TUGAS IKAKOM

SISTEM RUJUKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BADAN

PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

Aneke S. M. Hermanus (1!1"1#
L$%r& Y. A. Messak' (1!1"(#
Yuse)$n Ta*+an (1!1"1,#
Mar%'en D. J N&*)a (1!1"1-#
N*.e)a /er*na Tanua0 (1!1""1#
Re$n$)2$s H. U Hane (1!1","#
Le3$s R$4'ar2 N55e*)$ma (1!1",!#
6$3$2 H$2a&a' Jen2era (1!1"77#
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
8AKULTAS KEDOKTERAN
UNI/ERSITAS NUSA 9ENDANA
KUPANG
"1,
DA8TAR ISI
Halaman
DA8TAR ISI................................................................................................. i
DA8TAR TABEL......................................................................................... ii
DA8TAR GAMBAR.................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN............................................................................. 1
BAB II PEMBAHASAN.............................................................................. 4
2.1 Sistem Rujukan......................................................................................... 4
2.2 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)......................................................... 5
2.3 Badan Penelen!!a"a Jaminan Sosial...................................................... #
BAB III PENUTUP...................................................................................... 1$
DA8TAR PUSTAKA.................................................................................... 1%
DA8TAR TABEL
Ha)aman
Ta0e) "., Asurans$ S*s$a) 2an K*mers$a)................................................... 13
DA8TAR GAMBAR
Ha)aman
Gam0ar ".1 Res%ruk%ur$sas$ Pe)a&anan Kese'a%an.................................. 5
B&B '
P(N)&H*+*&N
Hak tin!kat hidu, an! memadai untuk kesehatan dan kesejahte"aan
di"ina dan kelua"!ana me"u,akan hak asasi manusia dan diakui oleh se!ena,
-an!sa.-an!sa di dunia/ te"masuk 'ndonesia. Pen!akuan itu te"0antum dalam
)ekla"asi Pe"se"ikatan Ban!sa.Ban!sa tahun 1#4% tentan! Hak &1asi 2anusia.
Pasal 25 &at (1) )ekla"asi menatakan/ setia, o"an! -e"hak atas de"ajat hidu,
an! memadai untuk kesehatan dan kesejahte"aan di"ina dan kelua"!ana
te"masuk hak atas ,an!an/ ,akaian/ ,e"umahan dan ,e"a3atan kesehatan se"ta
,elaanan sosial an! di,e"lukan dan -e"hak atas jaminan ,ada saat men!an!!u"/
mende"ita sakit/ 0a0at/ menjadi janda4duda/ men0a,ai usia lanjut atau keadaan
lainna an! men!aki-atkan keku"an!an na5kah/ an! -e"ada di lua"
kekuasaanna.
(1)
Be"dasa"kan )ekla"asi te"se-ut/ ,as0a Pe"an! )unia '' -e-e"a,a ne!a"a
men!am-il inisiati5 untuk men!em-an!kan jaminan sosial/ anta"a lain jaminan
kesehatan -a!i semua ,enduduk (Universal Health Coverage). )alam sidan! ke
5% tahun 2665 di Jene3a/ World Health Assembly (7H&) men!!a"is -a3ahi
,e"luna ,en!em-an!an sistem ,em-iaaan kesehatan an! menjamin
te"sediana akses masa"akat te"hada, ,elaanan kesehatan dan mem-e"ikan
,e"lindun!an ke,ada me"eka te"hada, "isiko keuan!an. 7H& ke5% men!elua"kan
"esolusi an! menatakan/ ,em-iaaan kesehatan an! -e"kelanjutan melalui
Universal Health Coverage diselen!!a"akan melalui mekanisme asu"ansi
kesehatan sosial. 7H& ju!a mena"ankan ke,ada 7H8 a!a" mendo"on! ne!a"a.
ne!a"a an!!ota untuk men!e9aluasi dam,ak ,e"u-ahan sistem ,em-iaaan
kesehatan te"hada, ,elaanan kesehatan ketika me"eka -e"!e"ak menuju
Universal Health Coverage.
(1)

)i 'ndonesia/ 5alsa5ah dan dasa" ne!a"a Pan0asila te"utama sila ke.5 ju!a
men!akui hak asasi 3a"!a atas kesehatan. Hak ini ju!a te"maktu- dalam **) 45
,asal 2%H dan ,asal 34/ dan diatu" dalam ** No. 2341##2 an! kemudian di!anti
den!an ** 3:4266# tentan! Kesehatan. )alam ** 3:4266# dite!askan -ah3a
setia, o"an! mem,unai hak an! sama d%alam mem,e"oleh akses atas sum-e"
daa di -idan! kesehatan dan mem,e"oleh ,elaanan kesehatan an! aman/
-e"mutu/ dan te"jan!kau. Se-alikna/ setia, o"an! ju!a mem,unai ke3aji-an
tu"ut se"ta dalam ,"o!"am jaminan kesehatan sosial.
(1)
*ntuk me3ujudkan komitmen !lo-al dan konstitusi di atas/ ,eme"intah
-e"tan!!un! ja3a- atas ,elaksanaan jaminan kesehatan masa"akat melalui
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) -a!i kesehatan ,e"o"an!an.
