FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

EKSTRA KURIKULER PEMBINAAN KEAGAMAAN

ROHIS (KEROHANIAN ISLAM)
SMK NEGERI 9 GARUT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap

Panggilan

Tempat dan Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Kelas / Program Keahlian

Alamat Rumah

:
RT. . RW. No. Kode Pos.
Kecamatan .... Kab.

Email (wajib diisi)

HP

Alamat Kos / Asrama

RT. . RW. No. Kode Pos.

Kecamatan .... Kab.

Pendidikan Umum

JENJANG
SD
SMP

NAMA SEKOLAH

TEMPAT

TAHUN TAMAT

NAMA ORGANISASI

JABATAN

TAHUN

NAMA LOMBA

HASIL / PRESTASI

TAHUN

Organisasi yang pernah

diikuti

Lomba yang pernah diikuti

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Lengkap Ayah

Nama Lengkap Ibu

Pekerjaan Ayah

:
: Tempat Bekerja

Pekerjaan Ayah

:
: Tempat Bekerja

Alamat Orang Tua

:
:

:
RT. . RW. No. Kode Pos.
Kecamatan .... Kab.

No. Telp / HP

Alasan mengikuti Ekskul Rohis:

Kemampuan yang dimiliki:

(boleh pilih lebih dari satu)
Tilawatil Quran

Acapela / Nasyid

Tahfizul Quran

Kaligrafi

Dakwah

Olimpiade PAI

Debat PAI

Lain-lain (isi sendiri):

Bidang yang diminati di Rohis:

(boleh pilih lebih dari satu)
Tilawatil Quran

Acapela / Nasyid

Tahfizul Quran

Kaligrafi

Dakwah

Olimpiade PAI

Debat PAI

Lain-lain (isi sendiri):

PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan ingin menjadi anggota Ekstrakurikuler Rohani Islam. Data yang saya isiskan di atas adalah benar
adanya dan dapat dipertanggung jawabkan.
Mengetahui / Menyetujui :
Orang Tua / Wali peserta didik,

Garut, . 2014
Yang membuat pernyataan,

..

..