FRACTURE HEALING

Created by
Mimin Oktaviana
Nalar P

Penyembuhan fraktur merupakan suatu
proses biologis yang menakjubkan.
Tidak seperti jaringan lainnya,
tulang yang mengalami fraktur dapat
sembuh tanpa jaringan parut.
Proses penyembuhan pada fraktur mulai
terjadi segera setelah tulang mengalami
kerusakan, apabila lingkungan untuk
penyembuhan memadai sampai tejadi
konsolidasi.

Proses penyembuhan fraktur terdiri dari
beberapa fase, sebagai berikut :
1. Reactive Phase
i. Fracture and inflammatory phase
ii. Granulation tissue formation
2. Reparative Phase
iii. Callus formation
iv. Lamellar bone deposition
3. Remodeling Phase
v. Remodeling to original bone contour
FASE HEMATOMA (1)
Pembuluh darah akan mengalami
robekan dan membentuk hematoma
diantara kedua sisi fraktur


Timbul satu cincin avaskular tulang
yang mati pada sisi fraktur
FASE INFLAMASI DAN PROLIFERASI SEL (2)
Terjadi reaksi inflamasi akut dan
proliferasi sel di bawah periosteum dan
didalam kanalis medularis.

Gumpalan hematom yang ada lambat laun
akan diserap dan pembuluh darah yang
baru akan terbentuk di daerah fraktur.
FASE PEMBENTUKAN KALUS (3)
Sel-sel yang mengalami proliferasi merupakan
sel yang bersifat kondrogenik dan osteogenik
yang akan mulai membentuk kartilago dan
tulang yang sebenarnya. Selain itu juga
terdapat osteoklas, yang akan menghancurkan
tulang mati pada sisi fraktur.
Sel-sel ini akan membentuk suatu massa
tebal yang terdiri dari pulau-pulau tulang
yang immature dan kartilago yang akan
membentuk kalus di permukaan periosteal
dan endosteal.
Tulang yang immature ini atau lebih
dikenal dengan woven bone akan
menjadi tulang yang padat dengan
mineral.
Setelah beberapa minggu, kalus dari
fraktur akan membentuk suatu
massa yang meliputi jaringan
osteogenik. Pada pemeriksaan
radiologist kalus belum mengandung
tulang sehingga merupakan suatu
daerah radioluscen.
Pada pemeriksaan radiologis
kalus atau woven bone sudah
terlihat dan merupakan indikasi
radiologik pertama terjadinya
penyembuhan fraktur.


Dengan aktivitas yang berkesinambungan
dari osteoblas dan osteoclas, Woven bone
akan membentuk kalus primer dan secara
perlahan lahan diubah menjadi tulang
yang lebih matang yang disebut dengan
tulang lamellar dan kelebihan kalus akan
di resorpsi secara bertahap.
Tahap ini merupakan suatu proses
yang lambat sehingga membutuhkan
beberapa bulan untuk menjadikan
tulang cukup kuat menahan beban
normal.
FASE REMODELING (5)
Fraktur sudah ditutupi oleh tulang yang
kompak. Dalam beberapa bulan atau
bahkan tahunan tulang yang masih
kasar ini akan dibentuk atau diasah lagi
dengan proses resorpsi dan formasi tulang
yang bergantian.
WAKTU PENYEMBUHAN
FRAKTUR
Umur penderita
Waktu penyembuhan tulang pada anak anak
jauh lebih cepat pada orang dewasa.
Lokalisasi dan konfigurasi fraktur
Lokalisasi fraktur memegang peranan sangat
penting. Fraktur metafisis penyembuhannya
lebih cepat dari pada diafisis. Disamping itu
konfigurasi fraktur seperti fraktur tranversal lebih
lambat penyembuhannya dibanding dengan
fraktur oblik karena kontak yang lebih banyak.
Pergeseran awal fraktur
Pada fraktur yang tidak bergeser dimana
periosteum intak, maka penyembuhannya
dua kali lebih cepat dibandingkan pada
fraktur yang bergeser.
Vaskularisasi pada kedua fragmen
Apabila kedua fragmen memiliki
vaskularisasi yang baik, maka
penyembuhan biasanya tanpa komplikasi
Reduksi dan Imobilisasi
Reposisi fraktur akan memberikan
kemungkinan untuk vaskularisasi yang
lebih baik dalam bentuk asalnya.
Imobilisasi yang sempurna akan
mencegah pergerakan dan kerusakan
pembuluh darah yang akan mengganggu
penyembuhan fraktur.
Waktu imobilisasi
Bila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu
penyembuhan sebelum terjadi union, maka
kemungkinan untuk terjadinya nonunion
sangat besar.
Ruangan diantara kedua fragmen serta
interposisi oleh jaringan lemak.
Bila ditemukan interposisi jaringan baik
berupa periosteal, maupun otot atau
jaringan fibrosa lainnya, maka akan
menghambat vaskularisasi kedua ujung
fraktur.
Adanya infeksi
Bila terjadi infeksi didaerah fraktur,
misalnya operasi terbuka pada fraktur
tertutup atau fraktur terbuka, maka akan
mengganggu terjadinya proses
penyembuhan.

