DIURETIK

Bab I.Pendahuluan
Sejarah
Pemakaian diuretik sebagai terapi edema telah dimulai sejak abad ke-16. HgCl
2
diperkenalkan oleh Paracelcus sebagai diuretik. 1930 !art" menemukan bah!a
sul#anilamide sebagai antimikrobial dapat juga digunakan untuk mengobati edema pada
pasien pa$ah jantung% $aitu dengan meningkatkan eksresi dari &a
'
. (iuretik modern
semakin berkembang sejak ditemukann$a e#ek samping dari obat-obat antimikroba $ang
mengakibatkan perubahan komposisi dan output urine.)erkecuali spironolakton% diuretik
keban$akan berkembang secara empiris% tanpa mengetahui mekanisme sistem transpor
spesi#ik di nephron. (iuretik adalah obat $ang terban$ak diresepkan di *+% cukup e#ekti#%
namun memiliki e#ek samping $ang ban$ak pula.
Peranan Nephron
- ginjal mengontrol ,olume -C. dengan men$esuaikan eksresi &aCl dan H
2
/
- tiap ginjal mem#iltrasi lebih dari 22 mol &a. *ntuk menjaga keseimbangan &aCl %
sekitar 3 lbs &aCl harus direabsorpsi oleh tubulus ginjal per hari.
- )ekanan darah dipengaruhi ,olume -C.
- 0ika intake &aCl 1 output maka akan terjadi edema. Contohn$a pada gagal jantung
kongesti#% gagal ginjal.
- 2eabsorpsi &a
'
terjadi di membran basolateral 3blood side4 dari epitel nephron%
dibantu terutama oleh &a
'
5
'
+)P-ase
- pertukaran 1 mol &a' dengan 2 mol 5' membutuhkan energi sehingga konsentrasi
&a' harus rendah dan 5' harus tinggi di intraseluler.
- Pada luminal side epitel nephron% transpor &a' terjadi secara pasi#% mengikuti
gradien elektrokimia dari lumen ke dalam sel. 6ekanisme inilah $ang menjadi dasar
#isiologi dari diuretik.
Farmakologi diuretik
- )ujuan utama terapi diuretik adalah mengurangi edema% $aitu. dengan cara
mengurangi ,olume -C.. *ntuk mencapai hal ini% output &aCl H+2* 1 inputn$a.
- (iuretik terutama mencegah masukn$a &a' ke dalam sel tubulus
- emua diuretik kecuali spironolakton bekerja pada luminal side sel nephron.
- (iuretik masuk ke dalam cairan tubulus supa$a kerjan$a lebih e#ekti#
6anitol memasuki cairan tubulus dengan cara #iltrasi pada glomerolus
emua diuretik% kecuali spironolakton% terikat protein% dan mengalami sedikit
#iltrasi. 6ereka mencapai urine melalui sekresi pada tubulus proksimal 3jalur sekresi
asam organik atau basa4
7erkurangn$a aliran darah ke ginjal atau gagal ginjal akan mengurangi e#ekti#itas
diuretik% karena akan berkompetisi dengan obat lainn$a dalam menggunakan secretor$
pump. Contoh 8 probenesid berkompetisi dengan obat $ang si#atn$a asam% cimetidine
berkompetisi dengan obat dasar.
Diuretik yang bekerja di tubulus proksimal
)ubulus proksimal lebih berperan dalam pertukaran &a' dan di#usi H
2
/
dibandingkan bagian distal nephron. 6ekanisme kotranspor &a' akan bersamaan
dengan transpor asam amino% glukosa% phospat.
