BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
A. Malaria
1. Definisi
Malaria adalah penyakit infeksi akut atau kronis yang disebabkan oleh
Plasmodium, ditandai dengan gejala demam rekuren, anemia dan
hepatosplenomegali. Penyakit malaria dapat menyerang secara berulang-ulang
dan dapat menyebabkan kematian.
4
Pada malaria plasmodium menyerang eritrosit dan ditandai dengan
ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah.. Infeksi malaria dapat berlangsung
tanpa komplikasi ataupun dengan komplikasi sistemik yang dikenal sebagai
malaria berat.
4
2. Etiologi
Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium. Pada manusia
Plasmodium terdiri dari 4 spesies, yaitu Plasmodium falciparum, Plasmodium
vivax, Plasmodium malariae, dan Plasmodium ovale. Keempat spesies
Plasmodium yang yang terdapat di Indonesia yaitu Plasmodium falciparum yang
menyebabkan malaria tropika, Plasmodium vivax yang yang menyebabkan
malaria tertiana, Plasmodium malariae yang menyebabkan malaria kuartana, dan
Plasmodium ovale yang menyebabkan malaria oale.
!
"eseorang dapat terinfeksi lebih dari satu jenis Plasmodium, dikenal
sebagai infeksi campuran atau majemuk #mixed infection$. Pada umumnya dua
jenis Plasmodium yang paling banyak dijumpai adalah campuran antara
Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax atau Plasmodium malariae.
%
Kadang- kadang dijumpai tiga jenis Plasmodium sekaligus, meskipun hal ini
jarang sekali terjadi.
4
Malaria kno&lesi disebabkan oleh protozoa darah yang termasuk ke dalam
genus Plasmodium yaitu P. knowlesi. Plasmodium ini merupakan protozoa obligat
intraseluler.
'
3. Morfologi dan Daur idu! Plas"odiu"
(dapun morfologi atau bentuk-bentuk dari Plasmodium falciparum dapat
dilihat pada gambar ).* dimana bentuk-bentuknya dijelaskan sebagai berikut+
!
*. "porozoit
,entuk sporozoit ini merupakan bentuk infektif dari parasit yang berada
dalam kelenjar ludah nyamuk yang dibentuk dalam ookista melalui proses
sporogoni.
). -ropozoit muda
Pada bentuk tropozoit muda dapat dilihat adanya cincin berbentuk halus
dengan ) - % bintik kromatin kecil, mengandung sedikit sitoplasma yang
mengelilingi akuola. ,entuk tropozoit merupakan suatu bentuk aseksual
yang dapat ditemukan dalam eritrosit.
%. -ropozoit tua
Pada bentuk ini ditemukan cincin yang semakin besar dan tidak teratur.
4. "kizon
4
Pada bentuk ini bintik yang ada didalam sel tersebut merupakan suatu
merozoit, yang mana apabila skizon yang ada telah matang maka skizon yang
ada akan pecah dan melepaskan merozoit yang terkandung dalamnya.
'. Makrogametosit
,entuk makrogamet ini merupakan suatu bentuk gametosit betina yang
hanya membentuk satu makrogamet. Pada bentuk ini ditemukan adanya
sitoplasma yang ber&arna kebiruan dengan kromatin yang padat. ,entuk dari
makrogamet ini menyerupai bulan sabit.
!. Mikrogametosit
Pada bentuk ini ditemukan adanya &arna dari sitoplasma yang
kemerahan dengan kromatin yang tidak padat.
.alam daur hidupnya, Plasmodium mempunyai ) hospes, yaitu ertebrata
dan nyamuk. "iklus aseksual di dalam hospes ertebrata di kenal sebagai
skizogoni, sedangkan siklus seksual yang membentuk sporozoit di dalam nyamuk
sebagai sporogoni. "porozoit yang aktif dapat ditularkan ke dalam tubuh manusia
melalui ludah nyamuk, kemudian menempati jaringan parenkim hati dan tumbuh
sebagai skizon #stadium ekso-eritrositer atau stadium pre-eritrositer$. "ebagian
sporozoit tidak tumbuh dan tetap tidur #dormant$ yang disebut hipnozoit. "el hati
yang berisi parasit akan pecah dan terjadilah merozoit. Merozoit akan masuk ke
dalam eritrosit #stadium eritrositer$.
)
Malaria biasanya didapat dari gigitan nyamuk anopeles betina yang
sebelumnya terinfeksi. Pada keadaan lain, malaria berkembang pasca penularan
transplasenta atau sesudah transfusi darah yang terinfeksi, dimana keduanya
'
mele&ati fase pre-eritrositer perkembangan parasit dalam hati. /olusi penyakit
yang biasa adalah sebagai berikut+
#ase !re$eritrositer, sporozoit yang diinjeksikan ke dalam aliran darah
oleh gigitan nyamuk mencapai sinusoid hati dan memasuki sitoplasma sel hati.
Pertumbuhan dan pembelahan sel cepat, dan terbentuk kista miroskopik #Schizont$
yang mengandung merozoit . Kebanyakan kista dari semua spesies pecah pada
akhir !- *' hari perkembangan, melepaskan beribu- ribu merozoit untuk
menembus sel darah merah. 0amun, beberapa bentuk P. vivax dan P. ovale tetap
dorman #hipnozoit$ dalam hati selama beberapa minggu atau beberapa bulan,
mambuka jalan untuk relaps.
!,1,2
Masa inkubasi #antara gigitan nyamuk yang terinfeksi dan adanya parasit
dalam darah$ berariasi sesuai dengan spesies3 pada P. Falciparum masa
inkubasinya *4- *% hari3 pada P. vivax dan P.ovale, *)- *! hari3 dan pada
P.malariae )1- %1 hari, tergantung pada ukuran inokulum. Malaria yang
ditularkan melalui transfusi darah yang terinfeksi nampak nyata dalam &aktu
yang lebih pendek. Manifestasi klinis infeksi yang diinduksi oleh salah satu cara
dapat ditekan selama beberapa bulan dengan pengobatan subkuratif, terutama
pada kasus malaria ia5 dan 6uartana.
!,1,2
#ase eritrositer% merozoit yang menginasi sel darah merah mula- mula
tampak pada sediaan ber&arna sebagai cincin kebiru- biruan atau pita sitoplasma
#P.malariae$, dengan satu kadang- kadang dua titik merah kromatin inti. Parasit
yang sedang tumbuh dinamakan trophozoit, dan yang muncul bersamanya dalam
sel darah merah adalah granula pigmen kuning- coklat yang terdiri atas hematin
yang berasal dari hemoglobin yang dikonsumsi oleh parasit untuk memenuhi
kebutuhan proteinnya. ,entuk organisme berariasi selama pertumbuhan sampai
!
ia menjadi bulat dan dengan pigmen yang tesebar atau menggerombol, hampir
mengisi sel darah merah, dimana pada kasus P.vivax, membesar dan berbintik-
bintik.
!,1,2
0ukleus parasit sekarang membelah secara aseksual beberapa kali3
sitoplasmanya tersusun di sekeliling nukleus baru, dan pigmen mengelompok
dalam kelompok besar. "egmenter ini atau Schizont de&asa #meront$,
mengandung berbagai jumlah merozoit, tergantung pada spesiesnya. /ritrosit
yang mengandung merozoit ini pecah, dan merozoit bebas, pigmen dan puing-
puing eritrosit dibebaskan ke dalam plasma. Merozoit- merozoit yang lolos dari
inaktiasi oleh imunoglobulin atau fagositosis masuk ke dalam sel darah merah
segar. .engan demikian, siklus aseksual dimulai setiap saat kelompok baru
merozoit menginasi sel darah merah. "iklus ini yang lamanya sangat penting
secara klinis, berakhir 42 jam pada malaria falsiparum, ia5 dan oale serta 1)
jam pada malaria 6uartana. Paroksismal klinis malaria terjadi hanya bila siklus
telah cukup terjadi sehingga menghasilkan sejumlah materi parasit, pigmen dan
puing-puing sel darah merah yang diperlukan untuk menginduksi demam atau
reaksi- reaksi lain.
!,1,2
Pertumbuhan parasit tertentu gagal membelah, nukleus tetap utuh selama
masa maturasi. Mereka didiferensiasi menjadi bentuk jantan dan betina yang
disebut gametosit, yang tidak penting secara klinis tetapi mampu menginfeksi
nyamuk yang menghisap penderita.
!
1
&a"'ar 1( si)lus *idu! dan infe)si Plas"odiu"(
+
2
&a"'ar 2( 'entu) *a!usan dara* te!i Plas"odiu"
,
7
-abel * Periode Prapaten dan Masa Inkubasi Plasmodium
8enis Plasmodium Periode Prapaten Masa Inkubasi
P. 9ia5 *),) hari *)-*1 hari
P. :alciparum ** hari 7-*4 hari
P. malariae %),1 hari *2-44 hari
P. ;ale *) hari *!-*2 hari
P. Kno&lesi '-*) hari *) hari
+. E!ide"iologi
Malaria merupakan penyakit endemis atau hiperendemis di daerah tropis
maupun subtropis dan menyerang negara dengan penduduk padat. <anya pada
daerah dimana orang-orang mempunyai gametosit dalam darahnya dapat
menjadikan nyamuk anopeles terinfeksi. Kini malaria terutama dijumpai di
Meksiko, sebagian Karibia, (merika tengah dan selatan, (frika sub- sahara,
-imur -engah, India, (sia selatan, Indo =hina dan pulau- pulau di Pasifik selatan.
2
&a"'ar 3. Distri'usi Malaria di Dunia
.i Indonesia, malaria tersebar di seluruh pulau dengan derajat endemisitas
yang berbeda- beda dan dapat berjangkit di daerah dengan ketinggian sampai
*244 meter di atas permukaan laut. (ngka Annual Parasite Incidence #(PI$
*4
malaria di pulau 8a&a dan ,aali pada tahun *771 adalah 4,*)4 per *444
penduduk, sedangkan di luar pulau 8a&a angka Parasite Rate #P>$ tetap tinggi
yaitu 4,12 ? pada tahun *771, tidak banyak berbeda dengan angka P> pada tahun
*774 #4,24 ?$. "pesies yang paling banyak dijumpai adalah Plasmodium
falciparum dan Plasmodium vivax. Plasmodium malariae dijumpai di Indonesia
bagian timur, Plasmodium ovale pernah ditemukan di Irian 8aya dan 0usa
-enggara -imur.
7
Malaria konenital, disebabkan oleh penularan agen penyebab melalui
barier plasenta, jarang ada. "ebaliknya, malaria neonatus agak sering dan dapat
sebagai akibat pencampuran darah ibu yang terinfeksi dengan darah bayi selama
proses kelahiran.
*4

