DISKUSI DMK INTERNA BESAR

Hiperkalemia+ S. Diabetic Kidney Disease St. V

+Anemia Hipokromik Makrositer + PJK OMI
Anteroseptal + Hipertensi St. II JNC VII + S. ISK








Oleh:
Erien Pradyta
NIM: 010911215






FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DEPT./SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
2014



I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. ST
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Surabaya
Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggaa
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status pernikahan : Menikah
Tanggal pemeriksaan : 16 Juli 2014
No. DMK : 12.34.61.67

II. KELUHAN UTAMA
Keluhan utama : Muntah

III. ANAMNESIS
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien rujukan RSI dengan DMT2 + Hiperkalemi refrakter.
Pasien mengeluh muntah-muntah sejak 2 bulan yang lalu dan memberat 2
jam sebelum MRS. Muntahan berupa cairan berwarna kuning-coklat dan terasa
pahit di mulut. Muntah terjadi hampir setiap malam kurang lebih 2 gelas air
mineral setiap kali muntaj. Pasien sudah berobat ke dokter, mendapat obat tapi
pasien lupa nama obatnya, keluhan belum membaik. Muntah tidadk
dipengaruhi oleh makanan. Menurut pasien, jenis makanan apapun dapat
memicu mual dan muntah sehingga nafsu makan menurun.
Pasien juga mengeluh sesak dan batuk. Sesak dirasakan saat tidur atau
setelah batuk, muncul sejak 2 bulan yang lalu. Batuk disertai dengan dahak
berwarna putih. Kadang-kadang pasien juga mengeluh nyeri dada, terutama
setelah batuk. Pasien juga mengeluh badan terasa lemas dan pusing. BAK
pasien dirasa semakin sedikit, berbuih, berwarna kuning. Didapatkan demam
sejak 3 hari yang lalu, sumer-sumer. Nyeri saat kencing dan kencing terasa
panas disangkal. Pasien sulit BAB dan sulit kentut 4 hari terakhir.
Pasien juga mengeluh pandangan mata kiri mulai kabur sejak 1 tahun yang
lalu. Kaki dan tangan terasa tebal, tapi pasien tidak tahu sejak kapan.
Riwayat penyakit dahulu:
- Riwayat DM sejak 18 tahun yang lalu, rutin kontrol ke RSI mendapat
terapi Glibenclamide dan sejak 1 bulan yang lalu digani Glimepiride.
Insulin diberikan saat MRS di RSI 4 hari yang lalu, disuntik di lengan
atas sebelum makan.
- Riwayat HT sejak 18 tahun yang lalu, mendapat terapi captopril. Tidak
rutin dimimun karena sering batuk setelah minum captopril.
- Mata kanan pasien sudah tidak bisa digunakan karena telah di-laser,
karena penyakit di retina. Sebelum di-laser, pasien mengeluh
pandangan matanya kabur. Keluhan seperti kencing sedikit atau kencing
berbuih tidak pasien perhatikan. Menurut dokter yang merawat saat itu,
penyakit retinanya tersebut disebabkan oleh penyakit kencing manisnya
yang sudah lama.
Riwayat penyakit keluarga:
- Ibu dan kakak pasien juga menderita DM.

Riwayat psikososial:
- Pasien adalah ibu rumah tangga dengan 2 orang anak. Sehari-hari pasien
beraktivitas di dalam rumah saja.
- Riwayat minum jamu-jamuan disangkal.

Review of System:
Kulit : kering +,hangat +,merah +, turgor kulit cukup
Kepala : pusing +, sakit kepala -
Telinga : Penurunan pendengaran-, nyeri telinga -,keluar cairan-,
berdenging-
Hidung : Penuruan penciuman-, keluar cairan/darah-, nyeri: -
Mata : mata merah-, keluar cairan -,mata sedikit perdarahan-,
mata cowong -, mata kanan tidak bisa digunakan,
mata kiri kabur
Mulut : Perdarahan gusi-, sakit tenggorokan -, sariawan -
Leher : Nyeri-, tumor-, pembesaran kelenjar getah bening-.
Paru : Sesak+ , batuk+, batuk darah -
Jantung : Nyeri dada+, berdebar-
Pencernaan : mual+, muntah+, Diare cair- diare dengan feses
barwarna hitam+ feses putih dempul-, konstipasi+
Saluran kencing : Nyeri saat BAK-, BAK sedikit, berbuih
Ekstrimitas : Nyeri sendi-, nyeri tulang-, bengkak-
Sistem syaraf : Kejang-, rasa tebal+
Endokrin : banyak keringat -, nafsu makan turun +

