Severe Acute Asthma in Pregnancy

(Asma Berat Akut pada Kehamilan)

Pembimbing :
dr. Dean Wahjudy, Sp.!(K)
"leh :
#ara Wandhita $sman
%&%%'()%
K*PA+,#*-AA+ K.,+,K ,./$ KA+D$+!A+ DA+ K*B,DA+A+
-$/A0 SAK,# $/$/ DA*-A0 B*KAS,
1AK$.#AS K*DK#*-A+ $+,2*-S,#AS #-,SAK#,
B*KAS, 3$+, (%45
Severe Acute Asthma in Pregnancy
(Asma Berat Akut pada Kehamilan)
Kehamilan dapat mempengaruhi keadaan indi6idu dengan asma, dimana sebagian mengalami
perburukan tetapi ada pula yang tidak terjadi perubahan. .ebih dari 5%7 pasien dengan asma memerlukan
perubahan untuk terapi selama masa gestasi. Sekitar 4%7 dari 8anita hamil dengan asma mengalami
eksaserbasi saat pr"ses persalinan.
Beberapa studi menyebutkan bah8a asma mempengaruhi kehamilan dimana terjadi peningkatan
rasi" ab"rtus, persalinan preterm, berat badan lahir rendah, ,$!- (Intra Uterine Growth Retardation) dan
hip"ksia ne"natus pada 8anita hamil dengan asma serta keseluruhan angka m"rtalitas perinatal men9apai
dua kali lipat dibandingkan dengan k"ntr"lnya.
Asma berat yang disertai dengan serangan berulang, gejala yang persisten, atau status asmatikus,
rasi" m"rtalitas perinatal mendekati (:7. Apabila dikaitkan dengan angka kematian ibu men9apai 5%7
jika asma sampai menyebabkan pasien memerlukan 6entilat"r mekanik.
leh karena itu penting untuk d"kter kandungan menge6aluasi dan melakukan pengel"laan
se9ara agresi; terhadap 8anita hamil dengan gangguan pernapasan.
Patologi
Pemeriksaan pat"l"gi terhadap paru dari pasien yang meninggal karena status asmatikus memiliki
beberapa karakteristik, antara lain deskuamasi dari epitel respirat"rius, hipertr";i dari "t"t p"l"s br"n9hus,
penebalan dari membrane basalis, serta eksudat mu9us e"sin";ilik. Penemuan lainnya adalah edema
mu9"sa, hipertr";i kelenjar mu9us, "bstruksi 6as9ular dan lim;atik, serta hiperin;lasi jalan napas.
Manifestasi Klinis
0asil ;ungsi"nal dari br"n9h"spasme adalah "bstruksi jalan napas yang seiring dengan
menurunnya aliran udara. Saat jalan napas k"nstriksi kerja pernapasan meningkat, dan pasien akan
merasakan dada terasa sesak, mengi ataupun kesulitan untuk bernapas. Pada "bstruksi yang berat, terjadi
gangguan 6entilasi yang menyebabkan retensi dari <( yang dapat berlanjut ke ;ase kritis dimana dapat
diikuti dengan gagal napas yang disertai dengan hip"ksemia, hiper9arbia dan asidemia.
#abel 4:=4
Stadium Klinis Asma
Analisis !as Darah
Stadium P( P<( p0 1*2, peak ;l"8
7 predi9ted
Keterangan
, +"rmal > ? @) A :% Alkal"sis
-espirat"rius
-ingan
,, > > ? )% A @5 Alkal"sis
-espirat"rius
,,, > +"rmal +"rmal &) A 5' B"na Bahaya
,2 > ? > &) Asid"sis
-espirat"rius
Perubahan ;ungsi paru bersi;at re6ersible dan dapat dit"leransi pada umumnya, tetapi berbeda pada
8anita hamil 8alaupun berada pada ;ase a8al dapat menyebabkan risik" kematian baik terhadap ,bu
ataupun janin. 1akt"r maternal yang terkait antara lain : 4) peningkatan basal metab"li9 rate dan k"nsumsi
(, () penurunan kapasitas di;usi, &) penurunan ketersediaan bu;;er dan 5) perubahan 6"lume paru yang
dipengaruhi "leh kehamilan.
0al penting lainnya adalah seiring dengan perkembangan kehamilan, ;ungsi"nal residual 9apa9ity
(1-<) menurun 4% A ()7. Semakin ke9il 1-< semakin rentan terhadap hip"ksia. Pada klinisnya hanya
dengan &% detik apnea membuat maternal arterial ( tensi"n turun men9apai kurang dari @% mm0g.
Saat ibu berusaha meningkatkan 6entilasi untuk menjaga "Cygen tensi"n, maka berkembang pula
alkal"sis respirat"rius dan berdampak buruk terhadap janin. /aka dari itu bstetri9ian harus melakukan
pendekatan agresi; terhadap pengel"laan semua 8anita hamil dengan asma, karena dapat membahayakan
janin sebelum penyakit menjadi berat.
