Imss 455 11 Ger Valoracion Perioperatoria

Valoracin Preoperatoria en Cirugia No Cardiaca en el Adulto
1

GUA DE PRACTICA CLINICA gpc

Valoracin Perioperatoria en
CIRUGA NO CARDIACA
en el Adulto

Evidencias y recomendaciones

Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-455-11


2

Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez,
Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC.
Copyright CENETEC.

Editor General.
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Valoracin Preoperatoria en Ciruga No Cardiaca en el Adulto Mxico: Secretara
de Salud, 2010.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html


3

CIE-10: Z03 Observacin y evaluacin medicas por sospecha
de enfermedades y afecciones
Z04 Examen y observacin por otras razones

GPC: Valoracin perioperatoria en ciruga no cardaca en adultos

Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dra. Ma. Antonia
Basavilvazo Rodrguez
Ginecologa y Obstetricia
Instituto Mexicano del
Seguro Social
Coordinadora de Programas Mdicos/ Divisin
de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad
Sociedad Mdicos
Especialistas del Hospital de
Ginecobstetricia A.C.:.
Asociacin Mexicana para el
Estudio del Climaterio
Autores
Dra. Laura Camacho
Reyes
Cardiologa Secretaria de Salud
Mdico Adscrito al servicio de Cardiologa
Peditrica
Del Instituto Nacional de Pediatra
Asociacin Mexicana de
Cardiopatas Congnitas

Dra. Rosa Martha
Jimnez Carrillo
Medicina Interna

Seguro Social

Coordinadora Hospitalaria de Donacin de
rganos y Tejidos
Asociacin Mexicana de
Medicina Interna A.C.
Dra. Mara de Lourdes
Mendoza Chavarra
Anestesiologa
Medico Adscrito al Servicio de Anestesiologa
HGO 3 CMNR
Especialista del Hospital de
Ginecobstetricia No.3
Validacin interna:
Dr. Jos Manuel
Hernndez Barrera
Medicina Interna
Seguro Social
Jefe de rea Mdica, Equipamiento Mdico
Coordinacin de Planeacin de Infraestructura
Mdica
Colegio Mexicano de
Medicina Interna
Dra. Rosa Lourdes
Mendoza Pissi
Anestesiloga
Mdico No familiar Hospital de
Ginecobstetricia No. 60 CMNR
Delegacin Poniente Estado de Mxico

Validacin externa:


4

ndice

Autores y Colaboradores ................................................................................................................................ 3
1. Clasificacin. .................................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta gua ....................................................................................................... 6
3. Aspectos generales ....................................................................................................................................... 7
3.1 Antecedentes ........................................................................................................................................... 7
3.2 Justificacin .......................................................................................................................................... 10
3.3 Propsito ............................................................................................................................................... 10
3.4 Objetivo de esta gua .......................................................................................................................... 10
3.5 Definicin .............................................................................................................................................. 11
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 12
4.1 Prevencin secundaria ....................................................................................................................... 13
4.1.1 Deteccin ....................................................................................................................................... 13
4.1.1.1 Factores de riesgo quirrgico y anestsico .................................................................. 13
4.2 Evaluacin ............................................................................................................................................ 16
4.2.1 Valoracin perioperatoria general ........................................................................................ 16
4.2.1.1 Valoracin por medicina interna (Algoritmo 1, 2, 3) ................................................ 19
4.2.1.2 Valoracin por anestesia (Algoritmo 1,2, 3) ............................................................... 20
4.2.1.3 Valoracin cardiologa (Algoritmo 1, 2, 3) ................................................................. 24
4.2.1.4 Valoracin en paciente con co-morbilidad (Algoritmo 3) ........................................ 26
4.3 Pruebas diagnstcias (Anexo 5.3 cuadro10 al 16) .................................................................... 28
4.4 Tratamiento Farmacolgico (Anexo 5.3 Cuadro I) ..................................................................... 31
4.5 Criterios de referencia del segundo al tercer nievel de atencin (Algoritmo 4) ............. 32
4.6 Vigilancia y seguimiento .................................................................................................................... 33
5. Anexos ........................................................................................................................................................... 34
5.1. Protocolo de bsqueda ..................................................................................................................... 34
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .............................. 36
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad .................................................................................... 39
5.4 Medicamentos ...................................................................................................................................... 49
5.5 Algoritmos ............................................................................................................................................ 50
6. Glosario. ....................................................................................................................................................... 54
7. Bibliografa. ................................................................................................................................................. 55
8. Agradecimientos. ........................................................................................................................................ 57
9. Comit Acadmico. ...................................................................................................................................... 58
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador .......................................................................... 59
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica ................................................................................... 60


5

1. Clasificacin.

Catlogo maestro: IMSS-455-11
Profesionales de
la salud.
Mdicos cardilogos, mdicos anestesilogos, Mdicos Internistas, Mdico Ginecobstetra.
Clasificacin de
la enfermedad.
CIE-10: Z03 Observacin y evaluacin mdica por sospecha de enfermedades y afecciones
Z04 Examen y observacin por otras razones
Categora de
GPC.
Segundo y Tercer nivel de Atencin
- Deteccin
- Prevencin
Usuarios
potenciales.
Mdicos cardilogos, Medico Internistas, Mdicos Cirujanos y Mdicos Anestesilogos
Tipo de
organizacin
desarrolladora.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Poblacin
blanco.
Adultos candidatos a ciruga no cardiaca
Fuente de
financiamiento /
patrocinador.
Intervenciones y
actividades
consideradas.
Historia Clnica
Laboratrio:
Biometra Hemtica, Qumica Sangunea, Coagulograma, Tele de Trax, EKG (12 derivaciones), Examen General de orina
Pruebas Funcionales Hepticas. Perfil de lpidos, Gasometra, Ecocardiograma, Pruebas respiratorias, oximetra, Pruebas funcionales respiratorias,
Evaluacin anestsica, evaluacin cardiolgica.
Clasificacin ASA, ndice Multifactorial de Goldman, Valoracin Anestsica de Mallampati, Valoracin anestsica de Patil Aldreti
Medicamentos Anticidos gstricos, medicamentos antiemticos, Medicamentos ansiolticos, Gastroquinticos, Vaciamiento gstrico,

Impacto
esperado en
salud.
- Deteccin de riesgo quirrgico en forma oportuna
- Prevencin y reduccin de complicaciones perioperatorias en pacientes sometidos a ciruga no cardaca.
- Disminucin de la morbilidad-Mortalidad perioperatorias
- Reduccin del nmero de cirugas no cardacas canceladas o diferidas.
- Incidir en una mayor seguridad del paciente y del personal de salud
- Uso racional y optimizacin de recursos materiales
- Deteccin oportuna y referencia para evaluacin y tratamiento oportuno por el especialistas requerido
- Incidir en una mayor satisfaccin del paciente
- Reducir las demoras quirrgicas
- Reducir las cancelaciones quirrgicas
- Actualizacin Mdica
- Incrementar la referencia oportuna y eficiente de pacientes con riesgo preoperatorio al nivel de atencin adecuado.
- Mejorar la Calidad asistencial.
- Promover la evaluacin periperatoria en el paciente con ciruga ambulatoria o no ambulatoria en consulta externa

Metodologa
1
.
Adopcin de guas de prctica clnica elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de
la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la
escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.>
Mtodo de
validacin y
adecuacin.
Enfoque de la GPC: <enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de
nueva creacin>
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda. <especificar cules se utilizaron, de las siguientes:
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas
Bsqueda manual de la literatura.>
Nmero de fuentes documentales revisadas: 21
Guas seleccionadas: 7
Revisiones clnicas: 6
Metanlisis: 1
Consensos: 5
Observacionales: 2
Mtodo de
validacin
Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: <institucin que valid por pares>
Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social
Validacin externa: institucin que realiz la validacin externa>
Verificacin final: institucin que realiz la verificacin>
Conflicto de
inters
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Registro y
actualizacin
Catlogo maestro IMSS-455-11

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a
travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx


6

2. Preguntas a responder por esta gua

1. Que tipo de pacientes es requieren de evaluacin perioperatorias candidato a ciruga no
cardiaca?
2. Que aspectos debe de incluir la evaluacin perioperatorias del equipo multidisciplinarlo en el
paciente candidato a ciruga no cardaca?
3. Cuales son los criterios clnicos de riesgo perioperatorias en el paciente candidato a ciruga no
cardaca de urgencia?
4. Cuales son los criterios clnicos de riesgo periperatoria en el paciente candidato a ciruga no
cardaca programada?
5. Con que clasificaciones se cuenta para valorar riesgo quirrgico y sus indicaciones?
6. Qu estudios de Laboratorio y gabinete deben realizarse en los pacientes candidatos a ciruga
no cardaca?


7

3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes

El propsito de la valoracin perioperatoria es la identificacin de patologas asintomticas o
sintomticas que requieran un tratamiento prequirrgico o un cambio en el manejo anestsico o
quirrgico con el propsito de reducir las complicaciones perioperatorias, con conocimiento del
paciente.
Bisinotto , 2007, Cegarra, 2011

A partir de la dcada del 60 se ha tratado de establecer cules son los datos clnicos que permiten
predecir el riesgo de presentacin de episodios coronarios en pacientes sometidos a ciruga, para lo
cual se han confeccionado numerosos ndices de riesgo, por medio de anlisis uni y multivariado,
como el de la Sociedad Americana de Anestesiologa, el de Lee Goldman y las modificaciones
realizadas por Detsky y colaboradores, en 1986, y por Larsen y colaboradores, en 1988.
Barcudi, 2001
El ndice de Goldman es el ms utilizado principalmente en la valoracin por medicina interna, en
donde se identifica el riesgo cardiovascular en intervenciones quirrgicas no cardacas, este ndice se
aplica en pacientes de 40 aos o ms con o sin co-morbilidad.
Estos ndices permiten definir diferentes grupos de pacientes segn un puntaje. Para el ndice de
Goldman, la Clase I (0 a 5 puntos) es de muy bajo riesgo; la Clase II (6 a 12 puntos) es de bajo
riesgo; la Clase III (13 a 25 puntos) es de riesgo moderado; la Clase IV (ms de 25 puntos) es de
alto riesgo. El ndice modificado por Densky y colaboradores agrega la variable de la angina y
clasifica a los pacientes en Clase I (0 a 15 puntos), Clase II (20 a 30 puntos) y Clase III (ms de 30
puntos).
Barcudi, 2001,
Raymond, 2005

