0

LAPORAN KASUS UJIAN

Penguji:
dr. Ira Savitri Tanjung, Sp.KJ (K)



Disusun oleh :
Melia Indasari 030.09.149



KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RS. DR. H. MARZOEKI MAHDI
PERIODE 2 JUNI 5 JULI 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
1

STATUS PSIKIATRI

Nomor Rekam Medis : 05.28.37
Nama Pasien : Tn. D
Nama dokter yang merawat : dr. Siti Khalimah, Sp.KJ
Masuk RS pada tanggal : 9 Juni 2014
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Ny. Rosalini (Istri)

I. IDENTITAS
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 42 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 14 Oktober 1971
Agama : Islam
Suku bangsa /warga Negara : Sunda/ Indonesia
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Gg. Pahlawan No. 18 RT 03 RW 018 Cilendek Barat
Kota Bogor
Tanggal Masuk RS.MM : IGD 9 Juni 2014
Ruang Kresna 9 Juni 2014
Ruang Gatot Kaca 16 Juni 2014
Ruang Yudhistira 24 Juni 2014


II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis dilakukan di Ruang Yudhistira RSMM Bogor pada:
24 Juni 2014 pukul 14.00 WIB
25 Juni 2014 pukul 10.00 WIB
Alloanamnesis dilakukan di rumah pasien dengan Rosalini (Istri Pasien) pada tanggal 28
Juni 2014 pukul 09.00 WIB.

2

A. Keluhan Utama
Pasien memukul istrinya sejak 2 hari SMRS

Keluhan Tambahan
Pasien sering marah marah, mengamuk, membanting alat alat rumah
tangga berupa kulkas, bicara dan tertawa sendiri, dan merasa curiga kepada setiap
tamu yang datang kerumahnya.

B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa oleh keluarga karena memukul istrinya sejak 2 hari SMRS.
Selain itu, pasien juga dikatakan sering marah marah dan mengamuk, membanting
alat alat rumah tangga berupa kulkas sekitar 3 bulan yang lalu, bicara dan tertawa
sendiri dan merasa curiga kepada setiap tamu yang datang ke rumahnya. Pasien
dirawat di RSMM untuk yang kedua kalinya.
Menurut istri, pasien sudah mengalami gejala seperti ini sejak sebelum
menikah (1998). Sekitar 3 tahun yang lalu (Maret 2011), ibu pasien meninggal dunia.
Istri pasien mengatakan bahwa ibu mertuanya meninggal karena memiliki kencing
manis yang sudah berkomplikasi ke ginjal dan juga letih mengurus pasien. Beliau
meninggal ketika sedang di rawat inap di RSMM Bogor. Menurut istri pasien, setelah
ibu pasien meninggal kondisi pasien semakin memburuk lagi, mengingat pasien ini
sejak kecil mendapat perhatian lebih dari ibunya dibanding dengan saudara
kandungnya yang lain. Mendengar ibu mertuanya meninggal, istri pasien memutuskan
untuk mutasi kerja dari Aceh pindah Bogor. Setelah sampai di Bogor, istri pasien
membeli rumah untuk di tinggali bersama anak dan suaminya. Istri pasien
memutuskan pindah ke Bogor dengan maksud tujuan agar pasien mudah untuk kontrol
karena tempat tinggal yang dekat dari RSMM Bogor. Istri pasien mengatakan sejak
mereka pindah kembali ke Bogor, ia sering melihat pasien seperti ingatan ingatan
lama yang dialami pasien dulu terulang kembali. Seperti halnya, dulu pacar pasien
sempat diambil oleh adik pasien kemudian jika adik pasien tersebut datang ke rumah
pasien, pasien mencurigai juga bahwa adik laki laki pasien juga selingkuh dengan
istrinya.
Pada tahun 2012, pasien berhenti sendiri dari pekerjaannya di sebuah pabrik
las di Bogor. Istri pasien tidak mengetahui pasien telah keluar dari pekerjaannya. 2
bulan kemudian istri pasien akhirnya mengetahui hal tersebut dan mencoba
3

