Principiile farmacocinetice i farmacodinamice de utilizare raional a

analgezicelor opioide i antipireticelor, anestezicelor generale i locale

Durerea este o senzaie cu caracter de suferin, provocat de stimuli nocivi.
Durerea acut se ncadreaz ntr-o reacie general de aprare cu predominan
simpato-adrenergic, manifestat prin tahicardie, cretere tensional, midriaz,
transpiraie, anxietate etc. Durerea acut netratat poate provoca dereglri somatice i
psihice grave i poate evolua spre cronizare. Durerea cronic (cu o durat depind 3
luni- n !oala coronarian, cancer, nevralgii etc, nu are caracter de aprare, ei un
comportament depresiv, asociat cu fenomene de ipohondrie, reducerea activitii.
Durerea este iniiat de stimularea nociceptorilor, receptori sensitivi
specializai ce transmit impulsurile ctre mduva spinrii prin fi!re aferente
nociceptive. "euronii din coarnele posterioare ale su!stanei cenuii din mduv
primesc informaia prin neuronii ganglionilor spinali ce o difuzeaz n 3 direcii#
asigur reflexele spinale motorii, reflexele simpatice i transmisia ctre creer.
$nformaia dureroas poate fi modificat la nivel spintal prin neuronii inhi!itori
intercalari i de formaiunile centrale aa ca# su!stana cenuie periapeductal, nucleu
rafeului median, formaia reticular lateral a mezencefalului, locus coeruleus.
$nformaiile a%unse n diferite zone ale creerului permit integrarea superioar a
senzaiei dureroase.
&iochimismul senzaiei dureroase este complex. $ntervin neuropeptide opioide
(en'efaline, endorfine, dinorfine, su!stane algogene (histamina, serotonina,
su!stana (, !radi'inina, peptidele vasoactive (endoteline, sistemul renin
angiotensina, 'inine plasmatice, factori antacoizi lipidici (prostoglandine,
prostacicline, leucotriene. De asemenea au loc descrcrile hormonale adaptative de
)*+,, tireotrop, somatotrop, prolactina, oxitocina, glucagon, gonadorofinele,
hormoni tireoidieni etc.
(eptidele opioide endogene se divizeaz n 3 grupuri# en'efaline, endorfine,
dinorfine. )cion-nd asupra receptorilor mem!ranari ., , /, , !eta-endolorfine,
en'efalinele i dinorfinele eli!erate n exces provoac inhi!area transmiterii
sinaptice nociceptive at-t la nivelul neuromatrixului central, c-t i n sens descendent
p-n la nivelul cornului posterior medular.
(eptidele opioide reprezint un mecanism fiziologic de protecie fa de durere.
0n'efelinele snt cuprinse n terminaiile axonilor neuronilor intercalari mici i
deprim transmisia informaiei senzitive asociate durerii i emoiilor. )ciunea se
exercit at-t presinaptic c-t i postsinaptic i const n inhi!area eli!errii
mediatorilor chimici excitatori, implicai n transmiterea sinzaiei dureroase. &eta
endorfinele, modific funcia centrului termoreglator hipotalamic i influenzeaz
procesele de reglare a secreiei hormonilor hipofizari, posi!il prin interferarea unor
mecanisme dopaminergice.
1-a precizat de asemenea c at-t mediatorii chimici c-t i su!stanele
hormonale acioneaz la nivelul diverselor esuturi i organe prin intermediul
receptorilor mem!ranari, citozolici sau nucleari determin-nd rspunsuri celulare,
specifice cu participarea mesagerilor secunzi intracelulari de tipul nucleotidelor
ciclice ().(c, 2.(c sau a derivailor inozitolfosfat (2(3 i D)2 eli!erator de
*a
33
i activatori de protein'inaze.
)nalgezice se numesc 4. ce prin mecanisme de aciune divers !locheaz
apariia sau transmiterea impulsurilor nervoase n 1"* i modific percepia
emoional a durerii.
Clasificarea analgezicelor
5. )nalgezice cu aciune central
$. )nalgezice opioide
Agoniti Agoniti
moderai
Agoniti
antagoniti
Antagoniti
I. Alcaloizii opiului (derivaii fenantrenei)
- .orfina (.orfilong
.1-contin
- ,idromorfonul
- 6ximorfonul
- 6mnoponul
- *odeina
- ,idrocodonul
- 6xicodonul
- "al!ufina
- &uprenorfina
- "aloxonul
- "altrexonul
. Preparate sintetice
a) !erivaii fenil"eptilaminei
- .etadona - (ropoxifenul
#) !erivaii fenilpiperidinei
- +rimeperidina
- 7entanil
- )lfentanil
- 1ufentanil
- Difenoxilatul
- (iritramid
(Dipidolor
c) !erivaii morfinanei
- 8evorfanolul - &utorfanolul - 8evalorfanul
d) !erivaii acidului ciclo"e$an%car#onic
- +ilidina
e) !erivaii #enzomorfanei
- (entazocina
(7ortral
- Dezocina
II. Aciune mi$t (opioid & neopioid)
- +ramadol
Preparate neopioide
- *lonidina
- )mitriptilina
- $mizina
- 'etamina
- Difenhidramina
- *ar!amazepina
- 9alproat sodic
- &aclofen
- 1omatostatina
- 8evomepromazina
- (aracetamolul
- (reparate com!inate# 1olpadein,
1oldrex, 1aridon, (anadol
'. Analgezice cu aciune preponderent periferic
I. Antiinflamatoriile nesteroidiene
5 Derivai acidului acetilsalicilic
)c.acetilsalicilic
1alicilatul de sodiu
: Derivaii pirazolonei
7enil!utazona
.etamizol
&aralgina
3 Deriv. )c.indolacetic
$ndometacina
1ulindacul
; Deriv.ac.fenilacetic
Diclofenacul
)lclofenac
+olmetina
< Deriv.ac.fenilpropionic
$!uprofenul
/etoprofenul
7enoprofenul
"aproxenul
= 6xicamii
(iroxicamul
$zoxicamul
> 7enamaii
)c.flufenamic
)c.mefenamic
)c.niflumic
II. Cu structur c"imic divers
/etocorolac
)nalgezicelor opioide.