*saha ke a"ah itu sesun!!uhna telah di"intis ,eme"intah den!an
menelen!!a"akan -e-e"a,a -entuk jaminan sosial di -idan! kesehatan/
dianta"ana adalah melalui P; &skes (Pe"se"o) dan P; Jamsostek (Pe"se"o) an!
melaani anta"a lain ,e!a3ai ne!e"i si,il/ ,ene"ima ,ensiun/ 9ete"an/ dan ,e!a3ai
s3asta. *ntuk masa"akat miskin dan tidak mam,u ,eme"intah mem-e"ikan
jaminan melalui skema Jaminan Kesehatan 2asa"akat (Jamkesmas) dan Jaminan
Kesehatan )ae"ah (Jamkesda). Namun demikian/ skema.skema te"se-ut masih
te"5"a!mentasi/ te"-a!i. -a!i. Biaa kesehatan dan mutu ,elaanan menjadi sulit
te"kendali.
(1)
*ntuk men!atasi hal itu/ ,ada 2664/ dikelua"kan *ndan!.*ndan! No.46
tentan! Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). ** 4642664 ini men!amanatkan
-ah3a jaminan sosial 3aji- -a!i selu"uh ,enduduk te"masuk Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) melalui suatu Badan Penelen!!a"a Jaminan Sosial (BPJS).
(1)
*ndan!.*ndan! No. 24 ;ahun 2611 ju!a meneta,kan/ Jaminan Sosial
Nasional akan diselen!!a"akan oleh BPJS/ an! te"di"i atas BPJS Kesehatan dan
BPJS Ketena!ake"jaan. Khusus untuk Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) akan
diselen!!a"akan oleh BPJS Kesehatan an! im,lementasina dimulai 1 Janua"i
2614. Se0a"a o,e"asional/ ,elaksanaan JKN dituan!kan dalam Pe"atu"an
Peme"intah dan Pe"atu"an P"esiden/ anta"a lain< Pe"atu"an Peme"intah No.161
;ahun 2612 tentan! Pene"ima Bantuan 'u"an (PB')= Pe"atu"an P"esiden No. 12
;ahun 2613 tentan! Jaminan Kesehatan= dan Peta Jalan JKN (Roadmap Jaminan
Kesehatan Nasional).
(1)

2endukun! ,elaksanaan te"se-ut/ Kemente"ian Kesehatan mem-e"ikan
,"io"itas ke,ada jaminan kesehatan dalam "e5o"masi kesehatan. Kemente"ian
Kesehatan ten!ah men!u,aakan suatu "e!ulasi -e"u,a Pe"atu"an 2ente"i/ an!
akan menjadi ,aun! hukum untuk men!atu" anta"a lain ,elaanan kesehatan/
,elaanan kesehatan tin!kat ,e"tama/ dan ,elaanan kesehatan "ujukan tin!kat
lanjutan. Pe"atu"an 2ente"i ju!a akan men!atu" jenis dan ,la5on ha"!a alat -antu
kesehatan dan ,elaanan o-at dan -ahan medis ha-is ,akai untuk Pese"ta Jaminan
Kesehatan Nasional.
(1)
*ndan!.undan! SJSN dan BPJS men!amanatkan ke,ada kita semua
komunitas kesehatan untuk da,at menediakan ,elaanan kesehatan an!
-e"mutu/ me"ata dan te"jan!kau -a!i selu"uh masa"akat. Selain itu/ ,eme"intah
ju!a ha"us da,at menjamin te"sediana ,elaanan kesehatan sam,ai ke dae"ah
te",en0il dan ,enduduk miskin. )i sisi lain/ saat ini jan!kauan ,elaanan
kesehatan -elum me"ata/ te"utama di );PK dan miskin. Sistem "ujukan ,asien
di"asakan menjan!kau ,elaanan kesehatan. &ki-atna/ te"jadi ,enum,ukan
,asien an! lua" -iasa di "umah sakit -esa" te"tentu/ 8leh ka"ena itu/ ha"us
dikem-an!kan sistem "ujukan an! le-ih -aik/ aitu den!an men!em-an!kan
sistem "ujukan "e!ional/ an! te"st"uktu" dan -e"jenjan!.
(2)
B&B ''
P(2B&H&S&N
".1 SISTEM RUJUKAN
De:$n$s$
Sistem Rujukan adalah suatu sistem ,enelen!!a"aan ,elaanan kesehatan an!
melaksanakan ,elim,ahan tan!!un! ja3a-/ tim-al -alik te"hada, suatu kasus
,enakit atau masalah kesehatan se0a"a 9e"tikal atau ho"isontal/ dalam a"ti da"i
unit an! kemam,uanna ku"an! ke unit an! le-ih mam,u.
(3)
Jen$s;Jen$s
Sistem "ujukan di 'ndonesia di-edakan atas 2 jenis aitu "ujukan medis dan
"ujukan kesehatan. Rujukan medis adalah u,aa "ujukan kesehatan an! da,at
-e"si5at 9e"tikal/ ho"i1ontal atau tim-al -alik an! te"utama -e"kaitan den!an
u,aa ,enem-uhan dan "eha-ilitasi se"ta u,aa an! -e"tujuan mendukun!na.
Rujukan kesehatan adalah "ujukan u,aa kesehatan an! -e"si5at 9e"tikal dan
ho"isontal an! te"utama -e"kaitan den!an u,aa ,enin!katan dan ,en0e!ahan
se"ta u,aa an! mendukun!na.
(4)
Ke!iatan "ujukan meli,uti ,en!i"iman <
(3)
a) "ujukan ,asien ke 5asilitas ,elaanan kesehatan an! le-ih len!ka,=
-) "ujukan -e"u,a s,esimen atau ,enunjan! dia!nostik lainna=
0) "ujukan -ahan ,eme"iksaan la-o"ato"ium= dan4atau
d) "ujukan ,en!etahuan dan ket"am,ilan.
