Nomor : 054/VI/2014/ML

Halaman 1
dari 3 halaman
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510
Jakarta,

PRO JUSTITIA
Nomor
Lampiran
Perihal

Juni 2014

:
:: Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum
Bedah jenazah a/n AGUSMAN

V I S UM E T RE P E R T UM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Aji Kadarmo, Dokter, Spesialis Forensik, Diplome in Forensic
Medicine pada Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto, Kramat
Jati, Jakarta menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia,
Resor Metropolitan Jakarta Timur Sektor Metropolitan Ciracas, dengan suratnya nomor :
B/15/VI/2014/SEK.TJ tertanggal 11 Juni 2014, maka pada tanggal sebelas bulan Juni dua ribu empat
belas pukul tujuh belas titik nol nol Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Ruang Otopsi Instalasi
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto, telah melakukan pemeriksaan
jenazah yang menurut keterangan surat tersebut adalah : ----------------------------------------------------------Nama
: AGUSMAN.------------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: LAKI-LAKI.-------------------------------------------------------------------------------------------Umur
: 47 Tahun.---------------------------------------------------------------------------------------------Warga Negara
: WNI/Indonesia.--------------------------------------------------------------------------------------Agama
: ISLAM.-------------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Wiraswasta.------------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: Sagulung Indah Rt.06/11 Ds. Sagulung Kota Kec. Sagulung Kota Batam.----------------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------I.

PEMERIKSAAN LUAR:-----------------------------------------------------------------------------------------------1. Label mayat : ------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak terdapat label mayat.-------------------------------------------------------------------------------------2. Tutup / bungkus mayat : ----------------------------------------------------------------------------------------Mayat terbungkus sebuah kantong mayat berbahan dasar terpal berwarna dasar kuning
berukuran seratus sembilan puluh lima sentimeter kali sembilan puluh delapan sentimeter.
Pada sisi depan terdapat satu buah retsleting berbahan dasar logam berwarna hitam
berukuran panjang dua ratus enam puluh lima sentimeter. Pada sisi tengah, terdapat tulisan
POLISI berwarna hitam. Terdapat empat tali pengangkut dikeempat ujung kantong dan
satu buah disisi tengah kantong berwarna kuning berukuran dua puluh sembilan sentimeter.
3. Perhiasan mayat : ------------------------------------------------------------------------------------------------tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------------------------------/4.Pakaian mayat : ...

4.

5.
6.

7.

8.

Nomor : 054/VI/2014/ML
Halaman 2
dari 3 halaman
Pakaian mayat : -----------------------------------------------------------------------------------------------------a. Terdapat satu buah celana panjang berwarna dasar hijau berbahan nylon berukuran
sembilan puluh enam sentimeter kali empat puluh sembilan sentimeter dan mempunyai
reseleting berbahan dasar metal bewarna hitam pada bagian tengah berukuran dua belas
sentimeter kali tiga sentimeter. Pada sisi bagian dalam terdapat label berbahan dasar kain,
berwarna putih bertuliskan TNI-AD. Pada bagian depan sisi kiri dan kanan terdapat
kantong tanam (kosong), pada bagian belakang celana terdapat kantong pada kantong sisi
kiri celana bagian belakang kosong dan pada sisi kanan berisi sebuah dompet berwarna
coklat dan terdapat garis ditengah dengan merek LEVIS berisi :
1) Tiga lembar uang kertas seratus ribu rupiah dengan kode masing-masing PD0637073,
THN114750, LHW791481.--------------------------------------------------------------------------------2) Dua lembar uang dua ribu rupiah dengan kode masing-masing QMS961229,
CKZ741553. --------------------------------------------------------------------------------------------------3) Satu lembar uang kertas Malaysia satu ringgit dengan kode KBS8991924. ---------------4) Satu buah kartu sim bertulisan Indosat pada sisi kanan kartu dan bertuliskan nomor
62014000187885453. ------------------------------------------------------------------------------------5) Satu buah tanda pengenal anggota NPDD Project. ------------------------------------------------6) Satu buah resident card Sultanate of Oman. ---------------------------------------------------------7) Satu buah tanda pengenal provinsi kepulauan provinsi Riau-Kota Batam dengan NIK
21711708670001 atas nama Agusman. -------------------------------------------------------------8) Satu buah kartu anggota Depnakertrans RI surat ijin operator atas nama Agusman.------9) Satu buah kartu dengan tulisan direktorat jenderal pajak pada bagian atas dengan
nomor NPWP 08.213.234.1-215.000 atas nama Agusman.-------------------------------------10) Dua lembar bukti setoran tunai Bank Mandiri atas nama Suhaimin senilai dua juta rupiah
dengan tanggal efektif dua puluh satu/nol lima/dua ribu empat belas.-------------------------11) Dua lembar kertas putih yang masing-masing bertulisan Ahmad Buyadi kampung
DS+Pungrejoh Rt satu Rw satu KC Puri-KB-Mojokerto JW Timur, Suhaimin nomor
rekening satu nol sembilan-nol nol-satu tiga enam satu enam tujuh tiga-lima sagulung
indah Rt nol nol enam Rw nol satu satu Kel Sagulung Kota Sagulung.------------------------Benda di samping mayat: tidak ada-----------------------------------------------------------------------------Kaku mayat terdapat pada pergelangan tangan, jari-jari tangan, lipat siku kiri dan kanan, jarijari kaki, kedua lipat lutut, sukar dilawan.-----------------------------------------------------------------------Lebam mayat terdapat pada tubuh bagian belakang berwarna keunguan hilang dengan
penekanan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa Indonesia, ras tidak diketahui, umur kurang lebih
empat puluh lima sampai lima puluh tahun, kulit berwarna sawo matang, gizi baik, panjang
tubuh seratus enam puluh lima sentimeter, berat badan kurang lebih enam puluh sampai enam
puluh lima kilogram.--------------------------------------------------------------------------------------------------Identitas khusus :-----------------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada lengan atas kanan sisi luar tujuh sentimeter dari puncak bahu terdapat tato
berwarna kebiruan dan merah pada tengah tato bergambar bunga dengan ukuran
sebelas kali tujuh sentimeter. --------------------------------------------------------------------------b. Pada lengan atas kanan sisi luar lima sentimeter dari lipat siku terdapat tato berwarna
biru kehitaman bertuliskan dengan huruf awal A dengan ukuran lima kali enam
sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------------------------c. Tepat pada lutut kiri sisi dalam terdapat bekas luka lama berwarna sama dengan
jaringan sekitar berbentuk tidak beraturan berukuran enam kali sembilan sentimeter.--d. Pada punggung bawah sebelah kiri sepuluh sentimeter dari garis pertengahan
belakang terdapat bercak putih berbentuk tidak beraturan berukuran satu koma lima
kali satu koma lima sentimeter.-------------------------------------------------------------------------e. Pada bokong kiri bagian atas terdapat bekas luka lama bewarna kehitaman berukuran
empat sentimeter kali nol koma dua sentimeter.---------------------------------------------------/f. Pada dahi sebelah...