7armacocinetica. )!sor!ia pentru ma%oritatea 4. e !un s?c, i?m de pe
mucoasa nasal i a tractului gastro-intestinal, transdermal. *u toate c a!sor!ia e
!un, !iodisponi!ilitatea unora dintre opioizi e micorat din cauza meta!olizrii
presistemice (formarea glucuronizilor n ficat. Deci doza pentru administrarea
enteral tre!uie s o depeasc pe cea parenteral.
Distri!uia. )nalgezicele opioide se cupleaz diferit cu proteinele plasmatice i
se distri!uie n pumoni, ficat, rinichi, splin. *umularea n esutul adipos a
preparatelor nalt lipofile (fentanil, ncetinete meta!olizarea lor. &ariera
hematoencefalic lipsete la noi-nscui deaceea utilizarea lor pentru analgezia
naterilor pot inhi!a centrul respirator al copilului.
.eta!olismul. )nalgezicele opioide ce conin grupe de hidroxil (morfina,
levorfanolul se con%ug cu acidul glucuronic. 0terii (meperidina se hidrolizeaz de
esterazele tisulare. 1-a dovedit ns c aceti meta!olii snt mai activi analgetic dec-t
preparatul. 8a pacienii cu insuficien renal cumularea acestor meta!olii produce o
analgezie mai puternic i mai dura!il.
0xcreia. .a%oritatea meta!oliilor polari se elimin prin rinichi, la fel i o
parte a analgezicelor opioide su! form neschim!at. 2lucoronizii se elimin cu !ila,
ns prin aceast cale se elimin o parte foarte mic a opioizilor.
1e administreaz at-t parenteral (s-nt i forme prolongate a morfinei @ .1-
conin, ct i su! form de supozitorii rectale (cu morfin i hidromorfon.
)dministrarea transdermal su! form de emplastre cu fentanil se efectueaz la
!olnavii cu dureri cronice.
.ecanismul de aciune. )nalgezicele opioide selectiv influeneaz diveri
receptori n urm cruia are loc efectul farmacologic. )nalgezicele opioide i
manifest aciunea fie prin hiperpolarizarea i deprimarea neuronilor postsinaptici
(posi!il, n urma efluxului ionilor de potasiu, fie prin scderea influxului ionilor *a
33
n mem!rana presinaptic i astfel scade eli!erarea mediatorului. )ciunea de
deprimare a eli!errii mediatorului a fost constatat pentru ma%oritatea
neurotransmitorilor, aa cu snt acetilcolina, noradrenalina, dopamina, serotonina,
su!stana (. (osi!il, unii din aceti transmitori particip la realizarea efectelor
opioizilor, deoarece e imposi!il argumentarea tuturor efectelor analgezicelor opioide
cu participarea numai a unui sistem transmitor.
Atilizarea analgezicelor opioide este idispensa!il de urmtoarele ntre!ri#
5 "ecesitatea analgezieiB
: "u vor fi mascate simptomele i semnele !oliiB
3 "u vor agrava analgezicele opioide decurgerea patologiei, n legtur cu care snt
utilizate (exemplu servete mrirea tensiunii i?craniene sau deprimarea centrului
respiratorB
; "u prezint pericol efectele adverse ale preparatuluiB
< 0xist interaciuni medicamentoase eseniale la !olnavul datB
= 0 veridic apariia toleranei i dependenei medicamentoaseB
Deose!im 3 tipuri de efecte#
a 0fecte utile terapeutic @ analoeziaB - efectul anxiolitic
! 0fecte n funcie de situaia clinic
greaa
vom
sedare
euforie
deprimare resperatorie
deprimarea tuseiB
constipaie
retenia urinei
spasmul sfincterului 6di.
c 0fecte nedorite
- disforie
- !ronhospasm
- tolerana
- dependena medicamentoas (psihic i fizic
- creterea tensiunii i?craniene
- hipotensiune (n hipovolemii
Atilizarea analgezicelor n clinic.
). )nalgezia. Durerile cronice se supun tratamentului cu analgezice opioide mai !ine
dec-t durerile acute. Cn procesul selectrii analgezicului un rol deose!it i revine
cii de introducere (ta!.5, duratei tratamentului, informaiei despre ntre!uinarea
opioizilor n trecut. 1e utilizeaz n analgezia naterilor, n colicele !iliare i
renale (n asociere cu spasmolitice miotrope.
&. 0demul pulmonar acut. )nalgezicele opioide pe de o parte micoreaz pre- i
postsarcina, micoreaz dispneea, iar pe de alt parte calmeaz pacientul.
*. Diarea. Difenoxilatul reprezint un 4. foarte efectiv n tratamentul diareei.
D. Atilizarea pentru anestezie. 1e utilizeaz n asociere cu alte anestezice generale
neurolepticele, !enzodiazepine, antidepresive etc. pentru potenarea efectului.
)nalgezia regional necesit administrarea epidural sau su!arahnoidal.
(articularitile administrrii analgezicelor opioide la diferite grupuri de
pacieni.
*opii. *alea de administrare n situaii cronice e oral, rectal i postoperator i?v.
)nalgezia tre!uie efectuat sistematic, astfel n ct durerea s nu mai apar. 1e
utilizeaz tratamente a%uvante.
