CONCURSO PBLICO DE CAS N - 20 - MINJUS La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada SERVICIO AL QUE POSTULA 1. DATOS PERSONALES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD ESTADO CIVIL LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO / PROVINCIA DISTRITO D!A" MES" A#O" SE$O DOCUMENTOS F M N DNI N% RUC N% BREVETE CATEGOR!A DE BREVETE DOMICILIO ACTUAL DIRECCIN DPTO PROVINCIA DISTRITO N/ LT/M& TEL'FONOS / CORREO ELECTRONICO FIJO CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO 2. FORMACIN ACAD'MICA UNIVERSITARIA (/O T'CNICA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido) NOMBRE DE LA INSTITUCIN GRADO ACAD'MICO PROFESIN O ESPECIALIDAD MES /A#O A#OS DE ESTUDIO DESDE HASTA FORMACIN UNIVERSITARIA FORMACIN T'CNICA DIPLOMADO MAESTR!A SEGUNDA CARRERA ESPECIALI&ACIN DOCTORADO OTROS ESTUDIOS SECUNDARIOS) ETC" INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA COLEGIO PROFESIONAL NRO. COLEGIATURA CONDICIN A LA FECHA (1) (1) Habilitado o No Habilitado *. CAPACITACIN OBLIGATORIA REQUERIDA + De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria INICIO MES- A#O" FIN MES- A#O" CURSO /EVENTO INSTITUCIN HORAS LECTIVAS ,. CONOCIMIENTOS ESPECIALI&ADOS- ! De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria ("qu# deber consi$nar los conocimientos que posea el postulante) CONOCIMIENTO 1 % & .. ESTUDIOS INFORMATICOS- ! De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel mximo alcan'ado) CONOCIMIENTOS BASICO INTERMEDIO AVAN&ADO 1 % /. ESTUDIO DE IDIOMAS- ! De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel mximo alcan'ado) IDIOMA BASICO INTERMEDIO AVAN&ADO 1 % 0. E$PERIENCIA LABORAL- De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria NOMBRE DE LA ENTIDAD- 1234- C4256- T73896 :3 ;32<7=76;-
F>?=76?3; 927?=794@3;- I?7=76- 83; A 4B6"- / / F7?- 83; A 4B6"- / / M6:4@7:4: :3 =6?C24C4=7D?- M6C7<6 :3 R3C726- R38>?324=7D? 6 R3C27E>=7D?- S/. N68E23 A =4256 :3@ J3F3 D723=C6- T3@GF6?6 OF7=7?4- NOMBRE DE LA ENTIDAD- 1234- C4256- T73896 :3 ;32<7=76;-
F>?=76?3; 927?=794@3;- I?7=76- 83; A 4B6"- / / F7?- 83; A 4B6"- / / M6:4@7:4: :3 =6?C24C4=7D?- M6C7<6 :3 R3C726- R38>?324=7D? 6 R3C27E>=7D?- S/. N68E23 A =4256 :3@ J3F3 D723=C6- T3@GF6?6 OF7=7?4- NOMBRE DE LA ENTIDAD- 1234- C4256- T73896 :3 ;32<7=76;- F>?=76?3; 927?=794@3;- I?7=76- 83; A 4B6"- / / F7?- 83; A 4B6"- / / M6:4@7:4: :3 =6?C24C4=7D?- M6C7<6 :3 R3C726- R38>?324=7D? 6 R3C27E>=7D?- S/. N68E23 A =4256 :3@ J3F3 D723=C6- T3@GF6?6 OF7=7?4- H. REFERENCIAS LABORALES- Detallar como m#nimo las re(erencias personales correspondientes a las dos )ltimas instituciones donde estuvo traba*ando N.% NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA CARGO DE LA REFERENCIA NOMBRE DE LA PERSONA TEL'FONO ACTUAL DATOS ADICIONALES- ID3=@424 ;> <6@>?C4: :3 96;C>@42 3? G;C4 =6?<6=4C6274 :3 84?324 C24?;9423?C3 A :3 4=>32:6 4 @4; =6?:7=76?3; ;3B4@4:4; 962 @4 I?;C7C>=7D?J ( ) N+ ( ) S, ID3=@424 C3?32 KLE7@3; ;>; :323=K6; =7<7@3; A @4E624@3;J ( ) N+ ( ) S, IH4 C24E4M4:6 4?C3276283?C3 9424 3@ E;C4:6 E4M6 @4 86:4@7:4: :3 C6?C24C4=7D? A:87?7;C24C7<4 :3 S32<7=76; + CAS :3@ DL N.% 10.0J ( ) N+ ( ) S, IT73?3 F487@7423; :723=C6;N :3?C26 :3@ C>42C6 G24:6 :3 C6?;4?5>7?7:4: A S35>?:6 :3 AF7?7:4: C24E4M4?:6 3? MINJUSDHJ S, ( ) Seale nombre y parentesco N+ ( ) - ./nyu$e o .onviviente0 1adre ! 2adre0 Hi*os0 Hermanos0 Nietos0 "buelos0 3#os Hnos de 1adres0 Sobrinos Hi*os de Hnos0 1rimos Hermanos0 1adrastro ! 2adrastra0 Hi*astros0 Sue$ros0 4ernos ! Nueras0 Hermanastros0 .uados E? 49@7=4=7D? 4 @6 3;C4E@3=7:6 962 3@ 42CO=>@6 ,H% :3 @4 L3A N.% 2PP0*) L3A G3?324@ :3 P32;6?4; =6? D7;=494=7:4:) 23;96?:32 ;7 IT73?3 4@5Q? C796 :3 :7;=494=7:4:J- ( ) N+ ( ) S, (-)
(-) De ser positiva su respuesta5 seale el tipo de discapacidad IS3 3?=>3?C24 >;C3: =68923?:7:6 :3?C26 :3@ 2357;C26 :3 :3>:623; 4@783?C4276; 8626;6;) :3 4=>32:6 4 @4 L3A N 2HP00J ( ) N+ ( ) S, I?:7R>3 ;7 3; L7=3?=74:6 :3 @4; F>32S4; A284:4;. ( ) N+ ( ) S, ICD86 ;3 3?C32D :3 @4 923;3?C3 =6?<6=4C6274J 1$ina 6eb del 2,N78SDH "visos en diarios 1ro$rama de S9N"9 (2inisterio de 3raba*o y 1romoci/n del 9mpleo) +tro: Seale cul TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT Suscribo el presente en seal de con(ormidad con los datos consi$nados