Cairan Sinovia
Pada persendian terdapat cairan sinovia
merupakan hambatan dalam
penyembuhan fraktur.

Gerakan aktif dan pasif anggota gerak
Gerakan pasif dan aktif pada anggota gerak
akan meningkatkan vaskularisasi daerah
fraktur tapi gerakan yang dilakukan
didaerah fraktur tanpa imobilisasi yang baik
juga akan mengganggu vaskularisasi.
PENILAIAN PEYEMBUHAN FRAKTUR
Penilaian penyembuhan fraktur (union)
didasarkan atas union secara klinis dan
union secara radiologik.
Penilaian secara klinis dilakukan dengan
pemeriksaan daerah fraktur dengan
melakukan pembengkokan pada daerah
fraktur, pemutaran dan kompresi untuk
mengetahui adanya gerakan atau
perasaan nyeri pada penderita.
Union secara radiologik dinilai dengan
pemeriksaan rontgen pada daerah fraktur
dan dilihat adanya garis fraktur atau kalus
dan mungkin dapat ditemukan adanya
trabekulasi yang sudah menyambung
pada kedua fragmen. Pada tingkat lanjut
dapat dilihat adanya medulla atau ruangan
dalam daerah fraktur.
PROBLEM DALAM PROSES PENYEMBUHAN
TULANG
Compartment syndrome
Setelah terjadi fraktur terdapat
pembengkakan yang hebat di sekitar
fraktur yang mengakibatkan penekanan
pada pembuluh darah yang berakibat tidak
cukupnya supply darah ke otot dan
jaringan sekitar fraktur.
Neurovascular injury
Pada beberapa fraktur yang berat dapat
mengakibatkan arteri dan saraf
disekitarnya mengalami kerusakan.
Post traumatic arthritis
Fraktur yang berhubungan dengan sendi
(intra artikuler fraktur) atau fraktur yang
mengakibatkan bertemunya tulang
dengan sudut abnormal di dalam sendi
yang dapat mengakibatkan premature
arthritis dari sendi.
Growth abnormalities
Fraktur yang terjadi pada open physis atau
growth plate pada anak anak dapat
menyebabkan masalah.
Premature partial atau penutupan secara komplit
dari physis yang artinya salah satu sisi dari
tulang atau kedua sisi tulang berhenti tumbuh
sebelum tumbuh secara sempurna. Jika seluruh
tulang seperti tulang panjang berhenti tumbuh
secara premature dapat mengakibatkan
pendeknya salah satu tulang panjang
dibandingkan tulang panjang lainnya, membuat
salah satu tulang kaki lebih pendek
dibandingkan tulang kaki lainnya.
PENYEMBUHAN ABNORMAL PADA
FRAKTUR
MALUNION
keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya,
tetapi terdapat deformitas yang terbentuk angulasi, varus
/ valgus, rotasi, kependekan atau union secara menyilang
Etiologi
Fraktur tanpa pengobatan
Pengobatan yang tidak adekuat
Reduksi dan imobilisasi yang tidak baik
Pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada
awal pengobatan
Osifikasi premature pada lempeng epifisis karena adanya
trauma
Gambaran klinis
Deformitas dengan bentuk yang bervariasi
Gangguan fungsi anggota gerak
Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi
Ditemukan komplikasi seperti paralysis
tardi nervus ulnaris
Osteoarthritis apabila terjadi pada daerah
sendi
Bursitis atau nekrosis kulit pada tulang
yang mengalami deformitas