+reapta $. )cid acetilsalicilic <D mg?'g?zi per os, i?rectal, i?v sau (aracetamol
=D mg?'g?zi n ;-= prize.
+reapta $$. +ilidina 5 pic?an de vea sau (ropoxifen 3-5D mg?'g?zi n 3-; prize.
+reapta $$$. .eperidina <-5D mg?'g?zi n = prize.
".&. Atilizarea analgezicelor opioide impune com!aterea constipaiei, vomei.
8a v-rstnici. 8und n consideraie diminuarea a!sor!iei, meta!olismului i
eliminrii 4., se recomand doze mai mici cu :<-<DE fa de dozele terapeutice
medii pentru aduli. 0 necesar monitorizarea medicaiei.
8a gravide. )nalgezia n timpul naterii poate provoca deprimarea centrului
respirator la nou-nscut. Cn acest caz snt necesare msuri de reanimare a copilului
utiliznd antagonitii opioidelor.
(acienii cu insuficien hepatic i renal. .orfina i analogii si se meta!olizeaz
preponderent prin con%ugare cu acidul glucuronic n ficat, de aceea n insuficiena
hepatic durata de aciune a preparatelor crete, deci e necesar de a micora numrul
administrrilor.
Cn insuficiena renal crete perioada de n%umtire a 4., astfel dozele tre!uie
micorate.
$nteraciunii medicamentoase.
*u hipnotice i sedative poteneaz efectul anestezic, deprimarea 1"*, deprimarea
respiraiei. *u antipsixotice @ potenarea efectelor m-colino!locant i -
adreno!locant. )socierea cu $.)6 poate provoca hipertensiune arterial.
)nestezicele generale ()2 reprezint 4., ce provoac o deprimare general a
funciilor 1"* manifestat prin somn, analgezie, anestezie, suprimarea reflexelor
viscerale, sensoriale i relaxarea musculaturii striate. )ceste efecte snt de intensitate
varia!il, n dependen de tipul anestezicului, doza lui i nivelul necesar al
anesteziei, reieind din situaia clinic.
Deose!im urmtoarele tipuri de anestezie#
5 inhalatorie
: neinhalatorie
3 com!inat
a neuroleptanalgezie
! ataralgezie (tranchiloanalgezie
c antidepranalgezie
d com!inat cu .-colino!locante, sau miorelaxante.
*omplicaiile ce pot survine n timpul anesteziei generale sau n perioada
postoperatorie snt variate. *u scopul prevenirii lor e necesar efectuarea
premedicaiei, ce include#
5 *almarea pacientului, utiliz-ndu-se !ar!ituricele, tranchilizantele,
neurolepticele etc.
: 7avorizarea unei inducii rapide, cu fenomene de excitaie minime.
3 .icorarea necesarului de anestezic general, respectiv evitarea dozelor cu
risc toxic.
; *ompletarea efectului analgezic i limitarea durerilor postoperatorii.
< Cmpiedicarea stimulrii vagale# reflexelor cardioinhi!itoare nocive,
hipersalivaiei, hipersecreiei traheo!ronice, vomei, spasmului laringian n
timpul inhi!iiei. Cn acest scop se utilizeaz m-colino!locantele @ atropina,
scopolamina, platifilina sau neurolepticele n doze mici.
= 0vitarea aritmiilor ectopice de patogenie cateholaminergic prin
administrarea preventiv a -adreno!locantelor sau simpatoliticelor.
.ecanismul de aciune. )nestezicele generale acioneaz asupra diferitor verige ale
transmiterii impulsurilor nervoase n 1"*#
- eli!erarea endorfinelor i en'efalinelorB
- deprimarea proceselor meta!olice (oxidarea, formarea macroergilorB
- inhi!area eli!errii mediatorilor din mem!rana presinaptic n fanta sinapticB
- micorarea sensi!ilitii structurilor postsinapticeB
- potenarea proceselor 2)&) @ ergice inhi!itoare.
*lasificarea. +oate anestezicele generale se clasific n#
5 4. pentru narcoza inhalatorieB
: 4. pentru narcoza neinhalatorieB
4. pentru narcoza neinhalatorie
5. &ar!iturice
- tiopental sodiu
- hexo!ar!ital sodiu
- metohexital sodiu
:. Derivaii engenolului
- propanidid
3. 4emedii de structur steroid
- hidroxidion
;. &enzodiazepine
- diazepam, lorazepam
- midazolam
<. Derivaii fenciclidinei
- 'etamina
=. Derivaii imidazolului
- etomidat
>. Derivaii 2)&)
- oxi!utirat sodiu
F. )nalgezice opioide
- fentanil
- trimeperidina
- morfina
4. pentru narcoza inhalatorie.
1u!stane lichide volatile
5. 0terii (eter p?u narcoz
:. ,idrocar!uri
- halotan
- izofluran
- enfluran
- metoxifluran
1u!stane gazoase
- protoxid azot
- ciclopropan
(a#elul ).