Managemen Klinis
Direk"mendasikan untuk melakukan ra8at inap pada pasien dengan keadaan akut. Karena
terkadang dari keluhan subjekti; pasien, ataupun pemeriksaan ;isik belum dapat sepenuhnya
men9erminkan keadaan ;ungsi"nal jalan napas atau ;ungsi 6entilasi. Saat auskultasi jika didapatkan
peningkatan 8heeDing maka mengindikasikan peningkatan aliran udara. Sedangkan tidak adanya
8heeDing mengindikasikan kritikal penyempitan jalan napas dan tidak adanya aliran udara. Eang perlu
diperhatikan adalah ;akt"r=;akt"r risik" yang memungkinkan terjadi pr"gress yang 9epat dan
kemungkinan "bstruksi jalan napas yang ;atal antara lain ri8ayat status asmatikus, penggunaan
k"rtik"ster"id, serta ri8ayat dira8at dengan intubasi end"trakeal.
Analisa Gas Darah
Pa( n"rmal pada ,bu hamil berkisar antara 4%4=4%: mm0g pada a8al kehamilan dan turun
menjadi '%=4%% mm0g mendekati usia kehamilan aterm. Perubahan ini menyebabkan pelebaran pada
al6e"lar=arterial gradient FP(A A a)(G, rata=rata (% mm0g pada trimester ketiga.
Pada keadaan n"rmal se9ara ;isi"l"gi terjadi peningkatan 6entilasi permenit dalam masa
kehamilan di9erminkan dari Pa<( (H=&( mm0g dan peningkatan p0 dari H.5% A H. 5). Apabila Pa<(
lebih dari &) mm0d dan p0 kurang dari H.&) menunjukkan penurunan dari Pa( sehingga harus
memikirkan kemungkinan respirat"ry ;ailure pada 8anita hamil dengan asma.
Tes Fungsi Paru
Pengukuran baik 1*24 atau peak eCpirat"ry ;l"8 rate (P*1-) dapat membantu untuk
menentukan tingkat keparahan dari "bstruksi jalan napas dan m"nit"ring untuk resp"n terhadap terapi.
Dimana peak ;l"8 rate pada asma akut kurang dari 4%%.Imenit berk"relasi dengan "bstruksi berat.
Tatalaksana
Prinsip terapi yang diberikan yaitu mengk"reksi hip"ksia maternal, mengurangi in;lamasi dan
br"nk"spasme, memastikan 6entilasi adekuat dan meng"ptimalkan ;ungsi uter"plasenta.
.angkah a8al adalah pemberian "Cygen kepada ibu dengan target untuk mempertahanlan Pa(
lebih dari @)mm0g atau Saturasi ( lebih dari ')7. Dapat diberikan melalui sungkup muka dengan
;raksi ( inspirasi antara &)=@%7, tanpa menyebabkan hiperkarbia. Pasien dip"sisikan setengah duduk,
miring ke arah kiri, khususnya pada ,bu hamil trimester ketiga.
Pemasangan akses intra6ena untuk pemberian "bat serta 9airan yang dapat men9egah penebalan
mu9us plug dan membantu ekspekt"rasi.
bat lini pertama untuk asma berat akut pada kehamilan adalah Ag"nis adrenergi9, baik epine;rin
atau terbutaline. <"rti9"ster"id harus diberikan a8al pada asma akut berat. Dimana e;ek ;armak"l"gik
yang berperan pada asma akut meliputi :
4. -elaksasi langsung pada "t"t p"l"s br"n9hus
(. K"nstriksi dari mikr"6askular br"nkus, dengan penurunan permeabilitas kapiler dan mengurangi
edema
&. /engurangi akti6itas dan jumlah dari sel in;lamasi yang tersirkulasi
5. Peningkatan pr"duksi dari lip"m"dulin, sebagai hasil dari penurunan ketersediaan dari substrat
untuk pembentukan pr"staglandin
). Kemungkinan terpenting, peningkatan resp"nsi;itas terhadap stimulasi beta adrenergik
P"tensiasi terapi beta adrenergik akan terlihat dalam 4 A ( jam setelah pemberian k"rtik"ster"id.
Ster"id diyakini dapat meningkatkan ketidakseimbangan 2IJ (6entilati"nIper;usi"n) pada status
asmatikus, sebagai hasil dari perubahan metab"lisme pr"staglandin dan per;usi pulm"nal.
#abel 4:=(
bat dan d"sis untuk Asma dan k"ndisi khusus terkait penggunaan selama kehamilan.