membicarakan hal ini kepada pimpinan pabrik tempat pasien bekerja agar mau
menerima kembali pasien bekerja di tempat las tersebut. Tetapi, pimpinan pabrik las
tersebut menolaknya dan sejak saat itu pasien tidak ada bekerja lagi. Kegiatan sehari
hari hanya dirumah saja.
Pada tahun 2014, gejala pasien semakin memburuk karena pasien tidak mau
minum obat. Ketika pasien di rumah, istri pasien mengatakan ia sering marah marah
tanpa sebab dan mudah tersinggung. Sehingga istri pasien pun tidak betah dirumah dan
sering mengajak kedua anaknya keluar rumah. Melihat hal itu, pasien semakin marah
marah ketika istri sudah tiba di rumah. Pasien mengatakan istrinya sering keluyuran
dan jalan jalan. Pasien merasa sering di ancam oleh istrinya yang menyebutkan nama
saudara saudara pasien agar datang ke rumah pasien. Sedangkan menurut istri
pasien, ia menyebutkan nama tersebut karena pasien hanya takut dengan kakak laki
lakinya, sehingga ketika pasien marah marah, istri pasien sering menyebutkan nama
tersebut agar pasien tidak memukulinya. Selain itu, pasien kerap sekali mengamuk,
merusak atau membanting alat alat rumah tangga. Belum lama ini, pasien berusaha
membanting kulkas kecil di rumahnya. Istri pasien mengatakan ia seringkali bicara
kepada pasien untuk tinggalkan saja rumahnya jika pasien hanya bisa marah marah,
mengamuk ataupun membanting alat alat rumah tangga. Pasien juga kurang dalam
merawat diri sendiri seperti mandi dan berpakaian.
Menurut istri pasien, ia sering melihat pasien bicara dan tertawa sendiri ketika
di rumah. Istri pasien tidak tahu apa yang sedang dibicarakan pasien karena
pembicaraan pasien tidak jelas. Selain itu, pasien dikatakan sulit tidur sering kali baru
tertidur jam 5 subuh. Sering kali mengurung diri di dalam rumah dan tidak mampu
merawat diri sendiri. Pasien dikatakan sering kali merasa curiga setiap tamu yang
datang keluarganya, bahkan keluarga seperti kakak dan adik pasien juga ikut dicurigai.
Istri pasien tidak mengetahui kenapa pasien curiga tersebut.
Selama wawancara, pasien terus mengatakan kekhawatirannya terhadap biaya
keuangan selama di rawat di RSMM baik mengenai obat obatan maupun biaya
perawatan. Pasien menyangkal adanya mendengar suara suara yang membisikinya
maupun yang menyuruhnya. Riwayat keluyuran keluar rumah juga disangkal. Pasien
mengatakan ia pernah melihat sebuah kebakaran bank ketika di Aceh, dimana di bank
tersebut pasien meletakan sejumlah surat surat penting. Kemudian pasien
menyaksikan surat surat penting itu juga ikut terbakar. Hal ini terus dipikirkan pasien
sampai sekarang. Menurut istri pasien, memang pernah terjadi kebakaran bank pada
4

waktu di Aceh tetapi surat surat tersebut bisa terselamatkan atau tidak ikut terbakar.
Pasien mengaku ia pernah tidak sengaja memukul istrinya tetapi setelah itu ia
mengatakan kembali berbuat baik kepada istrinya. Selain itu, pasien mengatakan
bingung menentukan jam dan tanggal saat ini. Menurutnya, tahun sekarang malah
berkurang dari tahun lalu yang sudah dialaminya sebagai contoh dulu ia menganggap
tahun 9000an sekarang menjadi 2000an. Saat diwawancara, pembicaraan pasien
seringkali bergeser dari satu topik ke topik lain yang tidak berhubungan. Pasien
mengatakan pintu rumah dan jendela rumahnya suka ditutup rapat rapat karena
ditakutkan debu dan plankton masuk kerumahnya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Pasien pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Riwayat sering
putus obat. Menurut istri, pasien sudah mengalami gejala seperti ini sejak
sebelum menikah (1998). Istri awalnya tidak tahu pasien sering minum obat
apa yang diberikan oleh orang tuanya. Gejala yang dialami pasien saat itu pun
masih ringan, tidak separah yang sekarang. Setelah menikah, pasien ikut
dengan istri pergi ke Aceh untuk bekerja. Obat obatan rutin yang sering
diminum dikirim melalui paket dari Bogor oleh orang tuamya. Pasien saat itu
dalam keadaan terkontrol. Kegiatan sehari hari ketika berada di Aceh
dilakukan dengan baik. Pasien mengatakan ia bekerja sebagai peternak ayam
ketika berada disana dan sering membantu pekerjaan rumah tangga seperti
merawat anaknya yang masih bayi disaat istrinya sedang sibuk bekerja. Selain
itu, ia mengaku sering ke Medan untuk membeli dompet untuk di jual kembali
kepada tetangganya di Aceh.
Pada tahun 2000 ketika terdapat peristiwa GAM di Aceh, pasien saat
itu sering melihat dan mendengar dari televisi mengenai pembunuhan massal
bagi penduduk yang bukan asli Aceh. Melihat hal itu, sang istri menyuruh
pasien agar sementara pulang kembali ke Bogor. Selama terjadi peristiwa
GAM di Aceh, pasien tinggal di Bogor bersama orang tuanya. Pasien di awasi
dan obat obatannya dikontrol oleh ibunya sendiri. Setelah peristiwa GAM di
Aceh mereda tahun 2005 pasien mulai kembali tinggal dengan istrinya. Tetapi,
pasien terkadang masih sering pulang ke Bogor setiap beberapa bulan.
5

