq no se necesita DMO
para iniciar Tto)
• No aceptación de tto farmacológico
ulterior
• Pacientes con deterioro psíquico o físico
importante
• Contraindicaciones propias de la técnica
RX
 Indicaciones
Según USPSTF
• Rastreo en todas las ♀ > de 65 años(B)
• Rastreo a partir de los 60 años si tienen riesgo ↑ de
OP(B)
• < de 64 años sin FR (C)
Según el consenso Arg. De OP
• ♀ > de 65 años
• ♀ < de 65 años + 1 FR para OP
• Adultos con fractura x fragilidad
• Adultos con pérdida de masa ósea o condiciones
asociadas a esta.
• ♂ > de 70 años
• Pacientes en tto para monitoreo cada 2 años
 Sirve hacer rastreo de OP?
A favor
• Cumple los criterios de frame y carlson
En contra
• Todavía no se ha comprobado la utilidad de
realizar DMO en ♀ postmenop para prevenir la
fractura que ocurre 20 años postmenopausia
• No se sabe si las personas sometidas a
screening, Dx y Tto para OP tienen < incidencia
de fracturas
• La DMO es un estudio costoso que no esta al
alcance de todos
• No hay trabajos aleatorizados en poblaciones
con rastreo vs poblaciones sin rastreo
 Prevención de OP
• Suspensión del TBQ
• Reducción del consumo de alcohol
• Indicación de actividad física debe realizarse 3 v x
sem.Aconsejar caminatas,tenis, ejercicios con carga, desaconsejar
natación.↑ masa osea y mejoran el equilibrio
• Calcio en premenop. 1 g/dia, en postmenop 1.5 g/d,1 vaso de
leche/1 yogurt /50 grs de queso proveen 300 mg de ca++,si la pte
no llega a consumir lo necesario se la debe suplementar
• Exposición solar se debe suplementar con vit D a > de 65
años sin exposición solar o institucionalizados con 400-800 UI/d

• Prevención de caidas
 Indicaciones de TTO farmacológico
• Postmenopausicas con fractura OP previa
• Postmenopausicas sin fractura OP previa con
1 o + FR y que tengan T-score < -2
• Postmenopausicas sin fractura OP sin FR con
T-score < -2.5
• ♂ y ♀ premenopausicas con OP
• Ancianos con Z-score < -1.5
• Ptes que recibieron corticoterapia crónica (5
mg/d prednisona x 3 o + meses con T-score <-1.5)
 TTOS Farmacológicos
• Bifosfonatos
• Raloxifeno
• TRH
• Calcitonina
• Fluoruros
• Calcio
• Vitamina D
• Otros (ac zolendrónico,PTH recombinante)

LA OP Y SU CONSECUENCIA, LAS
FRACTURAS SON MULTIFACTORIALES
 BIFOSFONATOS
• Son análogos sintéticos del pirofosfato que actúan
inhibiendo la resorción osea
• La masa ósea recuperada persiste y se mantiene por
algunos años
• Son la 1° línea de tto en las ♀ postmenop con OP
densitométrica especialmente si tienen fracturas OP
previas u OP inducida x GC
• Se deben ingerir en ayunas con abundante líquido,y el
pte debe estar sentado o parado por 30 min y x este
lapso no ingerir alimentos
• Los EA mas ftes son:nauseas,vómitos,dispepsia,dolor
abdominal,diarrea/constipación
• Los EA mas graves son esofagitis,perforacion esof
 Bifosfonatos….