A)ur Ru<ukan
&lu" "ujukan ,asien -e"laku se0a"a umum/ ke0uali -a!i "ujukan kasus
ke!a3atda"u"atan/ -en0ana atau "ujukan khusus. &da -e-e"a,a as,ek an! ha"us
di,e"hatikan dalam alu" "ujukan aitu<
(4)
a. Klasi5ikasi >asilitas Pelaanan Kesehatan
Rumah sakit umum dan khusus kelas & se-a!ai "ujukan -a!i "umah sakit umum
ka-u,aten4kota den!an klasi5ikasi B/ ? atau ) atau 5asilitas ,elaanan kesehatan
lain/ te"masuk "umah sakit ;N' 4 Pol"i dan s3asta di P"o9insi )ae"ah 'stime3a
@o!aka"ta. Rumah sakit umum kelas B menjadi tujuan "ujukan da"i "umah sakit
umum kelas ?. Rumah sakit umum kelas ? menjadi tujuan "ujukan da"i "umah
sakit umum kelas ) te"dekat an! -elum mem,unai s,esialisasi an! dituju.
Rumah sakit umum kelas ) menjadi tujuan "ujukan da"i ,uskesmas. )alam hal
kete"-atasan 5asilitas/ ,e"alatan dan atau ketena!aan an! si5atna sementa"a atau
meneta, "umah sakit an! dituju maka "ujukan tidak ha"us men!ikuti "ujukan
-e"jenjan!.(misal -isa RS kelas ) atau RS kelas ) ke &).
-. +okasi 4 7ilaah Ka-u,aten4Kota
Be"dasa"kan hasil ,emetaan 3ilaah dan tujuan "ujukan masin!.masin!
Ka-u,aten4Kota -isa -e"dasa"kan lokasi !eo!"a5is/ 5asilitas ,elaanan kesehatan
an! le-ih mam,u dan te"dekat.
0. Koo"dinasi unsu".unsu" ,elaksana ;eknis
*nsu".unsu" ,elaksana teknis "ujukan lain se-a!ai sa"ana tujuan "ujukan an!
da,at dikoo"dinasikan di tin!kat )ae"ah 'stime3a @o!aka"ta/ anta"a lain< Balai
+a-o"ato"ium Kesehatan.
"." Re5$*na)$sas$ s$s%em ru<ukan %ers%ruk%ur 2an 0er<en<an5
Re!ionalisasi sistem "ujukan adalah ,en!atu"an sistem "ujukan den!an
,eneta,an -atas 3ilaah administ"asi dae"ah -e"dasa"kan kemam,uan ,elaanan
medis/ ,enunjan! dan 5asilitas ,elaanan kesehatan an! te"stuktu" sesuai den!an
kemam,uan/ ke0uali dalam kondisi eme"!ensi.
(2)
;ujuan Penelen!!a"aan sistem "ujukan te"st"uktu" dan -e"jenjan! <
a. 2en!em-an!kan "e!ionalisasi sistem "ujukan -e"jenjan! di ,"o9insi dan
ka-u,aten4kota
-. 2enin!katkan jan!kauan ,elaanan kesehatan "ujukan RS
0. 2enin!katkan ,eme"ataan ,elaanan kesehatan "ujukan sam,ai ke dae"ah
te",en0il dan dae"ah miskin
d. 2em,e"tahankan dan menin!katkan mutu ,elaanan kesehatan "ujukan
RS
2an5aat Penelen!!a"aan Sistem Rujukan te"st"uktu" dan -e"jenjan! <
(2)
a. Pasien tidak -e"kum,ul dan menum,uk di RS -esa" te"tentu
-. Pen!em-an!an selu"uh RS di P"o9insi dan ka-u,aten4kota da,at
di"en0anakan se0a"a sistematis/ e5isien dan e5ekti5
0. Pelaanan "ujukan da,at le-ih dekat kedae"ah te",en0il/ miskin dan dae"ah
,e"-atasan ka"ena ,usat "ujukan le-ih dekat
d. Re!ionalisasi "ujukan da,at diman5aatkan untuk ,endidikan tena!a
kesehatan te"utama ,ada RS Pusat Rujukan Re!ional
&lu" sistem "ujukan "e!ional <
(2)
a. Pelaanan kesehatan "ujukan mene"a,kan ,elaanan -e"jenjan! an!
dimulai da"i Puskesmas/ kemudian kelas )/ kelas ?/ selanjutna RS kelas
B dan akhi"na ke RS kelas &
-. Pelaanan kesehatan "ujukan da,at -e"u,a "ujukan "a3at jalan dan "a3at
ina, an! di-e"ikan -e"dasa"kan indikasi medis da"i dokte" dise"tai su"at
"ujukan/ dilakukan atas ,e"tim-an!an te"tentu atau kese,akatan anta"a
"umah sakit den!an ,asien atau kelua"!a ,asien
0. RS kelas ?4) da,at melakukan "ujukan ke RS kelas B atau RS kelas &
anta" atau lintas ka-u,aten4kota an! telah diteta,kan
Aam-a" 2.1 Rest"uktu"isasi Pelaanan Kesehatan
"., Jam$nan Kese'a%an Nas$*na) (JKN#
De:$n$s$
Se-elum mem-ahas ,en!e"tian asu"ansi kesehatan sosial/ -e-e"a,a
,en!e"tian an! ,atut diketahui te"kait den!an asu"ansi te"se-ut/ asu"ansi sosial
me"u,akan mekanisme ,en!um,ulan iu"an an! -e"si5at 3aji- da"i ,ese"ta/ !una
mem-e"ikan ,e"lindun!an ke,ada ,ese"ta atas "isiko sosial ekonomi an!
menim,a me"eka dan atau an!!ota kelua"!ana (** SJSN No.46 tahun 2664).
