STATUS SARAF

IDENTITAS
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat :
Pekerjaan :
Masuk RS :
No RM :
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
ANAMNESIS SISTEM
Sistem cerebrospinal :
Sistem kardiovaskuler :
Sistem respirasi :
Sistem gastrointestinal :
Sistem muskuloskeletal :
Sistem integumentum :
Sisten urogenital :
PEMERIKSAAN
Status generalis
Keadaan Umum :
anda vital :
Kepala :
!e"er :
#ada :
Abdomen :
$kstremitas :
Status neurologis
Sikap tubu" :
%erakan abnormal :
Kepala
:
Sara& 'tak
Kanan Kiri
N.( #a)a Peng"idu
N.(( #a)a pengli"atan
Pengli"atan *arna
!apang Pandang
N.((( Ptosis
%erakan mata ke medial
%erakan mata ke atas
%erakan mata ke ba*a"
Ukuran pupil
Re&lek ca"a)a langsung
2
Re&lek ca"a)a konsensuil
Strabismus divergen
N.(+
N.+
Gerakan mata ke lateral a!a"
Strabismus konvergen
Menggigit
Membuka mulut
Sensibilitas muka
Re&leks kornea
rismus
N.+( %erakan mata ke lateral
Strabismus konvergen
N.+(( Kedipan mata
!ipatan nasolabial
Sudut mulut
Mengerutkan da"i
Menutup mata
Meringis
Menggembungkan pipi
Da#a ke$a% li&a" '() &e%an
N.+((( Mendengar suara berbisik
Mendengar detik arloji
es Rinne
es Sc"a*abac"
es ,eber
N.(- Arkus &aring
Da#a ke$a% li&a" *() elakang
Re&leks munta"
Sengau
ersedak
N.- #en)ut nadi
Arkus &aring
.ersuara
Menelan
N.-( Memalingkan kepala
Sikap ba"u
Mengangkat ba"u
ro&i otot ba"u
N.-(( Sikap lida"
Artikulasi
remor lida"
Menjulurkan lida"
ro&i otot lida"
/asikulasi lida"
!e"er: :
3
$kstremitas :


-

Sensibilitas :
+egetati& :
DIAGN+SIS SEMENTARA
#iagnosis klinik :
#iagnosis topik :
#iagnosis etiologik :
PEMERIKSAAN PENUN,ANG
La-rat-rium
Rontgen/ USG/CT Scan
Konsultasi
% K
TN
Tr
RF
RP CL /
4
DIAGN+SIS
#iagnosis klinik :
#iagnosis topik :
#iagnosis etiologik :
$RAP(
Prognosis
#eat" :
Disease :
Disability :
Discomfort :
Dissatisfaction :
Distitution :
Dokter Muda
5