DEPRESI PADA REMAJA

Dalam perkembangan normalpun seorang remaja mempunyai

kecenderungan untuk mengalami depresi, Oleh karena itu sangatlah
penting untuk membedakan secara jelas dan hati -hati antara depresi
yang disebabkan oleh gejolak mood yang normal pada remaja dengan
depresi yang patologik. Akibat sulitnya membedakan antara kedua
kondisi diatas, membuat depresi pada remaja sering tidak terdiagnosis.
Bila tidak ditangani dengan baik, gangguan psikiatrik pada remaja
sering kali akan berlanjut sampai masa dewasa.
I. Defnisi
Kondisi yang ditandai dengan ketidakmampuan berkonsentrasi,
perubahan pola tidur yang parah, menurunnya energi,
ketidaknyamanan sik, mudah tersingung, serta perasaan sedih , kesal
dan tidak berdaya yang ekstrim.
Depresi dapat terjadi pada keadaan normal sebagai bagian dalam
perjalanan proses kematangan dari emosi sehingga denisi depresi
adalah sebagai berikut! "#$ pada keadaan normal merupakan
gangguan kemurungan "kesedihan, patah semangat$ yang ditandai
dengan perasaan tidak pas, menurunnya kegiatan, dan pesimisme
menghadapi masa yang akan datang, "%$ pada kasus patologis,
merupakan ketidakmauan ekstrim untuk mereaksi terhadap rangsang
disertai menurunnya nilai diri, delusi ketidakpuasan, tidak mampu, dan
putus asa.
II. Klasifkasi depresi
&enurut D'& I( "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
fourth edition$ )angguan depresi terbagi dalam * kategori, yaitu!
#. )angguan depresi berat "Mayor depressive disorder$.
Didapatkan + atau lebih simptom depresi selama % minggu. Kriteria
terebut adalah! suasana perasaan depresi, hampir sepanjang hari
yang diakui sendiri oleh subjek ataupun obser-asi orang lain "pada
anak-anak dan remaja perilaku yang biasa muncul adalah mudah
terpancing amarahnya$, kehilangan interes atau perasaan senang
yang sangat signikan dalam menjalani sebagian besar akti-itas
sehari-hari, berat badan turun secara sigini,kan tanpa ada progran
diet atau justru ada kenaikan berat badan yang drastis, insomnia
atau hipersomnia berkelanjuta, agitasi atau retadasi psikomotorik,
letih atau kehilangan energi, perasaan tak berharga atau perasaan
bersalah yang eksesi,, kemampuan berpikir atau konsentrasi yang
menurun, pikiran-pikiran mengenai mati, bunuh diri, atau usaha
bunuh diri yang muncul berulang kali, distres dan hendaya yang
signikan secara klinis, tidak berhubugan dengan belasungkawa
karena kehilangan seseorang.
%. )angguan distimik "Dysthymic disorder$ adalah suatu bentuk
depresi yang lebih kronis tanpa ada bukti suatu episode depresi
berat "dahulu disebut depresi neurosis$. Kriteria D'&-I( untuk
#
gangguan distimik! perasaan depresi selama beberapa hari, paling
sedikit selama % tahun "atau # tahun pada anak-anak dan remaja$.
selama depresi, paling tidak ada dua hal berikut yang hadir! tidak
na,su makan atau makan berlebihan, insomnia atau hipersomnia,
lemah atau keletihan, sel, esteem rendah, daya konsentrasi rendah,
atau sulit membuat keputusan, perasaan putus asa. selama % tahun
atau lebih mengalami gangguan, orang itu tanpa gejala-gejala
selama % bulan. tidak ada episode manik yang terjadi dan kriteria
gangguan siklotimia tidak ditemukan. gejala-gejala ini tidak
disebabkan oleh e,ek psikologis langsung darib kondisi obat atau
medis. signikansi klinis distress "hendaya$ atau
ketidaksempurnaan dalam ,ungsi.