-. Patogenesis
"elama skizogoni, sirkulasi perifer menerima pigmen malaria dan produk
samping parasit, seperti membran dan isi sel- sel eritrosit. Pigmen malaria tidak
toksik, tetapi menyebabkan tubuh mengeluarkan produk- produk asing dan respon
fagosit yang intensif. Makrofag dalam sistem retikuloendotelial dalam sirkulasi
menangkap pigmen dan menyebabkan &arna agak kelabu pada sebagian besar
jaringan dan organ tubuh. Pirogen dan racun lain yang masuk ke sirkulasi saat
skizogoni, diduga bertanggung ja&ab mengaktifkan kinin asoaktif dan kaskade
pembekuan darah.
**
Patogenesis malaria lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan
permeabilitas pembuluh darah daripada koagulasi intraaskular. ;leh karena
skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. ,eratnya
anemia yang tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya kelainan
eritrosit selain yang mengandung parasit. .iduga terdapat toksin malaria yang
**
menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pecah saat melalui
limpa dan keluarlah parasit. :aktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia
mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit. "uatu bentuk khusus
anemia hemolitik pada malaria adalah !lack water fever, yaitu bentuk malaria
berat yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum, ditandai oleh hemolisis
intraaskuler berat, hemoglobinuria, kegagalan ginjal akut akibat nekrosis
tubulus, disertai angka kematian yang tinggi. "ebagai tambahan, kasus meninggal
yang disebabkan malaria selalu mneunjukkan adanya perubahan yang menonjol
dari sistem retikuloendotelial dan mungkin juga melibatkan berbagai sistem
organ
**
,
*)
Pada infeksi malaria, limpa akan membesar, mengalami pembendungan
dan pigmentasi sehingga mudah pecah. .alam limpa dijumpai banyak parasit
dalam makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi
maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi hiperplasi dari
retikulum disertai peningkatan makrofag. Pada sindrom pembesaran limpa di
daerah tropis atau penyakit pembesaran limpa pada malaria kronis biasanya
dijumpai bersama dengan peningkatan kadar IgM. Peningkatan antibodi terhadap
malaria ini mungkin menimbulkan respon imunologis yang tidak lazim pada
malaria kronis.
**
Pada malaria juga terjadi pembesaran hepar, sel Kupffer- seperti sel dalam
sistem retikuloendotelial- terlibat dalam respon fagositosis. "ebagai akibatnya hati
menjadi ber&arna kecoklatan agak kelabu atau kehitaman. Pada malaria kronis
terjadi infiltrasi difus oleh sel mononukleus pada periportal yang meningkat
sejalan dengan berulangnya serangan malaria. <epatomegali dengan infiltrasi sel
*)
mononukleus merupakan bagian dari sindrom pembesaran hati di daerah tropis.
0ekrosis sentrilobulus terjadi syok.
*)
;rgan lain yang sering diserang oleh malaria adalah otak dan ginjal. Pada
malaria serebral, otak ber&arna kelabu akibat pigmen malaria, sering disertai
dengan edema dan hiperemis. -erserangnya pembuluh darah oleh malaria tidak
saja terbatas pada otak tetapi juga dapat dijumpai pada jantung atau saluran cerna
atau di tempat lain dari tubuh, yang berakibat pada berbagai manifestasi klinik.
*%
Pada ginjal selain terjadi pe&arnaan oleh pigmen malaria juga di jumpai
salah satu atau dua proses patologis yaitu nekrosis tubulus akut dan atau
mem!ranoproliverative lomerulonephritis. 0ekrosis tubulus akut dapat terjadi
bersama dengan hemolisis masif dan hemoglobinuria pada !lack water fever
tetapi dapat juga terjadi tanpa hemolisis, akibatnya berkurangnya aliran darah
karena hipoolemia dan hiperiskositas darah. Plasmodium falciparum
menyebabkan nefritis sedangkan Plasmodium malariae menyebabkan
glomerulonefritis kronik dan sindrom nefrotik.
!
.. Patofisiologi
@ejala malaria timbul saat pecahnya eritrosit yang mengandung parasit.
@ejala yang paling mencolok adalah demam yang diduga disebabkan oleh pirogen
endogen, yaitu -0: dan interleukin-*. (kibat demam terjadi asodilatasi perifer
yang mungkin disebabkan oleh bahan asoaktif yang diproduksi oleh parasit.
Pembesaran limpa disebabkan oleh terjadinya peningkatan jumlah eritrosit yang
terinfeksi parasit dan sisa eritrosit akibat hemolisis. 8uga terjadi penurunan jumlah
trombosit dan leukosit neutrofil. -erjadinya kongesti pada organ lain
meningkatkan resiko terjadinya ruptur limpa.
*%,*4
*%
(nemia terutama disebabkan oleh pecahnya eritrosit dan difagositosis oleh
sistem retikuloendotelial. <ebatnya hemolisis tergantung dari jenis Plasmodium
dan status imunitas pejamu. (nemia juga disebabkan oleh hemolisis autoimun,
sekuestrasi oleh limpa pada eritrosit yang terinfeksi maupun yang normal, dan
gangguan eritropoiesis. Pada hemolisis berat dapat terjadi hemoglobinuria dan
hemoglobinemia. <iperkalemia dan hiperbilirubinemia juga sering ditemukan
.*)
Kelainan patologik pembuluh darah kapiler pada malaria tropika,
disebabkan karena sel darah merah yang terinfeksi menjadi kaku dan lengket,
sehingga perjalanannya dalam kapiler terganggu dan mudah melekat pada endotel
kapiler karena adanya penonjolan membran eritrosit. "etelah terjadi penumpukan
sel dan bahan pecahan sel, maka aliran kapiler terhambat dan timbul hipoksi
jaringan, terjadi gangguan pada integritas kapiler dan dapat terjadi perembesan
cairan bahkan perdarahan ke jaringan sekitarnya. >angkaian kelainan patologis ini
dapat menimbulkan manifestasi klinis sebagai malaria serebral, edema paru, gagal
ginjal dan malabsorpsi usus.
*),*%,*4
Pertahanan tubuh indiidu terhadap malaria dapat berupa faktor yang
diturunkan maupun yang didapat. Pertahanan terhadap malaria terutama penting
untuk melindungi anak kecil atau bayi karena sifat khusus eritrosit yang relatif
resisten terhadap masuk dan berkembang- biaknya parasit malaria. Masuknya
parasit tergantung pada interaksi antara organel spesifik pada merozoit dan
struktur khusus pada permukaan eritrosit
. *%,*4
Imunitas humoral dan seluler tehadap malaria didapat sejalan dengan
infeksi ulangan. 0amun imunitas ini tidak mutlak dapat mengurangi gambaran
klinis infeksi ataupun dapat menyebabkan asimptomatik dalam periode panjang.
Pada indiidu dengan malaria dapat dijumpai hipergamaglobulinemia poliklonal,
*4
yang merupakan suatu antibodi spesifik yang diproduksi untuk
melengkapibeberapa aktiitas opsonin terhadap eritrosit yang terinfeksi, tetapi
proteksi ini tidak lengkap dan hanya bersifat sementara bilamana tanpa disertai
infeksi ulangan. -endensi malaria untuk menginduksi imunosupresi, dapat
diterangkan sebagian oleh tidak adekuatnya respon ini. (ntigen yang heterogen
terhadap Plasmodium mungkin juga merupakan salah satu faktor. MonositA
makrofag merupakan partisipan selular yang terpenting dalam fagositosis eritrosit
yang terinfeksi.
'
B. Malaria /ingan
1. Definisi
Malaria ringan adalah penyakit malaria akibat infeksi plasmodium, tidak
disertai gangguan berbagai sistemAorgan tubuh.
1
2. Manifestasi Klinis
Meskipun disebut malaria ringan, sebenarnya gejala yang dirasakan
penderitanya cukup menyiksa #alias cukup berat$. @ejala malaria yang utama
yaitu+ demam, dan menggigil, juga dapat disertai sakit kepala, mual, muntah,
diare, nyeri otot atau pegal-pegal. @ejala-gejala yang timbul dapat berariasi
tergantung daya tahan tubuh penderita dan gejala spesifik dari mana parasit
berasal.
!
*'
Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium
mempunyai gejala utama yaitu demam. .emam yang terjadi diduga berhubungan
dengan proses skizogoni #pecahnya merozoit atau skizon$, pengaruh @PI
"l#cos#l phosphatid#linositol$ atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya. Pada
beberapa penderita, demam tidak terjadi #misalnya pada daerah hiperendemik$
banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala. @ambaran karakteristik dari
malaria ialah demam periodic, anemia dan splenomegali.
2
Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut
+2,7,*4,*!
*. Masa inkubasi
Masa inkubasi biasanya berlangsung 2-%1 hari tergantung dari spesies
parasit #terpendek untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk P. malariae$,
beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat
resistensi hospes. "elain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan
gigitan nyamuk atau secara induksi #misalnya transfuse darah yang
mengandung stadium aseksual$.
). Keluhan-keluhan prodromal
Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam,
berupa+ malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang
dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang
merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P.
vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan
prodromal tidak jelas.
%. @ejala-gejala umum
*!
@ejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria #malaria
prox#m$ secara berurutan yang disebut trias malaria, yaitu+
*. "tadium dingin #cold stae$
"tadium ini berlangsung B *' menit sampai dengan * jam. .imulai dengan
menggigil dan perasaan sangat dingin, gigi gemeretak, nadi cepat tetapi
lemah, bibir dan jari-jari pucat kebiru-biruan #sianotik$, kulit kering dan
terkadang disertai muntah.