Pengobatan
Konservatif
Dilakukan refrakturisasi dengan pembiusan
umum dan imobilisasi sesuai dengan fraktur
yang baru. Apabila ada kependekan anggota
gerak dapat digunakan sepatu orthopedic.
Operatif
Osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft
disertai dengan fiksasi interna
Osteotomi dengan pemanjangan bertahap,
misalnya pada anak anak.
Osteotomi yang bersifat baji
DELAYED UNION
fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu
3 -5 bulan (3 bulan untuk anggota gerak atas
dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah)
Etiologi
sama dengan nonunion
Gambaran klinis
Nyeri anggota gerak pada pergerakan dan
waktu berjalan.
Terdapat pembengkakan
Nyeri tekan
Terdapat gerakan yang abnormal pada daerah
fraktur
Pertambahan deformitas
Pemeriksaan radiologist
Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung
daerah fraktur
Gambaran kista pada ujung ujung tulang
karena adanya dekalsifikasi tulang
Gambaran kalus yang kurang disekitar fraktur.
Pengobatan
Konservatif
Pemasangan plester untuk imobilisasi tambahan
selama 2 3 bulan.
Operatif
Bila union diperkirakan tidak akan terjadi, maka
segera dilakukan fiksasi interna dan pemberian
bone graft.
NONUNION
Sel-sel yang berproliferasi di dominasi oleh
fibroblast, celah fraktur diisi oleh jaringan
fibrotik dan ketika fragment tulang bergerak
akan menyebabkan sendi palsu.
Hipertrofik
pembentukan periosteum tulang aktif, jadi
ketika tulang baru gagal menyambungkan celah
fraktur, ujung fragment menebal dan melebar
Pada jenis ini vaskularisasinya baik sehingga
biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid
tanpa pemasangan bone graft.
Atrofik
Tidak ada tanda tanda aktivitas seluler
pada ujung fraktur. Ujung tulang lebih
kecil dan bulat serta osteoporotik dan
avaskular. Pada jenis ini disamping
dilakukan fiksasi rigid juga diperlukan
pemasangan bone graft.
Gambaran klinis
Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada
Gerakan abnormal pada daerah fraktur
yang membentuk sendi palsu yang disebut
pseudoarthrosis.
Nyeri tekan atau sama sekali tidak ada.
Pembengkakan bisa ditemukan dan bisa
juga tidak terdapat pembengkakan sama
sekali
Pada perabaan ditemukan rongga diantara
kedua fragmen.
Pemeriksaan radiologist
Terdapat gambaran sklerotik pada ujung
ujung tulang
Ujung ujung tulang berbentuk bulat dan
halus
Hilangnya ruangan meduler pada ujung
ujung tulang
Salah satu ujung tulang dapat berbentuk
cembung dan sisi lainnya cekung
(psedoarthrosis)
NONUNION
FRACTURE, THIRD
METATARSAL
HEAD/NECK
batas antara 2
segmen hipertropi,
terjadi sclerosis (
kepadatan tulang
meningkat ),
tampak garis batas
yang tegas.
Pengobatan
Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa
bone graft
Eksisi fragmen kecil dekat sendi. Misalnya
kepala radius, prosesus stiloid ulna
Pemasangan protesis, misalnya pada
fraktur leher femur
Stimulasi elektrik untuk mempercepat
osteogenesis.
PENYEBAB NONUNION DAN DELAYED
UNION
Vaskularisasi pada ujung ujung fragmen yang kurang
Reduksi yang tidak adekuat
Imobilisasi yang tidak adekuat sehingga terjadi gerakan
pada kedua fragmen.
Waktu imobilisasi yang tidak cukup
Infeksi
Distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang
berlebihan
Interposisi jaringan lunak diantara kedua fragmen
tulang
Terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen
Destruksi tulang misalnya oleh karena tumor
atau osteomielitis (fraktur patologis)
Disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia
(fraktur intrakapsuler)
Kerusakan periosteum yang hebat sewaktu
terjadi fraktur atau operasi
Fiksasi interna yang tidak sempurna
Delayed union yang tidak diobati
Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak
dilakukan pengobatan
Terdapat benda asing diantara kedua fraktur,
misalnya pemasangan screw diantara kedua
fragmen.