KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RS MARDI RAHAYU
Nama : Andre Darmawan
NIM : 11-2012-196
Dokter pembimbing : Dr. dr. Fenny L !diarto" #p.# $%&
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. #%
'm!r : 2( ta)!n
*eni+ ke,amin : -eremp!an
#tat!+ perkawinan : Menika)
-endidikan : 'ni.er+ita+
-eker/aan : -egawai #wa+ta
Agama : %ri+ten
A,amat : Ng!ren #iti 0edari/ak+a 01201" -ati
No.3M : 111441
PASIEN DATANG KE TEMPAT PRAKTEK
#endiri 2 bi+a /a,an 2 tak bi+a /a,an 2 dengan a,at bant!
Dibawa o,e) ke,!arga : ya 2 tidak
II. SUBJEKTIF
A!to anamne+i+ 2 a,,o anamne+i+" tangga, : 12 5ktober 2011 p!k!, : 11.10 0I6
%e,!)an !tama :
Nyeri t!mit kaki kanan +e/ak 1 mingg! #M7#
7iwayat penyakit +ekarang :
5# datang ke po,ik,inik +yara8 7!ma) #akit Mardi 7a)ay! dengan ke,!)an nyeri pada
t!mit kanan bagian te,apak +e/ak 1 mingg! #M7#. Nyeri dira+akan ta/am +eperti dit!+!k-
1 | - a g e
t!+!k dan tidak men/a,ar di +epan/ang t!ngkai ata! pingg!,. Nyeri dira+akan ter!tama pada
+aat awa, ber/a,an pada pagi )ari +ete,a) bang!n tid!r dan dira+akan +edikit berk!rang +ete,a)
ber/a,an beberapa ,angka). Nyeri terkadang dira+akan memberat apabi,a berada da,am po+i+i
berdiri yang ,ama dan dira+akan membaik +aat beri+tira)at. 7a+a kak! ma!p!n ke+em!tan
di+angka, o,e) 5#.
5# beker/a +ebagai ib! r!ma) tangga dan mengak! +ering berada da,am keadaan berdiri
,ama. 5# mengak! +ering ber/a,an tanpa mengg!nakan a,a+ kaki +ewakt! berada di da,am
r!ma) dan beberapa mingg! +ebe,!mnya bar! mengganti a,a+ kaki bar!. 5# menyangka,
adanya riwayat tra!ma ata!p!n berakti8ita+ berat. 9idak ada ke,!)an pada anggota t!b!)
yang ,ain. 6A% dan 6A6 tidak ada ke,!)an. 5# be,!m mengkon+!m+i obat apap!n !nt!k
mengata+i ra+a nyeri ter+eb!t.
7iwayat penyakit da)!,!
5# tidak tidak perna) menga,ami penyakit ini +ebe,!mnya.
5# tidak memi,iki riwayat a,ergi obat-obatan tertent!
5# tidak memi,iki riwayat tra!ma
5# tidak memi,iki riwayat +akit maag.
7iwayat penyakit ke,!arga
-
7iwayat +o+ia, dan ekonomi
#o+ia, : 6aik
:konomi : 3!k!p
-ribadi : 0a/ar" tidak ada gangg!an kepribadian
III. OBJEKTIF
1.
#9A9'# -7:#:N#
a.
%e+adaran : 3ompo+ Menti+ ;3#: :( M6 <=
b.
9D : 1202>0 mm?g
@.
Nadi : >2A2menit
d.
-erna8a+an : 1>A2menit
e.
#!)! : 16"6
0
3
8.
N!merik rating +@a,e : 1210
g.
9inggi badan : 1=> @m
2 | - a g e
).
6erat badan : =0 kg
i.
6MI : 20"02 kg2m
2
/.
%epa,a : normo@ep)a," 3A -2-" #I -2-
k.
Le)er : tidak terdapat pembe+aran %;6 dan tiroid
,.
-ar! : +!ara na8a+ .e+ik!,er" ronk)i $-2-&" w)eeBing $-2-&
m.
*ant!ng : 6* I-II reg!,er" m!rm!r $-&" ga,,op $-&
n.
-er!t : #!pe," 6' $C& norma," nyeri tekan $-)
o.
:k+tremita+ : edema $-&" akra, )angat $C&
p.
A,at %e,amin : tidak diperik+a
2.
#9A9'# -#I%I%'#
3ara berpikir : wa/ar
-era+aan )ati : e!t)ymi@
9ingka) ,ak! : baik
Ingatan : baik
%e@erda+an : +e+!ai dengan tingkat pendidikan

1.
#9A9'# N:'75L5;I#
a.
%epa,a
1. 6ent!k : normo@ep)a,
2. Nyeri tekan : $-&
1. #imetri+ : $C&
(. -!,+a+i : $C&
b.
Le)er
1. #ikap : +imetri+
2. -ergerakan : beba+
1. %ak! k!d!k : tidak di,ak!kan
@.