Analgezicele opioide
!enumirea
!( medie
(mg)
Activitatea la introducerea
oral *n compar.cu
admin.parenter
!urata
analgeziei (ore)
+ficacitatea
,iscul apariiei
dependenei fizice, psi"ice
.orfina 5D Goas ;-< Cnalt Cnalt
,idromorfonul 5,< Goas ;-< Cnalt Cnalt
6ximorfonul 5,< Goas 3-; Cnalt Cnalt
.etadonul 5D Cnalt ;-= Cnalt Cnalt
.eperidina =D-5DD .edie :-; Cnalt Cnalt
7entanil D,5 "umai parenteral 5-5,< Cnalt Cnalt
1ufentanil D,D: "umai parenteral 5-5,< Cnalt Cnalt
8evorfanol :-3 Cnalt ;-< Cnalt Cnalt
6xicodonul ;,< .edie 3-; .edie $ntermediar
(ropoxifenul =D-5:D "umai per os ;-< Goas Gos
(entazocina 3D-<D .edie 3-; .edie Gos
"al!ufina 5D "umai parenteral 3-= Cnalt Gos
&uprenofina D,3 "umai parenteral ;-F Cnalt Gos
&utorfanol : "umai parenteral 3-; Cnalt Gos
(a#elul
Caracteristica comparativ a anestezicelor generale in"alatorii
Parametrii -luorotanul +terul dietilic +nfluranul .eto$ifluranul Proto$idul de
azot
Ciclopropanul
I. Proprieti
fizico%c"imice
8ichid volatil 3 3 3
3
(puin
2az 3 3
*oeficientul de
repartiie s-nge gaz
:,3 - 5,H 5 D,;> D.;=
$nflama!il - 3 - - - 3
0xplozi!il - 3 - - -(3 cu 6: 3
0fect coroziv 3 - - - - -
)lterarea cauciucului 3 - 3 3
i polivnilul
- -
2ust Dulciu - - - - Dulciu
.iros De fructe (trunztor - - - Dulciu
II. +fectul anestezic
(otena 333 3 33 3333 3 333
*oncentraii ce produc
pierderea cunotinei
:-;E 5D-5<E ;E :-3E 3<-FDE =-FE
*oncentraii pentru
meninerea anesteziei
5-:E 3-<E D,<-3E D,:-D,<E FDE :D-:<E
(erioada de inducie
min
(-n la 5D 5<-:D (-n la 5D 5D-3D :-; :-3
1uccesiunea fazelor rapid lent rapid lent rapid rapid
7enomene de excitaie - 3 3 33
)nalgezia sla! moderat sla! !un sla! !un
4elaxarea muscular incomplet !un moderat !un sla! !un
Deprimarea respiraiei 3 33 33 3 3
7** !radicardie !radicardie tahicardie tahicardie tahicardie D
(resiunea arterial micoreaz "u modific micoreaz micoreaz "u modific "u modific
)ciunea iritant - 33 - 3 - -
4evenirea dup
anestezie
rapid lent rapid lent rapid rapid
7recvena greei i
vomei
mic mare mic mic mare mic
"ot# 3 - prezena efectului i gradului de manifestare
D - nu influeneaz
- - lipsa efectului
7armacodinamia. )ciunea asupra sistemelor de organe cu ;D-<D minute naintea
utilizrii anestezicului general.
5. 1"*. )2 scad viteza proceselor meta!olice n creier. .a%oritatea acestor 4.
mresc tensiunea intracranian
:. 1istemul respirator# toate anestezicele generale cu excepia eterului i protoxidului
de azot scad volumul respirator, de aceea compensator mrete frecvena respiraiei.
)2 posed un efect prounat !ronhodilatator (mai ales halotanul i se folosete n
tratamentul acceselor de astm !ronic i n rul asmatic (status astmaticus.
)dministrarea )2 n aceste cazuri necesit suspendarea preventiv a
simpatomimeticelor.
3. 1*9. ,idrocar!urile micoreaz +)B halotanul i enfluranul prin scderea
de!itului cardiac, iar izofluranul i desfluranul prin micorarea 49(. 0terul i
ciclopropamul pot s nu modifice +) sau pot provoca o hipertensiune arterial prin
aciunea simpatomimetic direct. ,alotanul provoac !radicardie din cauza aciunii
directe asupra cordului, iar celelalte hidrocar!uri provoac tahicardie reflectorie.
;. )2 micoreaz viteza circulaiei hepatice cu 5<-;<E din cea iniial.
<-1istemul urinar. Cntr-o msur mic sau mai mare toate )2 micoreaz viteza
circulaiei renale i filtraiei clomerulare.
.iometrul. 4elaxeaz miometrul hidrocar!urile (halotanul, enfluranul,
izofluranul. "u influeneaz practic miometrul protoxidul de azot.
7armacocinetica. )d-ncimea anesteziei e determinat de concentraia )2 n 1"*.
9iteza de inducie depinde de mai muli factori farmacodinamici, unul dintre care
reprezint solu!ilitatea, exprimat prin coeficientul de repartiie s-nge?gaz. (entru
protoxidul de azot i ciclopropan el e egal cu D,<, adic puin solu!il n s-nge,
deaceea repede se instaleaz echili!rul dinamic n 1"* i respectiv inducerea
anesteziei va fi rapid. )2 !ine solu!ile n s-nge cu coeficientul de repartiie >5D ca
exz. eterul metoxifluranul au perioada de inducere a anesteziei mai lent (vezi ta!.5.
)cest factor are importan i la viteza eliminrii )2 din organism prin cile
respiratorii dup narcoz.
4eacii adverse#
- hipotensiune arterial (hidrocar!urile
- deprimarea cordului (hidrocar!urile
- inhi!area respiraiei
- hipersecreia !ronial (eterul pentru narcoz
- hipersalivaia (eterul
- stop cardiac (eterul
- convulsii (eterul
- atonie intestinal (eterul
- nefrotoxicitate (meta!olii metoxifluranului
- hipoxie (protoxid de azot
- necroz hepatic (halotanul i enfluranul la persoanele cu defectul genetic al
mem!ranei hepatocitelor
- efect teratogen (protoxid azot
- methemoglo!inemie (protoxid azot
- edem pulmonar (protoxid azot
- hiperglicemie (ciclopropan
- inhi!iia hematopoezei (protoxid azot
- anemie megalo!lastic (protoxid de azot
$ndicaiile )2 pentru narcoz inhalatorie#
- !olnavii cardiaci (halotan, ciclopropan, eter
- pentru inducie anesteziei, c-nd este contraindicat administrarea i?v (eter
- anestezia naterilor pentru profilaxia hemoragiilor postpartum (protoxid azot
- pacienii cu astm !ronic (halotan
- n chirurgia a!dominal (ciclopropan
*ontraindicaiile )2 inhalatorii#
- aritmii ectopice (hidrocar!urile
- afeciuni hepatice (halotan, metoxifluran
- hipertensiune intracranian
- dia!et zaharat (eterul, ciclopropanul
- maladii pulmonare
- insuficien hepatic (hidrocar!urile
- insuficien renal (metoxifluranul
- intoxicaie cu alcool (protoxid de azot
- fe!r la copii (eterul
/arcoza nein"alatorie
"arcoza neinhalatorie include administrarea )2 i?v i?a, s?c, i?m, i?osos,
i?intestinal, per oral.