Pada tahun 2010 pasien masuk RS untuk pertama kalinya. Ia dibawa
oleh ibu dan kakak pasien karena putus obat sehingga muncul gejala berupa
tidak bisa tidur, marah marah dan mudah tersinggung, merusak alat alat
rumah tangga, bicara dan tertawa sendiri. Kemudian pasien di rawat selama
beberapa minggu, setelah gejala membaik pasien di bawa pulang kembali.
Pasien dibawa ke RS juga dikarenakan terjatuh dari motor, istri pasien
mengatakan ia terjatuh karena sudah tidak mau meminum obat lagi selama
beberapa bulan. Pasien dibawa oleh kakak dan ibu pasien ke IGD RSMM
Bogor karena istri pasien sedang berada di Aceh. Menurut istri, setelah terjatuh
di Aceh pasien merasakan sakit pada tangan kanannya dan tulang bahu kanan
lebih menonjol. Setelah kejadian tersebut, ia ingin pulang ke Bogor. Kemudian
istrinya memberikannya uang untuk transportasi pasien ke Bogor. Pada saat di
IGD dikatakan pemeriksaan klinis tampak asimetri pada tulang klavikula
sehingga pada saat itu dilakukan pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen,
dengan hasil pemeriksaan yaitu fraktur klavikula. Kemudian pasien dirawat
gabung oleh bedah orthopedi untuk dilakukan pemasangan pen. Dan sampai
sekarang pen tersebut masih terpasang pada pasien. Istri pasien tidak
mengingat lama perawatan dan obat obatan yang diberikan saat di RS.
Pada bulan Juni 2014, pasien kembali dirawat di RSMM Bogor untuk
kedua kalinya dengan gejala yang sama ditambah dengan keinginan pasien
untuk memukul istrinya dan putus obat selama kurang lebih 3 bulan.

Grafik Perjalanan Penyakit











2011 - 2012
2010
Sebelum
menikah
Awal Juni 2014
6

2. Riwayat Medis Lainnya
Riwayat diabetes melitus tidak terkontrol. Riwayat demam, kejang disangkal.
Riwayat kecelakaan tahun 2010 sehingga menyebabkan fraktur tulang klavikula
kanan. Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit karena penyakit kejiwaan dan persiapan
sebelum operasi juga setelah pemasangan pen. Istri pasien mengatakan ia pernah
mendapat cerita mengenai pasien dari keluarganya, sebelum menikah dengannya
pasien pernah jatuh dari motor (istri tidak tahu waktu kejadiannya). Istri pasien curiga
karena terjatuh tersebut saraf otak pasien terjepit dan menyebabkan gejala gejala ini
terjadi.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien merokok kurang lebih satu bungkus per hari dan mulai merokok sejak
SMA. Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif seperti heroin,
ekstasi, dan ganja. Tetapi, pasien mengaku pernah meminum minuman beralkohol
sejak SMA.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien anak ke 6 dari 9 bersaudara. Riwayat selama kehamilan yang
menyebabkannya dirawat ataupun operasi tidak diketahui. Keterangan mengenai
pasien lahir cukup bulan, baik lahir spontan atau lahir normal tidak diketahui.