Sedan!kan Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah tata 0a"a ,enelen!!a"aan
,"o!"am Jaminan Sosial oleh Badan Penelen!!a"a Jaminan Sosial (BPJS)
Kesehatan dan BPJS Ketena!ake"jaan. Sedan!kan jaminan Sosial adalah -entuk
,e"lindun!an sosial untuk menjamin selu"uh "akat a!a" da,at memenuhi
ke-utuhan dasa" hidu,na an! laak.
(5)
)en!an demikian/ Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) an!
dikem-an!kan di 'ndonesia me"u,akan -a!ian da"i Sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN). Sistem Jaminan Sosial Nasional ini diselen!!a"akan melalui
mekanisme &su"ansi Kesehatan Sosial an! -e"si5at 3aji- (mandato")
-e"dasa"kan *ndan!.*ndan! No.46 ;ahun 2664 tentan! Sistem Jaminan Sosial
Nasional. ;ujuanna adalah a!a" semua ,enduduk 'ndonesia te"lindun!i dalam
sistem asu"ansi/ sehin!!a me"eka da,at memenuhi ke-utuhan dasa" kesehatan
masa"akat an! laak.
(4)
Pr$ns$+;+r$ns$+ s$s%em Jam$nan Kese'a%an Nas$*na)
P"insi, ke!oton!"oon!an
Aoton!"oon! sesun!!uhna sudah menjadi salah satu ,"insi, dalam
hidu, -e"masa"akat dan ju!a me"u,akan salah satu aka" dalam
ke-udaaan kita. )alam SJSN/ ,"insi, !oton! "oon! -e"a"ti ,ese"ta an!
mam,u mem-antu ,ese"ta an! ku"an! mam,u/ ,ese"ta an! sehat
mem-antu an! sakit atau an! -e"isiko tin!!i/ dan ,ese"ta an! sehat
mem-antu an! sakit. Hal ini te"3ujud ka"ena ke,ese"taan SJSN -e"si5at
3aji- untuk selu"uh ,enduduk/ tan,a ,andan! -ulu. )en!an demikian/
melalui ,"insi, !oton! "oon! jaminan sosial da,at menum-uhkan
keadilan sosial -a!i selu"uh "akat 'ndonesia.
(1)
P"insi, Ni"la-a
Pen!elolaan dana amanat oleh Badan Penelen!!a"a Jaminan Sosial
(BPJS) adalah ni"la-a -ukan untuk men0a"i la-a (for profit oriented).
Se-alikna/ tujuan utama adalah untuk memenuhi se-esa".-esa"na
ke,entin!an ,ese"ta. )ana an! dikum,ulkan da"i masa"akat adalah dana
amanat/ sehin!!a hasil ,en!em-an!anna/ akan di man5aatkan se-esa".
-esa"na untuk ke,entin!an ,ese"ta.
(1)
P"insi, kete"-ukaan/ kehati.hatian/ akunta-ilitas/ e5isiensi/ dan e5ekti9itas.
P"insi, . ,"insi, manajemen ini mendasa"i selu"uh ke!iatan ,en!elolaan
dana an! -e"asal da"i iu"an ,ese"ta dan hasil ,en!em-an!anna.
P"insi, ,o"ta-ilitas
P"insi, ,o"ta-ilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk mem-e"ikan
jaminan an! -e"kelanjutan ke,ada ,ese"ta sekali,un me"eka -e",indah
,eke"jaan atau tem,at tin!!al dalam 3ilaah Ne!a"a Kesatuan Re,u-lik
'ndonesia.
(1)
P"insi, ke,ese"taan -e"si5at 3aji-
Ke,ese"taan 3aji- dimaksudkan a!a" selu"uh "akat menjadi ,ese"ta
sehin!!a da,at te"lindun!i. 2eski,un ke,ese"taan -e"si5at 3aji- -a!i
selu"uh "akat/ ,ene"a,anna teta, disesuaikan den!an kemam,uan
ekonomi "akat dan ,eme"intah se"ta kelaakan ,enelen!!a"aan ,"o!"am.
;aha,an ,e"tama dimulai da"i ,eke"ja di sekto" 5o"mal/ -e"samaan den!an
itu sekto" in5o"mal da,at menjadi ,ese"ta se0a"a mandi"i/ sehin!!a ,ada
akhi"na Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) da,at men0aku, selu"uh
"akat
(1)
P"insi, dana amanat
)ana an! te"kum,ul da"i iu"an ,ese"ta me"u,akan dana titi,an ke,ada
-adan.-adan ,enelen!!a"a untuk dikelola se-aik.-aikna dalam "an!ka
men!o,timalkan dana te"se-ut untuk kesejahte"aan ,ese"ta.
(1)
P"insi, hasil ,en!elolaan )ana Jaminan Sosial
)i,e"!unakan selu"uhna untuk ,en!em-an!an ,"o!"am dan untuk
se-esa".-esa" ke,entin!an ,ese"ta.
(1)
Pera%uran +e)aksanaan
Ke+eser%aan
Pese"ta adalah setia, o"an!/ te"masuk o"an! asin! an! -eke"ja ,alin!
sin!kat : (enam) -ulan di 'ndonesia/ an! telah mem-aa" iu"an.