• Alendronato: 10 mg/d o 70 mg/sem VO
• Risendronato: 5 mg/d o 35 mg/sem VO
tienen menos EA que el alendronato
• Pamindronato: se administra EV x
intolerancia oral a los bifosfonatos o para
hiperca++ x MM
• Etindronato: se debe utilizar x < a 2 años xq
altera la normal mineralización osea
Se deben administrar asociados a calcio y vit
D3 si fuera necesaria
 Raloxifeno
• Es un modulador selectivo del receptor estrogénico
• Ejerce acción estrogénica a nivel óseo,lípidos y
coagulación, y antiestrogénica a nivel endometrial y
mamario
• La FDA aprobó su uso en 1997 para tto de OP en ♀
postmenopausicas
• Se deben administrar 60 mg/d en 1 dosis asociados
a 500 mg de ca++ y vit D3
• Ef adv:sofocos,calambres en mmii,↑ en la tasa de
eventos tromboembólicos
• El estudio more demostro que ↓ fracturas
vertebrales,mejoro DMO y mejoro el perfil lipico
• Alternativa de tto en ♀ postmenop con CI para TRH
e intolerancia a bifosfonatos
 Calcio
• Se debe administrar idealmente entre las
comidas (para > abs),pero puede causar
intolerancia digestiva ,si produce esto se
puede administrar con las comidas o si
hay sospecha de acloridia como en los
ancianos
• El ca++ masticable es el que mejor se
tolera
• Los suplementos tienen 500 mg por
comprimido
 Bibliografía
• Consenso argentino de osteoporosis 2004
• Guía fisterra de osteoporosis 2002
• Profam 3° edición,osteoporosis
actualizada 2005
• Revista evidencia
• www.guidelines.gov/prevención y tto de la
OP 2003
• USPSTF, screenig OP en mujeres
posmenopáusicas 2002
MENOPAUSIA
 Objetivos
• Conocer que es la menopausia
• Conocer cuál es la forma de hacer el
diagnóstico
• Conocer la clínica
• Conocer las opciones terapéuticas
• Conocer las prácticas preventivas a
realizar en estas mujeres
 ALGUNAS DEFINICIONES
• Menopausia:
Menopausia última menstruación
• Climaterio: etapa en la que la mujer pasa
a la vida no reproductiva. Incluye a la
época previa premenopausia (momento
en que la ♀ ↓ su fertilidad) y la etapa
posterior a la menopausia,
postmenopausia
 Seguimos aclarando
• Menopausia precoz:
precoz <= 40 años
• Menopausia temprana:<=
temprana 45 años
• La menopausia suele ocurrir alrrededor de
los 50 años (87% de las ♀ la tiene a los
51 aprox)
• La edad media de la perimenopausia son
los 45.5 años
 DX
• Menopausia: falta de menstruación por 12
meses, excluyéndose a quienes dejaron
de menstruar por histerectomía (clínico) o
FSH > 40 UI/ml (laboratorio)
• Perimenopausia: no hay un solo elemento
ni de la HC ni del laboratorio que sea
suficiente para este dx, el principal
predictor es la edad sumado a los
cambios en el patrón menstrual
 Clínica
Puede transcurrir en forma asintomática,
aunque la mayoría de las ♀ pasa por un
período sintomático que se relaciona con la
↓ del nivel de estrógenos y que tiene gran
variabilidad interindividual
• Alteraciones menstruales: amenorrea
metrorragia, menometrorragia, en la
perimenopausia la fertilidad ↓ pero si no
usan MAC ,pueden quedar embarazadas
(riesgo de embarazo:40/45 a 10%,45/49 a 3%,> 50
a 0%)
 CX
• Calores: son referidos como sensación de
sofocamiento en la parte superior del torax,
cuello y cara ;son de predominio nocturno
• Atrofia urogenital: provoca síntomas como
dispareunia, prurito vaginal, sequedad vaginal
,incontinencia urinaria, cistitis a repetición
• Síntomas inespecíficos: ansiedad ,incapacidad
para concentrarse, depresión, irritabilidad y
fatiga
 Tratamiento
La TRH es la principal herramienta terapéutica
disponible para el manejo de los síntomas
perimenopaúsicos
Sangrados disfuncionales:
disfuncionales
• La causa mas frecuente de estos son los ciclos
anovulatorios que pueden durar meses o años y
que si se presentan reiteradamente ↑ el riesgo
de CA de endometrio
• SIEMPRE 1° hacer eco TV, para descartar CA
endometrio o hiperplasia endometrial,valores de
corte para la sospecha ;premenop linea
endometrial > 11 mm y en las postmenop > a 6
mm.