2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sehat sesuai dengan usianya seperti
anak lainnya. Riwayat lama pemberian ASI tidak diketahui. Pasien dirawat oleh
ibunya sendiri. Lain lain tidak diketahui.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Usia saat pertama kali masuk sekolah tidak diketahui. Sejak kecil,
pasien merupakan anak yang lebih sering diam, tertutup dan tidak banyak teman.
Pasien tidak pernah meminta ataupun menuntut dari orang tua.



7

4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja
a. Hubungan Sosial
Walaupun pasien anak yang pendiam dan tertutup, pasien masih mau
menurut terhadap orang tua. Pasien tidak pernah memiliki masalah dengan
keluarganya, teman ataupun tetangganya. Pasien tidak mempunyai sahabat
dekat atau genk, pasien hanya mempunyai beberapa teman biasa saja.
b. Riwayat Sekolah
Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai SMA.
c. Perkembangan Kognitif dan Motorik
Pasien mampu untuk menulis dan membaca menurut istri pasien.
Tidak ada keluhan dan hambatan dalam mengikuti proses belajar. Tidak ada
gangguan dalam perkembangan.
d. Problem emosi atau fisik khusus remaja
Sejak kecil, pasien merupakan pribadi yang tertutup dan lebih banyak
diam. Pasien dikenal sebagai orang yang pendiam, jarang bergaul, mudah
sekali marah dan jika sesekali berbuat salah kepadanya, ia akan terus
mengingatnya. Pasien tidak memiliki banyak teman. Pasien tidak pernah
terlibat dalam perkelahian ataupun tindakan kriminal.

5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai peternak ayam selama di Aceh dan
karyawan sebuah pabrik las pada tahun 2012 kemudian tiba tiba berhenti
atas kemauan pasien sendiri, tidak diketahui mengenai penyebab pasien
keluar dari tempat kerjanya tersebut.
b. Riwayat psikoseksual dan pernikahan
Pasien sudah menikah sejak tahun 1998. Sekarang mempunyai 2
orang anak perempuan. Dulu pernah pacaran dengan seorang wanita tetapi
memiliki masalah karena pacarnya diambil dengan adiknya.
c. Riwayat Pendidikan Militer
Pasien tidak memiliki riwayat pendidikan militer
d. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai SMA. Setelah itu,
pasien mengikuti kursus komputer di Bogor hingga mendapatkan sertifikat.
8

e. Latar Belakang Agama
Pasien merupakan pemeluk agama Islam. Tetapi, tidak mengikuti
ajaran Islam sebagaimana mestinya, seperti tidak menunaikan ibadah shalat 5
waktu, puasa maupun zakat. Ia hanya meyakini islam di dalam hatinya
dengan berbuat baik sesama manusia. Keluarga pasien seperti orangtua,
kakak dan adik kandung juga menganut seperti ini.
f. Aktivitas Sosial
Pasien memiliki hubungan sosial yang baik dengan tetangga dan
teman-temannya, namun pasien tidak memiliki sahabat dekat dan hanya
memiliki sedikit teman biasa saja.
g. Keadaan Aktivitas Saat di Rumah dan Lingkungan Sekitar
Pasien tidak memiliki masalah dengan keluarga dan tetangganya.
Pasien hanya sesekali berinteraksi dengan keluarga dan tetangganya. Setelah
sakit, pasien masih sesekali melakukan interaksi sosial dengan keluarga dan
tetangganya. Pasien keluar jika hanya ingin membeli rokok di warung
tetangganya. Biasanya pasien tidak mengenakan baju saat di rumah maupun
keluar rumah. Keluarga dan tetangga pun mengetahui dan menerima keadaan
pasien. Pada saat pasien sendirian di rumah dimana tidak ada istri pasien,
pasien akan menutup semua pintu, jendela bahkan tirai jendela juga akan
ditutup olehnya.
h. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak mempunyai riwayat pelanggaran hukum
i. Riwayat Seksual
Pasien tidak mempunyai riwayat hubungan seksual sebelum menikah
dan pelecehan seksual.