)vanta%ele narcozei neinhalatorii fa de cea inhalatorie.
- "u provoac faza de excitaie, inducerea fiind rapid.
- "u irit mucoasa cilor respiratorii, ce are mare importan n patologia acestui
sistem.
- (ermite intervenii chirurgicale n regiunile g-tului, capului, cilor respiratorii
superioare.
- "arcoza se poate ncepe n salon i astfel se prote%eaz psihicul pacientului.
- 4ar apare grea, vom n perioada postoperatorie, destul de important n chirurgia
a!dominal.
Dezavanta%ul acestui tip de narcoz constituie reglarea sla! a 4.
Clasificarea anestezicelor generale parenterale dup durata induciei
i durata aciunii.
$. $nducie rapid 5D-3D sec. i durata scurt p-n la 5D min.
- teopentalul sodic
- metohexital sodic
- etomidatul
- 'etamina ntrodus i?v
- propanididul
$$. $nducie moderat :-< min i durata instrumediar de aciune 5<-=D min.
- 'etamina ntrodus i?m
- midazolamul
- fentanilul
- talamonalul
$$$. inducie lent 5<-=D

min i durata lung a aciune mai mult =D min.
- hidroxidionul
- morfina
- oxi!utiratul sodic
- diazepamul
(a#elul.
Caracteristica comparativ a anestezicelor intravenoase
(arametrii &ar!ituricele /etamina
(*alipsol
(ropanididul
(1om!revin
,idroxidiona
(viadril
(redion
6xi!utirat sodic
7aza de inducie 5D-3D sec. 5D-3D sec i?v 3-;
min i?m
5D-5< sec :-; min 5<-;D min?v
;D-=D per os
1uccesiunea
fazelor
f. rapid f. rapid f. rapid lent lent
(rofunzimea 1omn superficial 1omn superficial 1omn superficial 1omn anestezic 1omn anestezic niv
$$$
7enomene de
excitaie
8a introducerea
lent
persist 4elativ frecvente lipsesc (ot fi
)nalgezia 1la! sau lipsete intens sla! insuficient 1la!
4elaxarea
muscular
1la! i trectoare "u e influenat 7o!rilaii la nceput - .arcat
Diminuarea
respiraiei
moderat lipsete moderat moderat "u influeneaz
Diminuarea
circulaiei
moderat Direct, insec se
manifest din
cauza excesului
catecolaminelor
(ersist (scderea
()
moderat "u influeneaz
Durata anesteziei 5D-5< min <-5D min i?v :<
min?m
3-= min 5-3 ore 5,<-3 ore i?v
5,<-:,< per os
+rezirea 4apid de o!icei
fr excitaie,
vom, persist
dezorientarea
"eplcut (delir,
halucinaii,
confuzie, excitaieH
rapid lent 8ent (c-teva ore
cu grea, vom
(iopentalul sodic este larg utilizat n anesteziologie. 8a ntroducerea i?v
pacientul perde cunotina peste 5D-3D sec. i dureaz 5D-5< min. Doza necesar
pentru anestezie constituie <D-5<D mg. (entru susinerea efectului se ntroduce :<-<D
mg la fiece 5<-:D min. Doza necesar variaz n funcie de v-rst i sex. (ersoanele
tinere necesit doze mai mari dec-t !tr-nii, iar !r!aii doze mai mari dec-t femeile.
(reparatul penetreaz !ine &,7 ns repede se redistri!uie n muchi, ficat, rinichi i
esutul adipos. 1e fixeaz n proporie mare cu proteinele plasmatice. 1e
meta!olizeaz n ficat c-te 5:-5=E pe or. 1e elimin su! form meta!olizat prin
rinichi.
+iopentalul sodic se folosete de o!icei pentru iniierea anesteziei n asociere cu un
opioid i un curarizant, n continuare utiliz-nd un anestezic general inhalator.
$nducia i revenirea sunt rapide, practic fr fenomene de excitaie.
Atilizarea tiopentalului sodic micoreaz edemul cere!ral ca urmarea a micorrii
consumului de oxigen i creterii cantitii de macroergi i glicogen n creier.
De asemenea pate fi util pentru controlul strii convulsive.
4eacii adverse. (oate produce frisoane postoperator. Dozele mici cresc
reflexele laringian i traheo!ronic, ce necesit atropinizarea preala!il, dozele mari
pot deprima aceste reflexe. 8a nceputul anesteziei poate provoca o cretere uoar a
+), datorit eli!errii cateholaminelor, n continuare o scdere moderat a +) n
urma deprimrii cordului i scderii de!itului cardiac. 0ste necesar evitarea
extravazrii preparatului, care poate provoca necroz local.
*ontraindicaiile. )lergia la !ar!iturice i status astmaticus snt conztraindicaii
a!solute. (orfiria, !olile cardiovasculare severe, ocul, insuficiena hepatic i renal,
uremia, mixedema, anemia grav, !oala )dison-presint contraindicaii relative.