Pese"ta te"se-ut meli,uti< Pene"ima Bantuan 'u"an (PB') JKN dan -ukan PB' JKN
den!an "in0ian se-a!ai -e"ikut<
(1)
a. Pese"ta PB' Jaminan Kesehatan meli,uti o"an! an! te"!olon! 5aki" miskin dan
o"an! tidak mam,u.
-. Pese"ta -ukan PB' adalah Pese"ta an! tidak te"!olon! 5aki" miskin dan o"an!
tidak mam,u an! te"di"i atas<
1) Peke"ja Pene"ima *,ah dan an!!ota kelua"!ana/ aitu<
a. Pe!a3ai Ne!e"i Si,il=
-. &n!!ota ;N'=
0. &n!!ota Pol"i=
d. Peja-at Ne!a"a=
e. Pe!a3ai Peme"intah Non Pe!a3ai Ne!e"i=
5. Pe!a3ai S3asta= dan
!. Peke"ja an! tidak te"masuk hu"u5 a sam,ai den!an hu"u5 5 an!
mene"ima u,ah.
2) Peke"ja Bukan Pene"ima *,ah dan an!!ota kelua"!ana/ aitu<
a. Peke"ja di lua" hu-un!an ke"ja atau Peke"ja mandi"i dan
-. Peke"ja an! tidak te"masuk hu"u5 a an! -ukan ,ene"ima *,ah.
0. Peke"ja se-a!aimana dimaksud hu"u5 a dan hu"u5 -/ te"masuk 3a"!a
ne!a"a asin! an! -eke"ja di 'ndonesia ,alin! sin!kat : (enam) -ulan.
3) Bukan Peke"ja dan an!!ota kelua"!ana te"di"i atas<
a. 'n9esto"=
-. Pem-e"i Ke"ja=
0. Pene"ima Pensiun=
d. Bete"an=
e. Pe"intis Keme"dekaan= dan
5. Bukan Peke"ja an! tidak te"masuk hu"u5 a sam,ai den!an hu"u5 e
an! mam,u mem-aa" 'u"an.
4) Pene"ima ,ensiun te"di"i atas<
a. Pe!a3ai Ne!e"i Si,il an! -e"henti den!an hak ,ensiun=
-. &n!!ota ;N' dan &n!!ota Pol"i an! -e"henti den!an hak ,ensiun=
0. Peja-at Ne!a"a an! -e"henti den!an hak ,ensiun=
d. Pene"ima Pensiun selain hu"u5 a/ hu"u5 -/ dan hu"u5 0= dan
e. Janda/ duda/ atau anak atim ,iatu da"i ,ene"ima ,ensiun
se-a!aimana dimaksud ,ada hu"u5 a sam,ai den!an hu"u5 d an!
menda,at hak ,ensiun.
5) &n!!ota kelua"!a -a!i ,eke"ja ,ene"ima u,ah meli,uti<
a. 'st"i atau suami an! sah da"i Pese"ta= dan
-. &nak kandun!/ anak ti"i dan4atau anak an!kat an! sah da"i Pese"ta/
den!an k"ite"ia< tidak atau -elum ,e"nah menikah atau tidak
mem,unai ,en!hasilan sendi"i= dan -elum -e"usia 21 (dua ,uluh
satu) tahun atau -elum -e"usia 25 (dua,uluh lima) tahun an! masih
melanjutkan ,endidikan 5o"mal.
Sedan!kan Pese"ta -ukan PB' JKN da,at ju!a men!ikutse"takan an!!ota
kelua"!a an! lain.
:) 7N' di +ua" Ne!e"i
Jaminan kesehatan -a!i ,eke"ja 7N' an! -eke"ja di lua" ne!e"i diatu"
den!an ketentuan ,e"atu"an ,e"undan!.undan!an te"sendi"i.
'u"an Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uan! an! di-aa"kan se0a"a te"atu"
oleh Pese"ta/ Pem-e"i Ke"ja dan4atau Peme"intah untuk ,"o!"am Jaminan
Kesehatan.
Iuran
'u"an Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uan! an! di-aa"kan se0a"a
te"atu" oleh Pese"ta/ Pem-e"i Ke"ja/ dan4atau Peme"intah untuk ,"o!"am Jaminan
Kesehatan (,asal 1:/ Pe","es No. 1242613 tentan! Jaminan Kesehatan).
(1)
Pem-aa" 'u"an
(1)
-a!i Pese"ta PB'/ iu"an di-aa" oleh Peme"intah.
-a!i Pese"ta Peke"ja Pene"ima *,ah/ 'u"anna di-aa" oleh Pem-e"i
Ke"ja dan Peke"ja.
-a!i Pese"ta Peke"ja Bukan Pene"ima *,ah dan Pese"ta Bukan
Peke"ja iu"an di-aa" oleh Pese"ta an! -e"san!kutan.
Besa"na 'u"an Jaminan Kesehatan Nasional diteta,kan melalui
Pe"atu"an P"esiden dan ditinjau ulan! se0a"a -e"kala sesuai den!an
,e"kem-an!an sosial/ ekonomi/ dan ke-utuhan dasa" hidu, an!
laak.
Pem-aa"an 'u"an
(2)

Setia, Pese"ta 3aji- mem-aa" iu"an an! -esa"na diteta,kan
-e"dasa"kan ,e"sentase da"i u,ah (untuk ,eke"ja ,ene"ima u,ah) atau
suatu jumlah nominal te"tentu (-ukan ,ene"ima u,ah dan PB').
