INDAGANDO MS

PROFUNDAMENTE:
LOS 6 PASOS MS ALL
DE LOS 5 POR QU
INTRODUCCIN
Qu hace usted para solucionar el problema luego de que un
accidente o un incidente ocurren en su lugar de trabajo?
Los 5 Por Qu es un mtodo probado y aceptado para
encontrar causas races en muchos casos. Pero qu hace
usted, si esta tcnica no indaga al nivel requerido y solo
presenta ms sntomas en vez de una o varias causas reales?
El presente eBook revela los benecios y limitaciones del
mtodo de los 5 por qu; para luego presentar un mtodo de
profundizar ms all en el anlisis. Los 6 Pasos Ms All De
Los 5 Por Qu presenta un marco lgico para encontrar el
fondo de cualquier incidente o accidente es su lugar de trabajo.
v
LOS 5 POR QU: BENEFICIOS Y LIMITANTES
Al norte de Queensland (Australia) en una mina, un tren de carga se
encuentra inactivo en los rieles. Por alguna razn no ha podido ser
cargado con el producto nal y esto genera un alto costo de parada en
la mina. El operador de la mina requiere saber cul es el causal de la
parada al proceso de carga normal.

Un buen punto de partida es iniciar el proceso de los 5 Por Qu, mediante el cual
se empieza un proceso de cuestionamiento, tpicamente 5 porqus acerca de lo
ocurrido.
Por qu ha parado la banda transportadora?
Porque el motor de accionamiento ha parado de operar.
Por qu ha parado de operar el motor?
Porque hubo una sobrecarga en el motor
Por qu hubo una sobrecarga en el motor?
Porque fall el rodamiento principal.
Por qu fall el rodamiento principal?
Porque el rodamiento no estaba lubricado.
Al hacerse 5 simples preguntas, el operador de la mina puede llegar
a una solucin sencilla y tangible: asegurar que los rodamientos en el
motor de accionamiento estn lubricados apropiadamente. Como este
ejemplo demuestra, el mtodo de los 5 Por Qu es frecuentemente
suciente, como una forma de anlisis de causa raz que no requiere
una investigacin ms profunda.
Aun as, despus de haber usado el mtodo de los 5 Por Qu, los
investigadores pueden verse enfrentados a la necesidad de profundizar
en su investigacin.
UN BUEN ANLISIS INICIAL.
PERO ES SUFICIENTE?
En muchos casos el mtodo de los 5 Por Qu
es muy simplista y lineal en el desglose de
la informacin, causando que la gente tome
conclusiones apresuradas y no llegue a la o las
causas reales del incidente o accidente. El mtodo
de los 5 Por Qu tiene una serie de limitantes y
los investigadores deben ser conscientes de ellas
antes de hacer uso de dicho mtodo.
Las limitantes de los 5 Por Qu incluyen:
Tendencia a detenerse en sntomas en vez de
buscar las causas races profundas.
Inhabilidad de profundizar ms all del
conocimiento actual del investigador (no
se pueden hallar causas de cosas que se
desconozcan).
Falta de apoyo para ayudar al investigador a
preguntar los por qu adecuados.
Resultados que no se repiten. Investigadores
diferentes encuentran causas diferentes para un
mismo problema.
La ramicacin puede ocurrir, indicando que se
requiere un anlisis ms profundo para llegar a la
causa raz.
Dado que el mtodo de los 5 Por Qu no siempre
es suciente, qu sigue? Qu debe hacer
un investigador cuando se requiere de una
investigacin ms profunda y estructurada?
6 PASOS MS
ALL DE LOS 5
POR QU
Si el mtodo de los 5 Por Qu no entrega los resultados correctos, debe usted dar
6 pasos para una investigacin rigurosa del incidente o accidente.
PASO 1: RECOLECTAR MS
INFORMACIN
PASO 2: CONVOCAR EL EQUIPO
DE TRABAJO
PASO 3: REALIZAR UN RCA
(ANLISIS CAUSA RAZ)
PASO 4: IMPLEMENTAR LA SOLUCIN
(ACCIONES CORRECTIVAS)
PASO 5: MEDIR EL XITO DE LAS ACCIONES
CORRECTIVAS TOMADAS.