E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 6 dari 9 bersaudara. Menurut istrinya, adiknya yang
terakhir mempunyai gejala yang sama dengan pasien, suka marah, bicara dan
tertawa sendiri juga cemburu yang tidak beralasan. Sampai saat ini, adiknya tidak
pernah dan tidak mau untuk berobat ke RS. Istri pasien juga mengatakan bahwa
ayah pasien memiliki kepribadian yang sama dengan pasien. Mudah sekali marah
dan curiga kepada semua orang. Hanya saja ayah pasien tidak pernah mengamuk
9

ataupun bicara dan tertawa sendiri. Pasien menikah dengan seorang istri yang
berasal dari Aceh pada tahun 1998 dan dikaruniai 2 orang anak perempuan. Anak
pertama duduk di bangku kelas 1 SMA dan berusia 15 tahun. Anak kedua masih
kelas 2 SD, berusia 7 tahun.

Genogram






Keterangan :
: Pria : Wanita

/ : Meninggal dunia : Pasien

: 1 rumah


F. Riwayat Sosial Ekonomi.
Pasien tinggal di rumah miliknya sendiri. Rumahnya dibeli atas uang dari istrinya.
Status perekonomian keluarga adalah cukup. Biaya kehidupan di tanggung oleh istri
pasien.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
1. Impian
Pasien ingin bekerja kembali
2. Fantasi
Pasien mempunyai perhitungan tanggal sendiri.
3. Sistem nilai
Pasien menganggap dirinya tidak sakit dan pasien menganggap dirinya di bawa
kesini agar istri pasien dapat bebas kemana saja.
10

4. Dorongan kehendak
Ingin pulang ke rumah dan berkumpul dengan keluarga.
5. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat bahagia atau
senang
Hal yang membuat jengkel atau frustasi :
Kurangnya perhatian istri
Hal yang membuatnya bahagia atau senang :
Bermain dengan anaknya.


II. STATUS MENTAL
Dilakukan pada tanggal 25 Juni 2014 pukul 10.00 WIB di Ruang Yudhistira RS.
Dr. Marzoeki Mahdi Bogor.

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki berusia 43 tahun, berpenampilan fisik tampak sesuai
dengan usianya. Penampilan kurang rapi, rambut berwarna hitam, riasan
sewajarnya, kebersihan cukup, kulit sawo matang, dan perawakan pasien kurus.
2. Kesadaran
- Neurologis/biologis: compos mentis
- Psikologis : terganggu
- Sosial : baik
3. Perilaku dan aktivitas motorik
Sebelum wawancara: pasien sedang tidur-tiduran di kamar
Selama wawancara: pasien duduk tidak tenang, ekspresi wajah curiga, kontak mata
dengan pemeriksa kurang adekuat
Setelah wawancara: pasien kembali ke kamar dengan tenang
4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan volume suara pelan, dan
spontan.
5. Sikap terhadap pemeriksa : kurang kooperatif


11

B. Alam Perasaan
1. Afek : tidak serasi, dangkal, skala diferensiasi sempit
2. Mood : euthym
3. Empati : tidak dapat diraba-rasakan
4. Pengendalian : cukup
5. echt

C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan
Taraf Pendidikan : SMA (sesuai dengan taraf pendidikan)
Pengetahuan Umum : Baik (pasien dapat menyebutkan presiden indonesia
sekarang)
Kecerdasan : Kurang (pasien tidak mampu menjawab soal hitungan
yang ditanyakan oleh pemeriksa)
2. Daya Konsentrasi : Terganggu (pasien tidak dapat menjawab pertanyaan
7 serial test dengan benar)
3. Orientasi
Daya Orientasi Waktu : Terganggu (pasien tidak dapat mengidentifikasi hari,
tanggal, bulan dan tahun)
Daya Orientasi Tempat : Baik (pasien mengetahui dimana ia berada sekarang)
Daya Orientasi Personal : Baik (pasien mengenali pemeriksa sebagai dokter)
4. Daya Ingat
Daya Ingat Jangka Panjang: Terganggu (pasien tidak ingat nama sekolahnya
terdahulu)
Daya Ingat Jangka Pendek: Baik (pasien ingat hari ini sarapan apa dan lauk makan
apa saja)
Daya Ingat Sesaat : Terganggu (pasien tidak mampu mengingat nama
pemeriksa setelah beberapa menit)
5. Kemampuan Visuospatial : Terganggu (Pasien tidak dapat menirukan gambar
yang di buat pemeriksa)
6. Kemampuan menulis : Tidak dapat dinilai (Pasien tidak mau menulis
namanya maupun kata lain)
7. Pikiran Abstrak : Terganggu (pasien kurang tepat dalam mengartikan
arti peribahasa udang di balik batu)
12

8. Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mau makan dan mandi secara teratur)

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi:
Audio disangkal oleh pasien
Visual: Pasien melihat kebakaran bank ketika di Aceh dan ia melihat surat
surat yang ia titipkan di bank tersebut juga ikut terbakar.
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas : Cukup
Kontinuitas Pikiran : Asosiasi longgar
Hendaya Berbahasa : Tidak ada.
Pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.
2. Isi Pikir
Preokupasi : Ada. Pasien terus memikirkan keuangan perawatan dan obat obatan
selama ia di rawat di RSMM
Waham : Pasien curiga yang tidak beralasan terhadap setiap orang yang mau
datang kerumahnya, dan juga curiga istrinya selingkuh dengan adiknya.

F. Pengendalian Impuls : Baik

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
Baik (ketika diberi pertanyaan apakah perbuatan yang ia lakukan selama ini
seperti menghancurkan barang-barang di rumah adalah perbuatan baik atau
tidak, pasien menjawab tidak baik)
2. Uji daya nilai
Baik (pasien jika melihat anak kecil terjatuh di jalan pasien akan menolongnya)

13

3. Penilaian realita
Terganggu (karena ada halusinasi dan waham)

H. Tilikan : Derajat 1

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya


III. STATUS FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 25 Juni 2014 pukul 10.00 WIB di Ruang
Kresna RSMM Bogor

A. Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi napas : 20x/menit
Frekuensi nadi : 84x/menit
Suhu : dalam batas normal
Status gizi : Kesan gizi cukup
TB 165 cm, BB = 53 kg; IMT = 18 kg/m
2

Kulit : Sawo matang
Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali
Rambut : Hitam, lebat, tidak mudah tercabut
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Telinga : Normotia, sekret (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas
vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan
pembesaran hepar dan lien.
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)

14

B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokor
Kesan parase nervus kranialis : (-)
Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-),
hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan
dan koordinasi
Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Stabilitas postur tubuh : Normal
Tremor di kedua tangan : (-)

III. Pemeriksaan Laboratorium
HASIL NILAI RUJUKAN KETERANGAN
Hb 15.4 13 18 N
Leukosit 12.680 4000 10000

Trombosit 240.000 150000 400000 N
Hematokrit 43 40 54
N
SGOT 28 < 42
N
SGPT 32 < 47
N
Ureum 16.3 10 50 N
Kreatinin 0.77 0.7 1.74
N
GDS 351 < 140


GDP= 201 (10 Juni 2014)
GDP= 220 (12 Juni 2014)
GDS= 213 (16 Juni 2014)
GDS= 257 (20 Juni 2014)