). "tadium demam #hot stae$
"tadium ini berlangsung B ) C 4 jam. Penderita merasa kepanasan. Muka
merah, kulit kering, sakit kepala dan sering kali muntah. 0adi menjadi
kuat kembali, merasa sangat haus dan suhu tubuh dapat meningkat hingga
4*o= atau lebih. Pada anak-anak, suhu tubuh yang sangat tinggi dapat
menimbulkan kejang-kejang.

%. "tadium berkeringat #sweatin stae$
"tadium ini berlangsung B ) C 4 jam. Penderita berkeringat sangat banyak.
"uhu tubuh kembali turun, kadang-kadang sampai di ba&ah normal.
"etelah itu biasanya penderita beristirahat hingga tertidur. "etelah bangun
tidur penderita merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain sehingga dapat
kembali melakukan kegiatan sehari-hari.

@ejala klasik #trias malaria$ berlangsung selama ! C *4 jam, biasanya
dialami oleh penderita yang berasal dari daerah non endemis malaria, penderita
yang belum mempunyai kekebalan #immunitas$ terhadap malaria atau penderita
yang baru pertama kali menderita malaria.

*1
.i daerah endemik malaria dimana penderita telah mempunyai kekebalan
#imunitas$ terhadap malaria, gejala klasik timbul tidak berurutan, bahkan tidak
selalu ada, dan seringkali berariasi tergantung spesies parasit dan imunitas
penderita. .i daerah yang mempunyai tingkat penularan sangat tinggi
#hiperendemik$ seringkali penderita tidak mengalami demam, tetapi dapat muncul
gejala lain, misalnya+ diare dan pegal-pegal. <al ini disebut sebagai gejala malaria
yang bersifat lokal spesifik.

@ejala klasik #trias malaria$ lebih sering dialami penderita malaria ia5,
sedangkan pada malaria falciparum, gejala menggigil dapat berlangsung berat
atau malah tidak ada. .iantara ) periode demam terdapat periode tidak demam
yang berlangsung selama *) jam pada malaria falciparum, %! jam pada malaria
ia5 dan oale, dan !4 jam pada malaria malariae. Perbedaan kura suhu tubuh
penderita malaria fasciparum, malaria ia5, dan malaria malariae dapat dilihat
pada grafik di ba&ah ini.
&rafi) 1. Kur0a te"!eratur !ada !enderita "alaria fal1i!aru".
*2
&rafi) 2. Kur0a te"!eratur !ada !enderita "alaria 0i0a2
&rafi) 3. Kur0a te"!eratur !ada !enderita "alaria "alariae
3. Diagnosis
a.
Ana"nesis
1.
Keluhan utama + demam, menggigil, dapat disertai sakit kepala, mual,
muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal.
>i&ayat berkunjung dan bermalam *-4 minggu yang lalu ke daerah
endemik malaria.
>i&ayat tinggal didaerah endemik malaria.
>i&ayat sakit malaria.
>i&ayat minum obat malaria satu bulan terakhir.
@ejala klinis pada anak dapat tidak jelas.
>i&ayat mendapat transfusi darah.
*7
"elain hal-hal tersebut di atas, pada tersangka penderita malaria berat,
dapat ditemukan keadaan di ba&ah ini+
@angguan kesadaran dalam berbagai derajat.
Keadaan umum yang lemah.
Kejang-kejang.
Panas sangat tinggi.
Mata dan tubuh kuning.
Perdarahan hidung, gusi, tau saluran cerna.
0afas cepat #sesak napas$.
Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum.
Darna air seni seperti the pekat dan dapat sampai kehitaman.
8umlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada.
-elapak tangan sangat pucat.
'.
Pe"eri)saan fisi)
-

.emam #pengukuran dengan termometer E %1,'F=$

Konjungtia atau telapak tangan pucat

Pembesaran limpa #splenomegali$

Pembesaran hati #hepatomegali$.