Ner.!+ krania,i+
N. I (Olfacto!"#) $a%a% $!!
#!b/ekti8 baik baik
Dengan ba)an $kopi& baik baik
1 | - a g e
1. N. II (O&t!$"#) $a%a% $!!
9a/am peng,i)atan .i+!+ D 1260 .i+!+ D 1260
Lapangan peng,i)atan +ama dengan pemerik+a
F!nd!+ ok!,i tidak di,ak!kan pemerik+aan
2. N. III (O$"lo'oto!"#) $a%a% $!!
-ergerakan bo,a mata Norma, Norma,
#trabi+m!+ tidak ada tidak ada
Ni+tagm!+ tidak ada tidak ada
-!pi, 6e+ar E1mm E1mm $+imetri+&
6ent!k b!,at b!,at
Memb!ka ke,opak mata ked!a ke,opak mata dapat memb!ka
pen!) $+imetri+&
7e8,ek+ ter)adap +inar $C& $C&
7e8,ek+ kon+en+!i, $C& $C&
7e8,ek+ %on.ergen+i $C& $C&
Dip,opia tidak ada tidak ada
N.I( (To$)l*a!#) $a%a% $!!
-ergerakan mata Norma, Norma,
Dip,opia tidak ada tidak ada
1. N.( (T!+*'!%"#) $a%a% $!!
Memb!ka m!,!t norma, norma,
Menggigit baik baik
-ergerakan ra)ang dapat menggerakan ra)ang ke kanan dan
ke kiri" +erta dapat mena)an tekanan
#en+ibi,ita+
< 1 baik baik
<2 baik baik
<1 baik baik
7e8,ek kornea tidak di,ak!kan
( | - a g e
N.(I (A,-"#*%) $a%a% $!!
-ergerakan mata ke ,atera, Norma, Norma,
Dip,opia tidak ada tidak ada
N.(II (Fa#!al!#) $a%a% $!!
Menger!tkan da)i dapat menger!tkan da)i $+imetri+&
Men!t!p mata ked!a ke,opak mata dapat men!t!p tota,
$+imetri+&
Menggemb!ngkan pipi dapat mengemb!ngkan pipi dan +imetri+
Memper,i)atkan gigi +!,@!+ na+o,abia,i+ kanan kiri +imetri+
-era+aan ,ida) bagian depan tidak di,ak!kan
(. N.(III (Ko$)l*a!#) $a%a% $!!
Detik Ar,o/i terdengar terdengar
#!ara beri+ik terdengar terdengar
0eber tidak di,ak!kan pemerik+aan
7inne tidak di,ak!kan pemerik+aan
#@waba@) tidak di,ak!kan pemerik+aan
=. N.I. (Glo##ofa!%+*"#) $a%a% $!!
6. -era+aan ,ida) be,akang tidak di,ak!kan
7e8,ek m!nta) $C& $C&
4. N.. ((a+"#) $a%a% $!!
Ar@!+ p)arynA +imetri+ kiri dan kanan
'.!,a tidak de.ia+i
Mene,an baik" tidak ter+edak
Fona+i baik" +!ara /e,a+ tidak +enga!
>. N..I (A$#*#o!"#) $a%a% $!!
Mengangkat ba)! dapat mengangkat ba)! F +imetri+
Meno,e)kan kepa,a dapat meno,e) ke kiri dan ke kanan
= | - a g e
dengan ta)anan
N..II (H!&o+lo##"#) $a%a% $!!
Men/!,!rkan ,ida) tidak de.ia+i
9remor ,ida) $-& $-&
%ek!atan ,ida) dapat memberi ta)anan yang +ama pada
dinding pipi kiri dan kanan
Artik!,a+i norma,
d. 6adan dan anggota gerak
1& 6adan
a. Motorik
i. 7e+pira+i: +imetri+ da,am keadaan +tati+ dan dinami+
ii. D!d!k: +imetri+
iii. 6ent!k @o,!mna .ertebra,i+: +imetri+" ,!r!+ pada gari+ median
i.. -ergerakan @o,!mna .ertebra,i+: terbata+
,. #en+ibi,ita+ $a%a% $!!
9akti, $C& $C&
Nyeri $C& $C&
9)ermi tidak di,ak!kan
Di+krimina+i tidak di,ak!kan
c. 7e8,ek+
7e8,ek+ k!,it per!t ata+ : tidak di,ak!kan
7e8,ek+ k!,it per!t bawa) : tidak di,ak!kan
7e8,ek+ k!,it per!t tenga) : tidak di,ak!kan

2& Anggota gerak ata+
a. Motorik $a%a% $!!
-ergerakan
- Akti8 #em!a gerak akti8 dapat di,ak!kan
- -a+i8 #em!a gerak tidak ada ta)anan
%ek!atan =-=-=-= =-=-=-=
9on!+ normoton!+ normoton!+
6 | - a g e
9ro8i normotro8i normotro8i
b. #en+ibi,ita+ $a%a% $!!