PASO 6: COMUNICAR LOS LOGROS.
PASO 1:
RECOLECTAR MS
INFORMACIN
Para entender realmente un problema, se necesita de mucha
evidencia y se la necesita lo ms pronto posible.
Tan pronto como se identique que el mtodo de los 5 Por Qu no
es suciente para resolver el incidente, se debe iniciar de manera
urgente la bsqueda de ms informacin. Este es el primer paso
ms all de los 5 Por Qu.
Se debe asignar un responsable de levantar toda la informacin del
evento que sea posible. De manera simple, entre ms informacin
se tenga de lo sucedido mejor ser el resultado del anlisis.
Al actuar de manera veloz, la calidad y cantidad de informacin
recolectada ser ms consistente. Un retraso de horas o peor
an das afectar de manera negativa la calidad de la informacin
recogida y puede afectar el resultado del anlisis posterior.
RECOLECTAR MS INFORMACIN
Sin la informacin apropiada, las
suposiciones y conjeturas pueden llevarlo
por mal camino en la comprensin de un
problema y no entregar ninguna certeza
en el resultado de las acciones correctivas.
CONSEJOS
IMPORTANTES:
Actuar rpidamente para recolectar la mayor cantidad de
informacin posible.
Entre ms evidencia se recoja, mejor.
Asignar a una persona con la tarea de recolectar evidencia.
No descartar evidencia al limpiar despus de un incidente
Asegurarse de guardarla!
RECOLECTAR MS INFORMACIN
Proteja su informacin acordonando
el rea. No permita que personas
toquen o intereran con evidencia
importante.
Obtenga declaraciones de todo
aqul que vio o tuvo que ver en el
problema. Un retraso en obtener
las declaraciones permite a las
personas racionalizar y pensar en
lo que vieron. La informacin ser
entonces modicada, dicultar
que se apeguen a los hechos y
reconozcan los cambios a lo que
observaron originalmente.
PASO 2:
CONVOCAR
EL EQUIPO DE
TRABAJO
Rena al personal adecuado gente con el conocimiento y la
experiencia adecuada para ayudarlo a entender el problema.
Convocar al equipo puede tomar unos pocos das o quiz algo
ms de tiempo pero es crucial que se haga. Sin el personal
adecuado, su investigacin carecer del detalle que usted
necesita, resultando en reportes genricos tipo FMEA (Anlisis
de Efectos y Modos de Falla) que listan todas las posibles
causas sin revelar realmente las causas races.
Con las personas adecuadas a bordo, su anlisis profundizara
lo suciente para llegar a una solucin factible. Estas personas
poseern conocimiento especco y relevante acerca del
problema y lo ayudaran a encontrar soluciones especcas.
A quin debe convocar? Usted quiere gente que tenga
experiencia en roles de trabajo diferentes (pero relevantes)
y gente que haya estado involucrada directamente en el
incidente. Escoja gente de mente abierta, dispuesta a escuchar,
a contribuir y a ayudar la investigacin
CONVOCAR EL EQUIPO DE TRABAJO
Va a necesitar del apoyo de la
gerencia, pues el equipo de trabajo
puede ser requerido por un periodo
signicativo de tiempo.
CONSEJOS
IMPORTANTES:
Consiga el apoyo de la gerencia para traer a la gente que
necesita el equipo durante el tiempo que sean requeridos.
Nombre a un facilitador capacitado con experiencia.
La cantidad de personal debe reejar la gravedad del incidente.
Puede necesitar que un experto independiente se una al equipo
de trabajo.
CONVOCAR EL EQUIPO DE TRABAJO
Asigne a un facilitador capacitado
y experimentado que sea capaz de
controlar al grupo y mantener la
investigacin andando sin sesgo.
Sea cauteloso de no nombrar a un
experto del tema como facilitador
pues puede llevar al grupo a una
nica direccin.