1.
Pe"eri)saan Penun3ang
1.
*$ Pemeriksaan dengan mikroskop
Pemeriksaan sediaan darah #".$ tebal dan tipis di
PuskesmasAIapanganArumah sakit untuk menentukan+
)4
o (da tidaknya parasit malaria #positif atau negatif$.
o "pesies dan stadium plasmodium
o Kepadatan parasit
- "emi kuantitatif+
#-$ + tidak ditemukan parasit dalam *44 GP,
#B$ + ditemukan *-*4 parasit dalam *44 GP,
#BB$ + ditemukan **-*44 parasit dalam *44 GP,
#BBB$ + ditemukan *-*4 parasit dalam * GP,
#BBBB$+ ditemukan H*4 parasit dalam * GP,
- Kuantitatif
8umlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan darah tebal
atau sediaan darah tipis.
Intuk penderita tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal-hal
sebagai berikut+
,ila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu diperiksa ulang
setiap ! jam sampai % hari berturut-turut.
,ila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama % hari berturut-turut
tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan.
)$ Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat #>apid .iagnostic -est$
Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit
malaria, dengan menggunakan metoda imunokromatografi, dalam
bentuk dipstik -es ini sangat bermanfaat pada unit ga&at darurat, pada
saat terjadi kejadian luar biasa dan di daerah terpencil yang tidak
tersedia fasilitas lab serta untuk surey tertentu. <al yang penting
)*
lainnya adalah penyimpanan >.- ini sebaiknya dalam lemari es tetapi
tidak dalam freezer pendingin.
.iagnosis malaria kno&lesi yang lebih akurat biasanya menggunakan
teknik P=>. <al ini disebabkan karena jika menggunakan pemeriksaan
mikroskopis bentuk P.knowlesi mirip dengan P. malariae.>--P=> #reverse
transcriptase polymerase chain reaction$ adalah teknik untuk menghasilkan jutaan
salinan bagian-bagian tertentu dari kode genetik suatu organisme sehingga dapat
dengan mudah dianalisis. Gebih khusus lagi, >--P=> menghasilkan salinan dari
area tertentu .0( komplementer yang telah dikonersi dari >0(. -eknik P=> ini
efektif untuk mengobserasi infeksi campuran dari beberapan spesies
Plasmodium.
%
+. Diagnosis Banding
Malaria ringan #tanpa komplikasi$ harus dapat dibedakan dengan penyakit
infeksi lain sebagai berikut+
*4,*',*!
a. .emam tifoid
.emam lebih dari 1 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut
#diare,obstipasi$, lidah kotor, bradikardi relatif, roseola, leukopenia,
limfositosis relatif eosinofilia, uji &idal positif bermakna, biakan empedu
positif.
b. .emam dengue
.emam tinggi terus menerus selama )-1 hari, disertai keluhan sakit kepala,
nyeri tulang, nyeri ulu hati, sering muntah, uji turniket positif, penurunan
))
jumlah trobosit dan peninggian hemoglobin dan hematokrit pada demam
berdarah. -es serologi inhibisi hemaglutinasi, IgM atau Ig@ anti dengue
positif.
c. Geptospirosis ringanA anikterik #di daerah endemis leptospirosis$
d. Infeksi irus akut
-. Penatala)sanaan
*.
Malaria :alsiparum
',*1
Gini pertama pengobatan malaria falsiparum adalah seperti yang tertera
diba&ah ini+
4ini !erta"a 5 Artesunat 6 A"odia)uin 6 Pri"a)uin
"etiap kemasan (rtesunat B (modiakuin terdiri dari ) blister, yaitu blister
amodiakuin terdiri dari *) tablet J )44 mg K *'% mg amodiakuin basa, dan
blister artesunat terdiri dari *) tablet J '4 mg. ;bat kombinasi diberikan per-oral
selama tiga hari dengan dosis tunggal harian sebagai berikut+
(modiakuin basa K *4 mgAkgbb dan (rtesunat K 4 mgAkgbb.
Primakuin tidak boleh diberikan kepada+
lbu hamil
,ayi L * tahun
Penderita defisiensi @!-P.
-abel ). Pengobatan lini pertama malaria falsiparum menurut kelompok
<ari 8enis ;bat 8umlah tablet perhari menurut kelompok umur
)%
4-*
,ulan
)-**
,ulan
*-4
-ahun
'-7
-ahun
*4-*4
-ahun
E*'
-ahun
* (rtesunat *A4 *A) * ) % 4
(modiakuin *A4 *A) * ) % 4
Primakuin M$ M$ N * O ) )-%
) (rtesunat *A4 *A) * ) % 4
(modiakuin *A4 *A) * ) % 4
% (rtesunat *A4 *A) * ) % 4
(modiakuin *A4 *A) * ) % 4

Pengobatan lini kedua malaria falsiparum diberikan, jika pengobatan lini
pertama tidak efektif dimana ditemukan+ gejala klinis tidak memburuk tetapi
parasit aseksual tidak berkurang #persisten$ atau timbul kembali #rekrudesensi$.


4ini )edua 5 Kina 6 Do)sisi)lin atau Tetrasi)lin 6 Pri"a)uin
Kina ta'let
Kina diberikan per-oral, % kali sehari dengan dosis *4 mgAkgbbAkali selama
1#tujuh$ hari.

Do)sisi)lin
.oksisiklin diberikan ) kali per-hari selama 1 #tujuh$ hari, dengan dosis orang
de&asa adalah 4 mgAKgbbAhari, sedangkan untuk anak usia 2-*4 tahun adalah )
mgAkgbbAhari. .oksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia L2 tahun.
,ila tidak ada doksisiklin, dapat digunakan tetrasiklin.


Tetrasi)lin
)4
-etrasiklin diberikan 4 kali perhari selama 1 #tujuh$ hari, dengan dosis 4- '
mgAkgbbAkali "eperti halnya doksisiklin, tetrasiklin tidak boleh diberikan pada
anak dengan umur di ba&ah. 2 tahun dan ibu hamil.


Pri"a)uin
Pengobatan dengan primakuin diberikan seperti pada lini pertama.

-abel %.Pengobatan Gini Kedua Intuk Malaria :alsiparum
<ari 8enis ;bat
8umlah tablet perhari menurut kelompok umur
4-** ,ulan *-4 -ahun '-7 -ahun *4-*4 -ahun H*' -ahun
* Kina M$ % P O % P * % P **A) % P #)-%$
.oksisiklin - - - ) P *MM$ ) P *MM$
Primakuin - N **A) ) )-%
) Kina M$ % P *A) % P * % P **A) % P #)-%$
.oksisiklin - - - ) P *MM$ ) P *MM$
M$ .osis diberikan kgAbb
MM$ )5'4 mg .oksisiklin
MMM$ )5*44 mg .oksisiklin
-abel 4. Pengobatan lini kedua untuk malaria faliparum
<ari 8enis ;bat
8umlah tablet perhari menurut kelompok umur
4-** ,ulan *-4 -ahun '-7 -ahun *4-*4 -ahun H*' -ahun
* Kina M$ % P O % P * % P **A) % P #)-%$
-etrasiklin - - - M$ 4 P *MM$
Primakuin - N **A) ) )-%
)-1 Kina M$ % P O % P * % P **A) % P #)-%$
-etrasiklin - - - M$ 4 P *MM$
M$ .osis diberikan kgAbb
)'
MM$ 45)'4 mg -atrasiklin
Intuk penderita malaria mi5 #P.falciparum B P.ia5$ dapat diberikan pengobatan
obat kombinasi peroral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian sebagai
berikut+
A"odia)uin 'asa 5 17 "g8)g'' dan Artesunat 5 + "g8)g'' dita"'a*
dengan !ri"a)uin 7%2- "g8 )g'' sela"a 1+ *ari.
)
Malaria "i2 5 Artesunat 6 A"odia)uin 6 Pri"a)uin

-abel '. Pengobatan malaria mi5 #P. :alciparum B P. 9ia5$
<ari 8enis ;bat
8umlah tablet perhari menurut kelompok umur
4-* ,ulan )-** ,ulan *-4 -hn '-7 -hn *4-*4 -hn H*' -hn
* (rtesunat *A4 O * ) % 4
(modiakuin *A4 O * ) % 4
Primakuin - -$ *A) * * *A) )
) (rtesunat *A4 O * ) % 4
(modiakuin *A4 O * ) % 4
Primakuin - - *A) * * *A) )
% (rtesunat *A4 O * ) % 4
(modiakuin *A4 O * ) % 4
%-*4 Primakuin - - *A) * * *A) )
). Pengobatan malaria ia5, malaria oale, malaria malariae
',*1
(. Malaria ia5 dan oale
Gini pertama pengobatan malaria ia5 dan malaria oale adalah seperti yang
tertera diba&ah ini+
)!
4ini Perta"a 5 Kloro)uin 6 Pri"a)uin
Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria ia5
dan malaria oale.


