MEDI CRI T R E V I S T A d e ME D I C I N A I N T E R N A y ME D I C I N A C R T I C A

OCTUBRE 2 0 0 6
VOL. 3 N 5 .
ORI GI NAL
Variabilidad Interobservador en la
Interpretacin Electrocardiogrfica en
Cardiopata Isqumica Inicial
1
Lucio Chvez-Landeros, M.D., Carlos Gerardo Esquivel-Molina, M.D., M.C.,
2
Arturo Campos-Garca, M.D.,
3
Ral Espinosa Castaeda, M.D.,
4
Roco Camacho-
Casillas, M.D.,
5
Vctor Manuel Velasco-Rodrguez, M.D., M.C.,
6
Miguel Agustn
Madero-Fernndez del Castillo, M.D., M.C.
7
RESUMEN
ANTECEDENTES. La concordancia interobservador en la interpretacin del electro-
cardiograma es catalogada como buena a muy buena, en la fisiopatologa de la
cardiopata isqumica, segn la escala de Sclarovsky-Birnabum.
1
Mdico Cardilogo. Adscrito al De-
partamento de Cardiologa.
2
Mdico
Internista Adscrito al Departamento de
Medicina Interna.
3
Medico Residente
de Cuarto Ao de Medicina Interna.

OBJETI VOS. Determinar concordancia, interobservador en la interpretacin del
electrocardiograma en la cardiopata isquemica inicial.
4
Jefe de Cardiologa.
5
Jefa del Depar-
tamento de Cuidados Coronarios.
6
Di-
rector de Investigacin.
7

Jefe del De-
partamento de Investigacin y Ense-
anza. Unidad Mdica de Alta Espe-
cialidad. Hospital de Especialidades
(U.M.A.E.H.E.) No. 71, Instituto Mexi-
cano del Seguro Social (I.M.S.S.). Cen-
tro Mdico Nacional (C.M.N.) Torren,
Coahuila. Mxico.
DI SEO. Transversal.

MATERI ALES Y MTODOS. La unidad experimental, 60 expedientes de sujetos, a-
leatorios, previa muestra calculada, portadores de cardiopata isqumica de un
hospital de tercer nivel de atencin, a quienes contaran con ECG en el episodio
agudo de isquemia. En forma cegada se mostraron ECG a 5 cardilogos, e iden-
tificaran los tipos de lesin de acuerdo a la descripcin del sistema de gradacin
de la isquemia de Sclarovsky-Birnbaum. La concordancia interobservador se
midi por kappa ponderada; intervalos de confianza del 95%. Paquete estadsti-
co SPSS v10 y Microsoft 2003.
Correspondencia:
Dr. Carlos Gerardo Esquivel Molina.
U.M.A.E.H.E. No 71.CMN Torren.
Boulevard Revolucin 2650 Ote. y Ca-
lle 27, Colonia Torren Jardn. Torren
Coah. Mex. CP 27200. Telfono: 01
871 729-08-00, extensin; 41755. Fax
721-15-15.

RESULTADOS. La variabilidad, interobservadores aplicando el sistema de grada-
cin de la isquemia de Sclarovsky-Birnbaum fue de Kp =0.932, (IC 95%: 0.822-
1.00), catalogndose como muy buena.


MEDICRIT 2006; 3(5):100-107
NLM ID: 101253595
Incluida en el Catlogo de National
Library of Medicine, USA.
CONCLUSI ONES. La aplicacin del sistema de gradacin de la isquemia de Scla-
rovsky-Birnbaum, al parecer tiene, poca variabilidad interobservador. El mtodo
electrocardiogrfico de soporte es prctico para evaluar proteccin isqumica en
el infarto agudo del miocardio.
Indexada en la Red de Revistas Cien-
tficas de Amrica Latina y el Caribe,
Espaa y Portugal REDALYC, IMBIO-
MED y en PERIDICA, Base de datos
de la Universidad Nacional Autnoma
de Mxico.

PALABRAS CLAVE: Cardiopata Isqumica. Electrocardiografa. Grado de Acuerdo.


Para comentarios sobre este artculo,
favor dirigirse a:
ediciones@medicrit.com

MEDICRIT 2006.
DERECHOS RESERVADOS.