La evaluacin preanstesica tiene como objetivo especifico la relacin mdico- paciente, el
reconocimiento de las patologas previas del paciente y de la patologa quirrgica actual, posterior a
lo cual se desarrollar un plan anestsico que incluir los medicamentos previos a la ciruga que
pueden comprender los del tratamiento para las enfermedades concomitantes, as como los
necesarios para disminuir la ansiedad, y el dolor previos a la ciruga, la resultante de esto es adems
el conocimiento del paciente, y de obtener un consentimiento informado sobre los riesgos
inherentes al procedimiento anestsico-quirrgico con fines de disminuir la morbilidad y mortalidad
Perioperatoria.
Juregui, 2010
Todo paciente quirrgico sano o con co-morbilidad, que va a ser sometido a ciruga deber ser
valorado pre-operatoriamente por anestesiologa para otorgar un riesgo anestsico-quirrgico y
clasificarlo en los siguientes estadios:
1.- Paciente sano que requiere ciruga sin antecedente o patologa agregada.
2.- Paciente que cursa con alguna enfermedad sistmica, pero compensada.
3.- Paciente que cursa con alguna enfermedad sistmica descompensada.
4.- Paciente que cursa con alguna enfermedad sistmica incapacitante.
5.- Paciente que, se le opere o no, tiene el riesgo inminente de fallecer dentro de las 24 horas
posteriores a la valoracin, por ejemplo: pancreatitis aguda.
NOM 170, 1998, NICE, 2003,

6.- Paciente con muerte cerebral documentada cuyos rganos estn siendo extrados con fines de
donacin ASA, 2011


8

Lo anterior es aplicable en cirugas intermedias o mayores, pues en eventos menores como
escisiones de lesiones en piel, drenaje de absceso mamario o extracciones dentales son intervencin
factibles de realizar con anestesia local, queda a criterio del cirujano.
NICE, 2003

Los pacientes potencialmente quirrgicos y con patologa agregada al igual que los pacientes
asintomticos a partir de los 40 aos debern ser evaluados por medicina interna, anestesiologa y
ciruga para establecer riesgo quirrgico integral.
Goldman , 1977
El estudio o valoracin prequirrgica de pacientes que van a ser sometidos a ciruga no cardaca
puede sealarnos problemas potenciales a nivel cardiovascular, pulmonar o metablico, que podran
poner en riesgo al paciente en la sala de operaciones.
No todos los pacientes necesitan un amplio estudio cardaco, pulmonar o de otros sistemas u
rganos; la seleccin de pruebas preoperatorias se basa en riesgos predictivos y en la informacin
recogida en la historia clnica y en el examen fsico.
En general, la mortalidad en ciruga no cardaca es baja: 0,15% a 0,3%, y las complicaciones ocurren
en un porcentaje mnimo.
Barcudi, 2001
Cuando se presentan complicaciones en ciruga no cardaca las complicaciones cardiovasculares son
la principal causa de morbimortalidad y en su gran mayora son prevenible o tratables lo que hace
necesaria la valoracin cardiovascular.
Los pacientes asintomticos a partir de los 50 aos por ser una poblacin susceptible de presentar
factores de riesgo cardiovascular deber realizarse una historia clnica y exploracin fsica minuciosa
con enfoque cardiovascular.
Guas ACC/AHA 2007.

La valoracin por cardiologa est justificada por la presencia de 5 factores.
1.- prioridad de la ciruga.
2.- existencia de condiciones cardacas activas.
3.- riesgo de la ciruga.
4.- capacidad funcional del paciente.
5.- existencia de factores de riesgo segn el ndice de riesgo cardiaco ajustado.
Fernndez, 2007
Lo anterior es aplicable a las cirugas intermedias o mayores, pues en eventos quirrgicos menores,
como escisiones de lesiones de la piel, drenaje de absceso mamario, extracciones dentales,
intervenciones factibles de realizarse con anestesia local, esto quedar a criterio del cirujano
responsable.
NICE, 2003.

Los pacientes potencialmente quirrgicos y con patologa agregada, al igual que los pacientes
asintomticos a partir de los 40 aos, debern ser evaluados por el servicio de Medicina Interna para
establecer un riesgo quirrgico integral.
Goldman, 1977.
El estudio o valoracin prequirrgica de pacientes que van a ser sometidos a ciruga no cardaca
puede sealarnos problemas potenciales a nivel cardiovascular, pulmonar o metablico, que podran
poner en riesgo al paciente en la sala de operaciones. Por ejemplo, las variaciones en la presin
arterial, la temperatura corporal, el volumen intravascular y la activacin del sistema nervioso
autnomo, as como la depresin de la contractilidad miocrdica, que dependen tanto del tipo de
operacin como de la anestesia utilizada, determinan un aumento de las tensiones que debe
soportar el aparato cardiovascular durante o despus de la ciruga.


9

No todos los pacientes necesitan un amplio estudio cardaco, pulmonar o de otro sistema u rgano;
la seleccin de pruebas preoperatorias se basa en riesgos predictivos y en la informacin recogida en
la historia clnica y en el examen fsico.

En general, la mortalidad en ciruga no cardaca es baja: 0,15% a 0,3%, y las complicaciones ocurren
en un porcentaje mnimo.
Barcudi, 2001.

Cuando se presentan complicaciones en ciruga no cardaca, las cardiovasculares son la principal
causa de morbimortalidad y en su gran mayora son prevenibles o tratables, lo que hace necesaria la
valoracin cardiovascular.
Los pacientes asintomticos a partir de los 50 aos, por ser una poblacin susceptible de presentar
factores de riesgo cardiovascular, debern someterse una historia clnica y una exploracin fsica
minuciosa con enfoque cardiovascular.
ACC/AHA 2007.

La valoracin por cardiologa se justifica por la presencia de 5 factores.
1.- Prioridad de la ciruga.
2.- Existencia de condiciones cardacas activas.
3.- Riesgo de la ciruga.
4.- Capacidad funcional del paciente.
5.- Existencia de factores de riesgo segn el ndice de riesgo cardiaco revisado.
Fernndez, 2007
La comorbilidad incrementa el riesgo quirrgico-anestsico, cardiolgico y metablico, siendo las
patologas de mayor efecto en este riesgo:
- Enfermedades respiratorias
- Diabetes
- Nefropatas
- Hematopatas
A partir de la dcada de los 60, se ha tratado de establecer cules son los datos clnicos que
permiten predecir el riesgo de presentacin de episodios coronarios en pacientes sometidos a
ciruga, para lo cual se han confeccionado numerosos ndices de riesgo, por medio de anlisis uni y
multivariados, como el de la Sociedad Americana de Anestesiologa, el de Lee Goldman 4 y las
modificaciones realizadas por Detsky y colaboradores, en 1986, y por Larsen y colaboradores, en
1988.
Barcudi, 2001.

El ndice de Goldman es el ms utilizado, principalmente en la valoracin por medicina interna, en
donde se identifica el riesgo cardiovascular en intervenciones quirrgicas no cardacas. Este ndice se
aplica en pacientes de 40 aos o ms con o sin comorbilidad.

Estos ndices permiten definir diferentes grupos de pacientes segn un puntaje. Para el ndice de
Goldman, la Clase I (0 a 5 puntos) es de muy bajo riesgo; la Clase II (6 a 12 puntos) es de bajo
riesgo; la Clase III (13 a 25 puntos) es de riesgo moderado; la Clase IV (ms de 25 puntos) es de
alto riesgo. El ndice modificado por Detsky y colaboradores agrega la variable de la angina de pecho
y clasifica a los pacientes en Clase I (0 a 15 puntos), Clase II (20 a 30 puntos) y Clase III (ms de
30 puntos).
Barcudi, 2001. Raymond, 2005.


10

3.2 Justificacin

El desarrollo de esta gua se justifica por la importancia que juega el personal profesional de la salud
en la evaluacin del riesgo quirrgico para elaborar estrategias e intervenciones perioperatoriamente
con fines de reducir las complicaciones que pueden presentarse en el trans-operatorio o el post-
operatorio en el paciente con ciruga no cardaca, lo que genera mayor morbilidad, afeccin en la
calidad de vida y gran impacto econmico.
Observando en la prctica clnica no se lleva a cabo una evaluacin perioperatoriamente en forma
protocolizada con fines de que en el momento de la intervencin quirrgica, se tenga la clasificacin,
el plan de manejo anestsico-quirrgico ptimo y as diminuir complicaciones o retrasos quirrgicos,
lo que conlleva a diferimiento quirrgico, incremento de la morbimortalidad Perioperatoria o
cancelaciones quirrgicas con un alto impacto de costos institucionales.

El enfoque de esta gua se centra en la deteccin de riesgos en pacientes sanos y con morbi-
mortalidad mayormente prevalente en nuestra poblacin.

3.3 Propsito

El propsito es emitir recomendaciones para el grupo multidisciplinario que participa en la
evaluacin peri-operatoriamente de pacientes candidatos a ciruga no cardaca la evaluacin con
fines de mejora en la atencin y reducir complicaciones perioeratorias que conlleve optimizacin
los recursos obteniendo resultados favorables en la Poblacin Mexicana.

3.4 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: <Ttulo de la gua>, forma parte de las guas que integrarn el catlogo
maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin
Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que
considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.


11

Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

1. Deteccin de riesgo quirrgico en forma oportuna
2. Prevencin y reduccin de complicaciones perioperatorias en pacientes sometidos a ciruga
no cardaca.
3. Disminucin de la morbilidad-Mortalidad perioperatoria
4. Reduccin del nmero de cirugas no cardacas canceladas o diferidas
5. Incidir en una mayor seguridad del paciente y del personal de salud
6. Uso racional y optimizacin de recursos materiales
7. Deteccin oportuna y referencia para evaluacin y tratamiento oportuno por el especialistas
requerido
8. Incidir en una mayor satisfaccin del paciente
9. Reducir las demoras quirrgicas
10. Reducir las cancelaciones quirrgicas
11. Actualizacin Mdica
12. Incrementar la referencia oportuna y eficiente de pacientes con riesgo preoperatorio al nivel
de atencin adecuado.
13. Mejorar la Calidad asistencial.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.5 Definicin

Evaluacin perioperatoria: Protocolo de estudio que permite establecer el estado fsico y la
historia mdica que conlleva al establecimiento de un plan pre, trans o postoperatorio con fines de
reducir las complicaciones de un evento quirrgico, el cual debe ser llevado por el equipo
multidisciplinario relacionado al evento quirrgico.

Evaluacin preanestsica: Protocolo de estudio que permite establecer el estado fsico y la historia
mdica que conlleva al establecimiento de un plan anestesiolgico de acuerdo a su anlisis.
NOM 0170
SS


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4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 5.2.


