Laporan Kasus

0 Lembar 1
Seorang bayi umur 2 tahun mengalami demam dan sesak napas sejak 5 hari
yang lalu.

0 Lembar 2
Seorang bayi umur 2 tahun mengalami demam dan sesak napas sejak 5 hari
yang lalu. Nafsu makan berkurang, tangisnya melemah suaranya dan susah
menelan.
Tujuh hari yang lalu bayi mengalami pilek dan batuk serta demam, kemudian
diberi obat flu/penurun panas.
Batuk pileknya berkurang namun bayi tetap panas dan susah menelan serta
sesak napas.
Selama ini bayi mendapat ASI serta makanan tambahan sesuai dengan yang
dianjurkan dari PUSKESMAS. Riwayat kehamilan dan persalinan baik.
Sebagai dokter jaga, anda mulai memikirkan beberapa hipotesis dan
merencanakan pemeriksaan selanjutnya.

Laporan Kasus
0 Lembar 3
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
KU : Sakit sedang, menangis lemah
Suhu 38
0
C
Nadi 90/m RR 24/m
Tanda-tanda vital dalam keadaan baik
Pada pemeriksaan THT didapatkan :
AD/AS : LT lapang tenang
MT intak, mengkilat, tenang
Hidung : Rongga hidung lapang
Septum lurus
Konka eutropis
Tenggorok : Tonsil T2/T2 tenang
Dinding faring belakang tampak agak menonjol
Pada pemeriksaan lab terdapat :
Hb : 13 g%
Leukosit : 15.000/ml
Hitung jenis : ada, pergeseran ke kiri
Pada foto polos leher posisi lateral tampak penonjolan dinding faring setinggi C4
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang anda menegakkan diagnosis,
merencanakan penatalaksanaan dan mewaspadai komplikasi yang mungkin terjadi.


Pembahasan
Identitas Pasien
0 Nama :
0 Jenis Kelamin : -
0 Umur : 2tahun
0 Alamat : -

Keluhan Utama
0 Demam dan sesak nafas


Pembahasan
Anamnesis Interpretasi
1. Bayi mengalami demam dan sesak nafas sejak 5 hari lalu Sesuai dengan keluhan utama pasien yang menyebabkan
datang berobat
2. Nafsu makan berkurang dan susah menelan - Susah menelan disebabkan adanya suatu yang menyumbat
jalan masuknya makanan.
-Sedangkan nafsu makan berkurang kemungkinan
dikarenakan sakit saat menelan
3. Suara tangis melemah Suara tangis melemah kemungkinan disebabkan bayi
merasa kelelahan karena sesak nafas
4. Pilek, batuk, demam 7 hari yang lalu, kemudian diberi
obat flu / penurun panas


- Ibu si bayi mengira anaknya hanya sakit flu biasa sehingga
diberi obat flu dan penurun panas
- Gejala pilek, batuk, dan demam kemungkinan bayi
menderita ISPA
5. Batuk pileknya berkurang namun bayi tetap panas dan
susah menelan serta sesak nafas
- Batuk dan pilek berkurang karena telah diberi obat flu
oleh ibu
- Demam, susah menelan, dan sesak nafas masih ada karena
kemungkinan adanya suatu sumbatan belum terobati
karena ibu hanya memberi obat flu yang belum mengobati
sumbatan tersebut
- Demam terjadi kemungkinan adanya infeksi selain ISPA
karena demam belum hilang setelah diberikan obat flu
Anamnesis
0 Riwayat penyakit sekarang
Apakah sesak nafas disertai suara tertentu?
Apakah ada keluhan lain

0 Riwayat Kelahiran
Apakah berat badan bayi rendah saat lahir?
Ada trauma persalinan atau tidak?

0 Riwayat keluarga
Apakah keluarga pasien ada yang menderita alergi tertentu?

0 Lingkungan pasien
Apakah pasien berada di lingkungan yang banyak asap rokok?
Bagaimana hygiene lingkungan pasien?
Apakah di lingkungan rumah ada pelihara binatang?


HIPOTESIS
Daftar Masalah Hipotesis
7 hari yang lalu
Pilek, batuk, dan demam Infeksi saluran pernapasan akut
Sering timbul akibat daya tahan tubuh yang rendah
Setelah diberi obat flu/penurun
panas, batuk pilek berkurang tetapi
bayi tetap panas, susah menelan,
dan sesak napas
Pengobatan tidak adekuat
Adanya penyebaran fokal infeksi/ dosis obat yang kurang sesuai
Pneumonia aspirasi
Aspirasi makanan/ minuman
Bronchopneumonia
Banyak terjadi pada anak-anak
HIPOTESIS
Sejak 5 hari yang lalu
Usia 2 tahun demam & sesak napas Pneumonia aspirasi
Aspirasi benda asing dapat menyebabkan kesulitan dalam bernapas & jika terus menerus
dapat menjadi tempat yang baik untuk perkembangbiakan bakteri/ virus yang dapat
menginfeksi jaringan
Bronchopneumonia
Banyak terjadi pada anak-anak
Nafsu makan berkurang, tangis melemah
suaranya, susah menelan
Pneumonia aspirasi
Adanya benda asing di saluran pernapasan dapat mengurangi pemasukan oksigen ke
paru-paru sehingga terjadi asfiksia yang dapat ditandai dengan adanya suara tangis yang
melemah, adanya kesulitan untuk menelan dapat menyebabkan penurunan nafsu makan
Abses retrofaring
Benjolan yang timbul pada pasien abses retrofaring dapat menyebabkan pasien sulit
untuk menelan karena salurannya terhalang sehingga nafsu makan pun berkurang.
Benjolan yang menutupi sabagian saluran dapat menyebabkan kesulitan dala bernapas
hingga menimbulkan asfiksia yang dapat dikeluhkan sebagai gejala tangis yang semakin
melemah
Pemeriksaan Fisik
Hasil Pemeriksaan Interpretasi
Keadaan Umum
Sakit sedang, menangis lemah
Tanda Vital
Suhu : 38
0
C Sub febris
TD : - -
Nadi : 90x /m Normal
1