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L ELECTROCARDI OGRAMA ( ECG) DE 12
derivaciones es considerado parte esencial
del diagnstico en la evaluacin inicial
de los pacientes con dolor torcico. La infor-
macin que podemos obtener del ECG en ad-
misin de pacientes con elevacin del seg-
mento ST en el IAM sobre: prediccin del ta-
mao del infarto; estimacin pronostica del
infarto, correlacin entre varios patrones elec-
trocardiogrficos y la localizacin del infarto
as como; las caractersticas de las coronarias
sin costos ni tiempo extras. Es importante a-
preciar que el ECG provee de informacin a-
cerca de una totalidad muy diferente en cuan-
to al aspecto patofisiolgico en el IAM en re-
lacin a lo que hace el angiograma coronario.
1,2
La reperfusin miocrdica ya sea va terapia
tromboltica intravenosa o por intervencin
coronaria percutnea es actualmente la terapia
aceptada para obtener el mejor resultado cl-
nico en los pacientes con infarto agudo de
miocardio con elevacin del segmento ST. Un
mtodo que permita valorar el impacto y esti-
mar el grado de proteccin va pre-acondicio-
namiento isqumico o flujo colateral al mo-
mento del evento agudo basado en el electro-
cardiograma inicial sera de gran importancia
clnica.
El Sistema de Gradacin de la Isquemia de
Sclarovsky-Birnbaum (SB-IG) y su algoritmo
nos presentan tres grados de isquemia, basado
en la aparicin de ondas T, el segmento ST y
el complejo QRS. Esta escala ha sido validada
en varios ensayos clnicos, aplicndose al in-
farto agudo tanto anterior como inferior.
3
Es-
tos estudios han demostrado que la diferencia
entre el Grado II y el Grado III de isquemia
est asociado con una historia de angina pre-
infarto, influenciado por la presencia de circu-
lacin colateral y la cual predice al final; el
tamao del infarto, morbilidad y mortalidad.
Por otra parte, el nivel de concordancia entre
los observadores sobre los grados de isquemia
por electrocardiograma en eventos agudos co-
ronarios, en estudios previos ha sido muy
bueno, con un valor de kappa de 0.89.
3

En los
pacientes con IAM inferior con alteracin del
segmento ST predice una muy alta prevalencia
de enfermedad multivaso y el uso mayor de
cirugas de revascularizacin y falla cardiaca
los cuales son indicativos de un pobre resulta-
do.


ME D I C R I T
E
4-10
Por lo que diseamos el presente estudio
para determinar la concordancia interobserva-
dor por medio del electrocardiograma (SB-IG).




MATERI ALES Y MTODOS
Previa aprobacin del comit de tica e in-
vestigacin del hospital de tercer nivel del I.M.
S.S., se realizo un estudio retrospectivo, anal-
tico y transversal. El muestreo fue de tipo a-
leatorio sistemtico sobre 462 expedientes de
sujetos con cardiopata isqumica inicial ingre-
sados a un hospital de tercer nivel de atencin
mdica, se calcul el tamao de muestra, pre-
via prueba piloto (30 observaciones), en 5 car-
dilogos experimentados, estandarizados segn
la escala de gradacin (S-B), con clculo esta-
dstico Kappa ponderado; Kp = a 0.85 y segn
la formula general para una proporcin, de a-
cuerdo a la formula de tamao muestral pro-
puesta por Velasco y colaboradores:

49
01 . 0
) 85 . 0 1 ( 85 . 0 ) 96 . 1 ( ) 1 (
2
2
2
2
=

P P z

n=

y finalmente se decidi llevar a una muestra de
la unidad experimental (expediente clnico); a
un total de 60 sujetos.
11,12
Los criterios de in-
clusin fueron considerados: genero indistinto,
edad >de 30 aos, contar con electrocardiogra-
ma (ECG) de 12 derivaciones, tres canales (Phi-
llips USOOO700564), y este con la presencia de
infarto nico (elevacin > =1 mm segmento-
ST en al menos dos derivaciones contiguas) y
que se le hubiese realizado cateterismo car-
daco reciente (6 meses, desde la primera lectu-
ra de ECG). Los criterios de exclusin fueron
considerados los siguientes: expediente incom-
pleto, presencia de bloqueos de rama derecha/
izquierda, bloqueo del fascculo posterior iz-
quierdo, hipertrofia del ventrculo izquierdo,
pre-excitacin, ritmo ventricular. Los criterios
de eliminacin fueron considerados; cuando el
cateterismo no fue comprobable (pelcula).
Previa estandarizacin de acuerdo a la des-
cripcin del Sistema de Gradacin de la Isque-
mia de Sclarovsky-Birnbaum (SGIS-B), de 5
cardilogos sobre la lectura de ECG de lesiones
de cardiopata isquemica inicial (CII), durante
la misma hubo cegamiento sobre: el motivo del
estudio, evolucin clnica de los 60 sujetos es-
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V A R I A B I L I D A D I NT E R OB S E R V A D OR E N L A I NT E R P R E T A C I N D E L E C G CHVEZ, ESQUIVEL ET AL.
tudiados a travs de su expediente clnico; y
estudios realizados: electrocardiograma ini-
cial, cateterismo cardiaco.