9akti, $C& $C& +imetri+
Nyeri $C& $C&
9)ermi tidak di,ak!kan
Di+krimina+i baik baik
@. 7e8,ek+ $a%a% $!!
6i@ep+ CC CC
9ri@ep+ CC CC
7adi!+ tidak di,ak!kan
',na tidak di,ak!kan
9romner-?o88man $-& $-&
1& Anggota gerak bawa)
a. Motorik $a%a% $!!
-ergerakan
- Akti8 #em!a gerak akti8 dapat di,ak!kan
- -a+i8 #em!a gerak tidak ada ta)anan
%ek!atan =-=-=-= =-=-=-=
9on!+ normoton!+ normoton!+
Atro8i normotro8i normotro8i
b. #en+ibi,ita+ $a%a% $!!
9akti, $C& $C&
Nyeri $C& $C&
9)ermi tidak di,ak!kan
Di+krimina+i baik baik
@. 7e8,ek+ $a%a% $!!
-ate,,a CC CC
A@)i,,e+ C C CC
6abin+ki - -
3)addo@k - -
4 | - a g e
7o++o,imo - -
Mende,-6e@)tere. - -
#@)ae8er - -
5ppen)eim - -
9e+ ,a+eg!e D40
o
nyeri $-& D40
o
nyeri $-&
9e+ kontra ,a+eg!e nyeri $-& nyeri $-&
-atri@k nyeri $-& nyeri $-&
%ontra -atri@k nyeri $-& nyeri $-&
6ragard nyeri $-& nyeri $-&
(& %oordina+i" gait" dan ke+eimbangan
3ara ber/a,an : norma," ke+eimbangan baik
9e+ 7omberg : tidak di,ak!kan pemerik+aan
Di+diadokokine+ia : tidak di,ak!kan pemerik+aan
Atak+ia : tidak ada
7ebo!nd p)enomen : tidak di,ak!kan pemerik+aan
Di+metri : tidak di,ak!kan pemerik+aan
=& ;erakan-gerakan abnorma,
9remor : tidak ada
Miok,oni : tidak ada
%)orea : tidak ada

6& A,at .egetati8
Mik+i : baik
De8eka+i : baik
4& -emerik+aan tamba)an
Nyeri tekan : bagian antero in8erior @a,@ane!+ deAtra $C&
6agian po+tero in8erior @a,@ane!+ deAtra $-&
9inne,G+ te+t : $-&
0ind,a++ te+t : $C& pada pedi+ deAtra
> | - a g e
I(. RINGKASAN
S",/*$t!f 0
0anita 2( ta)!n datang dengan ke,!)an nyeri pada bagian antero in8erior @a,@ane!+
deAtra +e/ak 1 mingg! #M7#. Nyeri dira+akan ta/am ter!tama pada +aat awa, ber/a,an
pada pagi )ari +ete,a) bang!n tid!r dan dira+akan +edikit berk!rang +ete,a) ber/a,an
beberapa ,angka). Nyeri terkadang dira+akan memberat apabi,a berada da,am po+i+i
berdiri yang ,ama dan dira+akan membaik +aat beri+tira)at.
O,/*$t!f 0
N!merik rating +@a,e : 1210
Nyeri tekan : $C& bagian antero in8erior @a,@ane!+ deAtra
0ind,a++ te+t : $C& pada pedi+ deAtra
(.DIAGNOSIS
Diagno+i+ k,inik : Fa+@iiti+ -,antari+ DeAtra
Diagno+i+ topik : Apone!roi+ -,antari+
Diagno+i+ etio,ogi : -ro+e+ In8,ama+i
(I. REN1ANA A2AL
Ma+a,a) : Nyeri pada t!mit kanan bagian te,apak +e/ak 1 mingg! #M7#
A++e+ment : Fa+@iiti+ -,antari+ DeAtra
9erapi:
Medika Mento+a :
Ib!pro8en 1A200 mg
Di@,o8ena@ diet)y,amine em!,ge, 1H A 20g
Non-medika mento+a :
I Fi+ioterapi:
Short Wave Diathermy
transcutaneous electrical nerve stimulation $9:N#&
I a,at bant! : #i,i@on ?ee, 3!+)ion
9 | - a g e
:d!ka+i :
Mengg!nakan a,a+ kaki yang emp!k dan +e+!ai dengan ,engk!ng te,apak kaki.
Me,ak!kan pemana+an ata! peregangan otot +etiap )ari ter!tama +ebe,!m akti.ita+
berat.
#ete,a) bang!n tid!r pagi )ari )endaknya d!d!k dengan ri,ek+ dengan kaki ditar!)
di ,antai.
(II. PROGNOSIS
Ad .itam : bonam
Ad 8!n@tionam : bonam
Ad +anationam : bonam
10 | - a g e