*. )angguan a,ekti, bipolar atau siklotimik "Bipolar afective illness or
cyclothymic disorder$. Kriteria! kemunculan "atau memiliki riwayat
pernah mengalami$ sebuah sebuah episode depresi berat atau
lebih. kemunculan "atau memiliki riwayat pernah mengalami$ paling
tidak satu episode hipomania. tidak ada riwayat episode manik
penuh atau episode campuran. gejala-gejala suasana perasaan
bukan karena ski/o,renia atau menjadi gejala yang menutupi
gangguan lain seprti ski/o,renia. gejala-gejalanya tidak disebabkan
oleh e,ek-e,ek siologis dari substansi tertentu atau kondisi medis
secara umum. distres atau hendaya dalam ,ungsi yang signikan
secara klinis.
'edangkan menurut 0arlson, seperti yang dikutip oleh shai,
membagi depresi pada remaja menjadi tipe primer dan sekunder.
1ipe primer ! bila tidak ada gangguan psikiatrik sebelumnya, dan
tipe sekunder ! bila gangguan yang sekarang mempunyai
hubungan dengan gangguan psikiatrik sebelumnya. 2ada gangguan
depresi yang sekunder biasanya lebih kacau, lebih agresi,,
mempunyai lebih banyak kelehan sometik, dan lebih sering terlihat
mudah tersinggung, putus asa, mempunyai ide bunuh diri, problem
tidur, penurunan prestasi sekolah, harga diri yang rendah , dan
tidak patuh.
III.Etiologi
Beberapa ,aktor yang diduga berpengaruh terhadap etiologi depresi,
khususnya pada anak dan remaja adalah!
#. 3aktor genetik
&eskipun penyebab depresi secara pasti tidak dapat ditentukan,
,aktor genetik mempunyai peran terbesar. )angguan alam perasaan
cenderung terdapat dalam suatu keluarga tertentu. Bila suatu
keluarga salah satu orangtuanya menderita depresi, maka anaknya
berisiko dua kali lipat dan apabila kedua orangtuanya menderita
depresi maka risiko untuk mendapat gangguan alam perasaan
sebelum usia #4 tahun menjadi empat kali lipat. 2ada kembar
mono/igot, 567 akan mengalami gangguan a,ekti, sedangkan bila
kembar di/igot hanya #87. Bagaimana proses gen diwariskan,
belum diketahui secara pasti. Bahwa kembar mono/igot tidak #997
menunjukkan gangguan a,ekti,, kemungkinan ada ,aktor non-genetik
yang turut berperan.
%
%. 3aktor 'osial
Dilaporkan bahwa orangtua dengan gangguan a,ekti, cenderung
akan selalu menganiaya atau menelantarkan anaknya dan tidak
mengetahui bahwa anaknya menderita depresi sehingga tidak
berusaha untuk mengobatinya. :asil penelitian menunjukkan bahwa
status perkawinan orangtua, jumlah sanak saudara, status sosial
keluarga, perpisahan orangtua, perceraian, ,ungsi perkawinan, atau
struktur keluarga banyak berperan dalam terjadinya gangguan
depresi pada anak. Ibu yang menderita depresi lebih besar
pengaruhnya terhadap kemungkinan gangguan psikopatologi anak
dibandingkan ayah yang mengalami depresi. ;e-itan et al "#884$
dan <eiss et al "#888$ melaporkan adanya hubungan yang signikan
antara riwayat penganiayaan sik atau seksual dengan depresi,
tetapi mekanismenya belum diketahui secara pasti.Diyakini bahwa
,aktor non-genetik seperti sik maupun lingkungan merupakan
pencetus kemungkinan terjadinya depresi pada anak dengan riwayat
genetik.
*. 3aktor Biologis lainnya
Dua hipotesis yang menonjol mengenai mekanisme gangguan alam
perasaan ter,okus pada! terganggunya regulator sistem monoamin-
neurotransmiter, termasuk norepine,rin dan serotonin "5-
hidroxytriptamine$. :ipotesis lain menyatakan bahwa depresi yang
terjadi erat hubungannya dengan perubahan keseimbangan
adrenergik-asetilkolin yang ditandai dengan meningkatnya
kolinergik, sementara dopamin secara ,ungsional menurun.
IV. Epidemiologi
Kejadian gangguan depresi pada remaja ber-ariasi tergantung dari
kelompok umur. Kejadian depresi makin meningkat dengan
bertambahnya umur anak. Di Amerika didapatkan gejala depresi
pada remaja umur ##-#* tahun "remaja awal$ lebih ringan secara
bermakna dibandingkan dengan gejala depresi pada umur #= tahun-
#6 tahun "remaja menengah$ dan umur #5-#4 tahun "remaja akhir$.