13

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4. Evidencias y recomendaciones
4.1 Prevencin secundaria
4.1.1 Deteccin
4.1.1.1 Factores de riesgo quirrgico y anestsico


El paciente que va a ser sometido a ciruga puede
conllevar riesgo de complicaciones trans o
postoperatorias, siendo relevante que una buena
valoracin perioperatoria sea realizada, ya que
existen algunos factores de riesgo que pueden
desencadenar complicaciones en los principales
aparatos y sistemas como los son:
- Sistema cardiorrespiratorio
- Sistema neurolgico
- Sistema Renal
- Tromboemblico
- Broncoaspiracin
D
[E: Shekelle]
Qaseem , 2009
C
[E: Shekelle]
Jauregui, 2010
E
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica

/R
R
R


14

Factores de Riesgo de complicaciones Pulmonares

Los factores de riesgo ms frecuentemente asociados
a complicaciones Pulmonares en cirugas no
cardacas son:
Edad de 60 aos o ms
Asa II o ms
Enfermedades cardiovasculares
Tipo de ciruga:
Abdominales
Neurolgicas
Pulmonares
Cabeza y cuello
Cardiovasculares
Urgencias quirrgicas
Cirugas con anestesia general
Cirugas prolongadas (>3 horas)

IV
[E: Shekelle]
Qaseem A, 2009

Las enfermedades pulmonares tanto restrictivas
como obstructivas aumentan el riesgo de
complicaciones pulmonares y cardiacas por el
incremento en el trabajo respiratorio, hipoxemia y
retencin de CO2 que afectan la funcin cardiaca

III
[E: Shekelle]
Jauregui, 2010

Todos los pacientes con alto riesgo de
complicaciones pulmonares se ofrecern las
siguientes acciones para reducir el riesgo:
Evaluar la funcin respiratoria (radiografa de
trax)
Ejercicios respiratorios
Espirometra con o si respuesta a
broncodilatadores
Sonda gstrica si paciente nauseosa, o distensin
abdominal
Gasometra arterial

D
[E: Shekelle]
Qaseem A, 2009
C
[E: Shekelle]
Jauregui, 2010
E
E
R


15

Factores de Riesgo de complicaciones Cardiolgicas
El paciente cardipata con mayor riesgo de
complicaciones Cardiolgicas siendo parmetros de
tomar en cuenta:
Sndromes Coronarios
Descompensacin cardiolgica Funcional
Enfermedad valvular

IV
[E: Shekelle]
Fleisher, ACA/ AHA 2007
Factores de riesgo de broncoaspiracin
- Obesidad mrbida
- Diabetes
- Dificultad respiratoria
- Estmago lleno: el ayuno es necesario para
reducir esta complicacin ( Mnimo 8 a 9 hrs
y lquidos claros por lo menos 2 hrs)
- Hiperacidez: Se debe reduccin la acidez
gstrica considerndose como valores crtico
son PH menor de 2.5 y volumen mayor de
0.24 ml/Kg (25ml adulto)
- Uso de antagonistas H2 (ranitidina 50 mg
IV)
- Inhibidores de la bomba de
protones(omeprazol)
- Estimulantes del tracto gastrointestinal
(Metoclopramida)
- Sonda nasogstrico ( En caso de estomago
lleno en un periodo menor de 1-2 hr)

Otros:
Niveles bajos de Albmina (< 35
g/L)

IV
[E: Shekelle]
American Society of
Anesthesiologists Task
Force on Obstetric
Anesthesia, 2006
E
E


16

Para la prevencin de la bronco aspiracin se debe de
contemplar lo siguiente:
- Ayuno es necesario para reducir esta
complicacin ( Mnimo 8 a 9 hrs y lquidos
claros por lo menos 2 hrs)
- Control de hiperacidez a travs de:
o Uso de antagonistas H2 (ranitidina
50 mg IV)
o Inhibidores de la bomba de
protones(omeprazol)
- Vaciamiento gstrico a travs de:
o Estimulantes del tracto
gastrointestinal (Metoclopramida)
o Sonda nasogstrica ( En caso de
estomago lleno en un periodo menor
de 1-2 hr)

C
[E: Shekelle]
Jauregui, 2010

4.2 Evaluacin
4.2.1 Valoracin perioperatoria general


Todos los pacientes que sern sometidos a ciruga no
cardiaca deben ser evaluados para identificar la
presencia de factores de riesgo asociados a
complicaciones con fines de controlar estos factores.

IV
[E: Shekelle]
Qaseem A, 2009

Es tarea del mdico consultor identificar pacientes
que tiene riesgo bajo y que pueden someterse a una
intervencin quirrgica con muy baja probabilidad de
complicaciones y separarlos de aquellos que tiene un
riesgo intermedio o alto en base a los criterios clnicos
y bajo circunstancias particulares.

III
[E: Shekelle]
Barcudi, 2001 pag 1

R
E
E


17

La deteccin y tipo de evaluacin perioperatoria
depender de varios parmetros:
- Grado o tipo de Ciruga : Menor, Intermedia,
Mayor o Mayor + ( Anexo 5.3 cuadro I)
- Grado de riesgo Anestsico Segn la clasificacin
ASA (Anexo 5.3 Cuadro 2)
- Co-morbilidad
- Edad

IV
[E: Shekelle]
GPC NICE No. 3, 2003

Los puntos a considerar en la valoracin de riesgo
perioperatorio son:
Tipo especfico de ciruga
Estado clnico (Capacidad Funcional
Pruebas de Laboratorio

IV
[E: Shekelle]
Brown, 2009

El mayor beneficio de la valoracin perioperatoria es
multidisciplinaria siendo personal clave de acuerdo a
cada paciente el
-Anestesilogo,
-Mdico internista
-Cardilogo
Este grupo de profesionales juegan un papel
relevante principalmente en cirugas intermedias o
mayores, o en la presencia de co-morbilidad en donde
deben participar otros profesionales de acuerdo a
cada caso (Endocrinlogo, nefrpata, ginecobstetra).
En eventos menores (escisiones de lesiones en piel,
drenaje de absceso mamario o extracciones dentales)
son factibles de realizar con anestesia local,
quedando a cargo criterio del mdico tratante.

D
[E: Shekelle]
E
E
R


18

La evaluacin General perioperatoria incluye una
Historia clnica completa tomando los siguientes
puntos:
Interrogatorio:
- Indicacin del procedimiento quirrgico
- Urgencia de la Ciruga
- Alergias intolerancia a medicamentos, anestsicos u
otros agentes especificando el tipo de reaccin
- Enfermedades Patolgicas Personales.
- Antecedentes quirrgicos o Traumticos
- Uso de medicamentos o suplementos nutricionales.
- Factores de riesgo asociados a complicaciones
quirrgicas( Tabaquismo, Diabetes, Obesidad,
desnutricin, enfermedades crnicas
- Enfocar los procedimientos anestsicos de acuerdo
a cada paciente
- Antecedentes de alteraciones cardiacas,
respiratorios, hemostticos personales o hereditarios.
Posibilidades de anemia crnica, de embarazo.
- Posibilidades de antecedentes de complicaciones
personales o Heredo-Familiares anestsicos
- Historia de adicciones.
El examen Fsico:
- Peso para determinar IMC
- Signos vitales (Presin arterial, Frecuencia cardaca,
Frecuencia respiratoria)
- Exploracin especfica cardiaca y pulmonar
- Valoracin de estudios realizados o solicitud de
estudios de laboratorio y gabinete
R
Preoperative
evaluation(ICSI), 2010
D
[E: Shekelle]
Halabe CH, 2006

La evaluacin o valoracin perioperatorias consistir
en un historia clnica completa, valoracin de pruebas
de laboratorio y gabinete y definir el riesgo quirrgico
de acuerdo a cada paciente, aplicando los ndices
recomendados (Anexo 5.3 cuadro 2 al 6)

Punto de buena prctica.

La evaluacin funcional perioperatoria se centra en
tres rganos fundamentales:
Corazn
Pulmones
Riones
Revisando las pautas para determinar qu pacientes
necesitan pruebas adicionales, destinadas a evaluar la
funcin de esos rganos

III
[E: Shekelle]
Raymond ,2005
R
/R
E


19

Ante el paciente con problemas clnicos deben
estabilizarse, fundamentando su manejo en
lineamientos o estndares para su control, estando en
estrecha relacin los mdicos consultores y tratantes
(anestesilogos, cardilogos, mdicos internistas y
cirujanos) en la evaluacin de la reserva
cardiopulmonar antes de emprender cualquier
operacin no cardaca.
C
[E: Shekelle]
Barcudi, 2001

El equipo quirrgico debe explicar al paciente los
procedimientos quirrgicos y anestsicos aunados a
que se debe contar y obtener una carta de
consentimiento informado para cada intervencin.
R
Preoperative
evaluation(ICSI), 2010
Todo Paciente candidato a ciruga debe ser evaluado
por mdico tratante con fines de determinar el
estado clnico y la caracterstica de la ciruga a la que
va a ser sometido, en relacin al los siguientes
parmetros:
- Estado de salud del paciente (sano o
asintomtico o con co-morbilidad)
Tipo de ciruga: Urgente o electiva(programada)
Lo que determinar la necesidad de evaluacin de
otras especialidades o subespecialidades( por
ejemplo: cardilogo, neumlogo, o medico
internista)

4.2.1.1 Valoracin por medicina interna (Algoritmo 1, 2,
3)


Valoracin por Medicina Interna:
El mdico internista debe evaluar periperatoriamente
a los pacientes sanos a partir de los 40 aos y en
menores de 40 aos cuando exista co-morbilidad,
esta valoracin consistir en:
Historia clnica
Exploracin fsica
Exmenes preoperatorios.
D
[E: Shekelle]
Halabe CH, 2006
R
R
/R
R


20

La Clasificacin de Goldman es un instrumento clnico
til utilizado para determinar el riesgo cardaco en
procedimientos quirrgicos, sigue siendo considerado
como ndice multifactorial para riesgo cardaco, el
cual toma en cuenta nueve factores de riesgo
independientes los cuales son evaluados en una
escala de puntuacin, esta puntuacin clasifica el
riesgo en cuatro clases (I, II, III, IV) siendo el mayor
riesgo La clase IV. (Anexo 5.3 Cuadro 5)
III
[E: Shekelle]
Barcudi , 2001
III
[E: Shekelle]
Halabe CH, 2006
La clasificacin de Goldman sigue siendo un
instrumento til y aplicativo en la prctica mdica en
la evaluacin perioperatoria por el mdico internista

4.2.1.2 Valoracin por anestesia (Algoritmo 1,2, 3)


El cuidado anestsico es un proceso que abarca tres
etapas pre, trans y post-anestsica.
IV
[E: Shekelle]
NOM-170-SSA1-1998

La Sociedad Americana de Anestesia (ASA)
recomienda la clasificacin de riesgo anestsico de
acuerdo al estado fsico del paciente , circunstancias
que pueden afectar las decisiones sobre el riesgo
operatorio y el manejo, a travs de una escala que
califica del 1 al 6 segn su estado clnico (Anexo 5.3
cuadro 2)
IV
[E: Shekelle]

En la evaluacin anestsica sigue siendo recomendada
la clasificacin del riesgo de la Sociedad Americana de
Anestesia (ASA)