/etamina este un compus de sintez, chimic nrudit cu petidina, ce provoac
somn superficial i analgezie intens. (erioada de inducie la ntroducerea i?v
constituie 5D-3D sec. la ntroducerea i?m 3-; min. 1e distri!uie iniial n creier, apoi n
esuturile mai puin vascularizate. + I @ 3,; ore. 1e meta!olizeaz n ficat.
Doza administrat iniial e cuprins ntre 5,<-;,< mg?'g i se in%ecteaz timp de
un minut. 8a nevoie se repet I-5 doz pentru prelungirea efectului. Durata de
aciune <-5D min la ntroducerea i?v i :< min la ntroducerea i?m.
1e caracterizeaz prin triada# catatonie, amnezie, anestezie.
/etamina nu deprim respiraia, posed proprieti !ronhodilatatoare, datorit
stimulrii -adrenrgice.
/etamina este indicat ca anestezie unic pentru intervenii de scurt durat,
care nu necesit relaxare muscular. (oate fi utilizat pentru inducerea anesteziei sau
suplimentarea anestezicelor cu poten mic, cum este protoxidul de azot. De
asemenea este prefera!il la pacienii cu hipovolemie i la astmatici.
4eacii adverse. .rete presiunea intracranian i intraocular. /etamina
mrete secreia salivar i traheo!ronic, deci necesit premedicaie cu atropin.
*rete de!itul cardiac. 4ezistena vascular pulmonar crete. 2reaa i voma
postoperatorii snt destul de rare, dar care pot fi evitate prin utilizarea atropinei
preventiv. (oate ma%ora tonusul miometrului fiind un dezavanta%.
(rincipalul efect nedorit constituie tul!urrile psihice (delir, halucinaii
excitaii n perioada postoperatorie, care pot dura de la c-teva ore, p-n la c-teva zile
cu o frecven de <-3DE din pacieni.
+ul!urrile psihice snt mai frecvente la asocierea /etaminei cu droperidol i
atropin. (entru profilaxia acestor complicaii se recomand administrarea
preventiv a diazepamului n doza D,:-D,3 mg?'g.
*ontraindicaii snt hipertensiunea arterial, angin pectoral i $. recent,
insuficien cardiac, traumatismele craniene, tul!urrile psihice, glaucomul, c-t i
interveniile chirurgicale pe faringe i laringe.
/arcoza com#inat e cea pentru o!inerea creia se folosesc c-teva anestezice,
miorelaxante i alte preparate mpreun. *om!inarea 4. permite o!inerea diferitor
efecte (inducerea rapid, analgezie, reflexie, de asemenea potenierea efectului
fiecreia din ele, dozele lor fiind micorate.
)nalgezia efectiv prevede urmtoarele scopuri#
5 )nalgezia la timp duce la lichidarea reflexelor somatomotorii, simpatice,
vasomotorii, psihosomatice, ce sunt provocate de durere.
: Cn durerile cronice lichideaz sau micoreaz complicaiile.
/euroleptanalgezia. Atilizarea unui neuroleptic i analgezic influeneaz selectiv
asupra - neuronilor, produc-nd indiferen psihic, pierderea sensi!ilitii durerii fr
apariia somnului.
"euroleptanalgezia se face cu talamonal, utiliz-nd n premedicaie atropina. Deoarece
fentanilul poate deprima respiraia p-n la apnee, se recomand efectuarea respiraiei
a%ustate, folosind pentru intu!aie ditilina.
)vanta%ele neuroleptanalgeziei snt urmtoarele#
5 toxicitate minimal
: diapazonul terapeutic mare
3 poate fi diri%at !ine
; manifest aprare neurovegetativ a organismului
< hemodinamie sta!il n timpul interveniei chirurgicale
= posed efect antioc
> posed efect antivomic
$ndicaciile#
5 intervenii chirurgicale de lung durat i nalt traumatice
: intervenii pe cord
3 tratamentul edemului pulmonar
; tratamentul ocului cardiogen
*ontraindicaiile#
- lipsa aparatului pentru respiraie a%ustB
- psihoze depresiveB
- alcoolism cronicB
- narcomanieB
- dereglri extrapiramidaleB
- operaii cezariene (din cauza inhi!rii centrului respirator la ft.
)taralgezia (tranchiloanalgezie prezint administrarea com!inat a
tranchilizantelor cu analgezicele opioide. 1e deose!ete de neuroleptanalgezie prin
dereglri respiratorii i hemodinamice mai puin pronunate n timpul induciei
anesteziei.
)ntidepranalgezia prezint utilizarea antidepresivelor i diazepamului n complex
cu analgezicele opioide n perioada postoperatorie. De asemenea e nalt efectiv n
suspendarea durerilor n $. acut.
*lonidina @ este un
:
@ adrenomimetic presinaptic central, ce posed efect
analgezic pronunat indiferent de calea ntroducerii. *linic s-a dovedit c
administrarea i?m a 5DD mcg de clonidin, imediat dup intervenie chirurgical,
prelungete perioada indolor p-n la 5D-5: ore indiferent de gradul de traumatizare.
)dministrarea clonidinei i 'etaminei a dovedit o analgezie !un.
De asemenea clonidina e efectiv n#
5 !oli cronice
: n asociere cu antipsihotice se utilizeaz n dureri pronunate postherpetice i
dureri de fantom.
)nestezicele locale
)nestezicele locale reprezint 4., ce provoac pierderea reversi!il a sensi!ilitii
necesare dureroase de excitaie conducere, fr lezarea fi!relor nervoase.