Kloro)uin
Klorokuin diberikan * kali per-hari selama % hari, dengan dosis total )' mg
basaAkgbb.

Pri"a)uin
.osis Primakuin adalah 4.)' mgAkgbb per hari yang diberikan selama *4 hari dan
diberikan bersama klorokuin."eperti pengobatan malaria falsiparum, primakuin
tidak boleh diberikan kepada+ ibu hamil, bayi L* tahun, dan penderita defisiensi
@!-P..

-abel !. Pengobatan malaria ia5 dan malaria oale
<ari 8enis ;bat
8umlah tablet perhari menurut kelompok umur
4-*
,ulan
)-** ,ulan *-4
-ahun
'-7 -ahun *4-*4
-ahun
H*' -ahun
* Klorokuin *A4 O * ) % %-4
Primakuin - - *A4 *A) %A4 *
) Klorokuin *A4 O * ) % %-4
Primakuin - - *A4 *A) %A4 *
% Klorokuin *A2 Q *A) * * *A) )
Primakuin - - *A4 *A) %A4 *
4-*4 Primakuin - - *A4 *A) %A4 *
)1
Pengobatan malaria ia5 resisten klorokuin
4ini )edua ( Kina 6 Pri"a)uin

Pri"a)uin
.osis Primakuin adalah 4,)' mgAkgbb per hari yang diberikan selama *4 hari.
"eperti pengobatan malaria pada umumnya, primakuin tidak boleh diberikan
kepada Ibu hamil, bayi L *tahun, dan penderita defisiensi @!-P..
M$ .osis kina adalah %4mgAkgbbAhari yang diberikan % kali per hari. Pemberian
kina pada anak usia di ba&ah * tahun harus dihitung berdasarkan berat badan.
.osis dan cara pemberian primakuin adalah sama dengan cara pemberian
primakuin pada malaria ia5 terdahulu yaitu 4.)' mgAkgbb perhari selama *4
hari.

-abel 1. Pengobatan malaria ia5 resisten klorokuin
<ari 8enis ;bat
8umlah tablet perhari menurut kelompok umur
4-* ,ln )-** ,ln *-4 -hn '-7 -hn *4-*4 -hn H*' -hn
*-1 Kina M$ M$ % P *A) % P * % P * *A) % P %
*-*4 Primakuin - - *A4 *A) N *
M$ .osis diberikan kgAbb
,. Pengobatan malaria ia5 yang relaps
Pengobatan kasus malaria ia5 relaps #kambuh$ sama dengan regimen
sebelumnya hanya dosis perimakuin ditingkatkan Klorokuin diberikan * kali per-
hari selama % hari, dengan dosis total )' mg basaAkgbb dan primakuin diberikan
)2
selama *4 hari dengan dosis 4,' mgAkgbbAhari. .osis obat juga dapat ditaksir
dengan memakai tabel dosis berdasarkan golongan Imur penderita tabel III.).%.
',*1
-abel 2. Pengobatan malaria ia5 yang relaps #kambuh$
<ari 8enis ;bat 8umlah tablet perhari menurut kelompok umur
4-* ,ln )-** ,ln *-4 -hn '-7 -hn *4-*4 -hn H*' -hn
* Klorokuin *A4 *A) * ) % %-4
Primakuin - - *A) * * *A) )
) Klorokuin *A4 *A) * ) % %-4
Primakuin - - *A) * * *A) )
% Klorokuin *A2 *A4 *A) * * *A) )
Primakuin - - *A) * * *A) )
4 -*4 Primakuin - - *A) * * *A) )
Khusus. untuk penderita defisiensi enzim @!P. yang dapat diketahui melalui
anamnesis ada keluhan atau ri&ayat &arna urin coklat kehitaman setelah minum
obat #golongan sulfa, primakuin, kina, klorokuin dan lain-lain$, maka pengobatan
diberikan secara mingguan.
'
Klorokuin diberikan * kali per-minggu selama 2 sampai dengan *) minggu,
dengan dosis *4 mg basaAkgbbAkali Primakuin juga diberikan bersamaan dengan
klorokuin setiap minggu dengan dosis 4,1! mgAkgbbAkali.
'
-abel+ 7. Pengobatan malaria ia5 penderita defislensi @!P.
Gama
minggu
8enis ;bat
8umlah tablet perhari menurut kelompok umur
4-* ,ln )-**
,ln
*-4
-hn
'-7 -hn *4-*4
-hn
H*' -hn
2 sAd*) Klorokuin *A4 *A) * ) % %-4
2 sAd*) Primakuin - - N * *A) ) *A4 %
)7
=. Pengobatan malaria malariae
!,*2
Pengobatan malaria malariae cukup diberikan dengan klorokuin * kali per-hari
selama % hari, dengan dosis total )' mg basaA