2re-alensi gangguan depresi pada remaja dengan depresi berat 9,=-
6,=7, gangguan distimik #,6-47 dan gangguan bipolar #7. 'ekitar
=9-597 komorbiditas dengan gangguan jiwa lain "penyimpangan
perilaku, penyalahgunaan obat, penyimpangan seksual, gangguan
pemusatan perhatian dan hiperakti,, an>ietas, anoreksia ner-osa,
problem sekolah$. +97 populasi memiliki % atau lebih dari dua
gangguan jiwa lain. ?asio remaja perempuan dibandingkan laki-laki
adalah %!#.
V. Gejala Klinik
)ejala klinis depresi !
- &ood dis,orik " ;abil dan mudah tersinggung $ dan a,ek depresi,.
)ejolak mood pada remaja adalah normal, tapi pada kondisi
depresi menjadi lebih nyata. &ood yang dis,orik dan sedih lebih
sering tampak. Kecenderungan untuk marah-marah dan
perubahan mood meningkat.
*
- 2ubertas. Depresi kronis yang dialami sejak masa remaja awal,
kemungkinan akan mengalami kelambatan pubertas, terutama
pad depresi yang disertai dengan kehilangan berat badan dan
anoreksia. ?emaja yang mengalami depresi lebih sulit menerima
atau memahami tanda-tanda pubertas yang muncul. 2erubahan
hormonal yang disertai stres lingkungan, dapat memicu timbulnya
depresi yang dalam dan kemungkinan munculnya perilaku bunuh
diri. &impi basah dan mimpi yang berhubungan dengan incest
"hubungan seksual antar anggota keluarga$, dapat menambah
beban rasa bersalah pada remaja yang depresi. 2eriode
menstruasi pada remaja wanita yang mengalami depresi, mungkin
terlambat, tidak teratur, atau disertai dengan timbulnya rasa sakit
yang hebat dan perasaan tidak nyaman, &ood yang dis,orik sering
nampak pada periode pramenstrual, ?emaja wanita yang
mengalami depresi mungkin merasa murung ",eeling blue$, sedih
"down in the dump$, menangis tanpa sebab, menjadi sebal hati
"sulky and pouty$, mengurung diri di kamar, dan lebih banyak
tidur.
- 2erkembangan kogniti,. Disorganisasi ,ungsi kogniti, pada remaja
yang bersi,at sementara, menjadi lebih nyata pada kondisi
depresi. 2ada remaja awal yang mengalami depresi, terdapat
keterlambatan perkembangan proses pikir abstrak yang biasanya
muncul pada usia sekitar #% tahun. 2ada remaja yang lebih tua,
kemampuan yang baru diperoleh ini akan menghilang atau
menurun. 2restasi sekolah sering terpengaruh bila seorang remaja
biasanya mendapat hasil baik di sekolah, tiba-tiba prestasinya
menurun, depresi harus dipertimbangkan sebagai salah satu
,aktor penyebabnya. &embolos, menunda menyelesaikan tugas,
perilaku yang mudah tersinggung didalam kelas, tidak peduli
terhadap hasil yang dicapai dan masa depan, dapat merupakan
gejala awal dari depresi pada remaja. - :arga diri . 2ada remaja,
kondisi depresi memperkuat perasaan rendah diri. ?asa putus asa
dan rasa tidak ada yang menolong dirinya makin merendahkan
hatga diri. 2ada satu saat remaja yang depresi mencoba untuk
melawan perasaan rendah dirinya dengan penyangkalan, ,antasi,
atau menghindari kenyataan realitas dengan menggunakan
@A2AA.
- 2erilaku antisosial. &embolos, mencuri, berkelahi, sering
mengalami kecelakaan, yang terjadi terutama pada remaja yang
sebelumnya mempunyai riwayat perilaku yang baik, mungkin
merupakan indikasi adanya depresi.
- 2enyalah gunaan @A2AA. Kebanyakan remaja yang depresi
cenderung menyalahgunakan @A2AA, misalnya ganja, obat-obat
yang meningkat mood " am,etamin $, yang menurunkan mood
" barbiturat, tranBuili/er, hipnotika $ dan alkohol. Akhir-akhir ini
banyak digunakan heroin, kokain dan deri-atnya serta
halusinogen.