Manitol
mekanisme 8 manitol sebagai diuretik osmotik $ang non-metaboli"able akan di#iltrasi ke
dalam lumen tubulus sehingga meningkatkan osmolalitas carian tubulus. Hal ini
berakibat terjadin$a ketikdakseimbangan reabsorpsi cairan% sehingga -ksresi air $ang
meningkat 3disertai dengan ion &a'4
.armakokinetik 8 diberikan melalui i.,. dan bekerja dalam sepuluh menit9 apabila
diberikan secara p.o. dapat men$ebabkan diare osmotik 3tidak diabsorpsi dengan baik
oleh usus4. Pada pasien dengan #ungsi ginjal $ang normal t1:2 berkisar 1.2 jam.
)oksisitas 8 toksisitas $ang paling besar dipengaruhi meningkatn$a osmolalitas plasma.
(engan berkurangn$a rate #iltrasi glomerolous 3CH. atau gagal ginjal4. 6anitol
tersebar di -C.. Hal ini men$ebabkan keluarn$a air dari sel ke -C. men$ebabkan
gagal jantung berat. Pada sisi lain% perpindahan air dari sel men$ebabkan hiponatremia.
;ndikasi 8 agent pencegahan pada dis#ungsi ginjal contohn$a prosedur bedah.
5ontraindikasi 8 CH.% gagal ginjal kronis.
Karbonik Anhidrase (CA) Penghabat (Aseta!olaid)
+ksi mekanisme 8 bikarbonat ban$ak diabsorpsi pada tubulus proksimal. ;on H'
dikeluarkan dari lumen $ang akan bergabung dengan bikarbonat 3HC/3-4 menjadi
H2C/3 $ang kemudian diuabah menjadi C/2 dan H2/ 3dikatalisator oleh karbonik
anhidrase4. C/2 berdi#usi ke tubulus proksimal dimana akan bergabung dengan H2/
dan menjadi H2C/3 membentuk H' dan HC/3-.
HC/3- keluar dari tubulus proksimal melalui pembuluh darah dimana H' dikeluarkan
menuju lumen tubulus. Hal ini me$ebabkan pen$erapan dari HC/3-. +pabila akti#itas
C+ dihambat% akan men$ebabkan pengurangan reabsorpsi dan keluar dari tubulus
proksimal dalam jumlah besar. 5arena &a' kation terban$ak dalam cairan di tubulus
proksimal% dimana akan bergabung dengan HC/3- keluar dari tubulus proksimal. Pada
ne#ron distal% &a' ban$ak diabsorpsi 3tidak seperti HC/3-4 dan untuk pertukaran 5'.
*ntuk itu aseta"olamid men$ebabkan peningkatan dari HC/3-% 5' pada urine.
-#ekti#itas dikurangi dengan terapi berlanjut disebabkan oleh HC/3- turun.
6engurangi jumlah HC/3- dalam urine.
.armakokinetik 8 penghambat C+ biasan$a lemah bere#ek dalam 30 menit dan t1:2
kira-kira 13 jam.
)oksisitas 8 asidosis metabolik karena keluarn$a bikarbonat dan hipokalemia.
;ndikasi 8 secara umum diberikan selain diuresis. 5arena cairan okuler dan produksi
C. dipengaruhi oleh C+% C+ inhibitor dapat digunakan untuk terapi glukoma atau
meningkatkan tekanan C&. C+ inhibitor dapat diberikan pada kondisi dimana urine
alkali berman#aat 3pada o,er dosis obat4. C+ inhibitor dapat digunakan untuk mencegah
pen$akit altitut% pada pengurangan pH ikatan oksigen hemoglobin hal ini mningkatkan
hantaran oksigen ke jaringan.
5ontraindikasi 8 sirosis 3penongkatan pH urine karena sedikitn$a ikatan &H3 dan
meningkatn$a &H3 serum4.
"oo# Diuretik
6ekanisme kerja 8 semua loop diuretik bekerja terutama dengan memblok &a':5':Cl-
sebagai kotransporter pada membran apikal dari loop Henle. 5arena pada sisi ini
berperan untuk mengkonsentrasi dan dilusi dari urine% loop diuretik men$ebabkan
penurunan konsentrasi dan dilusi urine. Pada saluran ini merupakan tempat reabsorpsi
Ca2' dan 6g2' dan merupakan proses $ang tergantung oleh reabsorpsi &a' dan Cl-.