Setia, Pem-e"i Ke"ja 3aji- memun!ut iu"an da"i ,eke"jana/
menam-ahkan iu"an ,ese"ta an! menjadi tan!!un! ja3a-na/ dan
mem-aa"kan iu"an te"se-ut setia, -ulan ke,ada BPJS Kesehatan
se0a"a -e"kala (,alin! lam-at tan!!al 16 setia, -ulan). &,a-ila
tan!!al 16 (se,uluh) jatuh ,ada ha"i li-u"/ maka iu"an di-aa"kan ,ada
ha"i ke"ja -e"ikutna. Kete"lam-atan ,em-aa"an iu"an JKN
dikenakan denda administ"ati5 se-esa" 2C (dua ,e"sen) ,e"-ulan da"i
total iu"an an! te"tun!!ak dan di-aa" oleh Pem-e"i Ke"ja.
Pese"ta Peke"ja Bukan Pene"ima *,ah dan Pese"ta -ukan Peke"ja
3aji- mem-aa" iu"an JKN ,ada setia, -ulan an! di-aa"kan ,alin!
lam-at tan!!al 16 (se,uluh) setia, -ulan ke,ada BPJS Kesehatan.
Pem-aa"an iu"an JKN da,at dilakukan dia3al.
BPJS Kesehatan men!hitun! kele-ihan atau keku"an!an iu"an JKN
sesuai den!an Aaji atau *,ah Pese"ta. )alam hal te"jadi kele-ihan
atau keku"an!an ,em-aa"an iu"an/ BPJS Kesehatan mem-e"itahukan
se0a"a te"tulis ke,ada Pem-e"i Ke"ja dan4atau Pese"ta ,alin! lam-at
14 (em,at -elas) ha"i ke"ja sejak dite"imana iu"an. Kele-ihan atau
keku"an!an ,em-aa"an iu"an di,e"hitun!kan den!an ,em-aa"an
'u"an -ulan -e"ikutna.
Pake% man:aa%
2an5aat Jaminan Kesehatan Nasional te"di"i atas 2 (dua) jenis/ aitu
man5aat medis -e"u,a ,elaanan kesehatan dan man5aat non medis meli,uti
akomodasi dan am-ulans.&m-ulans hana di-e"ikan untuk ,asien "ujukan da"i
>asilitas Kesehatan den!an kondisi te"tentu an! diteta,kan oleh BPJS Kesehatan.
2an5aat Jaminan Kesehatan Nasional men0aku, ,elaanan ,"omoti5/ ,"e9enti5/
ku"ati5/ dan "eha-ilitati5 te"masuk ,elaanan o-at dan -ahan medis ha-is ,akai
sesuai den!an ke-utuhan medis.
(1)
Pelaanan kesehatan an! dijamin
(1)

a. Pelaanan kesehatan tin!kat ,e"tama/ aitu ,elaanan kesehatan non
s,esialistik men0aku,<
1# &dminist"asi ,elaanan
"# Pelaanan ,"omoti5 dan ,"e9enti5
,# Peme"iksaan/ ,en!o-atan/ dan konsultasi medis
7# ;indakan medis non s,esialistik/ -aik o,e"ati5 mau,un non o,e"ati5
=# Pelaanan o-at dan -ahan medis ha-is ,akai
1# ;"ans5usi da"ah sesuai den!an ke-utuhan medis
(# Peme"iksaan ,enunjan! dia!nostik la-o"ato"ium tin!kat ,"atama dan
!# Ra3at ina, tin!kat ,e"tama sesuai den!an indikasi.
-. Pelaanan kesehatan "ujukan tin!kat lanjutan/ aitu ,elaanan kesehatan
men0aku,<
1) Ra3at jalan an! meli,uti<
a. &dminist"asi ,elaanan
-. Peme"iksaan/ ,en!o-atan dan konsultasi s,esialistik oleh dokte"
s,esialis dan su-s,esialis
0. ;indakan medis s,esialistik sesuai den!an indikasi medis
d. Pelaanan o-at dan -ahan medis ha-is ,akai
e. Pelaanan alat kesehatan im,lant
5. Pelaanan ,enunjan! dia!nostik lanjutan sesuai den!an indikasi
medis
!. Reha-ilitasi medis
h. Pelaanan da"ah
i. Pelaanan kedokte"an 5o"ensik
j. Pelaanan jena1ah di 5asilitas kesehatan.
2) Ra3at ina, an! meli,uti<
a. Pe"a3atan ina, non intensi5
-. Pe"a3atan ina, di "uan! intensi5.
0. Pelaanan kesehatan lain diteta,kan oleh 2ente"i.
Pelaanan kesehatan an! tidak dijamin
(1)
1) Pelaanan kesehatan an! dilakukan tan,a melalui ,"osedu"
se-a!aimana diatu" dalam ,e"atu"an an! -e"laku.
2) Pelaanan kesehatan an! dilakukan di 5asilitas kesehatan an! tidak
-eke"jasama den!an BPJS Kesehatan/ ke0uali untuk kasus !a3at
da"u"at.
3) Pelaanan kesehatan an! telah dijamin oleh ,"o!"am jaminan
ke0elakaan ke"ja te"hada, ,enakit atau 0ede"a aki-at ke0elakaan
ke"ja atau hu-un!an ke"ja.
4) Pelaanan kesehatan an! dilakukan di lua" ne!e"i.
5) Pelaanan kesehatan untuk tujuan kosmetik dan4atau estetik.