!"l"ngan bat bat spesi;ik D"sis
Anti=in;lamasi
<r"m"lyn s"dium
Be9l"methas"ne
Prednis"ne
( pu;;s K.i.d (inhalasi)
( sprays in ea9h n"stril b.i.d A K.i.d (intranasal
;"r nasal sympt"ms)
(=) pu;;s b.i.d A K.i.d (inhalati"n)
( sprays in ea9h n"stril b.i.d (intranasal ;"r
allergi9 rhinitis)
Burst ;"r a9ti6e sympt"ms : 5%mg a day,
single "r di6ided d"se ;"r 4 8eek, then tapper
;"r 4 8eek. ,; pr"l"nged 9"urse is reKuired.
Single A./ d"se "n alterate days may
minimiDe ad6erse e;;e9t.
Br"n9h"dilat"r
,nhaled beta(=ag"nist
#he"phylline
( pu;;s e6ery 5 h"urs as needed
ral : d"se t" rea9h serum 9"n9entrati"n le6el
"; :=4(LgIm.
Antihistamine
<hl"rpheniramine
#ripelennamine
5 mg by m"uth up t" K.i.d :=4(mg sustained=
release b.i.d
()=)% mg by m"uth up t" K.i.d
De9"ngestant
Pseud"ephedrine
CymetaD"line
@%mg by m"uth up t" K.i.d
4(%mg sustained release b.i.d
,ntranasal spray "r dr"ps up t" ) days ;"r
rhin"sinusitis
<"ugh
!uaine;esin
DeCtr"meth"rphan
( tsp by m"uth K.i.d
=
Antibi"ti9s
Am"Ci9illin & 8eeks therapy ;"r sinusitis
#able 4:=&
Penggunaan simpat"mimetik pada penanganan asma
bat Pred"minant
-e9ept"r *;;e9t
-ute Pemberian D"sis -ek"mendasi
*pinephrine Alpha, beta=4,
beta=(
Subkutan
inhalasi
%.&=%.) m. pada 4:4%%% s"lusi
%.(=%.&mgIpu;;
4 A ( pu;;s setiap 5 jam
#erbutaline Beta=( Subkutan
Per"ral
%.() mg setiap 4) menit C &
(.)mg setiap 5 =@ jam
,s"pr"teren"l Beta=4, beta=(
,nhalasi
,ntra6ena
4:4%%%, 4:(%% s"lusi &=H, )=44
inhalasi, setiap 5=@jam
%.)=)LgImenit in;us
/etapr"teren"l Beta=(
,nhalasi :
/etered d"se
+ebuliDer
%.@)mg pu;;, (=& pu;;s setiap &=
5jam
%.& m. "; )7 s"lusi setiap 5 jam
#abel 4:=5
-egimen K"rtik"ster"id pada Asma Berat Akut
bat
-elati6e Anti=
in;lammat"ry
P"ten9y
3alur Pemberian D"sis -ek"mendasi
0ydr"9"rtis"ne 4.% ,ntra6en"us 4=(mgIkg l"ading d"se diikuti
dengan %.)mgIkgIjam in;us
/ethylprednis"l"ne ).% ,ntra6en"us 4()mg tiap @=:jam
Prednis"ne &.) Per"ral 4%=5% mgIhari
DeCamethas"ne &%.% ,ntra6en"us 5=(%mg tiap :=4( jam
STATUS ASMATIKUS REFRAKTER DAN GAGAL NAPAS
Saat keadaan respirasi tidak membaik dengan pemberian terapi ;armak"l"gik, maka segera
diperlukan tindakan intubasi. ,ndikasi spesi;ik untuk intubasi pada 8anita hamil dengan status
asmatikus meliputi : 4) ketidakmampuan untuk mempertahankan Pa( M@% mm0g dengan '%7
saturasi 0b meskipun diberikan ( tambahan, atau &) ,bu mengalami kelelahan.
!uideline untuk men9egah k"mplikasi dari 6entilasi mekanik pada status asmatikus meliputi:
4. Penggunaan diameter terbesar pipa end"trakeal yang memungkinkan untuk mengurangi resistensi
ekspirasi
(. Penggunaan 6"lume=9y9led 6entilat"r
&. /eningkatkan kelembapan, untuk mem;asilitasi pembersihan mu9us
5. /emberikan 8aktu ekspirasi yang adekuat
). Sedasi dan paralisis yang memungkinkan untuk meminimalisir bar"trauma
Pemberian tekanan p"siti; pada jalan napas tidak hanya memperbaiki 6entilasi tetapi juga
mengurangi kerja dari pernapasan dengan tidak membebani "t"t inspirasi selama asma br"n9hial
berat.
PERTIMANGAN UNTUK PERSALINAN
Pemberian perhatian khusus terhadap 8anita hamil dengan ri8ayat asma berat dapat menghindari
kesulitan pada pr"ses persalinan ataupun masa puerperium. Saat pemelihan sedasi untuk persalinan,
seperti n"n=histamine=releasing nar9"ti9s seperti ;entanyl lebih baik dibanding yang lain, seperti
m"r;in. ,ntubasi end"trakea terkait br"nk"spasme berat, perlu diberikan pada a8al epidural anestesi.