PASO 3: REALIZAR
UN RCA (ANLISIS
CAUSA RAZ)
REALIZAR UN RCA (ANLISIS CAUSA RAZ)
Sus objetivos son realizar el RCA tan pronto como sea posible despus
de ocurrido el incidente o accidente de tal manera que la informacin
este fresca en la cabeza del personal involucrado.
Designe un lugar y un momento para realizar la investigacin tan pronto
como el grupo de trabajo requerido pueda ser reunido. Al reunirlos
siente las reglas bsicas de trabajo alrededor del respeto de las
opiniones de otros y promoviendo el dialogo abierto.
La primera tarea en un RCA es denir el problema. Asegrese de incluir
informacin del donde y cuando ocurri y describa de manera clara la
relevancia del problema.
Cree la matriz de causa y efecto. Recoja informacin de todo el personal
en el saln y organice el evento lgicamente. Empiece en el presente
y trabaje hacia atrs en el tiempo con preguntas tipo por qu o a
causado por.
Con la ayuda de todo el grupo de trabajo, esclarecer el problema en
cuestin. Al mismo tiempo, se podr observar que es desconocido y
por ende que requiere mayor investigacin.
Utilice la matriz de causa y efecto para encontrar soluciones que a su
vez eliminen o controlen causas dentro de la matriz. Si elimina una
causa, los efectos de esta causa estn relacionados a otras, causas
Durante el RCA, el facilitador debe ser
incluyente, debe preguntar todas las
preguntas que sean requeridas y debe
perseguir todos las rutas de causa a
su conclusin lgica.
CONSEJOS
IMPORTANTES:
Siga el procedimiento del RCA.
No es necesario que usted sea un experto, as que no profese serlo.
El trabajo en equipo es clave valore la contribucin de todos los
participantes.
Siga preguntando por qu o causado por cuanto sea necesario.
REALIZAR UN RCA (ANLISIS CAUSA RAZ)
ligadas, al romper esos vnculos los
efectos dejan de ocurrir. Esto tendr
un efecto de onda en lo que queda de la
matriz de causa y efecto. Al eliminar solo
una causa se podr demostrar el efecto
que puede tener en el proceso.
Si al terminar se enfrenta a diferentes
posibles soluciones, considere como
lograr el resultado esperado con el
menor consumo de tiempo, esfuerzos
y/o recursos. Priorice sus opciones e
implemente la mejor de ellas. Establezca
un criterio con el cual pueda decidir
objetivamente cual es la mejor de las
soluciones encontradas
IMPLEMENTAR LA SOLUCIN
IMPLEMENTAR LA SOLUCIN
El RCA debe producir un nmero de acciones correctivas.
Estas deben ser implementadas tan pronto como sea
posible.
Cree un sistema de implementacin claro para cada
accin correctiva del RCA. El sistema debe nombrar
un nico responsable de cada accin y una ventana de
tiempo para que sea implementada. Esto facilita que el
progreso sea evaluado.
Sea claro acerca de los responsables
de cada accin. No querr generar la
oportunidad de comentarios como Yo
pens que Juan lo iba a hacer.`
CONSEJOS
IMPORTANTES
Responsabilice a un nico individuo no a un grupo o
departamento.
Asigne una fecha lmite a cada accin correctiva.
Apoye a los responsables en sus esfuerzos de
implementar las acciones correctivas.
Asegrese de hacer
seguimiento a cada accin
correctiva comunquese
con el responsable individual
y asegure que se est
progresando.
IMPLEMENTAR LA SOLUCIN
PASO 5: MEDIR EL XITO DE
LAS ACCIONES CORRECTIVAS
TOMADAS
Cunto tiempo de parada evito? Cunto dinero ha
salvado? Mida el impacto del RCA y sus acciones correctivas
consecuentes.
Al hablar en cifras incrementos de produccin, disminucin
de horas de parada o ingresos en dlares, se podr demostrar
el xito de sus acciones. Despus de todo, estas cifras son la
razn inicial para realizar un RCA, adems son tangibles y de
fcil compresin por la gerencia.
MEDIR EL XITO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS TOMADAS
Al cuanticar los logros de sus
esfuerzos, se estar demostrando
inequvocamente el valor del RCA.