:) Pelaanan untuk men!atasi in5e"tilitas (2em,e"oleh Ketu"unan).
$) Pelaanan me"atakan !i!i (o"todonsi).
%) Aan!!uan kesehatan4,enakit aki-at kete"!antun!an o-at dan4atau
alkohol.
#) Aan!!uan kesehatan aki-at sen!aja menakiti di"i sendi"i/ atau aki-at
melakukan ho-i an! mem-ahaakan di"i sendi"i.
16) Pen!o-atan kom,lemente"/ alte"nati5 dan t"adisional/ te"masuk
aku,untu"/ shin she/ 0hi"o,"a0ti0/ an! -elum dinatakan e5ekti5
-e"dasa"kan ,enilaian teknolo!i kesehatan (Health Technology
Assessment/H;&).
11) Pen!o-atan dan tindakan medis an! dikate!o"ikanse-a!ai ,e"0o-aan
(eks,e"imen).
12) &lat kont"ase,si/ kosmetik/ makanan -ai/ dan susu.
13) Pe"-ekalan kesehatan "umah tan!!a.
14) Pelaanan kesehatan an! sudah dijamin dalam ,"o!"am ke0elakaan
lalu lintas sesuai den!an ketentuan ,e"atu"an ,e"undan!.undan!an.
15) Pelaanan kesehatan aki-at -en0ana/ kejadian lua" -iasa43a-ah.
1:) Biaa ,elaanan lainna an! tidak ada hu-un!an den!an man5aat
jaminan kesehatan an! di-e"ikan.
Pe)a&anan
&da 2 (dua) jenis ,elaanan an! akan di,e"oleh oleh Pese"ta JKN/ aitu
-e"u,a ,elaanan kesehatan (man5aat medis) se"ta akomodasi dan am-ulans
(man5aat non medis). &m-ulans hana di-e"ikan untuk ,asien "ujukan da"i
>asilitas Kesehatan den!an kondisi te"tentu an! diteta,kan oleh BPJS Kesehatan.
Pese"ta an! meme"lukan ,elaanan kesehatan ,e"tama.tama ha"us
mem,e"oleh ,elaanan kesehatan ,ada >asilitas Kesehatan tin!kat ,e"tama. Bila
Pese"ta meme"lukan ,elaanan kesehatan tin!kat lanjutan/ maka hal itu ha"us
dilakukan melalui "ujukan oleh >asilitas Kesehatan tin!kat ,e"tama/ ke0uali dalam
keadaan ke!a3atda"u"atan medis.
(1)
Kom,ensasi Pelaanan
Bila di suatu dae"ah -elum te"sedia >asilitas Kesehatan an! memenuhi
sa"at !una memenuhi ke-utuhan medis sejumlah Pese"ta/ BPJS Kesehatan 3aji-
mem-e"ikan kom,ensasi/ an! da,at -e"u,a< ,en!!antian uan! tunai/ ,en!i"iman
tena!a kesehatan atau ,enediaan >asilitas Kesehatan te"tentu. Pen!!antian uan!
tunai hana di!unakan untuk -iaa ,elaanan kesehatan dan t"ans,o"tasi.
(1)
".7 Ba2an Pen&e)en55ara Jam$nan S*s$a) (BPJS#
De:$n$s$
Sistem jaminan sosial nasional me"u,akan ,"o!"am ne!a"a an! -e"tujuan
mem-e"ikan ke,astian ,e"lindun!an dan kesejahte"aan sosial -a!i selu"uh "akat.
;e"da,at -e-e"a,a jenis Jaminan Sosial/ anta"a lain Jaminan kesehatan/ Jaminan
ke0elakaan ke"ja/ Jaminan ha"i tua/ Jaminan ,ensiun/ dan Jaminan kematian.
Badan Penelen!!a"a Jaminan Sosial Nasional (BPJS) adalah -adan hukum an!
di-entuk untuk menelen!!a"akan ,"o!"am jaminan sosial.
(5)
)i-entuk 2 (dua) BPJS/ aitu BPJS Kesehatan dan BPJS Ketena!ake"jaan.
BPJS Kesehatan menelen!!a"akan ,"o!"am jaminan kesehatan dan BPJS
Ketena!ake"jaan menelen!!a"akan ,"o!"am jaminan ke0elakaan ke"ja/ jaminan
ha"i tua/ jaminan ,ensiun/ dan jaminan kematian. Badan Penelen!!a"a Jaminan
Sosial Kesehatan an! selanjutna disin!kat BPJS Kesehatan adalah -adan
hukum an! di-entuk untuk menelen!!a"akan ,"o!"am Jaminan Kesehatan.
(5)
S$s%em BPJS
Kesehatan adalah jaminan -e"u,a ,e"lindun!an kesehatan a!a" ,ese"ta
mem,e"oleh man5aat ,emeliha"aan kesehatan dan ,e"lindun!an dalam memenuhi
ke-utuhan dasa" kesehatan an! di-e"ikan ke,ada setia, o"an! an! telah
mem-aa" iu"an atau iu"anna di-aa" oleh ,eme"intah.
(5)
Ke,ese"taan -e"si5at D3aji-E < untuk men0e!ah te"jadina adverse
selection atau ke,ese"taan an! -e"dasa"kan adana 5akto" "isiko. )en!an
ke,ese"taan 3aji- tidak la!i dilakukan ,e"hitun!an "isiko ,e"o"an!an.
Pelaksanaan jaminan kesehatan nasional oleh BPJS -e"dasa"kan ,ada ,"insi,.