- 2erilaku seksual. 'ecara umum remaja yang mengalami depresi
tidak menunjukkan minat untuk kencan atau mengadakan
interaksi heteroseksual. @amun ada juga remaja yang mengalami
=
depresi menjadi berperilaku berlebihan dalam masalah seksual,
atau menjalani pergaulan bebas, sebagai tindakan de,ensi, untuk
melawan depresinya, Beberapa remaja menginginkan kehamilan
sebagai kompensasi terhadap objek yang hilang atau rasa rendah
dirinya. ?emaja yang mengalami depresi ada kemungkinan kawin
muda untuk menghindari konCik dalam keluarga. 'eringkali
perkawinan ini malah memperkuat depresinya.
- Kesehatan sik. ?emaja yang mengalami depresi, tampak pucat,
lelah dan tidak memancarkan kegembiraan dan kebugaran,
'eringkali mereka mempunyai banyak keluhan sik, seperti sakit
kepala, sakit lambung, kurang na,su makan, dan kehilangan berat
badan tanpa adanya penyebab organik, ?emaja yang mengalami
depresi biasanya tidak mengekspresikan perasaannya secara
-erbal, namun lebih banyak keluhan sik yang diutarakan ,
sehingga hal ini biasanya merupakan satu-satunya kondisi yang
membawanya datang ke dokter. 'ensiti-itas dari sang dokter
dalam menemukan mood yang dis,orik ataupun depresi akan
dapat mencegah kemungkinan terjadinya bunuh diri pada remaja.
- Berat badan. 2enurunan berat badan yang cepat dapat
merupakan indikasi adanya depresi. :arga diri yang rendah dan
kurangnya perhatian pada perawatan dirinya, atau makan yang
berlebihan dapat menyebabkan obesitas, merupakan tanda dari
depresi.
- 2erilaku bunuh diri. ?emaja yang mengalami depresi mempunyai
kerentanan tinggi terhadap bunuh diri. 2enelitian di kentucky,
Amerika 'erikat, menyebutkan sekitar *9 7 dari mahasiswa
tingkat persiapan dan pelajar sekolah menengah atas pernah
berpikir serius tentang percobaan bunuh diri dalam satu tahun
terakhir saat diteliti , #8 7 mempunyai rencana spesik untuk
melakukan bunuh diri , dan ## 7 telah mencoba melakukan
bunuh diri.
VI. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis depresi pada anak maupun dewasa tidak sejelas seperti
pada penyakit lain. 1idak ada tes khusus yang dapat membantu
menentukan bahwa seseorang indi-idu menderita depresi, dan
sangat sedikit yang dapat ditentukan penyebabnya.
*
3aktor
neuroendokrin dapat mempengaruhi kejadian depresi, sehingga
dapat dilakukan deksametason supression test "D'1$ berupa sekresi
berlebihan kortisol, kadar hormon pertumbuhan menurun jika
disuntik insulin-induced hypoglicemia, kadar tiroksin total lebih
rendah, peningkatan sekresi kortisol pada malam hari.
VII. Diagnosis anding
Depresi harus dibedakan dengan kesedihan yang normal dan
gangguan psikiatris lainnya. 'ebelum diagnosis psikiatris
ditegakkan, kondisi organik yang mirip ataupun yang menimbulkan
gejala-gejala psikiatris harus disingkirkan terlebih dahulu seperti
gangguan organik, intoksikasi /at, ketergantungan dan abstinensi,
distimia, siklotimia, gangguan kepribadian, berkabung, serta
+
gangguan penyesuaian. Keadaan seperti ini sangat ber-ariasi,
tergantung umur. 2erlu dibedakan pula penyalahgunaan obat,
gangguan cemas, dan ,ase awal ski/o,renia. Duga perlu ditentukan
apakah gangguan a,ekti, yang timbul merupakan primer atau
sekunder.