9.

10.

11.
12.

13.
14.
15.
16.

Nomor : 054/VI/2014/ML
Halaman 3
dari 3 halaman
f. Pada dahi sebelah kanan satu sentimeter dari garis pertengahan depan dua koma dua
sentimeter diatas alis terdapat benjolan berbentuk tidak beraturan berukuran dua kali
dua koma lima sentimeter tertutupi oleh luka lecet lama berbentuk tidak beraturan
berukuran nol koma lima kali nol koma empat sentimeter.--------------------------------------Rambut kepala berwarna hitam, ikal, lebat, panjang enam sentimeter. Alis mata berwarna
hitam, lurus, lebat, panjang nol koma enam sentimeter. Bulu mata berwarna hitam, lurus, lebat,
panjang nol koma enam sentimeter. Kumis berwarna hitam, lurus, lebat, panjang satu
sentimeter. Jenggot bewarna hitam, lurus, lebat, panjang satu koma lima sentimeter.------------Kelopak mata kanan dan kiri tertutup. Selaput bening mata kanan dan kiri berwarna merah
kehitaman, teleng mata kanan dan kiri diameter nol koma empat sentimeter, warna tirai mata
kanan dan kiri berwarna coklat, selaput bola mata kanan dan kiri keruh, selaput kelopak mata
kanan dan kiri berwarna merah terdapat bintik perdarahan.-----------------------------------------------Hidung simetris. Telinga menempel, simetris. Mulut tertutup. Lidah tidak terjulur dari ujung
lidah.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gigi geligi : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Rahang atas kanan berjumlah tujuh buah, gigi nomor tiga kosong--------------------------------b. Rahang atas kiri berjumlah delapan buah. --------------------------------------------------------------c. Rahang bawah kanan berjumlah delapan buah. -------------------------------------------------------d. Rahang bawah kiri berjumlah delapan buah.==--------------------------------------------------------Dari lubang mulut keluar cairan encer bewarna bening dan bercampur merah. Dari lubang
hidung tidak keluar cairan. Dari lubang telinga kanan dan kiri tidak keluar cairan. Dari lubang
kemaluan keluar cairan encer bewarna putih. Dari lubang pelepasan tidak keluar cairan.--------Luka luka : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------------------------Patah tulang : Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------------Lain-lain : Tidak ada---------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------- KESIMPULAN: -----------------------------------------------------------Pada pemeriksaan terhadap mayat seorang laki-laki berusia sekitar empat puluh lima tahun sampai
lima puluh tahun. Pada pemeriksaan tidak ditemukan luka, sebab kematian tidak diketahui karena tidak
dilakukan bedah mayat atau otopsi.-----------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan kami yang sebaikbaiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.------------------Dokter tersebut diatas,

Dr. AJI KADARMO, SpF

STR No.Reg.:7777777777777