E
/R
E
E
/R


21

Los principales objetivos en la evaluacin del riesgo
son:
1.- Determinar si existen factores de mal pronstico
con el objeto de corregirlos o mejorarlos y tener
mayores probabilidades de xito
2.- Decidir que pacientes requieren manejo
perioperatorio intensivo
3.- Toma de decisiones en cuanto a la tcnica
anestsica y cuidados perioperatorios
4.- Decidir que estudio y que interconsulta se requiere
D
[E: Shekelle]
Juregui, 2010

La evaluacin anestsica incluye una evaluacin
integral de los casos tomando en cuenta:
Parmetros mdicos
Entrevistas del paciente
Historia clnica
Evaluacin de pruebas de Laboratorio
Inclusin de carta de consentimiento informado para
procedimientos Anestsicos
IV
[E: Shekelle]
Task Force on Practice
Advisory for Preanesthesia
Evaluation. Anesthesiology,
2002

La valoracin anestsica con fines de clasificacin de
riesgo anestsico-quirrgico incluye :
Historia Clnica completa la cual debe enfocarse a :
Sexo, edad
Antecedentes personales patolgicos
Antecedentes anestsicos de que tipo y si
existieron complicaciones.
Tolerancia o alergias a frmacos
Adicciones(Drogas, alcohol, tabaquismo)
Datos clnicos del paciente para la verificacin
de la adecuacin de las pruebas solicitadas de
acuerdo a cada caso (Radiografa de trax,
electrocardiogramas, biometra hemtica,
bioqumica, pruebas cruzadas de sangre,
espirometra).
Exploracin fsica.
Peso, signos vitales frecuencia cardiaca, tensin
arterial y oximetra, evaluacin de dificultad de la va
area de acuerdo a la clasificacin de Mallampati o
Patill Aldreti (Anexo 5.3 cuadro 7, 8) valoracin de
distancia tiromentoniana, auscultacin de campos
pulmonares ruidos cardiacos, exploracin abdominal
y de columna torcica lumbar, miembros inferiores.

D
2002
D
(Shekelle)
NOM -170-SSA1-1998
D
(Shekelle)
Juregui, 2010
R
E
R


22

Todo paciente que sea sometido a cualquier
procedimiento quirrgico ambulatorio o que implique
corta estancia post-operatoria, deber firmar su carta
de consentimiento informado, que asegure que
conoce las caractersticas del evento anestsico-
quirrgico, as como sus posibles complicaciones y se
seguirn los mismos lineamientos para la
administracin de cualquier manejo anestsico.

D
[E: Shekelle]
NOM -170-SSA1-1998

Esta debe incluir la explicacin de todos los
procedimientos requeridos para la preparacin
preoperatoria que incluye:
- Monitorizacin cardaca
- Necesidad de Transfusin previa o trans-quirrgica
- Estancia post operatoria en rea de
recuperacin
- Riesgos a los que se somete por la ciruga o
los secundarios a la tcnica anestsica
seleccionada
Lo anterior debe ser bajo conocimiento y aceptacin
del paciente, ofreciendo alternativas a las opciones
propuestas.

C
[E: Shekelle]
NOM -170-SSA1-1998
Los pacientes que no acepten los procedimientos
anestsicos debe de contar con la no aceptacin por
escrito siendo recomendable la firma de dos testigos

Valoracin en Paciente Embarazada

La valoracin perioperatoria y el abordaje teraputico
en la mujer embarazada debe de tomar en cuenta
todas las variables fisiolgicas propias del embarazo
en las diversas reas como lo son: Cambios
Cardiovasculares, Respiratorios, Hematolgicos,
Renales, Hepticos, o en Glndula Tiroides. (Anexo
5.3 Cuadro 9)
C
[E: Shekelle]
Edmonds , 2007
R
R
R
/R


23

En la atencin obsttrica, se debe considerar lo
siguiente:
- Evitar el decbito supino por perodos prolongados
- Restringir la anestesia espinal y el uso de drogas
como el halotano.
- Interpretar la gasometra de acuerdo con los cambios
fisiolgicos
- Uso de medias elsticas graduadas para mejorar la
circulacin venosa
- Administracin profilctica de heparina en pacientes
con riesgo elevado de tromboembolismo
- Ajustar la dosis de frmacos
- No dar hormonas tiroideas o antitiroideas a menos
que exista evidencia clnica de hiper o hipotiroidismo
- Se debe indicar anticido
- Dieta baja en colecistoquinticos
C
[E: Shekelle]
Edmonds K, 2007
D
[E: Shekelle]
2002
III
[E: Shekelle]
Halabe CH, 2006
Evaluacin y Manejo anestsico en la paciente
Embarazada:
Las Intervenciones o acciones anestsicas
perioperatoriamente en pacientes embarazadas
candidatas a ciruga no cardaca incluye:
Visita anestsica, la cual incluir:
Historia clnica,
Estado de salud materna e historia anestsica
Historia obsttrica relevante
Examen en aparato Cardiorrespiratorio
Medicin de Presin arterial
Exploracin de columna cuando se planea
anestesia de raquia.
Informacin de actividades medico-
quirrgicas del equipo multidisciplinario
Valoracin de Conteo plaquetario, pruebas
cruzadas, tipo sanguneo
Estado Fetal
Prevencin de aspiracin(ayuno)
Eleccin de Tcnica anestsica (Tcnicas
regionales, general con uso de opiodes)
Manejo de lquidos intravenosos
Valoracin de riesgo de hemorragia obsttrica

IV
[E: Shekelle]
American Society of
Force on Obstetric
Anesthesia , 2007
E
R


24

El tiempo de aplicacin de la anestesia espinal ser
individualizada, sin determinar en forma arbitraria en
base a la dilatacin cervical
D
[E: Shekelle]
American Society of
Force on Obstetric
Anesthesia , 2007

La indicacin del momento de la anestesia obsttrica
deber ser solicitada por el Mdico Ginecobstetra de
acuerdo a cada caso

Se debe de contar con Carta de consentimiento bajo
informacin, o documento escrito firmado por el
paciente, su representante legal, en su caso, o del
familiar ms cercano en vnculo, mediante el cual
acepta, bajo la debida informacin de los riesgos y
beneficios esperados, el procedimiento mdico,
quirrgico o anestsico con fines diagnsticos,
teraputicos, de rehabilitacin o de investigacin
mdica.
D
[E: Shekelle]
NOM -170-SSA1-1998
D
[E: Shekelle]
2002

4.2.1.3 Valoracin cardiologa (Algoritmo 1, 2, 3)


El paciente candidato a ciruga que requiere
evaluacin por cardiologa ser aquel que presente
alguna de las siguientes situaciones:
Mayor de 50 aos ( Otros autores refieren
desde los 40 aos)
Sintomatologa que sugiera enfermedad
cardaca
Antecedentes de cardiopatas
Ciruga de alto riesgo
Enfermedad cardaca sistmica
Historia de enfermedad cardiovascular
Historia de insuficiencia cardaca congestiva.
Presencia de diabetes insulino dependiente
Creatina srica preoperatoria que exceda a
2.0 mg/dL
B
(Fleisher, ACC/AHA,
2007)
C
[E: Shekelle]
Lee, 2002
D
[E: Shekelle]
Halabe CH, 2006
R
R
/R
R


25

La evaluacin cardiolgica inicia una Historia clnica
cardiolgica la cual incluye:
Valoracin del estado hemodinmico
Toma de la presin arterial en ambos brazos
Pulsos arteriales, presin venosa de la
yugular, auscultacin cardiopulmonar
Evaluar electrocardiograma, hematocrito,
electrolitos, funcin renal, y anlisis de orina
Palpacin abdominal (rea heptica),
examen de las extremidades en bsqueda de
edema

Lo anterior es aplicable tambin en pacientes con
enfermedad obstructiva crnica, o edad mayor de 60
aos, ASA clase II o ms, dependencia funcional, y ,
cirugas de alto riesgo de complicaciones pulmonares
IV
[E: Shekelle]
Fleisher, ACC/AHA, 2007.
D
[E: Shekelle]
Qaseem A, 2006
Los pacientes mayores de 40 aos, con factores de
riesgo de enfermedad cardiovascular pueden ser
valorados antes que el cardilogo por medicina
interna en caso de no contar con mdico cardilogo,
siendo ideal su evaluacin por ste ltimo

En la evaluacin cardiaca (Algoritmo 1) se debe
determinar la urgencia de la ciruga, ya que en estos
casos esta se puede omitir esta evaluacin
preoperatoria por especialista cardilogo,
considerando la realizacin de estudios especializados
en base a las condiciones clnicas del paciente y a la
necesidad imperativa del estudio lo cual se valorara
en el postoperatorio pues puede detectar pacientes
en riesgo alto de presentar eventos coronarios que no
haban sido evaluados previamente.

En ciruga de bajo riesgo, si el paciente tiene una
buena capacidad funcional y no presenta
sintomatologa, se puede proceder a la realizacin de
la ciruga planeada. Lo anterior debido a que los
pacientes asintomticos con una alta capacidad
funcional que se someten a otras pruebas
cardiovasculares, en pocas ocasiones requerirn un
cambio en el manejo perioperatorio. (Algoritmo 1)


E
/R
/R
/R


26

4.2.1.4 Valoracin en paciente con co-morbilidad
(Algoritmo 3)

Paciente Nefrpata:
La presencia de las enfermedades asociadas puede
aumentar el riesgo y complicar el manejo medico
cardiovascular de los pacientes de alto riesgo.