15

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksa seorang laki-laki, Tn.D, 42 tahun, bertempat tinggal di Cilendek
Barat, Sunda, agama Islam, status menikah, pendidikan terakhir SMA.
Pasien dibawa oleh keluarganya dengan keluhan memukul istri sejak 2 hari
SMRS. Pasien dirawat di RSMM untuk yang kedua kalinya. Gejala seperti ini sudah
lama diderita oleh pasien, sebelum menikah. Tetapi, sekitar 2 tahun yang lalu gejala
semakin berat setelah ibu pasien meninggal dunia, pasien berhenti bekerja dan tidak mau
minum obat lagi. Pasien mengaku ia memang sempat memukul istrinya tetapi setelah itu
ia berbuat baik kembali kepada istrinya.
Ketika pasien di rumah, istri pasien mengatakan ia sering marah marah tanpa
sebab dan mudah tersinggung. Belum lama ini, pasien berusaha membanting kulkas kecil
di rumahnya. Menurut istri pasien, ia sering melihat pasien bicara dan tertawa sendiri
ketika di rumah. Istri pasien tidak tahu apa yang sedang dibicarakan pasien karena
pembicaraan pasien tidak jelas. Selain itu, pasien dikatakan sulit tidur sering kali baru
tertidur jam 5 subuh. Sering kali mengurung diri di dalam rumah dan tidak mampu
merawat diri sendiri. Pasien dikatakan sering kali merasa curiga setiap tamu yang datang
keluarganya, bahkan keluarga seperti kakak dan adik pasien juga ikut dicurigai. Istri
pasien tidak mengetahui kenapa pasien curiga tersebut.
Selama wawancara, pasien terus mengatakan kekhawatirannya terhadap biaya
keuangan selama di rawat di RSMM baik mengenai obat obatan maupun biaya
perawatan. Pasien menyangkal adanya mendengar suara suara yang membisikinya
maupun yang menyuruhnya. Riwayat keluyuran keluar rumah juga disangkal. Pasien
mengatakan ia pernah melihat sebuah kebakaran bank ketika di Aceh, dimana di bank
tersebut pasien meletakan sejumlah surat surat penting. Kemudian pasien menyaksikan
surat surat penting itu juga ikut terbakar. Hal ini terus dipikirkan pasien sampai
sekarang. Menurut istri pasien, memang pernah terjadi kebakaran bank pada waktu di
Aceh tetapi surat surat tersebut bisa terselamatkan atau tidak ikut terbakar. Pasien
mengatakan bingung menentukan jam dan tanggal saat ini. Menurutnya, tahun sekarang
malah berkurang dari tahun lalu yang sudah dialaminya sebagai contoh dulu ia
menganggap tahun 9000an sekarang menjadi 2000an. Saat diwawancara, pembicaraan
pasien seringkali bergeser dari satu topik ke topik lain yang tidak berhubungan. Pasien
mengatakan pintu rumah dan jendela rumahnya suka ditutup rapat rapat karena
ditakutkan debu dan plankton masuk kerumahnya.
16

Riwayat psikiatri sebelumnya tahun 2010 pasien masuk RS untuk pertama
kalinya. Ia dibawa oleh ibu dan kakak pasien karena putus obat sehingga muncul gejala
berupa tidak bisa tidur, marah marah dan mudah tersinggung, merusak alat alat
rumah tangga, bicara dan tertawa sendiri. Kemudian pasien di rawat selama beberapa
minggu, setelah gejala membaik pasien di bawa pulang kembali. Pasien dibawa ke RS
juga dikarenakan terjatuh dari motor, istri pasien mengatakan ia terjatuh karena sudah
tidak mau meminum obat lagi selama beberapa bulan.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki-laki usia 42 tahun,
penampilan sesuai dengan usia. Selama observasi diruangan dapat terlihat bahwa pasien
sering terlihat menyendiri berbaring diatas tempat tidur. Selama wawancara pasien
pasien duduk tidak tenang, ekspresi wajah curiga, kontak mata dengan pemeriksa kurang
adekuat. Pasien bersikap kurang kooperatif, produktivitas kata-kata baik namun
terkadang tidak nyambung atau pembicaraan pindah dari satu objek ke objek lain yang
tidak berhubungan. Afek tidak sesuai, pengendalian cukup, skala diferensiasi sempit,
mood poikilothym, afek tidak serasi, dan empati tidak dapat diraba rasakan. Terdapat
asosiasi longgar dan tidak ada hendaya berbahasa. Halusinasi visual (+), terdapat waham
curiga dan cemburu, preokupasi mengenai keuangan dan tilikan derajat 1.
Pada pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis didapatkan dalam batas normal.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan kenaikan kadar glukosa sewaktu.


VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Aksis I :
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan kondisi medis umum
yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak mengalami gangguan yang
bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental
organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Pada tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif sehingga diagnosis
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat
disingkirkan.
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
17

Berdasarkan PPDGJ III, kasus ini dapat digolongkan kedalam Skizofrenia
paranoid, karena:
Pada pasien terdapat gejala psikotik dan gangguan psikotik pada pasien ini
termasuk gangguan psikotik fungsional oleh karena tidak ada penurunan kesadaran
neurologik dan tidak ada fungsi organik spesifik yang dinilai memiliki hubungan etiologi
dengan gangguan tersebut.
Jenis gangguan psikotik fungsional pada pasien ini adalah Skizofrenia karena
gejala dari pasien ini sesuai dengan pedoman diagnostik Skizofrenia menurut PPDGJ III
yaitu:
- Halusinasi auditorik dan visual
- Waham curiga dan cemburu
- Jarang bicara dan penarikan diri dari pergaulan sosial
- Pembicaraan yang tidak relevan dan terdapatnya asosiasi longgar pada
pasien
- Gejala tersebut sudah berlangsung lebih dari 10 tahun SMRS
Diagnosis lebih diberatkan pada F.20.0 yaitu Skizofrenia Paranoid karena:
- Telah memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
- Terdapatnya Halusinasi Auditorik, Visual dan Waham yang menonjol.