• El TTO se instaura según deseo de
anticocepción
 …TTO
Sangrados disfuncionales
• Con deseo de anticoncepción: ACO combinados o
de progesterona,ya que evitan el embarazo,regulan
los sangrados y evitan ciclos anovulatorios
• Sin deseo de anticoncepción: con PP+
medroxiprogesterona del día 15 al 25 del ciclo ,al
suspenderla debe haber un sangrado,se puede dar
x meses o años hasta que cese el sangrado post
progesterona
Osteoporosis
• bifosfonatos
 TTO
Síntomas genito urinarios
• TRH
• Local : con óvulos o cremas con estrógenos (estriol
0.5 mg) diariamente hasta que haya mejoria clínica y
luego 2 veces x semana,si persisten síntomas de
sequedad pueden coadministrarse cremas
hidrosolubles lubricantes (hidrogel)
Con esta dosis de estriol no hay riesgo de proliferación
endometrial
EF Adv: alergia, sangrados ,tensión mamaria
CI: antecedentes de CA mama o endometrio ,
hipersensibilidad a la droga
 TTO de los calores
• La TRH es el mejor tto sintomático (↓ 77%
frecuencia e intensidad)
• Venlafaxina (IRSS) a partir de las 4 semanas
de iniciado el tto ↓ los síntomas un 27% con
37.5 mg ,37% con 70 mg y 61% con 150 mg.se
puede usar en ptes con CI para TRH muy
sintomáticas y/o con trastornos del estado de
ánimo
• Fitoestrógenos: son sustancias botánicas con
similitud estructural con los estrogenos, hay
entre ellos derivados de la soja como la
isoflavona
 ….Tto calores.
isoflavona ↓ los calores un 41% con 82 mg y
34% con 57 mg luego de 12 semanas de tto
sin ef adv significativos
• Tibolona es un derivado sintético de los
estrógenos comportándose = que estos
respecto a la mejoría de los síntomas y los
ef adv
• Paroxetina: 12.5 m ↓ 62% los sofocos y
64% con 25 mg a las 12 semanas de tto
 Prácticas preventivas
• Screening CA mama:mamografía y
palpación mamaria
• Screening CA de cuello: PAP (en este periodo
hay atrofia del mismo manifesta da con ↓ de las cels superficiales
que son < al 5%)

• Screening CA de colon
• Osteoporosis
• Prevención de EC
• Recomendación de Act Física
• Consejo antitabaquico
 Bibliografía
• Rubinstein ultima edición
• Profam 3° edición
• Revista evidencia vol 7 n° 1 y n°3 2004, y
volumen 8 n° 2 2005
TRH
 Objetivos
• Conocer los riesgos y beneficios que
aporta la TRH
• Conocer las indicaciones y las
contraindicaciones
• Conocer como se debe realizar la
evaluación inicial y el seguimiento de
estas pacientes
• Conocer como y cuando suspender la
TRH
 TRH
• Es la provisión de estrógenos
exógenamente a la mujer para que no
sufra las consecuencias del déficit de
estos ,luego de instalada la menopausia
 Historia
Se comenzó a utilizar en la década del 70 con la
administración de estrógenos solamente, en 1980 se
comenzó a utilizar una terapia combinada de
estrógenos + progesterona
Indicaciones de TRH previas al HERS y al WHI
• Pacientes sintomáticas
• Prevención 1° de la enfermedad CV
• Pacientes con ↑ de OP o con deseo de realizar prevención de
la misma
• Pacientes con deseo de prevenir enfermedades de la vejez (xq
TRH ↓ la mortalidad global)

Como tto preventivo deberia comenzar a partir de los 50 años con menopausia
precoz o QX debe comenzar lo antes posible y prolongarse x 10-20 años
 TRH, el HERS y el WHI
• Los estudios hasta 1998 que obtuvieron conclusiones
respecto a riesgos y beneficios eran observacionales
• 1998 se publica el HERS, un ECCA para evaluar el
impacto de la prevención 2° de EC ,seguimiento a 4.1 años
(HERS) y subsiguiente a 2.7 años mas (HERS II),recluto 2763 ♀
postmenopausicas con EC y edad promedio de 67.5 años que las
aleatorizaron en 2 grupos,1 recivio estrógenos equinos conjugados 0.625
mg + 2.5 mg de medroxiprogesterona y el otro placebo
• En el 2002 se publica el WHI ,ECCA de prevención 1°
de EC con seguimiento planeado de 8.5 años ,que
debió ser suspendido a los 5.2 años xq se observo un
exceso de ca de mama .incluyó 16.608 ♀ postmenopausicas
entre 50-79 años con útero normal,randomizadas en 2 grupos,1
recibió,estrógenos equinos conjugados 0.625 mg + 2.5 mg de
medroxiprogesterona y el otro placebo
 Conclusiones HERS y WHI
La TRH no beneficia a las pacientes con menopausia y
enfermedad coronaria (EC) tampoco otorga beneficios
para la prevención 1° de EC
El uso de TRH se relacionó con > incidencia de efectos
adversos al menos durante los 1° 5 años de tto
• ↑ del riesgo de CA de mama a partir del 3° año de tto y el CAM
invasivo ↑ 4 veces luego de 5 años de tto
• ↑ el riesgo de colecistitis 40-80% con TRH a largo plazo
• Los eventos trombóticos (ACV,TEP,eventos coronarios) ↑4
veces el 1° año, y 2 veces luego.
