Kepada yang berkenaan,

Tarikh:...
Tuan,

SURAT PENGESAHAN PENDUDUK TETAP

Adalah dengan ini disahkan penama berikut .

No. Kad Pengenalan/Pasport:............................... yang beralamat...

Adalah merupakan penduduk tetap bagi ...........

Tempoh tinggal di Kelantan adalah selama: Tahun Bulan.

Saya yang menurut perintah,

..
Tandatangan dan Cop Pengesahan.

Peringatan:
Pengesahan hanya boleh dibuat oleh
Penolong Pengarah Kanan Zon,
Imam Kariah (Penolong Pendaftar), Pengerusi JKKK, Ketua Kampung,
Pengerusi Jawatankuasa Penduduk/Taman Perumahan (jika berkaitan).