III
[E: Shekelle]
Juregui, 2010
Es indispensable evaluar las posibles alteraciones
sistmicas relacionadas a disfuncin renal, tratar las
que pueden ser corregidas proteger al rin cuando
hay funcin que preservar mediante adecuada
perfusin renal y precarga. En caso de enfermedad
renal terminar con apoyo dialtico verificar que el
paciente se encuentra adecuadamente dializado
C
[E: Shekelle]
Juregui, 2010
Paciente Diabtico
En la actualidad las enfermedades metablicas,
inciden en gran parte de la poblacin adulta, siendo la
ms frecuente la diabetes mellitus.
Algunos requerirn manejo con insulina de accin
rpida, basndose en determinaciones frecuentes de
glucosa en sangre

IV
[E: Shekelle]
Fleisher, ACC/AHA, 2007
III
[E: Shekelle]
Juregui, 2010
El colegio Americano de Endocrinologa recomienda
que la glucosa preprandial debe de ser menor de 110
con un mximo de 180 mg / dL, el uso de la terapia
con insulina intravenosa es necesaria para mantener
en el periodo perioperatorio la glucemia menor a 150
mg/dl, esto disminuye el riesgo de presentar
hipoglicemia severa en paciente anestesiados.
La monitorizacin del paciente diabtico es a travs
de:
- Glucosa y Hemoglobina glucosilada
Tele de Trax
-ECG
-Funcin renal
-Electrolitos sricos
IV
[E: Shekelle]
III
[E: Shekelle]
Juregui, 2010
E
E
E
R


27

El paciente diabtico ser controlado en sus niveles de
glucosa en el periodo perioperatorio ya que niveles
existe asociacin de hiperglucemias agudas con
infarto agudo del miocardio

B

En aquellos centros en los que se cuenta con
Hemoglobina (Hb) glucosilada, se debe monitorizarse
con glucosa en ayuno y dextrostix trans y
postoperatorio


Paciente neumpata
EL paciente con enfermedad tanto restrictiva cono
obstructiva tiene un riesgo aumentado de
complicaciones pulmonares y cardiaca postoperatoria,
por incremento en el trabajo respiratorio, hipoxemia y
retencin de CO2 que puede afectar la funcin
cardiaca

III
[E: Shekelle]
Juregui, 2010

Se recomienda a los pacientes neurpatas candidatos
a ciruga lo siguiente:
- Control de tabaquismo
-Terapia respiratoria previa


En los pacientes con riesgo tromboemblico es
recomendable:
- - Uso de medias elsticas
- Compresin neumtica transopaereatoria
- Profilaxis farmacolgica perioperatoria
- Limitar tiempo quirrgico y anestsico
- Deambulacin precoz


En el caso de ciruga de urgencia se deben tomar las
medidas teraputicas para optimizar la estabilizacin
perioperatoria.

R
/R
/R
E
/R
/R


28

4.3 Pruebas diagnstcias (Anexo 5.3 cuadro10 al 16)


Exmenes de laboratorio esenciales:
Los estudios indispensables para la administracin
de la anestesia: en ciruga convencional son:
Hemoglobina o hematocrito
tiempos de sangrado y coagulacin;,
Adems de los anteriores y en personas mayores
de 60 aos se debe realizar::
Glucosa
Urea, creatinina, qumica sangunea
completa, Teleradiografa de trax y
electrocardiograma.
La validez de estos estudios ser de 90 das, siempre y
cuando no se presente un evento que pueda
modificarlos.

D
[E: Shekelle]
NOM -170-SSA1-1998
D
[E: Shekelle]
Lee A, 2002
D
[E: Shekelle]
Practice Guidelines for
Perioperative Blood
Transfusion and Adjuvant
Therapies, 2006

Los estudios indispensables para la administracin de
la anestesia para los pacientes que lo requieran
deber incluir valoracin cardiopulmonar,
especificndose el riesgo en grados y acompandose
de un electrocardiograma, cuyo registro deber ser
practicado previo al procedimiento.(Anexo 5.3
Cuadro 2 y cuadro 3)

D
[E: Shekelle]
NOM -170-SSA1-1998
Los estudios de laboratorio y Gabinete requeridos
sern de acuerdo a:
- Grado de Ciruga : ( GI= Menor, G2=Intermedia,
G3= Mayor Grado 4= Mayor +
- Grado de riesgo Anestsico Segn la clasificacin
ASA (Anexo 5.3 Cuadro 10 al 16 )
- Co-morbilidad

D
[Shekelle]
R
R
R


29

Los estudios de laboratorio y gabinete para valoracin
segn Goldman (Pacientes candidatos a valoracin
por medicina interna) son.
- ECG
- Telerradiografa de trax PA
- BH completa
- TP, TPT tiempo de sangrado,
Plaquetas
- Glucosa, Urea y creatinina srica
- EGO, grupo y RH
III
[E: Shekelle]
Halabe CH, 2006
Los pacientes sin factores de riesgo cardiovascular o
asintomtico no esta indicado EKG de 12
derivaciones.
B
Estudios de Laboratorio y gabinete en pacientes con co-morbilidad
Pacientes Neumpatas
En pacientes con neumopatas del tipo obstructiva o
restrictivas est indicado la realizacin de los
siguientes estudios:
- Tele de trax
- ECG
-Determinacin de la capacidad funcional
- Espirometra
- Retencin de bixido de carbono
- Gasometra
- Gamagrama Pulmonar
D
[E: Shekelle]

La tele de trax en la evaluacin preoperatoria
detecta solo un 4% de anormalidades.
Siendo su mayor utilidad en pacientes con falla
cardiopulmonar
IV
[E: Shekelle]
MacMahon , 2008

La tele de trax no influye en la Decisin quirrgica o
en el manejo anestsico. No hay evidencias
suficientes para recomendarla de rutina en todos los
pacientes, slo se indicara en caso de riesgo
cardiopulmonar.

C
(Shekelle)
MacMahon H, 2008

R
E
R
R
R


30

La espirometria y la telerradiografa no sern
utilizadas de rutina con fines de predecir complicacin
pulmonar., solamente indicadas en pacientes con alto
riesgo de complicaciones pulmonares

D
[E: Shekelle]
Qaseem A, 2009

Pacientes Cardipatas
ECG 12 derivaciones (Esta indicado en pacientes
con riesgo de enfermedad coronaria vascular o
con Isquemia cardaca, Insuficiencia cardiaca,
Enfermedad vascular cerebral, Diabetes,
Insuficiencia Renal
ECG ambulatorio
Tele De trax Posteroanterior
Prueba de Esfuerzo
Mtodos de imagen Perfusin Radio nucletidos
Ecocardiograma (indicado en todo paciente con
Cardiomiopatia)
Pruebas de Funcionamiento Ventricular
(Pacientes con disnea de origen desconocido,
falla cardaca, Disnea de esfuerzo,
cardiomiopatia, alteracin de la funcin
ventricular izquierda sin evaluacin en los ltimos
doce meses)
Prueba de esfuerzo (Recomendable para evaluar
isquemia miocrdica, clase funcional y arritmias,
pobre reserva pulmonar, reserva cardaca
inadecuada, edad avanzada)

D
[E: Shekelle]
(Fleisher, ACC/AHA,
2007)

Los estudios cardiolgico especializados sern
indicados en forma individual bajo el criterio del
mdico especialista de acuerdo a la patologa
especfica


R
R
/R


31

Pacientes Nefrpatas:
Los estudios recomendamos en pacientes nefrpatas
son:
Determinacin srica de azoados. Niveles de Cr srica
> de 2 mg/dl o la reduccin en la filtracin glomerular
pueden ser un factor postoperatorio de disfuncin
renal y aumenta la morbi mortalidad a largo plazo
Pacientes > de 70 aos y Cr srica preoperatoria > a
2.6 mg/dl incrementan el riesgo PO de requerir
dilisis crnica.
La depuracin de Creatinina es otra indicacin
fundamental
-Tele de Trax
-ECG
D
[E: Shekelle]
Las pruebas pre-operatorias en el paciente candidato
a ciruga no cardiaca dependern de Grado o tipo de
ciruga, edad, y Clasificacin ASA (Ver anexo 5.3
Cuadro 8 al 14) por lo que deben de individualizarse

4.4 Tratamiento Farmacolgico (Anexo 5.3 Cuadro I)


Deber planearse la evaluacin y tratamiento
preoperatorio de todos los pacientes con enfermedad
cardiaca que sern sometidos a ciruga no cardiaca

B
(ACC/AHA, 2007)
PAG. e180

Los pacientes a los que hay que ser muy enfticos en
la importancia del ayuno son:
-Pacientes con antecedentes de enfermedades
gastrointestinales
- Pacientes con neuropata autonmica,
- Mujeres embarazadas (segundo trimestre o
posterior)
- Ancianos ya que pueden tener tasas de vaciamiento
gstrico retardadas

A
[E: Shekelle]
Brady, 2008

R
/R
R
R


32

Beta Bloqueadores
Estn indicados en los pacientes:
- Pacientes que los reciban previamente (Angina,
arritmias sintomticas, hipertensin arterial)
-Pacientes que se sometern a ciruga vascular con un
riesgo alto debido a la deteccin de isquemia en los
anlisis preoperatorios.
- Pacientes con enfermedad coronaria
- Pacientes con arritmias no controladas, presentan un
riesgo aumentado de presentar isquemia cardiaca,
infarto e incluso muerte por lo que s e indicaran en
forma profilctica

B , C
(Fleisher ACC/AHA
2007)

Alfa-Agonistas.-
Pueden ser considerados en el control de hipertensin
en cardiopata o con factores de riesgo en pacientes
candidatos a ciruga.
Los cuales evitan el incremento en el grado de
obstruccin dinmica y disminuyen la falla diastlica
B
(Fleisher ACC/AHA
2007)

Antibiticos:
Las pacientes con valvulopata cardaca requieren
antibioticoterapia profilctica para endocarditis
B
(Fleisher ACC/AHA
2007)

4.5 Criterios de referencia del segundo al tercer nievel de
atencin (Algoritmo 4)

Los pacientes con ASA III con ciruga electiva no
cardiaca deben ser referidos para su atencin a Tercer
nivel

Los pacientes con ASA III y ciruga de urgencia no
cardiaca deben contar con valoracin anestsica, de
medicina interna o especialista si es factible lo ms
pronto posible y plan de manejo anestsico para su
atencin , manteniendo en condiciones ptimas al
alcance del equipo multidisciplinarlo y valorar el envo
a un Tercer nivel

R
R
R
/R
/R


33

4.6 Vigilancia y seguimiento

Los pacientes candidatos a ciruga electiva deben ser
evaluadas pre-operatoriamente con oportunidad en la
unidad mdica correspondiente, por lo que es
recomendable contar con un rea especifica de
valoracin pre-operatoria

/R


34

5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda

Ejemplo de un protocolo de Bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
Diagnstico y Tratamiento de Ansiedad en el Adulto Mayor
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la
biblioteca Cochrane y PubMed.

Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 5 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento.

Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.

Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Diagnstico y Tratamiento de Ansiedad en el Adulto mayor en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en
idioma ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos
validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Perioperative evaluation noncardiac surgery,
Preanesthetic Medication.
En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings):
Classification, prevention y se limito a la poblacin de adultos mayores de 16 aos de edad. Esta
etapa de la estrategia de bsqueda dio 11 resultados, de los cuales se utilizaron 5 guas por
considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua.

Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
("Perioperative evaluation noncardiac surgery Perioperative evaluation/ "[Mesh] OR ",
Preanesthetic Medication / AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Practice
Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND ("aged"[MeSH Terms] OR "aged, 80
and over"[MeSH Terms]) AND ("2005/01/01"[PDAT] : "2010/10/30"[PDAT]))


35

Algoritmo de bsqueda

1. Perioperative evaluatin [Mesh]
2.-Surgery[Subheading]
3. Deteccion [Subheading]
7. #2 OR #3 OR #4
8. #1 And #7
9. 2000[PDAT]: 2010[PDAT]
10. Humans [MeSH]
11. #8 and # 10
12. English [lang]
13. Spanish [lang]
14. #12 OR # 13
15. #11 AND # 14
16. Guideline [ptyp]
17. #15 AND #12
18. Aged 80 and over [MesSH]
19. #17 AND #18
20. - # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR
#5 OR #6) AND #9 AND #10 AND (#12 OR #13) and (#16) and #18

Segunda etapa

Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado
pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web
especializados.