IV. PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Keadaan umum : lemah
GCS : 456
Kesadaran : compos mentis
Tensi : 175/93 mmhg
Nadi : 81x/menit
RR : 24x/menit
Temperature : 38,2
o
C

Kepala leher : anemis+, icterus-, sianosis-, dispneu+, pembesaran
KGB-, tonjolan di leher-
Thorax
Umum
Bentuk : simetris
Pergerakan dada : simetris, retraksi-
ICS : tidak ada pelebaran maupun penyempitan
Kulit dada : dalam batas normal
Kulit punggung : dalam batas normal
Axilla : pembesaran KGB

Paru-paru
Inspeksi
Jenis
pemeriksaan
Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Bentuk Simetris Simetris Simetris Simetris
Pergerakan Simetris Simetris Simetris Simetris

Palpasi
Jenis
pemeriksaan
Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Pergerakan Simetris Simetris Simetris Simetris
Fremitus raba Normal Normal Normal Normal
Nyeri - - - -

Perkusi
Jenis
pemeriksaan
Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Suara ketok Sonor Sonor Sonor Sonor
Nyeri ketok - - - -
Kronig
isthmus
Normal Normal Normal Normal

Auskultasi
Jenis
pemeriksaan
Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Suara nafas Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Suara
percakapan
Normal Normal Normal Normal
Ronkhi - - - -
- - - -
- - - -
Wheezing - - - -
- - - -

Jantung dan system kardiovaskuler
Inspeksi, Palpasi
Iktus : teraba di garis ICS V MCL sinistra
Pulsasi jantung : teraba pada daerah iktus kordis
Suara yang teraba : tidak ada
Getaran ( thrill) : tidak ada
Perkusi
Batas kanan : parasternal line dextra ICS III
Batas kiri : ICS V MCL sinistra
Auskultasi
Suara 1, suara 2 : tunggal, normal
Suara tambahan : murmur-, gallop-, ekstrasistole-

Abdomen
Inspeksi
Bentuk :soepel
Umbilikus : masuk ke dalam
Kulit : kolateral (-), kaput medusa (-)
Hernia : tidak ada
Massa : tidak ada

Auskultasi
Peristaltik usus (bising usus) : +, normal

Palpasi
Turgor : normal
Tonus : normal
Nyeri tekan : + di kuadran kiri atas dan kanan bawah
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Kandung empedu : murphys sign: (-), Courvoisier law: (-)
Aorta : pulsasi aorta abdominalis tanpak

Perkusi

Timpani Timpani
Timpani Timpani

Ascites : shifting dullnes : negatif
undulasi test : negatif
pudel sign: tidak dilakukan

Pelvis dan genitalia
Tidak dievaluasi
Ekstrimitas : akral teraba hangat kering pucat
Edema:
Negatif Negatif
Negatif Negatif

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM: 14 Juli 2014
Kimia Klinik
BUN 59,4 mg/dL
Alb 2,7 g/dL
Glu 176 mg/dL
SK 11,7 mg/dL
SGOT 7 U/L
SGPT 5 U/L
Ca 8,4
CRP 13,54 mg/L
Hematologi
WBC 10,5 x 10^3 /uL
Ly 11,3%
Mo 15,7%
Gr 73%
RBC 2,29 x 10^6 /uL
HGB 7,0 g/dL
HCT 21,4%
MCV 93,5 fL
MCH 30,6 pg
MCHC 32,7 g/dL
PLT 229.000
Serum Elektrolit
Natrium 124 mmol/L
Kalium 5,6 mmol/L
Clorida 99 mmol/L
Urine Lengkap
Glu 2+
Uro 3,2 umol/l
Bil Negatif
Ket Negatif
SG 1,015
pH 7,0
Pro 3+
Nit negatif
Eri 10-25
Leu 10-25
Epi sedang
Cast negatif