Pengo'atan "alaria falsi!aru" gagal atau alergi SP
8ika pengobatan dengan "P tidak efektif #gejala klinis tidak memburuk tetapi
parasit aseksual tidak berkurang atau timbul kembali$ atau penderita mempunyai
ri&ayat alergi terhadap "P atau golongan sulfa lainnya, penderita diberi regimen
kina B doksisiklinAtetrasiklin B primakuin.
!
Pengo'atan alterflatif 5 Kina 6 Do)sisi)lin atau Tetrasi)lin 6 Pri"a)uin
Pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur seperti tertera pada
tabel III.%.). dan tabel III.%.% .osis maksimal penderita de&asa yang
dapatdiberikan untuk kina 7 tablet, dan primakuin % tablet. "elain pemberian dosis
berdasarkan berat badan penderita, obat dapat diberikah berdasarkan golongan
umur seperti tertera pada table III.%.).
!
-abel *4. Pengobatan lini kedua untuk malaria falsiparum
<ari 8enis ;bat 8umlah tablet perhari menurut kelompok umur
L* -ahun * - 4 -ahun ' - 7
-ahun
*4 - *4
-ahun
H*' -ahun
* Kina M$ % P *A) % P * % P * *A) % P #)-%$
.osisiklin - - - ) P *MM$ ) P * MMM$
Primakuin - %A4 * *A) ) )-%
%4
) Kina M$ % P *A) % P * % P * *A) % P #)-%$
.osisiklin - - - ) P *MM$ ) P *MMM$
M$ .osis diberikan kgAbb
MM$ )5 '4mg .oksisiklin
MMM$ )5*44 mg .oksisiklin
-abel **. Pengobatan lini kedua untuk malaria falsiparum
<ari 8enis ;bat 8umlah tablet perhari menurut kelompok umur
L* -ahun *-4 -ahun '-7 -ahun *4-*4
-ahun
H*' -ahun
* Kina M$ % P *A) % P * % P * *A) % P #)-%$
-etrasiklin - - - M$ 4 P *MM$
Primakuin - %A4 * *A) ) )-%
) Kina M$ % P *A) % P * % P * *A) % P #)-%$
-etrasiklin - - - M$ 4 5 *MM$
M$ .osis diberikan kgAbb
MM$ 45 )'4 mg -etrasiklin
9. Malaria Berat
1.
Definisi
Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi P.falciparum yang
disertai gangguan berbagai sistemAorgan tubuh.
!
.efinisi malaria berat menurut D<; )44! adalah+
*2
*. Malaria serebral+ koma tidak bisa dibangunkan, derajat penurunan
kesadaran dilakukan penilaian @=" #&lasow 'oma Skale$, L ** , atau
%*
lebih dari %4 menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh
penyakit lain.
). (nemia berat #<b L ' gr? atau hematokit L *'?$ pada hitung parasit H
*4.444ARG, bila anemianya hipokromik A mikrositik dengan
mengenyampingkan adanya anemia defisiensi besi,
talasemiaAhemoglobinopati lainya.
%. @agal ginjal akut #urin L 444 mlA )4 jam pada orang de&asa atau L *)
mlAkg ,, pada anak setelah dilakukan rehidrasi, dan kreatinin H% mg?$.
4. /dema paru A (>." #Adult Respitator# (istress S#ndrome$
'. <ipoglikemi+ gula darah L44 mg?
!. @agal sirkulasi atau "yok, tekanan sistolik L14 mm<g disertai keringat
dingin atau perbedaan tamperatur kulit-mukosa H*4 =.
1. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, traktus disgestius atau disertai
kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intraaskuler.
2. Kejang berulang lebih dari )5A)4 jam setelah pendinginan pada hipertemia
7. (sidemia #p< L1.)'$ atau asidosis #plasma bikarbonat L*' mmolAG$
*4. Makroskopik hemoglobinuri #!lack water fever$oleh karena infeksi pada
malaria akut #bukan karena obat anti malaria pada kekurangan @-!-P.$
**. .iagnosa post- mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada
pembuluh kapiler pada jaringan otak
2.
Manifestasi Klinis
Manifestasi malaria berat berariasi, dari kelainan kesadaran sampai
gangguan organ-organ tertentu dan gangguan metabolisme. Manifestasi ini dapat
berbeda menurut umur #anakAde&asa$, pada daerah tertentu berdasarkan
endemisitas setempat
4.*7,)*
-abel Manifestasi klinis
Manifestasi Klini) &e3ala 4a'oratoriu"
Penurunan kesadaran @=" L **
(nuria atau oliguria
pada anakanak
Irine L%4 mlAjam pada
de&asa, dan L4,'
mlAkgAjam
"erum kreatinin H% mgAdl
pada de&asa dan H*,'
mgAdl pada anak-anak
%)
Ikterik "klera ikterik "erum bilirubin H% mgAdl
"yok /ktremitas dingin, nadi
lemah, hipotension #-.
sistolik L74$
(sidosis Metabolik "esak nafas # Pernapasan
Kussmaul $
Plasma bikarbonat H *'
mmolAl
Idem paru A (>." -akipnu, sesak nafas,
ronkhi basah basal paru
Infiltrat bilateral pada
rongsen thorak
Kejang berulang =": untuk membedakan
dengan meningitis
Perdarahan Perdarahan gusi, hidung,
saluran pencernaan
Periksa kemungkinan
untuk .isseminated
intraascular coagulation
# .I= $
<emoglobinuria Irin ber&arna gelap
#hitam$
<emoglobin urin positif
<ipoglikemia Keringat dingin,
palpitasi, penurunan
kesadaran
@ula darah L44 mgAdl
3.
Pe"eri)saan !enun3ang
*$ .arah rutin
)$ Kimia darah lain #gula darah, serum bilirubin, "@;- S "@P-, alkali
fosfatase, albuminAglobulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, anaIisis
gas darah.
%$ /K@
4$ :oto toraks
'$ (nalisis cairan serebrospinalis
!$ ,iakan darah dan uji serologi
1$ Irinalisis.
%%
&a"'ar + A!us dara* te'al
&a"'ar - Stadiu" dara*
!arasit% a!us dara* ti!is
1( sel dara* "era* nor"al:
2$1;( Tro!o<oit =2$17 tro!o<oit
stadiu" 1in1in>:
1?$2.( S)i<on =2. s)i<on
ru!tur>:
2,%2;( "a)roga"etosid "atur
=@>:
2?% 37( "i)roga"etosid "atur
=A>.
&a"'ar .. Stadiu"$stadiu" dala" si)lus *idu! P. Falciparum =A( Bentu)
1in1in =tro!o<oid aBal>. B( S1*i<ont "atur% 3arang terli*at di
sediaan a!us dara* !erifer )aren se)uestrasi "i)ro0as)ular. 9(
&a"etosid% 'entu) !isang.>
+.
Diagnosis Banding
%4
.iagnosa banding dari malaria berat tergantung manifestasi organ yang
terlibat seperti +
4,*2
*. Penurunan kesadaran karena ensefalopati yang disebabkan oleh infeksi
). bakteri, irus, jamur, metabolik, trauma kepala, alkoholisme .
%. Geptospirosis.
4. .emam tifoid, demam kuning, sindrom syok dengue.
'. Penyakit sistem biliaris #kolesistitis$.
!. @lomerulonefritis.
1. <ipoglikemia penderita diabetes melitus, sepsis, insulinoma
2. <ipotensi dibedakan hipotensi karena gangguan sirkulasi
7. @agal pernafasan oleh karena sebab lain seperti infeksi paru akut.
-.
Ko"!li)asi
,erikut ini beberapa komplikasi malaria berat+
4
*. Malaria serebral
Malaria serebral adalah malaria falciparum yang mengenai otak, yang
disertai kejang-kejang dan koma tanpa penyebab lain dari koma. Malaria serebral
merupakan komplikasi yang paling sering menimbulkan kematian. .iduga
penyebabnya adalah sumbatan kapiler pembuluh darah otak oleh sel darah merah
yang mengandung parasit malaria sehingga otak kekurangan oksigen #anoksia
otak$. @ejala dapat timbul secara lambat atau mendadak. ,iasanya didahului oleh
sakit kepala dan rasa mengantuk, disusul dengan gangguan kesadaran, kelainan
saraf, dan kejang-kejang. Penurunan tingkat kesadaran bisa berupa gangguan
ringan #seperti apatis, somnolen, delirium, dan perubahan tingkah laku$ sampai
berat #keadaan koma$. ,iasanya, koma pada anak berlangsung satu hari,
sedangkan pada orang de&asa bisa )-% hari.
). @agal ginjal akut
%'
Pada malaria falsiparum yang berat, kelainan fungsi ginjal sering terjadi
terutama pada penderita de&asa, jarang pada anak-anak. (ngka kematian pada
malaria berat dengan gangguan fungsi ginjal dapat mencapai 4'?, dibandingkan
tanpa kelainan fungsi ginjal yang hanya *4?. .iduga gangguan pada ginjal
diakibatkan oleh sumbatan pada kapiler darah ginjal oleh parasit malaria sehingga
menyebabkan penurunan aliran darah ke ginjal. (kibatnya, terjadi penurunan
filtrasi pada glomerulus ginjal. Komplikasi gagal ginjal akut dapat menimbulkan
asidosis metabolik, hiperurisemia #peningkatan kadar asam urat dalam darah$,
gagal jantung kongestif, aritmia jantung #gangguan irama jantung$, dan
perikarditis #peradangan pada perikardium jantung$.
%. .emam kencing hitam #!lack water fever$
)lack water fever adalah sindroma dengan gejala serangan akut, berupa
demam, menggigil, penurunan tekanan darah, hemolisis #penghancuran sel darah
merah$ intraaskuler, hemoglobinuria #adanya darah dalam urine$, dan gagal
ginjal. 0amun, parasit malaria yang dijumpai dalam darah hanya sedikit.
Penderita adalah orang yang tidak kebal malaria, yang terinfeksi P.falciparum
secara berulang-ulang, dan pernah mendapat pengobatan dengan kina secara tidak
teratur. ,iasanya, penderita mengeluh nyeri pinggang, muntah, diare, gangguan
berkemih, dan kencing yang ber&arna hitam. Mekanisme timbulnya !lack water
fever sampai saat ini masih belum jelas, mungkin disebabkan oleh sumbatan dan
gangguan mikrosirkulasi di ginjal.
4. (nemia berat
%!
(nemia berat timbul akibat penghancuran sel darah merah yang cepat dan
hebat. (nemia berat lebih sering dijumpai pada penderita anak-anak. Pada %4?
kasus malaria dengan anemia diperlukan transfusi darah. (nemia berat sering
memberikan gejala serebral, seperti tampak bingung, kesadaran menurun sampai