En esta etapa se realiz la bsqueda en 4 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, en estos sitios se obtuvieron 760 documentos, de los cuales se utilizaron 21 documentos
para la elaboracin de la gua.

No. Sitio Obtenidos Utilizados

1 NGC 05 05
2 TripDatabase 753 14
3 NICE 01 01
6 ICSI 01 01
Totales 760 21


36

Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el
tema de desorden de ansiedad. Se obtuvieron 7 RS, 1 de los cuales tuvieron informacin relevante
para la elaboracin de la gua

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
recomendacin

Criterios para Gradar la Evidencia

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L

, 1996).

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) .

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R

2001) en funcin del rigor cientfico
del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a
partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como
referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.


37

La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
A. Directamente basada en evidencia
categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoriedad
B. Directamente basada en evidencia
categora II o recomendaciones extrapoladas
de evidencia I IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia
categora III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia
categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59


38

Clasificacin de las Recomendaciones y evidencias de la ACC/AHA Guidelines on perioperative cardiovascular Evaluation and
Care for Noncardiac Surgery. A report of the American College of Cadiology / AmericaN Heart Associaton Task Forceo n
Practice Guidelines

E
S
T
I
M
A
C
I
O
N

D
E

L
A

P
R
E
C
S
I

N

D
E
L

E
F
E
C
T
O

T
E
R
A
P
E
U
T
I
C
O

Clase I

Beneficio >>> Riesgo

El procedimiento o tratamiento
se debe realizar
Clase IIa

Beneficio >> Riesgo
Se requieren estudios
adicionales

Es razonable realizar el
procedimiento o administrar
el tratamiento
Clase IIb

Beneficio Riesgo
Se requieren estudios
adicionales

Se puede considerar el
procedimiento o tratamiento
Clase III

Riesgo > Beneficio
No se requieren estudios
adicionales

El procedimiento o tratamiento
no debe ser realizado o
administrado, ya que no es til
y puede ser daino

Nivel A
Grupos mltiples (3-5)
evaluados en riesgos
poblacionales

Consistencia general de la
direccin y magnitud del efecto
- Recomendacin: El procedimiento
o tratamiento es til/efectivo
- Evidencia suficiente a partir de
mltiples estudios aleatorizados o
metanlisis.
- Recomendacin: A favor de
que el tratamiento o
procedimiento ser
til/efectivo
- Algunas evidencias
contradictorias a partir de
mltiples estudios
aleatorizados o metanlisis
- La utilidad/eficacia de la
recomendacin no est bien
establecida
- Mayor evidencia contradictoria
a partir de mltiples estudios
aleatorizados o metanlisis
- Recomendacin: El
procedimiento o tratamiento no
es til/efectivo y puede ser
daino
- Evidencia suficiente a partir de
mltiples estudios aleatorizados o
metanlisis.

Nivel B
Grupos limitados (2-3)
poblacionales

- Recomendacin: El
procedimiento o tratamiento es
til/efectivo
- Evidencia limitada a
partir de un slo estudio
aleatorizado o de estudios no
aleatorizados

procedimiento ser
til/efectivo
- Algunas evidencias
contradictorias a partir de un
slo estudio aleatorizado o de
estudios no aleatorizados
establecida
- Mayor evidencia contradictoria
a partir de un slo estudio
aleatorizados
- Recomendacin: El
daino
- Evidencia limitada a
partir de un slo estudio
aleatorizados

Nivel C
Grupos muy limitados (1-2)
poblacionales

- Recomendacin: El
procedimiento o tratamiento es
til/efectivo
- Slo opinin de expertos,
estudios de casos, o estndares de
atencin
procedimiento ser
til/efectivo
- Slo opiniones divergentes de
expertos, estudios de casos, o
estndares de atencin
establecida
- Slo opiniones divergentes de
expertos, estudios de casos, o
estndares de atencin
- Recomendacin: El
daino
- Slo opinin de expertos,
estudios de casos, o estndares
de atencin
Tomado de ACC/AHA Guidelines on perioperative cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. A reporto f the American College of
Cadiology / AmericaN Heart Associaton Task Forceo n Practice Guidelines pag: e163


39

5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad

Cuadro 1 Clasificacin de Grados de Ciruga NICE 2003

Grado 1 (Menor)

Cirugas excionales de piel, Drenaje de abscesos

Grado 2
(Intermedia)

Reparacin Primaria de hernia inguinal, safenectomias, amigdalectomias,
artroscopias

Grado 3
(Mayor)

Histerectoma Total abdominal, prostatectomia endoscpica, tiroidectoma,
laminectomia lumbar

Grado 4
(Mayor+)
Reemplazo articular completo, cirugas pulmonares, colectomia, resecciones
amplias
Tomado: Preoperative tests The use of routine preoperative tests for elective surgery. National Institute for Clinical
Excellence (NICE), June 2003 Clinical Guideline 3

Cuadro 2 Clasificacin del estado fsico otorgado por la sociedad americana de
anestesiologa (asa) en la evaluacin de riesgo anestsico en pacientes que se
sometern a eventos quirrgicos
I
Paciente sano que requiere ciruga sin antecedente o patologa agregada.
II
Paciente que cursa con alguna enfermedad sistmica, pero compensada.
III
Paciente que cursa con alguna enfermedad sistmica descompensada o severa.
IV
Paciente que cursa con alguna enfermedad sistmica severa incapacitante o con
peligro de muerte.
V
Paciente que, se le opere o no, tiene el riesgo inminente de fallecer dentro de las
24 horas posteriores a la valoracin
VI
paciente sE ha declarado con muerte cerebral y que donar sus rganos con el
propsito de trasplante*
Tomado de: NOM -170-SSA1-1998, ASA, 2011 y Gua NICE, 2003 Clinical Guideline 3, Halabe
Cherem Juregui Flores Luis Alberto, 2010,


40

Cuadro 3. ndice multifactorial para riesgo cardaco en procedimientos quirrgicos
no cardacos

Factores de riesgo Puntuacin Paciente
1 Presencia del Tercer Ruido en la auscultacin cardaca
11
2 Presin yugulovenosa elevada
11
3 Infarto agudo de miocardio en los pasados 6 meses
10
4 ECG: Contracciones arteriales prematuras o cualquier
ritmo diferente al sinusal
7
5 ECG: > 5 contracciones ventriculares prematuras por
minuto
7
6
Edad > 70 aos
5
7 Procedimientos de emergencia
4
8 Ciruga intra-toracica, intra-abdominal, o artica
3
9 Mal estado general, metablico o bedridden
3
TOTAL

La puntuacin total obtenida es usada para clasificar a los pacientes en 4 categoras de riesgo
quirrgico:

Clase Puntuacin
total
Ninguno o
complicaciones
menores
Complicaciones
mayores
Muerte
cardaca
Clase I 0-5 99% 0.7% 0-2%
Clase II 6-12 95% 5% 2%
Clase III 13-25 86% 11% 2%
Clase IV 26 22% 22% 56%
Tomado de: Evaluacin preoperatoria cardiovascular en pacientes sometidos a ciruga no
Cardaca. Barcudi RJ, Anauch D, Baudino P. Rev Fed Arg Cardiol 2001; 30: 325-333


41

Cuadro 4. ndice corregido de riesgo cardaco en paciente que van a ciruga no
cardiaca
Evaluacin Variable Puntos

Historia
Ciruga urgente
Edad > 70 aos
IM hace > 6 meses
Clase de angina
Clase III
Clase IV
10
5
10

10
20

Exploracin Fsica

Estenosis artica crtica sospechada
Situacin mdica general deficiente, definida por:
pO2 >60mmHg, pCO2 >50mmHg, K <3 mmol
pO2 < 60 mmHg, pCO2 > 50 mmHg, K+ < 3
mmol/l 5 NUS > 50 mmol/l, creatinina > 2 mg/dl,
encamado
20

5
5

Electrocardiograma

Arritmias
Ritmo no sinusal, ms extrasstoles auriculares
> 5 extrasstoles auriculares

5

5

Radiografa
Edema pulmonar alveolar
Hace menos de 1 semana 10
Alguna vez
10

5
Total: puntos sumados
Clase I: 0-15 puntos; riesgo bajo-intermedio; clase II: 16-30 puntos; clase III: < 30 puntos. Las clases II y III representan
categoras de alto riesgo.IM: infarto de miocardio; NUS: nitrgeno ureico sanguneo; pCO2: presin parcial de dixido de
carbono; pO2: presin parcial de oxgeno. A Clasificacin de la angina segn la Canadian Cardiovascular Society: 0,
asintomtico; I, angina con el ejercicio extenuante; II, angina con el ejercicio moderado; III, angina al caminar una o dos
manzanas o subir un tramo de escaleras, o menos, a velocidad normal; IV, imposibilidad de realizar ninguna actividad
fsica sin desarrollar angina.
Adaptado de Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, et al. Predicting cardiac complications in patients undergoing
noncardiac surgery. J Gen Intern Med 1986; 1: 211-9; con permiso.
Tomado: Raymond J. Joehl, MDaSurg Clin N Am 85 (2005) 1061 1073


42

Cuadro 5. ndice Multifactorial de riesgo cardaco en ciruga no cardiaca
(Goldman)
Criterio Factor de Riesgo Puntos

Estado Cardiovascular

Edad > 70 aos
IM hace > 6 meses
Galope o S3 (tercer ruido)
Estenosis artica
ECG en ritmo no sinusal
ECG preoperatorio con ms de 5 extrasstoples
ventriculares por minuto

5
10
11
3
7

7

Estado General

paO2 menor 60mmHg o pCO2 >50mmHg,
K <3 mEq/L o HCO3 menro de 20 mEq/L.,
creatinina srica > 3 mg/dl, TGO anormal o
evidencia de hepatopata crnica

3

Tipo de ciruga

Urgente

Torcica no cardiaca, neuroquirrgica o
intraperitoneal

4

3

TOTAL 53
Morbilidad(%) Mortalidad(%)
Grado I (entre 0 y 5
puntos)
1 0.7
Grado II (entre 6 y 12
puntos)
5 2
Grado III (entre 13 y
25 puntos)
11 7
Grado IV (entre 25 y
53puntos)
22 56
Tomado: Halabe Cherem Jos, Lifshitz Guinzberg. Valoracin preoperatoria integral en el adulto. Editorial Limusa Grupo
Noriega Editores, 2006, Tercera Edicin ISBN 968-18-3825-4