RADIOLOGI: 14 Juli 2014
CXR : Cor dan pulmo tak tampak kelainan
USG Abd:
Ginjal D/S mengecil, echo cortex meningkat, batas sinuscortex kabur,
batu/kista/obstruksi
EKG:
PJK OMI anteroseptal tanpa tanda-tanda SKA
TPL PPL Assessment Planning
Dx Tx Mx Ex
Muntah
Nafsu makan menurun.
Sesak
Sesak saat tidur
Nyeri dada
Badan terasa lemas dan pusing
BAK sedikit
BAK berbuih
Demam
Sulit BAB
Sulit kentut
Pandangan mata kiri kabur
Kaki dan tangan terasa tebal
Riwayat DM 18 tahun, terapi
Glibenclamide
Glimepiride Insulin
Riwayat HT tidak terkontrol 18
tahun yang lalu, terapi
captopril.
Riwayat laser mata kanan
karena penyakit retina,
Ibu dan kakak pasien juga
menderita DM.
Muntah
Nafsu makan menurun
BAK sedikit
BAK Berbuih
Pandangan mata kiri
kabur
Riwayat DM 18 tahun
Riwayat laser mata
kanan karena
penyakit retina,
Ibu dan kakak pasien
juga menderita DM.
Hipoalbumin
Anemia
Hiponatremi
Hiperkalemi
Glukosuria
Proteinuria
Hematuria
S. Diabetic
Kidney Disease
St. V






















GDP
GD2JPP
HbA1C
Profil Lipid
Funduskopi




















-Diet DM B3 dengan
komposisi: tinggi
kalori (>/= 2000
kal/hari; 72%), protein
0,8 gr/kgBB/hari
(8%), lemak tidak
jenuh (20%).
-Persiapan HD regular
-Balans cairan:
I=O+500 cc















Keluhan
VS
Produksi
Urine
SE (K) post
koreksi



















- Menjelaskan
kepada pasien
mengenai
penyakit pasien
- Menjelaskan
kepada pasien
tentang rencana
pemeriksaan
lanjutan dan
ulangan untuk
evaluasi
- Menjelaskan
kepada pasien
tentang terapi
yang akan
diberikan
- Menjelaskan
kepada pasien
untuk meminum
obat secara
teratur untuk
meredakan nyeri
TD: 175/93 mmhg
T: 38,2
o
C
BUN 59,4 mg/dL
Alb 2,7 g/dL
Glu 176 mg/dL
SK 11,7 mg/dL
Ca 8,4
CRP 13,54 mg/L
WBC 10,5 x 10^3 /uL
RBC 2,29 x 10^6 /uL
HGB 7,0 g/dL
HCT 21,4
Natrium 124 mmol/L
Kalium 5,6 mmol/L
MCV 93,5 fL
MCH 30,6 pg
MCHC 32,7 g/dL
Glukosa urine 2+
Urobilinogen 3,2 umol/l
Protein urine 3+
Eritrosit mikroskopik 10-25
Ginjal D/S mengecil,
echo cortex
meningkat, batas
sinuscortex kabur,
eGFR 5,4

Badan terasa lemas
dan pusing
RBC 2,29 x 10^6 /uL
HGB 7,0 g/dL
MCV 93,5 fL
MCH 30,6 pg
MCHC 32,7 g/dL

Nyeri dada
EKG: PJK OMI
anteroseptal tanpa
tanda-tanda SKA


Riwayat HT tidak
terkontrol








Anemia
Hipokromik
Makrositer







PJK OMI
Anteroseptal





Hipertensi St II
JNC VII








SI
TIBC
Ferritin







Profil lipid






Echocardio-
graphy








Transfusi 2
kantong/hari sampai
dengan Hb 10 g/dL







ASA 1x100 mg
ISDN 3x5 mg prn





Amlodipin 10 mg
Irbesartan 0-0-150 mg








Keluhan
VS
DL post
koreksi






Keluhan
Vital Sign





Keluhan
Vital Sign


Leukosit mikroskopik 10-25/lp
Ginjal D/S mengecil, echo
cortex meningkat, batas
sinuscortex kabur,
batu/kista/obstruksi

PJK OMI anteroseptal tanpa
tanda-tanda SKA

TD: 175/83 mmHg

Sumer-sumer
Leukositosis
Peningkatan CRP
Leukosituria


Kalium 5,6 mmol/L






S. ISK






Hiperkalemia

Funduskopi


Kultur Urine
dan
sensitivitas
antibiotik



-



Paracetamol 3x500
mg PO bila T >38 C
Ceftriaxone 2x1 g iv




Ca Glukonas 10 ml IU
+ D40 250 ml + 4U
insulin















Keluhan
Vital Sign





Keluhan
Vital sign
SE (K) post
koreksi