,"insi, sistem jaminan sosial nasional.
(5)
Ken2a)a Dan Keun%un5an S$s%em
Kele-ihan sistem asu"ansi sosial di -andin! kan den!an asu"ansi kome"sial anta"a
lain<
Asurans$ S*s$a) Asurans$ K*mers$a)
1. Ke,ese"taan -e"si5at 3aji-
(untuk semua ,enduduk
1. Ke,ese"taan -e"si5at suka"ela
Non P"o5it 2 . P"o5it
2an5aat kom,"ehensi5 32an5aat sesuai den!an ,"emi an!
di-aa"kan.
;a-el 2.4 &su"ansi Sosial dan &su"ansi Kome"sial
Keku"an!an ,elaksanaan JKN oleh BPJS aitu meski,un man5aat an!
dijamin dalam JKN -e"si5at kom,"ehensi5/ masih ada man5aat.man5aat an!
ti5aka dijamin oleh BPJS. Selain itu/ kendala an! da,at te"jadi adalah ku"an!na
in5"ast"uktu" di dae"ah/ ,e"alatan dan ,e"len!ka,an an! masih -elum ada dan
te"dist"i-usi di dae"ah/ ku"an!na sum-e" daa manusia an! sia, untuk
melakukan ,elaanan/ uni9e"sal akses an! masih menjadi ham-atan te"-esa"/
,en!etahuan masa"akat men!enai BPJS/ koo"dinasi ,eme"intah ,usat dan
,eme"intah dae"ah dan -e"-a!ai ma0am isu an! masih ha"us ditan!ani oleh
,eme"intah/ akademisi/ ,eneliti/ ,eme"hati kesehatan/ kelom,ok ,"o5esi dan
lem-a!a inde,enden lain.
(1)
B&B '''
P(N*;*P
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) an! dikem-an!kan di 'ndonesia
me"u,akan -a!ian da"i Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Sistem Jaminan
Sosial Nasional an! diselen!!a"akan melalui mekanisme &su"ansi Kesehatan
Sosial an! -e"si5at 3aji- (mandato") -e"dasa"kan *ndan!.*ndan! No.46 ;ahun
2664 tentan! Sistem Jaminan Sosial Nasional den!an tujuan a!a" semua
,enduduk 'ndonesia te"lindun!i dalam sistem asu"ansi/ sehin!!a me"eka da,at
memenuhi ke-utuhan dasa" kesehatan masa"akat an! laak.
Penelen!!a"aan jaminan kesehatan nasional akan mulai diteta,kan 1
janua"i 2614 dan akan diselen!!a"akan oleh BPJS. Selu"uh stakeholde" te"kait
ha"us mem,e"sia,kan di"i se-aik.-aikna/ te"masuk ,em-entukan "e!ionalisasi
sistem "ujukan. )iha"a,kan selu"uh ,"o9insi sudah da,at menusun dan
melaksanakan sistem "e!ionalisasi se-elum janua"i 2614
)a5ta" Pustaka
1. Buku Pe!an!an Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dalam
Sistem Jaminan Sosial Nasional/ Kemente"ian Kesehatan Re,u-lik
'ndonesia
2. Sistem Rujukan ;e"st"uktu" dan Be"jenjan! dalam Ran!ka 2enon!son!
Jaminan Kesehatan Nasional (Re!ionalisasi Sistem Rujukan)/
Kemente"ian Kesehatan Re,u-lik 'ndonesia
3. A*B(RN*R )&(R&H 'S;'2(7& @8A@&K&R;&. P(R&;*R&N
A*B(RN*R )&(R&H 'S;'2(7& @8A@&K&R;& N828R 5#
;&H*N 2612 ;(N;&NA P()82&N P(+&KS&N&&N S'S;(2
R*J*K&N P(+&@&N&N K(S(H&;&N. 2612.
4. A*B(RN*R )&(R&H 'S;'2(7& @8A@&K&R;&. P(NJ(+&S&N
&;&S R&N?&NA&N P(R&;*R&N A*B(RN*R )&(R&H
'S;'2(7& @8A@&K&R;& N828R 5# ;&H*N 2612 ;(N;&NA
P()82&N P(+&KS&N&&N S'S;(2 R*J*K&N P(+&@&N&N
K(S(H&;&N. 2612.
5. *N)&NA.*N)&NA R(P*B+'K 'N)8N(S'& N828R 24 ;&H*N
2611 ;(N;&NA B&)&N P(N@(+(NAA&R& J&2'N&N S8S'&+
F'nte"netG. 2611. ,. 2. &9aila-le 5"om<
htt,<44333.jkn.kemkes.!o.id4atta0hment4unduhan4** No 24 ;ahun 2611
tentan! BPJS.,d5.
:. P(R&;*R&N PR(S')(N R(P*B+'K 'N)8N(S'& N828R 12
;&H*N 2613 ;(N;&NA J&2'N&N K(S(H&;&N. 2613.
$. *m-u 2a"isi. Pe"sia,an P; &SK(S dalam t"ans5o"masi menuju BPJS 1
%. Pe"atu"an P"esiden Re,u-lik 'ndonesia Nomo" 12 ;ahun 2613 tentan!
Jaminan Kesehatan
#. Penelen!!a"aan Jaminan Kesehatan Nasional dalam Sistem Jaminan
Sosial Nasional/ Pelun0u"an Peta Jalan Jminan Kesehatan Nasional 2612 H
261#/ Jaka"ta 2# No9em-e" 2612. Kemente"ian Kesehatan.