koma, serta gejala-gejala gangguan jantung-paru. .iagnosis anemia ditentukan
dengan pemeriksaan kadar hemoglogin dalam darah. (nemia paling berat adalah
yang disebabkan oleh P.falciparum.
'. @angguan fungsi hati
Pada gangguan fungsi hati akibat infeksi malaria falciparum, timbul
ikterus #kuning pada kulit, selaput lendir, mata dan mukosa$ akibat peningkatan
kadar bilirubin dalam darah. 8ika gangguan fungsi hati disertai gangguan organ
ital lain seperti gagal ginjal akut, maka prognosisnya lebih buruk. @angguan
fungsi hati dapat menyebabkan hipoglikemia, asidosis metabolik, dan gangguan
metabolisme obat di dalam tubuh.
!. Malaria (lgid
Malaria (lgid adalah terjadinya syok askuler, ditandai dengan hipotensi
#tekanan sistolik kurang dari 14 mm<g$, perubahan tahanan perifer dan
berkurangnya perfusi jaringan. @ambaran klinik berupa perasaan dingin dan basah
pada kulit,temperatur rektal tinggi, pernafasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah
turun. Parasitemia biasanya padat dan sering dijumpai bentuk skizon.
(danya hipotensi sering dihubungkan dengan terjadinya septisemia gram negatif,
karena kultur darah merupakan hal yang penting dilakukan. "elain itu perlu
dikesampingkan pengaruh kekurangan cairan #muntah, panas$, edema paru,
%1
asidosis metabolik, perdarahan gastro-intestinal dan efek dari pemberian obat
malaria. <ipotensi biasanya berespon dengan pemberian 0a=I 4,7? dan obat
inotropik disamping pemberian obat malaria.
1. Komplikasi lain
Malaria berat juga dapat menimbulkan komplikasi lainnya, seperti edema
paru, pendarahan spontan, hiperpireksia #suhu tubuh di atas 4*T=$, dan sepsis
#timbulnya reaksi inflamasi yang mengenai seluruh tubuh akibat adanya infeksi$.
..
Penatala)sanaan
Penanganan malaria berat yang cepat dan benar akan menyelamatkan
penderita dari kematian. Intuk itu diperlukan pengetahuan yang luas tentang
manifestasi malaria berat, ealuasi fungsi organ yang terlibat, deteksi parasit
dengan cepat serta langkah-langkah tindakan dan pengobatan. Penanganan
Malaria berat secara garis besar terdiri dari % komponen, yaitu
)4,)*.)),)%
1> Tinda)an U"u"
"ebelum diagnosa dapat dipastikan melalui pemeriksaan darah malaria,
beberapa tindakan perlu dilakukan pada penderita dengan dugaan malaria berat
berupa tindakan pera&atan intensif #I=I$ yaitu
4,)'
a. Pertahankan fungsi ital + kesadaran, temperatur, nadi, tensi, dan respirasi
kebutuhan oksigen. <indarkan trauma + dekubitus, jatuh dari tempat tidur.
b. <ati-hati komplikasi +kateterisasi, defekasi, edema paru karena oerhidrasi
c. Perhatikan timbulnya ikterus dan perdarahan.
d. Monitoring + ukuran dan reaksi pupil, kejang, tonus otot.
e. Pertahankan sirkulasi+ bila hipotensi lakukan posisi -redenlenburgUs
f. perhatikan &arna dan temperatur kulit.
g. =egah hiperpireksi dengan antipiretik
h. Menjaga keseimbangan cairan, elektrolit dan keseimbangan asam basa.
i. .iet + porsi kecil S sering, cukup kalori, karbohidrat dan garam
j. Kebersihan kulit + mandikan tiap hari dan keringkan
%2
k. Pera&atan mata + hindarkan trauma, tutup dengan kain
2> Pengo'atan Untu) Parasit Malaria
2.1>Pe"'erian C'at Anti Malaria =CAM>
"etelah diagnosa malaria ditegakkan biasanya dijumpai Plasmodium
falciparum sebagai penyebab malaria berat. Penggunaan ;(M pada malaria
berat berbeda dengan malaria biasa karena pada malaria berat diperlukan
daya membunuh parasit secara cepat dan bertahan cukup lama di darah. ;leh
karenanya sering dipilih pemakaian obat per parenteral Karena meningkatnya
resistensi klorokuin maka D<; tahun )44! merekomendasikan pengobatan
malaria dengan menggunakan obat (=- #Artemisin !ase 'om!ination
*herap#$ sebagai lini pertama pengobatan malaria, baik malaria tanpa
komplikasi atau malaria berat.
*%
A. Deri0at Arte"isinin
Merupakan pilihan pertama untuk pengobatan malaria berat,
mengingat keberhasilan selama ini dan mulai didapatkannya kasus
malaria falsiparum yang resisten terhadap klorokuin. "ejak tahun )44!
D<; merekomendasikan terapi (rtemisin sebagai lini pertama untuk
terapi malaria berat. @olongan artemisin yang dipakai untuk pengobatan
malaria berat.
**.)'
Ta'el 2. Dosis o'at anti "alaria !ada "alaria 'erat
CBAT ANTIMA4A/IA
DCSIS
Deri0at
Arte"isinin
Artesunate( ),4 mgAkg # Goading dose $
I9, selanjutnya
*,) mgAkg setelah *) jam, kemudian *,)
mgAkgAhari selama !
%7
hari, jika pasien dapat makan, obat dapat
diberikan oral
Arte"et*er( %,) mgAkg # Goading
dose $ IM pada hari I
selanjutnya *,! mgAkgAhari #biasanya
diberikan *!4 mg
dilanjutkan dengan 24 mg$ sampai
pasien dapat makan, obat
dapat diberikan oral dengan kombinasi
(rtesunat dan
(modia6uin selama % hari.
Arteet*er( *'4 mg sekali sehari
intramuskular untuk %
hari.
KINA 4oading dose( Kina dihidrokhlorida )4
mg A kg ,,
diencerkan dalam *4 mlAkg ,,
#)mgAml$ dektrose '? atau
dalam infuse dektrose dalam 4 jam.
Dosis Maintenan1e ( Kina
dihidrokhlorida *4 mg Akg,,
diencerkan dalam *4 mlAkg ,, #*mgAml
$ dektrose ' ? ,pada
orang de&asa dosis dapat diulang tiap 2
jam dan pada anakanak
tiap ) jam, diulang tiap *) jam, sampai
pasien dapat
makan.
Kina oral( Kina sulfat *4 mg Akg, tiap 2
jam sampai 1 hari.
(rtensunate angka kematian *' ? dibanding dengan kinin angka
kematian )) ?, disamping efek samping (rtesunate lebih rngan dari kina
seperti hipoglikemia.
)1
"uatu penelitian "e6uamat di ,angladesh, Myanmar, Indonesia,
India mendapatkan penurunan angka kematian %4,1 ? dengan
menggunakan (rtesunate dibandingkan dengan terapi Kina intra ena.
)'
B. Kina =)ina 9I8di*idro$)lorida8)inin Anti!irin>
44
Kina merupakan obat anti malaria yang sangat efektif untuk semua
jenis plasmodium dan efektif sebagai schizontocidal maupun ametocidal.
.ipilih sebagai obat utama untuk malaria berat karena masih berefek kuat
terhadap P. falciparum yang resisten terhadap klorokuin, dapat diberikan
dengan cepat dan cukup aman.
+
.osis loading tidak dianjurkan untuk penderita yang telah mendapat
kina atau meflokuin )4 jam sebelumnya, penderita usia lanjut atau
penderita dengan pemanjangan V- interal A aritmia. Kina dapat diberikan
secara intramuskuler bila melalui infus tidak memungkinkan. .osis
loading )4 mgAKg ,, diberikan i.m terbagi pada ) tempat suntikan,
kemudian diikuti dengan dosis *4 mgAKg ,, tiap 2 jam sampai penderita
dapat minum per oral. Pemberian kina dapat diikuti dengan terjadinya
hipoglikemi karenanya perlu diperiksa gula darah 2-*) jam Pemberian
dosis diatas tidak berbahaya bagi &anita hamil. ,ila pemberian sudah 42
jam dan belum ada perbaikan, atau gangguan fungsi heparAginjal belum
membaik, dosis dapat diturunkan setengahnya
4
Pada penelitian di Minahasa ternyata dosis a&al '44 mgA2jam per
infuse memberikan mortalitas yang lebih rendah dibandingkan dosis a&al
*444mg.
4
9. Kinidin
,ila kina tidak tersedia maka isomernya yaitu kinidin cukup aman
dan efektif. .osis loading *'mg basaAkg ,, dalam )'4 cc cairan isotonik
diberikan dalam 4 jam, diteruskan dengan 1,'mg basaAkg ,, dalam 4
4*
jam tiap 2 jam, dilanjutkan per oral setelah sadar, kinidin efektif bila
sudah terjadi resistensi terhadap kina, kinidin lebih toksik terhadap
jantung dibandingkan kina.
4
D. Kloro)uin
Klorokuin masih merupakan ;(M yang efektif terhadap P.
falciparum yang sensitif terhadap klorokuin. Keuntungannya tidak
menyebabkan hipoglikemiW dan tidak mengganggu kehamilan. .osis
loading + klorokuin *4 mg basaAKg ,, dalam '44 ml cairan isotonis
dalam 2 jam diulang % 5. ,ila cara per infus tidak memungkinkan dapat
diberikan secara i.m atau subkutan dengan cara %,'mgAKg,, klorokuin
basa tiap ! jam, dan ),' mgAKg ,, klorokuin tiap 4 jam.
4
E. In3e)si )o"'inasi sulfado)sin$!iri"eta"i" =fansidar>
- (mpul ) ml + )44 mg "-. B *4 mg pirimetamin
- (mpul ),' ml + '44 mg "-. B )' mg pirimetamin
3> Exchange transfusion =transfusi ganti>
4.)4
-indakan exchane transfusion dapat mengurangi parasitemi dari 4%?
menjadi *?. Penelitian MIGG/> melaporakan kegunaan terapi untuk
menurunkan parasitemia pada malaria berat. -indakan ini berguna mengeluarkan
eritrosit yang berparasit, menurunkan toksin parasit, serta memperbaiki anemia.
Indikasi -ranfusi tukar #>ekomendasi =.=$ +
4
a. Parasitemia H%4 ? tanpa komplikasi berat
b. Parasitemia H *4 ? disertai komplikasi berat
c. Parasitemia H*4? dengan gagal pengobatan.
Komplikasi tranfusi tukar
)4
4)
a. ;erload cairan.
b. .emam, reaksi alergi
c. Kelainan metabolic #hipokalsemia$
d. Penyebaran infeksi.
+> Pengo'atan Ko"!li)asi.
+.1..22