43

Cuadro 6 Alteraciones cardiacas activas en las cuales el paciente debe someterse a
evaluacin y tratamiento previo a una ciruga no cardiaca.
(Clase I, nivel de evidencia: B)
Alteracin Ejemplos
Sndromes coronarios inestables
Angina severa o inestable (clase III o IV CCS)
Infarto al miocardio reciente
Insuficiencia cardiaca
descompensada (clase funcional
IV NYHA; insuficiencia cardiaca
de reciente inicio o progresiva)

Arritmias significativas
Bloqueo aurculo-ventricular de alto grado
Bloqueo aurculo-ventricular Mobitz II
Bloqueo aurculo-ventricular de tercer grado
Arritmias ventriculares sintomticas
Arritmias supraventriculares (incluyendo FA) con FC
descontrolada (FC mayor de 100 en reposo)
Bradicardia sintomtica
Taquicardia ventricular de reconocimiento reciente
Enfermedad valvular severa
Estenosis artica severa (gradiente de presin media mayor de
40 mmHg, rea valvular artica menor de 1.0 cm2, o
sintomtica
Estenosis mitral sintomtica (disnea progresiva o durante el
ejercicio, presncope por el ejercicio, o insuficiencia cardiaca
Tomado: ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac
Surgery. Lee A. Fleisher, 2007

Cuadro 7 Valoracin Anestsica de Mallampati


44

Cuadro 8 Valoracin Anestsica de Patil Aldreti

La distancia menor de 6.5 cm es riesgo de intubacin difcil

Valoracin Perioperatoria en Ciruga no Cardaca en el Adultos

45

Cuadro 9 Cambios Fisiolgicos en el Embarazo

rea Cambio
Cardiovascular Aumento FC, Gasto cardiaco, Presin arterial disminucin, rotacin del eje cardiaco a la izquierda
Respiratorio Disminucin de la capacidad funcional residual y del O2
Aumento del consumo de Oxgeno, hipercapnia, alcalosis respiratoria compensada.
Gastrointestinal incremento en el tiempo de vaciamiento, disminucin de la competencia del esfnter esofgico,
incremento de la presin intragastrica, reflujo esofgico y riesgo de aspiracin
Funcionamiento renal Aumento del filtrado glomerular, incremento del flujo plasmtico renal.
Hematolgico Aumento mayor del volumen plasmtico que el eritrocitario, disminucin de la concentracin de HB y
Hto anemia fisiolgica del embarazo, leucocitosis filolgicas, estado de hipercoagulabilidad sangunea:
mayor frecuencia de tromebolismo venoso
Hgado y vas biliares Sobresaturacin biliar, inhibicin de la contraccin de la vescula, incremento en la capacidad de la
vescula, predisposicin a litiasis vesicular)
Glndula Tiroides Pruebas de funcin tiroidea sufren alteraciones, como modificaciones en las concentraciones de las
protenas transportadoras de hormonas tiroideas
Libro Ginecologa y Obstetricia de Dewhurst . Fiona Broughton-PIpkin Fisiologa Materna. 7a Edicin. Editor Keith Edmonds,
2007. Halabe CH, 1993

Cuadro 10. Pruebas de Laboratorio recomendadas segn Grado o tipo de ciruga, Grado ASA,
edad y co-morbilidad NICE 2003
Grado quirrgico Ciruga intermedia (Grado 2), ASA Grado 1 (Sano) Adulto
Prueba De 16 a 39 aos De 40 a 59aos De 60 a 79 aos De 80 o ms aos
Tele de Trax No Recomendada No Recomendada No Recomendada No Recomendada
ECG No Recomendada Considerar esta prueba Considerar esta prueba Prueba recomendada
Cuenta sangunea (BH) No Recomendada No Recomendada Considerar esta prueba Considerar esta prueba
Coagulograma No Recomendada No Recomendada No Recomendada No Recomendada
Pruebas funcionales
renales
No Recomendada No Recomendada Considerar esta prueba Considerar esta prueba
Glucosa sangunea No Recomendada No Recomendada No Recomendada No Recomendada
Examen de orina Considerar esta prueba Considerar esta prueba Considerar esta prueba Considerar esta prueba
Gases sanguneas No Recomendada

No Recomendada No Recomendada No Recomendada
Tomado Preoperative tests The use of routine preoperative tests for elective surgery. National Institute for Clinical Excellence
(NICE), June 2003 Clinical Guideline 3

Cuadro 11 Pruebas de Laboratorio recomendadas segn Grado o tipo de ciruga, Grado ASA,
edad y co-morbilidad
Grado quirrgico Ciruga intermedia (Grado 2), ASA Grado 2 (Comorbilidad
Cardiovascular Adulto
Tele de Trax Considerar esta prueba Considerar esta prueba Considerar esta prueba Considerar esta prueba
ECG Recomendada Recomendada Recomendada Recomendada
Cuenta sangunea (BH) Considerar esta prueba Considerar esta prueba Considerar esta prueba Considerar esta prueba
Coagulograma No Recomendada No Recomendada No Recomendada No Recomendada
Pruebas funcionales
renales
Considerar esta prueba Considerar esta prueba Recomendada Recomendada
Gases sanguneas No Recomendada No Recomendada No Recomendada No Recomendada
Pruebas Funcionales
Respiratorias
No Recomendada No Recomendada No Recomendada No Recomendada


46


Grado quirrgico Ciruga intermedia (Grado 2), ASA Grado 2 (Comorbilidad Respiratoria
Adulto
ECG No Recomendada Considerar esta prueba Considerar esta prueba Considerar esta prueba
Coagulograma No Recomendada

Pruebas funcionales
renales
No Recomendada

Considerar esta prueba Recomendada Recomendada
Examen de orina Considerar esta prueba

Considerar esta prueba Considerar esta prueba Considerar esta prueba
Gases sanguneas No Recomendada No Recomendada No Recomendada No Recomendada

Pruebas Funcionales
Respiratorias


Grado quirrgico Ciruga intermedia (Grado 2), ASA Grado 3 (Comorbilidad
Cardiovascular Adulto
ECG Recomendada Recomendada Recomendada Recomendada

Pruebas funcionales
renales
Recomendada

Recomendada Recomendada Recomendada

Gases sanguneas Considerar esta prueba Considerar esta prueba Considerar esta prueba Considerar esta prueba
Pruebas Funcionales
Respiratorias
Tomado Preoperative tests The use of routine preoperative tests for elective surgery. National Institute for Clinical


47

Grado quirrgico Ciruga intermedia (Grado 3), ASA Grado 2 (Comorbilidad) Cardiovascular Adulto
ECG Recomendada

Recomendada Recomendada Recomendada
Cuenta sangunea (BH) Recomendada Recomendada Recomendada Recomendada

Pruebas funcionales
renales
Recomendada Recomendada Recomendada Recomendada

Pruebas Funcionales
Respiratorias
Gases sanguneos Considerar esta prueba Considerar esta prueba Considerar esta prueba Considerar esta prueba

Grado quirrgico Ciruga intermedia (Grado 3), ASA Grado 2 (Comorbilidad) Enfermedad
respiratoria Adulto
ECG Considerar esta prueba Considerar esta prueba Considerar esta prueba Recomendada

Pruebas funcionales
renales
Considerar esta prueba Considerar esta prueba Recomendada Recomendada

Pruebas Funcionales
Respiratorias
No Recomendada Considerar esta prueba Considerar esta prueba Considerar esta prueba


48

Grado quirrgico Ciruga intermedia (Grado 3), ASA Grado 3 (Comorbilidad) Enfermedad
respiratoria Severa Adulto
ECG Considerar esta prueba Considerar esta prueba Recomendada Recomendada

Pruebas funcionales
renales
Recomendada Recomendada Recomendada Recomendada
Pruebas Funcionales
Respiratorias
Considerar esta prueba Considerar esta prueba Considerar esta prueba Considerar esta prueba
Glucosa sangunea Considerar esta prueba Considerar esta prueba Considerar esta prueba Considerar esta prueba



49

5. Anexos
5.4 Medicamentos

CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS la evaluacin perioperatoria en ciruga no cardaca

Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de uso)
Efectos
adversos
Interacciones Contraindicaciones
3305 Amitriptilina 100 mg al da 25 mgs/envase con
50 tabletas y de
50mg con 20
tabletas
Mnimo de 8 semanas para
inicio de respuesta
Mnimo de 6 meses
Estreimiento,
retencin urinaria,
sequedad de boca,
visin borrosa,
somnolencia,
sedacin, debilidad,
cefalea, hipotensin
ortosttica.
Aumenta el efecto
hipertensivo con
adrenalina. Disminuye
su efecto con los
barbitricos. Con
inhibidores de la
monoaminooxidasa
puede
ocasionar excitacin
grave, y convulsiones.
Riesgo en el embarazo. Hipersensibilidad
al frmaco o a los antidepresivos
tricclicos.
Uso no aconsejado en pacientes con:
Retencin urinaria y estreimiento
Con alto riesgo suicida ( por toxicidad
en sobredosis)
Cardipatas
Mltiples medicaciones
4486 Anfebutamona 150 a 300mg da 150mgs/envase
con 15 y 30
tabletas o grageas
de liberacin
prolongada
inicio de respuesta
mnimo de 6 meses
Efectos
neurolgicos, como
temblores, crisis
epilpticas, cefalea,
insomnio y
alteracin,
gastrointestinal.
Interacciona en
asociacin con litio
potencializando el
riesgo de convulsiones
Riesgo de toxicidad
asociada a risperidona
al frmaco
Trastorno psicticos
No aconsejable en pacientes con crisis
convulsivas, Traumatismo de crneo,

Escitalopram 10-20mg al da 20 mgs/ envase
con 14 y 28
tabletas
inicio de respuesta
Mnimo de 6 meses
Cefalea, sudoracin,
astenia, prdida de
peso, palpitaciones,
insomnio,
disminucin de la
libido, congestin
nasal, resequedad de
mucosas
Con inhibidores de la
MAO y alcohol
aumentan los efectos
adversos; ketoconazol,
itraconazol y
eritromicina, modifican
su
actividad teraputica.
Con triptanos
(sumatriptn y
zolmitriptano) se
presenta el Sndrome
Serotoninrgico grave
con
al frmaco y en menores de 14 aos.