)nestezicele locale afecteaz oricare tip de neuron, ns mai cu uurin fi!rele
nervoase cu diametru mic i cele puin mielinice (teaca constituie un o!stacol n
difuziune, la fel i axonii scuri. .ai nt-i se implic n anestezie fi!rele vegetative
i cele a durerii i temperaturii, apoi cele proprioceptive, de tact i presiune i la
sfrit fi!rele motorii comatice. Cn ordinea descris mai sus dispar senzaiile, ncep-nd
cu cele vegetative i termin-nd cu cele motorii. 4evenirea se face invers.
.ecanismul aciunii anestezice
)nestezicele locale sta!ilizeaz mem!rana fi!relor nervoase, cresc-nd pragul
excita!ilitii i micor-nd procesul de depolarizare, p-n la mpiedicarea dezvoltrii
potenialului de aciune propagat, cu !locarea impulsului nervos. )ciunea se
datoreaz diminurii permea!ilitii mem!ranare la ionii de sodiu. .oleculele de
anestezie nchid canalele mem!ranare pentru ionii de sodiu. 8a aceasta contri!uie
forma neionizat i ndeose!i, cea ionizat. .oleculele neionizate, care posed
liposolu!ilitate i difuzeaz cu uurin prin mem!rana, ar comprima canalele de "a
3
fie direct, fie ca urmare a modificrii macromoleculelor lipoproteice din componena
mem!ranei. .oleculele ionizate ptrunse dinspre interiorul canalelor le-ar nchide n
poriunea lor intern, dinspre axoplasm unde se fixeaz pro!a!il de receptori
specifici. )ceasta explic de ce fi!rele excitate, care au canalele de "a
3
deschise prin
depolarizare, snt mai sensi!ile dect cele n repaus, cnd canalele snt nchise i
moleculele anestezice ionizate nu pot a%unge la receptorul specific. *reterea
concentraiei extraaxonale a *a
:3
antagonizeaz aciunea anestezic local, posilil
prin competiie ntre calciul ionic i moleculele ionizate de anestezic, pentru sedii
anionice de pe suprafaa macromoleculei receptoare.
*lasificarea
$. dup provenien
5 naturale @ cocaina
: derivai sintetici @ tetracaina, procaina, !enzocaina, lidocaina, cincocaina
etc.
3 4. cu efect anestezic- clopromazina, difenhidramina, uleiul de garoafe etc.
$$. Dup structura chimic
5 derivai ai ac.paraamino!enzoic (esteri @ procaina, tetracaina, !enzocaina,
clorprocaina.
: Derivai ai acetilcolinei @ prilocaina, lidocaina, etidocaina, mepivacaina,
trimecaina
3 Derivai ai chinolinei - cincocaina
$$$. Dup poten#
5 compui cu poten mare (activi n concentraii mici @ tetracaina,
cincocaina, !upivacaina, etidocaina
: cu poten medie @ lidocaina, trimecaina, cocaina, !enzocaina
3 cu poten mic @ procaina, clorprocaina
$9. dup durata de aciune
5 durat lung @ (3 ore i mai mult @ !enzocaina, !upivacaina, etidocaina,
cincocaina
: durat medie @ 5-: ore @ lidocaina, mepivacaina, prilocaina
3 durat scurt (:D-;D min @ procaina, cocaina, clorprocaina, tetracaina.
)ltele efecte farmacologice (deo!icei sla! pronunate o!inuit i pronunate n doze
toxice.
1*9 @ iniial stimulat, pro!a!il secundar datorit ndeprtrii unor influene
inhi!itoare. 1e produc fenomene de excitaie psihomotorie cu nelinite
hiperreflectivitate, tremor, uneori confuzie i delir, care pot fi urmate de
convulsii clonice. 8a doze toxice 1"* este deprimat, somnolen,
ncoordonare motorie, pierderea cunotinei i oprirea respiraiei.
1"* @ n concentraii mari deprim miocardul i scad de!itul cardiac, !radicardie,
micorarea amplitudei contraciilor, crete perioada refractar, conducti!ilitatea
scade, uneori fi!rilaii i stop cardiac n diastol. Dilatarea arteriolelor produse
scderea (). *ocaina constrict vasele i poate provoca.
(otena @ depinde de liposolu!ilitate. *ompuii liposolu!ili (!upivacaina i
etidocaina ptrund n mare msur, fiind activi n concentraii mici.
$ntensitatea @ este proporional concentraiei soluiei. *oncentraii mari snt necesare
pentru anestezia infiltrativ, truncullar, epidural, pahianestezie.
9olumul soluie de o anumit concentraie este important pentru
ntinderea teritoriului cuprins de anestezie.
Durata @ depinde de#
5 capacitatea )8 de a se lega cu proteine.
: doz
3 circulaia local.
*ele ce se leag puternic cu proteinele mem!ranare (!upivacaina, etidocaina au un
efect dura!il. 0fectul vasodilatator scurteaz durata anesteziei. *reterea circulaiei
prin inflamaie scurteaz durata. )socierea cu vasoconstrictoare (adrenomimetice
ma%oreaz durata efectului (cu 3DE pentru anestezia infiltrativ i de : ori pentru
cearegional. 9asoconstrictoarele mai puin influeneaz durata )8 liposolu!ile.
7armacocinetica. )nestezicele locale se folosesc su! form de sruri solu!ile n ap,
de o!icei clorhidrat. 1oluiile care le conin au o reacie acid i snt sta!ile. 0le au
cantiti mici de molecule liposolu!ile, neionizate, capa!ile s difuzeze n esuturi
pentru a a%unge la locul de aciune. $n%ectarea n esuturile inflamate cu un p, sczut,
diminueaz cantitatea de molecule neionizate, micor-nd capacitatea de difuzie,
respectiv li eficacitatea.
&enzocaina i analogii ei, nu cuprinde n molecula sa gruparea aminohidrofila,
respectiv nu se pot prezenta su! form cationic, au aciune anestezic local n
dependena de p,. (trund n cantitate mare n nteriorul mem!ranei fi!relor
nervoase, de unde acioneaz !loc-nd canalele "a
3
.