Pengo'atan "alaria sere'ral

a. Pemberian steroid pada malaria serebral, justru memperpanjang lamanya
koma dan menimbulkan banyak efek samping seperti pneumoni dan
perdarahan gastro intestinal
b. <eparin, de5tran, cyclosporine, epineprine dan hiperimunglobulin tidak
terbukti berpengaruh dengan mortalitas.
c. (nti -0:, pento5ifillin, desferio5amin, prostasiklin, asetilsistein
merupakan obat-obatan yang pernah dicoba untuk malaria serebral
d. (nti-Konulsan #diazepam *4 mg i.$

Pengo'atan Pada &agal &in3al A)ut

-%.
1. 9airan
,ila terjadi oliguri infus 0."alin untuk rehidrasi sesuai perhitungan
kebutuhan cairan, kalau produksi urin L 444 mlA)4 jam, diberikan
furosemid 44-24 mg. bila tak ada produksi urin #gagal ginjal$ maka
kebutuhan cairan dihitung dari jumlah urin B'44 ml cairanA)4 jam
2. Protein
Kebutuhan protein dibatasi )4gramAhari #bila kreatinin meningkat$ dan
kebutuhan kalori diberikan dengan diet karbohidrat )44 gramAhari
3. Diureti)a
"etelah rehidrasi bila tak ada produksi urin, diberikan furosemid 44mg.
setelah )-% jam tak ada urin #kurang dari !4ccAjam$ diberikan furosemid
4%
lagi 24 mg, ditunggu %-4 jam, dan bila perlu furosemid *44- )'4 mg dapat
diberikan i. pelan.
+. Do!a"in
,ila diuretika gagal memperbaiki fungsi ginjal dan terjadi
hipotensi,dopamin dapat diberikan dengan dosis ),'-',4 ugrAkgAmenit.
Penelitian di -hailand pemberian dopamin dikombinasikan dengan
furosemide mencegah memburuknya fungsi ginjal dan memperpendek
lamanya gagal ginjal akut pada penderita dengan kreatinin L'mg?. Pada
kasus dengan kreatinin H 'mg? tidak bermanfaat.
-. Dialis dini
,ila kreatinin makin meningkat atau gagal dengan pengobatan diuretika
dialisis harus segera dilakukan. Indikasi dialisis secara klinis dijumpai
gejala uremia, adanya tanda oerhidrasi, asidosis dan hiperkalemia.
.. Tinda)an ter*ada! *i!er)ale"i =seru" )aliu" D-%- "eg84
.iberikan regular insulin *4 unit i.A i.m bersama-sama '4 ml dekstrose
44? dan monitor gula darah dan serum kalium. Pilihan lain dapat
diberikan *4-)4 ml kalsium glukonat *4? i. pelan-pelan.
,. i!o)ale"i
<ipokalemi terjadi 44? dari penderita malaria serebral. ,ila kalium %.4-
%,' me6AG diberikan K=G perinfus)' me6, kalium ).4-),7 me6AG diberikan
K=G perinfus '4 me6.
;. i!onatre"i
44
<iponatremi dapat menyebabkan penurunan kesadaran. Pada malaria
serebral, hiponatremi terjadi karena kehilangan elektrolit le&at muntah dan
diare ataupun kemungkinan sindroma abnormalitas hormon anti diuretik
#"(<(.$.
?. Asidosis
(sidosis #p< L1,*' $ merupakan komplikasi akhir dari malaria berat dan
sering bersamaan dengan kegagalan fungsi ginjal. Pengobatannya dengan
pemberian bikarbonat.

.Tinda)an ter*ada! "alaria 'iliosa

Penanganan malaria biliosaAmalaria dengan ikterik tidak ada yang spesifik,
tindakan yang diberikan adalah sebagai berikut +
4,'
a$ Pemberian kina dosis a&al )4 mgAkg boleh diberikan bila )4 sebelumnya
tidak memakai kina. ,ila setelah 42 jam keadaan umum belum membaik,
dosis kinin diturunkan setengahnya.
b$ ,ila ikterik disebabkan karena intraaskuler hemolisis, kina dihentikan
dan diganti klorokuin dengan dosis 'mgAkg ,,
c$ ,ila anoreksi berat berikan *4? glukose I, untuk mencegah hipoglikemia
d$ Pada hiperbilirubinemia berat sebaiknya dihindarkan suntikan intra
muskuler karena bahaya perdarahanAhematomA.I=
e$ 9itamin K dapat diberikan *4mgAhari iA selama % hari untuk memperbaiki
faktor koagulasi.
f$ <ati-hati dengan obat yang mengganggu fungsi hati seperti parasetamol,
tetrasiklin
g$ Pada ikterik berat dapat diberikan colesteramin
h$ ,ila pengobatan malaria diberikan dengan adekuat maka penurunan
bilirubin akan terjadi dengan cepat pada hari ke % dapat turun lebih dri
'4?
4'

i!ogli)e"ia
Periksa kadar gula darah secara cepat pada setiap penderita malaria berat. ,ila
kadar gula darah kurang dari 44mg? maka +
4,',!
a$ ,eri '4ml dekstrose 44? i. dianjutkan dengan
b$ @lukosa *4? per infus 4-! jam
c$ Monitor gula darah tiap 4-! jam
d$ ,ila perlu obat yang menekankan produksi insulin seperti, glukagon atau
somatostatin analog '4 mg subkutan.

Penanganan 'la1)Bater fe0er

+
a. Istirahan di tempat tidur, karena hemolisis memudahkan terjadinya
kegagalan jantung.
b. Menghentikan muntah dan sedakan.
c. -ransfusi darah bila <b L ! gr? atau hitung eritrosit L ) jutaAmm%
d. Kina tidak dianjurkan pada black&ater feer dengan @-!P. defisiensi.
e. Monitor produksi urin, ureum dan kreatinin. ,ila ureum lebih besar )44
mg? dipertimbangkan dialisis.

Penanganan Malaria Algid

-ujuan dalam penangan malaria algid dengan syok yaitu memperbaiki
gangguan hemodinamik, dengan cairan atau dopamin.
4

,.
Prognosis
?
*$ Prognosis malaria berat tergantung kecepatan diagnosa dan ketepatan S
kecepatan pengobatan.
)$ Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang
dilaporkan pada anak-anak *' ?, de&asa )4 ?, dan pada kehamilan
meningkat sampai '4 ?.
%$ Prognosis malaria berat dengan kegagalan satu fungsi organ lebih baik
daripada kegagalan ) fungsi organ
Mortalitas dengan kegagalan % fungsi organ, adalah H '4 ?
Mortalitas dengan kegagalan 4 atau lebih fungsi organ, adalah H 1' ?
(danya korelasi antara kepadatan parasit dengan klinis malaria berat yaitu+
4!
Kepadatan parasit L *44.444, maka mortalitas L * ?
Kepadatan parasit H *44.444, maka mortalitas H * ?
Kepadatan parasit H '44.444, maka mortalitas H '4 ?
41