50

5.5 Algoritmos

Algoritmo 1.Evaluacin y atencin Perioperatoria en Ciruga no Cardaca en el Adulto

PACIENTE CANDIDATO A CIRUGIA NO
CARDIACA
Ciruga de
Urgencia
ESTRATIFICACION DE
RIESGO
PERIOPERATORIO Y
MANEJO
ANESTESIOLGICO
SI
PASA A QUIROFANO
No
Paciente <40 aos
Sin co-morbilidad
Valoracin por
anestesiologa
- Historia Clnica
Exmenes de Laboratorio
y Gabinete
Paciente <40 aos
Con Co-Morbilidad
Paciente >40 aos con o
sin co-morbilidad
Valoracin por Medicina
Interna
Historia Clnica
Exmenes de Laboratorio y
Gabinete
Paciente
Estable?
SI
Estabilizacin Ver
algoritmo IV
Manejo
NO
CIRUGIA ELECTIVA O
PROGRAMADA
S


51

Algoritmo 2.Evaluacin y cuidados en Ciruga no Cardaca en el Adulto


52

Algoritmo 3.Evaluacin Perioperatoria en Ciruga no Cardaca en Adulto con co-
morbilidad

PACIENTE ADULTO CANDIDATO
A CIRUGIA NO CARDIACA
PROGRAMADA
Co-Morbilidad
controlada?
SI
Enfermedad
Cardiopulmonar
Hipertensin
Arterial
Sistmica
Diabetes
Mellitus
Enfermedad
Renal
Desordenes
Hematolgicas
NO
ECG
Tle de Trax
Gasometra
Espirometria
ECG
Tle de Trax
Electrolitos sricos
Qumica Sangunea
ECG
Tele de Trax
Glucemia en sangre
Hemoglobina glucosilada
Electrolitos sricos
Perfil de Lpidos
Qumica Sangunea
(Azoados)
Filtracin Glomerular
ECG
Tele de Trax
Biometra Hemtica
(Plaquetas, Hemoglobina y
Hematocrito, frmula blanca)
Coagulograma
Electrolitos Sricos
Qumica Sangunea
Tomografa de Crneo
Enfermedades
Neuroquirrgica
s
Requiere Tratamiento
para estabilizar?
PASA A QUIROFANO
(Segundo o Tercer nivel)
Estabilizar con
Tratamiento
Especfico
si
PACIENTE
ESTABLE?
SI
NO


53

Algoritmo 4. Atencin y referencia de pacientes segn riesgo Anestsico candidatos a
ciruga no Cardaca en el Segundo y Tercer nivel de Atencin

Paciente candidato a ciruga no cardiaca
Ciruga de
urgencia?
Atencin en el
Segundo Nivel
de Atencin
ASA I-II
NO
SI
Envo para
Atencin en el
Tercer Nivel de
Atencin
NO
Atencin en el
Segundo Nivel de
Atencin
ASA I- II y III
SI


54

6. Glosario.

ASA: American Society of Anesthesiologists.

Carta de consentimiento bajo informacin: Documento escrito signado por el paciente, su
representante legal, en su caso, o del familiar ms cercano en vnculo, mediante el cual acepta, bajo
la debida informacin de los riesgos y beneficios esperados, el procedimiento Mdico, quirrgico o
anestsico con fines diagnsticos, teraputicos, rehabilitatorios o de Investigacin mdica.

Ciruga mayor ambulatoria: Procedimientos de ciruga mayor que deben realizarse en salas de
ciruga y que por no haber producido invalidez, afectacin o modificacin de los parmetros de las
funciones vitales del paciente en la valoracin postoperatoria inmediata; requiere nicamente de
hospitalizacin en cama no censable y ser dados de alta en un lapso no mayor a 24 horas, a partir del
ingreso a la unidad quirrgica.

Cuidados trans-anestsicos: Serie de conductas aplicadas a la vigilancia y cuidado de la
homeostasis del paciente anestesiado.

Cuidados post-anestsicos, a la serie de conductas tendientes a la vigilancia y cuidado de la
homeostasis del paciente durante el proceso de recuperacin de la anestesia.

Exmenes de gabinete esenciales, a los estudios indispensables para la administracin de la
anestesia que en los pacientes que lo requieran deber incluir valoracin cardiopulmonar,
especificndose el riesgo en grados y acompandose de un electrocardiograma, cuyo registro
deber ser practicado previo al procedimiento.

Exmenes de laboratorio esenciales: Estudios indispensables para la administracin de la
anestesia: en ciruga ambulatoria, los de hemoglobina o hematocrito, tiempos de sangrado y
coagulacin; en la ciruga convencional, adems de los anteriores glucosa, urea y creatinina; y en
personas mayores de 60 aos, qumica sangunea completa, Teleradiografa de trax y
electrocardiograma. La validez de estos estudios ser de 90 das, siempre y cuando no se presente
un evento que pueda modificarlos.

Hb: Hemoglobina


55

7. Bibliografa.

1. American Society of Anesthesiologists (ASA)
Disponible y consultada 6 Mayo 2011: www.asahq.org/clinical/physicalstatus.htm

2. American Society of Anesthesiologists (ASA ) Task Force on Obstetric Anesthesia. Practice guidelines
for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on
Obstetric Anesthesia. Anesthesiology 2007 Apr;106 (4):843-63. Disponible en: www.guidelines.gov

3. Bisinotto Barra Flora Margarida, Maurcio Pedrini Jnior, Alrio Alex Rosa Alves. Maria Abadia Pereira
Roso Andrade. Implantacin del Servicio de Evaluacin Preanestsica en Hospital Universitario.
Dificultades y Resultados* , Rev Bras Anestesiol 2007; 57: 2: 96-101
4. http://www.rbaonline.com.br/files/espanol/mar07096.pdf

5. Cegarra-A.Cegarra-Mateo, P.Iglesias-Casarrubios, V.Castells-Armenter
6. P.Ruiz-Lpez, J.Alcalde-Escribano .Anlisis de la seguridad clnica del protocolo de evaluacin
preoperatoria de la asociacin espaola de cirujanos en pacientes sanos y asintomticos .Pag: 1-11.
http://www.aecirujanos.es/secciones/gestiondecalidad/cap6_2.pdf

7. Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998, para la prctica de anestesiologa.

8. Preoperative tests The use of routine preoperative tests for elective surgery. National Institute for
Clinical Excellence (NICE), June 2003 Clinical Guideline 3

9. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D, Murray B, Burke DS, O'Malley TA,
Goroll AH, Caplan CH, Nolan J, Carabello B, Slater EE. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac
surgical procedures. N Engl J Med. 1977 Oct 20;297(16):845-50.

10. Barcudi Raul J., Daniel Anauch, Pablo Baudino. Evaluacin preoperatoria cardiovascular en pacientes
sometidos a ciruga no cardaca. Rev Fed Arg Cardiol 2001; 30: 325-333
http://www.fac.org.ar/revista/01v30n2/barcudi/barcudi.PDF

11. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac
Surgery. Lee A. Fleisher, MD, FACC, FAHA, Chair; Joshua A. Beckman, MD, FACC; Kenneth A. Brown,
MD, FACC, FAHA; Hugh Calkins, MD, FACC, FAHA; Elliott Chaikof, MD#; Kirsten E. Fleischmann,
MD, MPH, FACC; William K. Freeman, MD, FACC*; James B. Froehlich, MD, MPH, FACC; Edward K.
Kasper, MD, FACC; Judy R. Kersten, MD, FACC; Barbara Riegel, DNSc, RN, FAHA; John F. Robb, MD,
FACC_
http://www.asefiles.org/2007GuidelinesonPerioperativeCardiovascular.pdf


56

12. Brown Kenneth A, Hugh Calkins, Elliot L. Chaikof, Kirsten E. Fleischmann, William K. Freeman, James B.
Froehlich, Edward K. Kasper, Judy R. Kersten, Barbara Riegel and John F. Robb 2009 ACCF/AHA
Focused Update on Perioperative Beta Blockade IncorporatedGuidelines Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice and Care for Noncardiac Surgery: A
Report of the American College of Into the ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular
Evaluation. Circulation 2009;120;e169-e276
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/120/21/e169

13. Juregui Flores Luis Alberto. En Anestesia y alto riesgo Perioperatorio. 1 Edicin, 2010, Editorial
Corporacin Intermdica SA de CV, Mxico, DF. ISBN 978-607-7618-20-1 Tomo I.

14. Raymond J. Joehl. Evaluacin preoperatoria: disfunciones y patologas pulmonares, cardacas y renales
coexistentes. Surg Clin N Am 85 ,2005 1061 1073

15. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation A Report by the American Society of Anesthesiologists
Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology 2002; 96:48596

16. Qaseem A, Snow V, Fitterman N, Hornbake ER, Lawrence VA, Smetana GW, Weiss K, Owens DK,
Aronson M, Barry P,Casey DE Jr, Cross JT Jr, Fitterman N, Sherif KD, Clinical Efficacy Assessment
Subcommittee of the American College of Physicians. Risk assessment for and strategies to reduce
perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline
from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2006 Apr 18;144(8):575-80

17. Preoperative evaluation. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2008
Jul. 32
http://www.guidelines.gov

18. Halabe Cherem Jos, Lifshictz Guinzberg Alberto. Valoracin preoperatoria integral en el adulto. Grupo
Noriega Editores Limusa, Tercera edicin. 2006

19. Lee A. Fleisher, MD, Robert Dunning Dripps. Practice advisory for preanesthesia evaluation. A report by
the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Evidence-Bases
Practice of Anesthesiology, 2002; Second edition 96:485-96

20. Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. An Updated Report by
the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant
Therapies. Anesthesiology 2006; 105:198208

21. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-205-SSA1-2002, PARA LA PRACTICA DE LA CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA.

22. MacMahon H, Khan AR, Mohammed TL, Amorosa JK, Batra PV, Dyer DS, Gurney JW, Jeudy J, Kaiser L,
Raoof S, Vydareny KH, Expert Panel on Thoracic Imaging. ACR Appropriateness Criteria routine
admission and preoperative chest radiography. [online publication]. Reston (VA): American College of
Radiology (ACR); 2008. 5 p.

23. Keith Edmonds D. Libro de Texto Ginecologa y Obstetricia de Dewhurst. 7 Edicin. Editorial Mc Graw
Hill. 2007. pag:10-18


57

8. Agradecimientos.

Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Arturo Gayosso Rivera
Director Titular
Hospital de Especialidades, Dr. Antonio Fraga Mouret",C
M N La Raza.
Delegacin Norte
Distrito Federal, Mxico

Dr. Oscar Arturo Martnez Rodrguez
UMA HGO 3 CMN La Raza
Delegacin Norte
Distrito Federal, Mxico

Dr. Jess Ramiro Quijano Vargas
Director Hospital de Gineco-Obstetricia No. 60
Delegacin Oriente
Estado de Mxico

Srita. Martha Alicia Carmona Caudillo
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE


58

9. Comit Acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dr. Juan Bernardo Bruce Diemond
Hernndez
Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador


59

10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio sectorial.

Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores
del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio institucional.

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas

Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica


60

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Presidenta
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Secretario Tcnico
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Titular
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Titular 2011-2012
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Titular 2011-2012
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Titular 2011-2012
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Asesor Permanente

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