• Demostró tener beneficios como:↓ 3 veces la
incidencia de CA de colon y 2 veces las fracturas de
cadera x OP
Seguimos con las conclusiones del
HERS y el WHI
• Estos estudios tienes bajo impacto a nivel
individual, pero un gran impacto a nivel
poblacional por ello se puede decidir con
la paciente el inicio o no de este
tratamiento ,decisión informada ,teniendo
en cuenta riesgos/beneficios y deseos de
la paciente.
 Indicaciones
• Tratamiento de los síntomas vasomotores
y genitourinarios moderados a severos
• Menopausia precoz

Como tratamiento sintomático a corto plazo (no >

de 1 año),no ↑ el riesgo de CA de mama ya que
este lo hace a partir del 3° año,siempre
considerando el riesgo cardiovas cular de la
paciente y con decisión informada
 Contraindicaciones
Absolutas
• Antecedentes personales de CA de mama
• Antecedentes de CA de endometrio E II
• Enfermedad hepática activa
• Enfermedad tromboembólica
• Enfermedad coronaria
Relativas
• Antecedentes familiares de CA de mama
• CA de endometrio E I
• Enfermedad hepática crónica
• Hipertrigliceridemia
• ↑ riesgo de desarrollar enfermedad coronaria
 Evaluación inicial
• Interrogatorio
• EF
• Exámenes complementarios
(PAP/MX/perfil lipídico/eco TV)
• Evaluación del riesgo cardiovascular
 Tipos de TRH
• Solo con estrógenos (♀ hiterectomizadas)
• Combinada con dosis fija de estrógenos y
progesterona (♀ con útero)
Cíclico: E todos los días y P 10 a 15 días
desde el 1° día, el sangrado ocurre al
suspender la P (del 9° al 15° día). Pueden
llegar a la atrofia endometrial
Continuo: E + P todos los días ,llegan a la
atrofia endometrial a los 6 meses, pueden
tener sangrados erráticos los 1° meses
• E: estrógenos conjugados (vo) ,17B-estradiol(td)
• P: medroxiprogesterona (vo), LNG (td)
 Seguimiento
• No deben realizar controles especiales mas
allá de los del screening
• El examen mamario y la mamografía se
recomienda hacerlos anualmente
• Informar acerca de cuales son los sangrados
normales y que consulten si no lo son,para
que se les realice el monitoreo endometrial
Monitoreo endometrial: eco TV el endometrio
normalmente de una ♀ postmenop debe
medir, sin TRH < 6mm y con TRH < 8 mm, si
supera estos valores debe realizarse una BX
endometrial
 Suspensión
• Si es brusca puede causar sintomatología
• Debe realizarse si la TRH supera los 3
años (excepción la menopausia precoz)
• Para evitar la sintomatología x suspensión
se debe↓ las dosis lentamente ,tomarlas
en dias alternos o ambas e ir
monitoreando los síntomas,esto puede
llevar semanas o meses
• Es muy importante DESMEDICALIZAR
LA MENOPAUSIA y poder encararla
también desde las preocupaciones, los
miedos,los cambios y la crisis normativa
que esta etapa representa
 Bibliografía
• Rubinstein última edición
• Profam 3° edición
• Consenso argentino TRH post WHI
AAPEC julio 2003
• Revista Evidencia :volumen 7 2004,
volumen 5 n° 4 2002