Diagnosis aksis II
Semasa remaja dan dewasa seringkali pasien mentup dirinya untuk terbuka
kepada orang lain mengenai apa yang dialami, dirasakan, dan lebih memilih untuk
menyimpan masalah itu sendiri. Pasien lebih sering berdiam dan menyendiri dikamar.
Hal ini masih belum cukup untuk mengatakan ini sebuah kepribadian paranoid atau
skizoid.

Diagnosis aksis III
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium didapatkan
pasien menderita diabetes melitus tidak terkontrol.

Diagnosis aksis IV
Terdapat masalah psikososial dan pekerjaan

18

Diagnosis aksis V
Skala GAF :
GAF HLPY : 60 51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)
GAF saat masuk : 50 41 (gejala berat (serious), disabilitas berat)
GAF saat ini: 70 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik)

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia paranoid
Aksis II : Tidak ada
Aksis III : Diabetes melitus tidak terkontrol
Aksis IV : Masalah psikososial dan pekerjaan
Aksis V : GAF HPYL : 60 51
GAF saat masuk : 50 41
GAF saat ini : 70 61

VIII. DAFTAR PROBLEM
Organobiologi : Diabetes melitus tidak terkontrol, adanya herediter gangguan jiwa
Psikologis : Terdapat waham kejar dan curiga, halusinasi audio dan visual.
Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial


IX. DIAGNOSIS BANDING
Skizofrenia yang tidak tergolongkan

X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanasionam : dubia ad malam

A. Faktor yang mendukung prognosis:
- Gejala muncul didahului oleh stressor (pencetus)

19

B. Faktor yang memperburuk prognosis:
- Kurang dukungan psikologis dari keluarga
- Terdapat riwayat gangguan jiwa (genetik) pada keluarga
- Onset usia muda
- Perjalanan penyakit kronis
- Pernah putus obat
- Tidak pernah sembuh sempurna
- Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit

X. PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka :
Risperidone 2x2 mg
Trihexyphenidyl 3 x 2mg
Metformin 2 x 500 mg

Psikoterapi
Memberikan pasien kesempatan untuk menceritakan masalahnya dan
meyakinkan pasien bahawa ia sanggup menghadapi masalah yang ada.
Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan memberikan
dukungan kepada pasien bahawa ia dapat kembali pulang ke rumah apabila
menurut dokter yang merawat keadaan dirinya sudah membaik.
Memberikan pengetahuan tentang kehidupan beragama, berkeluarga, dan sosial
yang baik.
Pasien harus mengisi waktu dengan kegiatan-kegiatan yang bermanfaat, tidak
melamun dan menyendiri.

Sosioterapi
Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan
selalu memberi dukungan kepada pasien.
Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan RSMM agar dapat berinteraksi dengan
baik dan pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya.
20

Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke Poli Psikiatri dan
mengambil obat secara teratur setelah selesai rawat inap dalam program rawat
jalan.
Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan pendidikannya.
Memberikan informasi pentingnya ADL dalam kehidupannya sehari-hari dan
menyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan tersebut.
Meminta keluarga untuk mendukung pasien, mengajak pasien berinteraksi dan
beraktivitas serta membantu hubungan sosial pasien ketika pasien sudah kemali
ke rumah.
Memberikan saran kepada keluarga agar mau mendengarkan masalah yang
sedang dialami pasien dan selalu memberikan semangat bahwa pasien pasti bisa
melewati masalah tersebut.
Menganjurkan pasien untuk lebih mendalami agama sesuai dengan
kepercayaannya untuk bisa mendapat ketenangan jiwa.
Menginformasikan kepada keluarga bahwa penyakit ini bersifat jangka panjang
sehingga membutuhkan kesabaran dan perhatian keluarga.
21