5arena itu% loop diuretik meningkatkan jumlah urine% &a'%5'%Ca2' dan 6g2'. <oop
diuretik juga men$ebabkan dilatasi dari sisi ,ena dan #ase dilatasi ginjal $ang
dipengaruhi oleh prostaglandin.
.armakokinetik 8 semua loop diuretik bekerja dalam 20 menit dan t1:2 kira-kira 1-1%=
jam. emua loop diureeetik diabsorpsi dengan cepat dari usus dan dapat diberikan i.,..
>olongan diuretik ini dapat memn$ebabkan 20? lebih pengeluaran &a'. +ngka
absorpsi menurun di CH..
)oksisitas 8 semua loop diuretik dapat men$ebabkan ketidakseimbangan elektrolit%
termasuk hipokalemia 3berbaha$a apabila pasien menggunakan digitalis4% Ca2' dan
6g2' berkurang% +lkalosis metabolik dan konsentrasi ,olume. Hiperglikemia ringan
dapat terjadi 3mungkin karena hipokalemia $ang disebabkan oleh resisten insulin4. <oop
diuretik dapat mencegah pelepasan insulin. /bat-obat ini kadang-kadang dapat
men$ebabkan e#ek samping8
1. .urosemide dan bumetanide adalah golongan sul#onamide dan harus
dicegah pemberiann$a pada $ang alergi sul#onamide. /bat-obat ini dapat
men$ebabkan ototoksisitas 3belum diketahui mekanisme kerjan$a4 tetapi
tidak seberat jika menggunakan asam etakrinat.
2. +sam etakrinat bukan golongan sul#a tetapi dapat men$ebabkan
ototoksisitas $ang berat 3jarang digunakan4.
;ndikasi 8 hipertensi dan penggunaan diuretik kerja pendek. (igunakan juga untuk
kondisi penggunaan diuretik lain $ang tidak berhasil 8 CH.% insu#isiensi ginjal dan
sindroma ne#rotik dan untuk koreksi hiperkalsemia.
5ontraindikasi 8 (igunakan dengan hati-hati pada pasien dengan diuresis $ang hebat%
contohn$a 8 pada pengobatan hipertensi pada orangtua dengan sedikit atau tidak ada
edema. (igunakan dengan hati-hati pada pasien hipokalemia misaln$a pada
penggunaan digitalis% sirosis hati.
Diuretik Kon$olusi Tubulus Distal
Tia!id dan Deri$atn%a
6ekanisme kerja 8 paling ban$ak diresepkan dari golongan diuretik tia"id mencegah
perpindahan &a' dan Cl- pada lapisan korteks saluran tubulus distal. )ia"id memiliki
aksi $ang lebih lemah daripada loop diuretik karena sisi ne#ron lebih sedikit men$erap
&a' dibandingkan lapisan tubulus $ang naik. +pabila #iltrasi glomerolous menurun%
maka lebih sedikit cairan $ang sampai pada tubulus distal dan tia"id bere#ek sedikit
pada &a' dan sekresi air. Hal ini men$ebabkan tidak e#ekti#n$a obat ini pada
insu#isiensi ginjal. )ia"id dapat men$ebabkan kontraksi ,olume dimana dapat
men$ebabkan reabsorpsi dari cairan dan larutan. )ia"id men$ebabkan peningkatan
absorpsi dari Ca2' dan asam urat pada tubulus proksimal% sehingga men$ebabkan
terjadin$a pengurangan dari Ca2' dan asam urat.
.armakokinetik8 eluruhn$a akan diabsorbsi dari usus%dimulai 1 jam dan mulai
dihilangkan 6-@ jam.7ioa,alabilitas menurun pada pasien dengan pen$takit
ginjal%pen$akit hati dan CH..
