IDENTITAS PRIBADI

Nama Lengkap: Panggilan:

Tempat dan Tanggal Lahir: Jenis Kelamin: Laki-laki /Perempuan
Alamat:


NIM/Angkatan:
Program Studi:
Telepon/Hp:
Email:
Hobi/Minat:
Keahlian Yang Dimiliki:

PENDIDIKAN
Nama Sekolah/Lembaga Tahun Tamat






KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
(tuliskan pengalaman organisasi/kegiatan ekstrakurikuler yang pernah kamu ikuti sebelumnya)
Tahun Aktivitas/Organisasi Posisi






PRESTASI /PENGHARGAAN
(tuliskan prestasi yang pernah kamu capai dan jelaskan secara singkat)
Tahun Penghargaan Lembaga/Institusi









(___________________)
Nama dan Tanda Tangan
Forum Mahasiswa Islam Fakultas Teknik Universitas Negeri Padang
Temukan Formis di:
Facebook: Forum Mahasiswa Islam FT UNP
Blog: http://formisftunp.wordpress.com
Sekre: Samping Mushola FT dan Mushola Mujahadah
Hotline SMS: 085761632504 (Rifki TIK10)

FORMULIR PENDAFTARAN
Catatan: Lampirkan pas foto 3 x 4 1 lembar
Tanggal Pengembalian: ___/_________/_______