VIII. !erapi
2erawatan di rumah sakit perlu dipertimbangkan sesuai dengan
indikasi, misalnya penderita cenderung mau bunuh diri, atau
adanya penyalahgunaan atau ketergantungan obat. 2ada
umumnya, penderita berhasil ditangani dengan rawat jalan. 'ekali
diagnosis depresi berat ditegakkan, psikoterapi dan medikasi
merupakan terapi yang harus diberikan. @amun, pengobatan selalu
bersi,at indi-idual, tergantung pada hasil pertimbangan e-aluasi
dan keluarganya, termasuk kombinasi terapi indi-idu, terapi
keluarga, serta konsultasi dengan pihak sekolah. 2endekatan
biopsikososial digunakan dalam mengobati remaja yang mengalami
depresi. 2endekatan ini meliputi psikoterapi " indi-idual, keluarga ,
kelompok $, ,armakoterapi, remedial E edukati,, dan pelatihan
keterampilan sosial. 'ebelum memulai suatu bentuk terapi,
sebaiknya dipertimbangkan dengan hati -hati. Adanya obsesi untuk
bunuh diri harus diobser-asi dengan cermat dan sebaiknya pasien
di rawat inap. ,aktor lain seperti kemampuan untuk ber,ungsi atau
stabilitas keluarga merupakan ,aktor yang harus dipertimbangkan
untuk merawat inapkan remaja ini.
#. Psikoterapi. Beberapa pendekatan psikoterapi yang dapat
dilakukan adalah ! psikoterapi perorangan "individual
psychotherapy$, terapi berorientasi kesadaran "insight-oriented
therapy$, terapi tingkah laku "behavioral therapy$, model stres
hidup "life stress model$, psikoterapi kogniti, "cognitive
psychotherapy$ ,lain-lain seperti terapi kelompok "group
therapy$, latihan orangtua "parent training$, terapi keluarga
"family training$, pendidikan remedial "remedial education$, dan
penempatan di luar rumah "out of homeplacement$.
%. armakoterapi . 'aat ini, belum ada obat yang
direkomendasikan oleh 3DA. 2engobatan secara ,armakoterapi
masih kontro-ersial pada anak dan remaja . 3armakoterapi yang
sering digunakan!
)olongan antidepresi trisiklik! Amitriptilin, Imipramin, dan
Desipramin. Berbeda dengan orang dewasa, pada anak
tidak menunjukkan perbedaan yang berarti antara
antidepresi golongan trisiklik dengan plasebo. Obat ini
bersi,at kardiotoksik dan cenderung berakibat ,atal bila
melampaui dosis.
)olongan obat yang bekerja spesik menghambat
ambilan serotinin! Cuoksetin dan sertralin. Obat ini
memberikan harapan yang cerah dalam pengobatan
depresi pada anak dan remaja. &erupakan obat pilihan
pertama pada anak dan remaja karena dapat ditoleransi
dengan baik dan e,ek yang merugikan lebih sedikit
6
dibandingkan dengan antidepresi golongan trisiklik.
'ayangnya, sedikit sekali penelitian tentang pengobatan
rumatan "maintenance$ pada anak dan remaja.
Dibandingkan dengan usia dewasa, pada masa remaja
cenderung berkembang untuk agitasi atau menjadi mania
bila mereka mendapat ''?Is "Selective serotinine
reuptake inhibitors$. Obat ini juga dapat menurunkan
libido.
;itium karbonat .Obat ini telah digunakan untuk
pengobatan anak dan remaja yang mengalami agresi,
mania, depresi, dan masalah tingkah laku, tetapi lebih
berguna pada kasus yang berisiko menjadi bipolar.
Beberapa contoh obat yang ada di Indonesia ! imipramine %+ F
#%+ mg E hari, clomipramine %+ F %99 mg Ehari, Cuo>etine #9 F
49 mg E hari, Cuo>amine #99 F *99 mg Ehari, sertraline +9 F %99
mg E hari, moclobemide #+9 F *99 mg E hari.
I". Pen#ega$an
Gntuk mencegah depresi dapat dilakukan dengan menggunakan
keberadaan dan peran serta guru pembimbing di sekolah. Gpaya-
upaya pembentukan kelompok belajar, kegiatan ekstrakurikuler,
pemilihan jurusan, pramuka dan semacamnya, kesemuanya itu
merupakan bagian dari rangkaian upaya pre-enti,. ;ayanan
bimbingan dapat ber,ungsi pre-enti, atau pencegahan. Kegiatan
yang ber,ungsi pencegahan dapat berupa program orientasi,
program bimbingan karir, in-entarisasi data, dan sebagainya.