)oAisitas8 Hipersensis,itas pernah dilaporkan% !alaupun jarang pada penderita
pankreatitis% anemia hemolitik% trombositopenia.
;ndikasi8Pengobatan hipertensi%dapat juga digunakan pada CH.%sindrom nephotic and
status retensi &atium.6etola"one adalah diuretic Buina"oline $ang tempat aksin$a sama
dan e#ek samping sama seperti thia"ide. 6eto"alone adalah penghambat natium $ang
kuat dan reabsorbsi air dari thia"ide dan diuretic seperti thia"ide.ini han$a diuretic distal
nephron $ang dapat bere#ek pada pasien dengan insu#isiensi renal berat dan sering
diberikan kombinasi dengan loop diuretic.)hia"ide dapat juga digunakan untuk
mengurangi ekskresi Ca
2'
untuk mencegah batu ginjal.
5ontra indikasi8Hati-hati pada pasien $ang dicurigai hipokalemi 3pengguna digitalis%
sirosis hepatic4>out% atau Hiperkalsemi.
Diuretik duktus kolekting
Diuretik heat kaliu
6erupakan obat $ang diberikan untuk menghindari hipokalemi% juga jangan pernah
untuk diberikan pada pasien hiperkalemi% atau pada pasien dengan pengobatan atau hal
$ang men$ebabkan hiperkalemi.)ermasuk (6% 6ultipel m$eloma% pen$akit
tubulointerstitial renal dan insu#isiensi renal.ban$ak obat $ang men$ebabkan
hiperkalemi tapi suplemen kalium dan +C- inhibitor juga sering.
&#ironolakton
6ekanisme8pironolakton adalah kompetiti# antagonis aldosteron.meski menghambat
aldosteron-stimulasi &a
'
reabsorbsi dan ekskresi 5
'
dan H
'
di distal tubulus dan duktus
collecting. pironolaktone juga mengurangi aldosteron-stimulasi ammoniagenesis
melalaui ne#ron
.armakokinetik8diberikan secara oral sampai lebih 2 hari agar e#ekti#. (imetabolisme di
hati% merupakan diuretic $ang han$a beraksi diluar tubulus.
)oksisitas8 -#ek samping utama adalah hiperkalemi% ginekomasti dan amenore.
;ndikasi8-#ek $ang besar pada pasien $ang tinggi aldoteron plasma 3Hiperaldosteron
men$ebabkan tumor adrenal atau h$perplasia4 juga pada pasien sirosis.
5ontraindikasi8 0angan digunakan pada hiperkalemi.
Ailoride dan triaterene
6ekanisme8menghambat &a
'
Channel pada apek membrane tubulus distal dan tubulus
collecting. 5arena sekresi 5
'
dan H
'
pada segmen ne#ron ini di hasilkan oleh reabsorbsi
&a
'
% 5
'
dan H
'
ke urin di kurangi.
.armakokinetik8e#ekti# per oral% !aktu paruh +miloride dan triamterene 6 dan 3 jam.di
eliminasi di ginjal.
)oksisitas8hiperkalemia%tapi metabolic asidosis dapat juga terjadi.nausea dan ,omitas.
;ndikasi8 biasa diberikan dengan diuretic lainn$a%sering dengan loop diuretic atau
thia"ide.
5ontraindikasi8 jangan digunakan pada hiperkalemi
Resistensi Diuretik
Pen$ebab tersering
Pengobatan inkomplit pen$akit primer
;ntake &a
'
$ang terus-menerus
Pasien non compliance
+bsorbsi $ang jelek
7erkurangn$a ,olume #iltrasi dan akses lumen tubulus
Pen$ebab $ang tidak sering
&+;(Cs mengurangi aliran darah ginjal
6etabolic asidosis membatasi e#ek C+ inhibitor