CONSEJOS
IMPORTANTES
Identicar que indicadores de rendimiento son los ms
apropiados para medir.
Use cifras tipo Antes y Despus para demostrar su xito.
Muchas industrias fallan cuando
de medir los resultados de las
acciones correctivas se trata.
Pero este paso es sumamente
importante. Al fundamentar el
xito de las acciones correctivas,
mayor ser la credibilidad
de este anlisis y las futuras
investigaciones recibirn mayor
apoyo de las gerencias.
MEDIR EL XITO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS TOMADAS
PASO 6: COMUNICAR
LOS LOGROS
Publique el reporte de su RCA y promueva los excelentes
resultados que midi en el paso anterior.
Como se pudo evidenciar, los 6 pasos ms all de los 5
por qu requieren una inversin signicativa de tiempo y
recursos.
Para asegurar la disponibilidad de estos recursos en el
prximo RCA a realizarse, los resultados positivos de la
investigacin incurrida deben ser comunicados a toda la
comunidad laboral.
Al promover los resultados se reforzar el apoyo de la
gerencia a la metodologa de RCA a la vez que se ganara
el reconocimiento y apoyo de sus colegas.
COMUNICAR LOS LOGROS.
Al demostrar el valor agregado
generado en su compaa, facilitara la
disponibilidad del personal apropiado
para su equipo de trabajo en un
prximo anlisis.
CONSEJOS
IMPORTANTES
Exhiba los resultados en un cartel destacado ubicado en
un lugar visible.
Comparta el reporte completo con todos los interesados.
COMUNICAR LOS LOGROS.
El proceso ayudara de igual
manera a la institucin a aprender
de sus errores. Al compartir sus
hallazgos, usted estar generando
conocimiento colectivo en la
compaa.
CASO DE ESTUDIO
Ahora que ya se tiene un buen
entendimiento de cada uno de los Los 6
Pasos Ms All De Los 5 Por Qu, volvamos
al anlisis inicial, utilizado para ilustrar la
metodologa de los 5 Por Qu y veamos
cmo indagar ms profundamente usando
los 6 Pasos, puede ayudar a encontrar la
causa raz de un problema.
Si fusemos a iniciar los 6 Pasos, una
bsqueda de toda informacin relevante
se iniciara. Declaraciones, fotografas
y una bsqueda de todo historial de
mantenimiento en el motor deben ser
recolectados. (Paso 1)
Con el apoyo de la gerencia, personal clave
a la investigacin ha sido identicado para
participar en la investigacin e invitado a
asistir. Un facilitador experimentado ha
sido seleccionado basado es su facilidad
para manejar a los individuos del grupo y
controlar el (potencialmente gran) tamao
del grupo.
El saln que ha sido reservado es apropiado
para el tamao del grupo y las facilidades
permiten grabar y organizar cantidades
grandes de informacin. Entre ms espacio
se tenga mejor ya que esto permite al
facilitador propagar la informacin
en caminos lgicos que haga fcil el
seguimiento del grupo. El facilitador podr
separar los caminos de causa y fomentar la
expansin de ellos. (Paso 2)
El RCA es iniciado (Paso 3). Aclarar la razn
de la investigacin, en este caso prevenir
la recurrencia de parada al proceso de
carga normal es el primer paso. Seguido
de esto se debe asignar un contexto al
evento Donde ocurri, Cuando sucedi
y que tan Signicante es el problema (por
ejemplo; para la reputacin de la empresa,
el costo por demora en la entrega en los
pedidos etc). Cuanticar los costos genera
comprensin de la severidad del problema.
Seguido de esto, la matriz de causa efecto es creada. El problema ya se conoce y ahora el
equipo debe generar una bsqueda exhaustiva de todas las causas. Ser minimalistas puede
agilizar el proceso pero a la vez limitara el nmero de oportunidades que se presentan para
controlar el problema. Si decide un aproximamiento minimalista probablemente encontrar
conexiones fuertes lineales de informacin. Si es expansivo, encontrar un diagrama que
crecer desde su efecto inicial y se expandir a un nmero de caminos de causa. Observe el
siguiente ejemplo:
Cuando el anlisis se expande, el diagrama se comienza a observar de la siguiente manera:
Esto es antes de que el equipo pregunte las razones de la falla del rodamiento. Los problemas
son rara vez tan sencillos como aparentan. Tendemos a buscar simplicar las cosas sin
embargo esto nos cuesta un buen entendimiento del problema. Aunque usted lo entienda,
puede que otros encuentren difcil seguir su lgica. Si toda la informacin no es puesta en
juego entonces usted se apoya en suposiciones e interpretacin, que es precisamente la
razn por la cual se generan mal entendidos.