2elaksanaan bimbingan dan konseling di sekolah menitik beratkan
kepada bimbingan terhadap perkembangan pribadi melalui
pendekatan perorangan dan kelompok siswa yang menghadapi
masalah untuk mendapatkanbantuan khusus untuk mampu
mengatasinya. 1ugas guru pembimbing adalah "a$ membantu murid
untuk mengenal dirinya, kemampuannya dan mengenal orang lain,
"b$ membantu murid dalam proses yang menuju kematangannya,
"c$ membantu dan mendorong murid untuk pemilihan-pemilihan
yang tepat sesuai dengan kemampuan dan interestnya, "d$
memberikan kesadaran kepada murid-murid tentang pentingnya
penggunaan waktu luangdan mengembangkan interest dalam hobi
yang berguna, "e$ membantu murid untuk mengerti metode belajar
yang esien agar dapat mencapai hasilnya dengan waktu yang
lebih singkat.
+
'elain itu, diperlukan pula peranan orang tua
"keluarga$ dengan menghabiskan waktu bersama sehingga dapat
mempererat hubungan antara anggota keluarga, bersikap lebih
terbuka dengan cara mendengarkan pendapat anak dan mau
dikritik sehingga remaja merasa lebih dihargai.
Deteksi dini dengan menggunakan alat skrining "!hild Behavior
!hecklist" Beck Depression #nventories , !hild Depression #nventory$
saat didapatpatkannya permasalahan disekolah baik prestasi atau
permasalahan perilaku anak akan sangat membantu mengenali
lebih dini remaja dengan depresi.
5
". Pen%ulit
2enyulit yang dapat mempengaruhi depresi adalah penggunaan
obat-obat terlarang dan psikotropika, keluarga dan lingkungan yang
kurang kondusi,.
"I. Prognosis
2rognosis depresi tergantung penyebab, bentuk klinis, pikiran
bunuh diri, kepribadian pramorbid dan keluarga dengan gangguan
jiwa serta umur saat terjadinya depresi.

Apabila depresi berat tidak
diobati dan terus berlangsung dalam kurun waktu 5-#% bulan akan
berlanjut menjadi episode depresi berulang "recurrent$ dengan
gangguan sosial yang persisten antar dua episode. Gsaha bunuh
diri "suicide attempt$ dan bunuh diri "suicide$ merupakan komplikasi
yang sering timbul. 'emakin muda usia mulainya depresi, semakin
jelek prognosisnya, tetapi erat hubungannya dengan ,aktor genetik.
?emaja yang mengalami depresi berat cenderung untuk menderita
depresi berat berulang dan gangguan bipolar. Kebanyakan yang
sembuh dalam beberapa bulan, kembali relaps #-% tahun kemudian.
DA&!AR P'S!AKA
#. Depkes. 2edoman Kesehatan Diwa ?emaja "2egangan Bagi Dokter
2uskesmas$.
Diambil dari ! www.depkes.go.idEdownloadsE2edoman7%9Kes7%9Diwa
7%9?emaja.pd,
%. OlaHs 'ite. Depresi pada ?emaja.
Diunduh dari! olapsyche.multiply.comEjournalEitemE%# - #*=k
*. Abdul &utholib ?ambe. Depresi pada Anak. Bagian Ilmu Kesehatan
Anak 3akultas Kedokteran G'GE ?'G2: Adam &alik &edan.
Diunduh dari ! http!EEwww.tempo.co.idEmedikaEarsipE9=%99#Epus-*.htm
=. I )usti Ayu Indah Ardjana. Depresi pada ?emaja dalam 1umbuh
Kembang ?emaja dan 2ermasalahannya. Dakarta ! 'agung 'eto, %99=,
hal %#8-*#
+. &. 3atchurahman dan Bulkani. 2eran )uru 2embimbing dalam Gpaya
2encegahan 2enyalahgunaan @arkotika pada 'iswa '&A @egeri dan
'wasta Kota 2alangkaraya. 3akultas Keguruan dan Ilmu 2endidikan
Gni-ersitas &uhammadiyah 2alangkaraya.
Diunduh dari ! eprints.sunan-ampel.ac.idE#E#E*.J3A10K:G?O:&A@.pd,
6. Indri Kemala @asution. 'tres pada ?emaja.
Diunduh dari ! library.usu.ac.idEdownloadE,kE#*%*#64#+"#$.pd,
4