RR : 24x /m Normal
1

Status Generalisata
Mata : - -
Leher : Lihat Pemeriksaan Lokalis (THT) -
Thorax
Jantung: - -
Paru : - -
Abdomen
Abdomen : -
Ekstremitas
Ekstremitas atas : - -
Ekstremitas bawah : - -
PEMERIKSAAN LOKALIS
Keterangan Interpretasi
Telinga (AD/AS) LT lapang tenang
MT intak, mengkilat, tenang
Normal
Hidung Rongga hidung lapang
Septum lurus
Konka eutropis
Normal
Tenggorokan Tonsil T2/T2 tenang
Dinding faring belakang tampak
agak menonjol
Tonsila palatine sedikut hipertrofi
dan di bagian dinding belakang
faring menonjol kemungkinan abses
retrofaring .
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium :
Darah Rutin
Hasil Normal Pemeriksaan Darah
0 Hb : 13 g%
0 Leukosit : 15.000/ml
0 Hitung jenis : ada, pergeseran ke kiri
Menandakan bahwa telah terjadi infeksi
bakteri akut.
1


Pemeriksaan Penunjang
Umur Hb (g/dL)
0-3 hari 15.0-20.0
1-2 minggu 12.5-18.5
1-6 bulan 10.0-13.0
7 bulan-2 tahun 10.5-13.0
2-5 tahun 11.5-13.0
Nilai Normal Leukosit
Dewasa 4000-10.000/ L
Bayi / anak 9000-12.000/ L
Bayi baru lahir 9000-30.000/ L
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Foto Rontgen Leher Lateral
0 Pembuatan foto dilakukan dengan posisi kepala hiperekstensi dan selama inspirasi.
Kadang-kadang dijumpai udara dalam jaringan lunak prevertebra dan erosi korpus
vertebra yang terlibat.
0 Dijumpai penebalan jaringan lunak retrofaring ( prevertebra ) :
0 Setinggi C2 : >7mm(normal 1-7mm) pada anak-anak dan dewasa
0 Setinggi C6 : >14mm (anak-anak normal : 514mm) dan > 22 mm (dewasa
normal : 9 22 mm)

Dari hasil foto tampak penonjolan dinding faring setinggi C4 yang memperkuat
diagnosis menuju abses retrofaring. Oleh karena untuk memastikan bakteri apa yang
menjadi penyebab abses tersebut, kami mengajukan pemeriksaan penunjang yaitu, Biopsy
aspirasi jarum halus. Hal ini dilakukan untuk mengetahui terapi apa yang akan dipilih
berdasarkan bakteri penyebabnya.


Diagnosis
0Abses Retrofaring
Patofisiologi

Penatalaksanaan
0 Rujuk ke Ahli THT

0 MEDIKAMENTOSA
1. Menjaga stabilitas jalan udara
2. Perhatikan penggunaan sedatif, karena sedatif dapat membuat relaksasi otot
pernapasan.
3. Dapat diberikan antibiotik spektrum luas. Klindamisin dapat menjadi first line
treatment.
4. Aspirasi abses dapat dilakukan dengan posisi Trendelenburg (posisi tidur
dengan kepala lebih rendah).

0 NON-MEDIKAMENTOSA
1. Istirahat total (bedrest)J
2. Jaga stabilitas jalan napas. Tetap dianjurkan untuk menjaga posisi telentang
dengan leher lurus.
3. Dianjurkan untuk rawat inap.

KOMPLIKASI
Komplikasi abses retrofaring dapat terjadi akibat :
1. Massa itu sendiri : obstruksi jalan nafas
2. Ruptur abses : asfiksia, aspirasi pneumoni, abses paru
3. Penyebaran infeksi ke daerah sekitarnya :
a. inferior : edema laring , mediastinitis, pleuritis, empiema,
abses mediastinum
b. lateral : trombosis vena jugularis, ruptur arteri karotis,
abses parafaring
c. posterior : osteomielitis dan erosi kollumna spinalis
4. Infeksi itu sendiri : necrotizing fasciitis, sepsis dan kematian

PROGNOSIS
0 Ad Vitam : dubia Ad Bonam
0 Ad Fungsionam : dubia Ad Bonam
0 Ad Sanationam : dubia Ad Malam

KESIMPULAN

Berdasarkan hasil anamnesis mengenai perjalanan penyakitnya
yaitu infeksi saluran pernapasan atas yang kemudian telah
mendapatkan pengobatan namun beberapa keluhan lainnya
belum dapat hilang, sedangkan melalui pemeriksaan fisiknya
ditemukan adanya benjolan di belakang faring maka kami
menyimpulkan bahwa pasien menderita abses retrofaring yang
diakibatkan oleh adanya infeksi saluran pernapasan atas yang
menyebabkan limfoadenitis retrofaring dan menimbulkan gejala-
gejala yang serupa dengan keluhan pasien. Pada kasus ini kami
melalukan tindakan medis berupa pemeriksaan laboraturium
darah rutin dan foto rontagen leher lateral serta mengajukan
pemeriksaan biopsy aspirasi jarum halus untuk mengetahui jenis
bakterinya .