Causado por
Causado por
Causado por
Causado por
Causado por
Condicin
Condicin
Condicin
?
Causado por
Causado por
Causado por
Condicin
motor operando
Causado por
Causado por
Motor fall
Accin
Causado por
Causado por
Motor mueve la banda
Condicin
Motor tiene proteccion
de sobre carga
Condicin
Motor en sobre carga
Accin
Rodamiento en falla
sobre carga el motor
Condicin
Falla de rodamiento
Accin
Banda carga al tren
Una nica banda
6 Horas para reem plazar
el motor
Efecto Primario
Parado al proceso
de carga
Accin
Banda transportadoro paro
PARE
PARE
PARE
PARE
Efecto Primario
Parada al proceso
de carga
Causado por
Causado por
Causado por
Causado por
Causado Por
Accin
Banda transportadoro par
Condicin
Banda carga al tren
Una nica banda
Condicin
6 Horas para reemplazar
el motor
Condicin
PARE
?
PARE
Que notamos? El mismo problema ha sido explorado, sin embargo la complejidad y el detalle del
problema ha aumentado sin duda. Si quiere establecer un entendimiento completo del problema a
travs de la compaa, Los 6 Pasos Ms All De Los 5 Por Qu lo ayudaran a hacerlo. Un claro
entendimiento del problema facilita la implementacin efectiva de soluciones apropiadas. (Paso 4)
Para asegurar el xito de las soluciones es apropiado que se mida durante un periodo de tiempo el
xito de las acciones correctivas. (Paso 5)
Promover el xito y compartir los reportes generar un positivo dinamismo dentro de la compaa
para el soporte del programa de RCA, mientras educa a los empleados dentro de la compaa.
Exploremos ms all la razn por la cual el rodamiento fall al continuar con nuestro
diagrama.
Causado por
PARE
Causado por
?
Efecto Primario
Falla de rodamiento
Causado por
Causado por
Causado por
Causado por
Causado por
Causado por
Causado por
Accin
Metal se sold
Causado por
Causado por
PARE
PARE
PARE
Causado por
PARE
Causado por
PARE
Causado por
Material soldado genera
falla del rodamiento
Condicin
Accin
Temperatura excedi
el punto de fusion
Punto de fusin del
metal X
Condicin
Accin
Expansin del metal
en el rodamiento
Distancia minima en el
rodamiento de contacto
Condicin
Accin
Tubo bloqueado
Sistema de lubricacion
automatico
Condicin
Accin
Generacin de calor
Metal se expande con
el calor
Condicin
Causado por
Causado por
Accin
Rodamiento operaba
No gener parada
Condicin
Alta friccin en el rodamiento
Condicin
?
Accin
Rodamiento operando Baja lubricacin
Condicin
PARE
CONCLUSIN
En este eBook, se evalu el mtodo de los 5 Por Qu y se
identic que en muchos casos no se logra alcanzar la causa
raz de un incidente o accidente.
Entender que se requiere profundizar en la investigacin es
importante para darle estructura. Esto ayuda a asegurar la
consistencia y el desempeo de los resultados.
Los 6 Pasos Ms All De Los 5 Por Qu pudieron demostrar
que la planeacin y la preparacin son claves en la
implementacin de un RCA exitoso y en dar comienzo a las
acciones correctivas
Para evitar un juego de acusaciones y realmente llegar
al trasfondo de los incidentes en su organizacin, le
recomendamos que considere todos los pasos que han sido
trazados en este informe cuando usted conduzca un RCA que va
ms all del proceso de los 5 por qu.
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