*ile de administrare (sau tipurile de anestezie.
$. )nestezia de suprafa sau de contact.
5 pe piele-pielea intact este impermea!ila pentru anestezie, aceasta din urm fiind
ineficace. 0le snt active numai dac pielea este lezat (dermatoze acute, cronice.
: (e mucoase# con%uctival i corneea, nazal, !ucal, faringian i esofagian,
tractul traheo!ronic, aparatului genitourinar.
)ceast anestezie nu intereseaz esutul su!mucos
$$. $nfiltraie @ in%ectarea n esuturi, strat cu strat. 0a poate interesa pielea sau
esuturile profunde.
$$$. )nestezie de conducere sau regional - in%ectarea n prea%ma unei formaiuni
nervoase mari
a )nestezicele prin !loc nervos (trunculara sau plexala @ in%ectarea la nivelul
nervilor periferici sau a plexurilor-nervii intercostali, nervi cranieni senzitivi,
nervul isciatic, femural, plex !rahial, cervical etc. Jona anestezic este situat
distal, ncep-nd de la c-iva centimetri de la locul in%ectrii. )pare mai repede n
cazul nervilor dec-t de la locul in%ectrii.
! 4ahianestezia (sau anestezia spinal @ introducerea soluiei anestezicului n
spaiul su!arahnoidian, n lichidul cefolorahidian. $n%ectarea se face de o!icei ntre
verte!rele 3 i ; lom!are, realiz-nd rahianestezia %oas util pentru interveniile
chirurgicale pe a!domenul inferior, perineu i extremiti. )nestezicul acioneaz
asupra rdcinilor spinale i asupra structurilor superficiale ale mduvei,
interes-nd fi!rele senzitive i motorii somatice i fi!rele simpatice. Deoarece
fi!rele vegetative snt mai sensi!ile, !locul simpatic se produce ncep-nd cu circa
: segmente spinale mai sus dec-t !locul senzitiv. 7i!rele motorii, fiind mai
rezistente, paralizia motorie ncepe cu circa : segmente mai %os.
c )nestezia epidural- in%ectarea n spaiul epidural, de regul n zona lom!ar (mai
rar toracic. )nestezia caudal este o variant realizat prin in%ectarea prin canalul
caudal. )nestezicul difuzeaz prin dura n spaiul su!arahnoidian, de asemenea
ptrunde n spaiul paraverte!ral provoc-nd !loc nervos paraverte!ral. *u c-t
volumul in%ectat este mai mare, cu at-t nivelul anesteziei este mai nalt.
*oncentraiile mici !locheaz fi!rele simpatice, cele medii adaoga !locul senzitiv,
iar cele mari provoac i paralizie motorie. "ivelul !locului motor este la ;-<
segmente spinale su! cel al zonei de insensi!ilitate.
)!sor!ia
)!sor!ia din locul aplicrii sau in%ectrii depinde de#
5 caracteristicele anestezicului folositB
: de cantitatea de anestezie i volumul soluieiB
3 de locul administrrii. 8a cantiti egale soluiile mai concentrate realizeaz
niveluri plasmatice superioare, deci prezint risc toxic crescut. *u c-t esuturile
snt mai !ine vascularizate, cu at-t a!sor!ia este mai !un. Dup anestezia
infiltrativ concentraia este mic, iar a nervilor intercostali-mare, dup anestezia
epidural-mare, dup rahianestezie-mic. )!sor!ia de pe mucoase este
semnificativ i crete la inflamaia sau lezarea lor. De la nivelul mucoasei
traheo!ronice este rapid i aproape complet. +ipul o!inerii concentraiei
plasmatice maxime este progresiv mai mare pentru aplicaia pe mucoase (< min,
muchi (< min, infiltraie su!cutanat (;< min.
+ransportul
Cn s-nge anestezicele locale se lega cu proteinele (amidele mai mult dec-t esterii. 0le
snt distri!uite la nceput, ctre esuturile cu vascularizaie !ogata-creier, plm-n
miocard, ficat, rinichi, apoi snt treptat redistri!uite la esutul adipos i muscular. +rec
cu uurina prin !ariera hematoencefalic i placenta.
.eta!olizarea
5 *ompuii esterici rapid prin hidroliza de colinesteraza plasmatic i esterazele
hepatice. )ceasta determina durata scurt de aciune i toxicitatea mic.
: *ompuii amidici snt meta!olizai lent la nivelul hepatic prin "-dezalchilare
(lidocaina i analogii ei, apoi hidrolizai i parial con%ugai. 6 mic parte se
elimin su! form neschim!at. 4iscul toxic este mare.
$ndicaiile anestezicele locale. Cn oftalmologiecheratite, n tratamentul hemoraizilor
-se utilizeaz su! form de supozitorii sau unguente. 1tomatologie @ tratamentul
glositelor, pulpitelor, paradontitelor, cariesului. )socierea anestezicelor locale cu cele
generale n chirurgie, !locade paranefrale n colici renale, !locade paraverte!rale n
radiculite. lidocaina se utilizeaz n cardiologie pentru suspendarea tahiaritmiilor.
4eacii adverse#
4eacii alergice mai des provoc compuii esterici. ,ipertermie malign de tip
idiosincrazic pot produce anestezicele amide. &radicardie i hipotensiune arterial n
urma paraliziei simpatice poate produce anestezicele n rahianestezie. De asemenea
rahianesteziile decurg cu cefalee. ,ipertensiunea arterial @ cocaina. *onvulsii
tonico-clonice pot fi la ntroducerea rapid a lidocainei i?venoase.
.ethemoglo!inemie poate provoca prilocaina.