TRATAMI ENTO ESTAD STI CO
La concordancia entre los observadores se
midi mediante clculo de kappa ponderada
(Kp) para variables ordinales; regresion logs-
tica para variables binarias, stepwise, back-
ward conditional. Intervalos de confianza (IC)
del 95% con alfa 0.05 y Beta de 0.80. Se uti-
liz el programa SPSS v10.0 y Microsoft 20
03. Se defini el grado de acuerdo o concor-
dancia; pobre concordancia <0.20; dbil de
0.21 a 0.40; moderada de 0.41-0.60; buena de
0.61-0.80; y muy buena de 0.81-100.
13



De los 60 expedientes de sujetos estudiados,
en el ao del 2005, 26 fueron mujeres 34
hombres, edad promedio de 61 aos 10 aos,
con rango 41-86 aos. La edad de los bxer-
vadores con promedio de 42 aos con rango;
34-58 aos de edad, con promedio de anti-
gedad laboral como cardilogo de 9 aos,
con rango 4-20 aos, la visin de la lectura
con un promedio entre 30 y 40 cm de distan-
cia, solo uno de los observadores utilizaba an-
teojos y todos fueron visualizados a travs de
la ayuda de luz blanca.
La tabla 1 muestra las frecuencias de la de-
teccin de isquemia inicial de los observado-
res participantes por electrocardiograma con
la escala de gradacin segn Sclarovsky-
Birnbaun. En la tabla 2 se muestra el anlisis
de los grados de acuerdo tanto en; % de con-
cordancia cruda y el grado de acuerdo por Kp
con: 86.1 y kp=0.932 (IC 95%, 0.822-1.00; P=
0.0001), respectivamente. En el cuadro 1 se
muestra la (EG-SB) y en el 2 mostramos un a-
nlisis de los factores de riesgo cardiovascular
y los vasos coronarios afectados por obstruc-
cin, con OR mas altos para las variables: dis-
lipidemia OR= 6.262 (IC 95%, 1.369-29.109),
obesidad 4.356 (IC 95%, 0.813-27.63) y frac-
cin de expulsin miocrdica (FE), OR=3.374
(IC 95%, 1.466-8.396) sin significancia esta-
dstica, con valor de P>0.05. La regresin lo-
gstica con el anlisis de 9 variables indepen-
dientes con la variable dependiente de la obs-
truccion de 3 vasos, nos demuestra a las va-
riables dislipidemia OR=2.346 P=0.016 y FE,
OR=3.209 P=0.000. En la tabla 4 se muestran
las frecuencias de las obstruccin de las arte-
rias coronarias; en total estaban obstruidos 113
de 240 vasos estudiados, la obstruccin se ca-
talog en intervalos de clase de; 1 a 60%: 15
(6.25%); de 61 a 80%: 35 (14.58 %); de 81 a
100% fue de 113 (26.25%) vasos coronarios a-
fectados. No se demostr algn estudio coro-
norariogrfico de los sujetos estudiados, en la
cual manifestaran datos de circulacin colate-
ral.



Las guas de manejo para determinar el pro-
nstico de un paciente con Infarto Agudo de
Miocardio (IAM), esta supeditado inicialmente
a la herramienta mas simple existente en casi
la totalidad de los hospitales, como lo es el e-
lectrocardiograma (ECG), ya que este nos puede
dar la pauta a travs de marcadores electrofi-
siolgicos, como la elevacin del segmento ST,
que es un simple predictor de dao miocrdico
a travs de la oclusin arterial coronaria con
respecto a la cara afectada de la masa ventri-
cular izquierda o derecha, funcin ventricular
y finalmente las conductas a seguir como son:
el proyecto de acciones teraputicas iniciales,
desde la fibrinolisis, hasta la angioplasta o a-
bordaje quirrgico.
16

En este estudio, definitivamente el grado de
acuerdo permanece casi perfecto, con una con-
cordancia para los 5 cardilogos examinados,
segn el coeficiente de concordancia de Kappa
(w) de 0.932 (IC 95%, 0.822-1.00) con valor de
P<0.001 para variables ordinales, que fueron
capaces de hacer una discriminacin entre los
electracrdiogramas: normal, I, II y III de la es-
cala de (S-B), a diferencia del anlisis realizado
por los autores originales que lo hacen con el
coeficiente de Kappa para variables nominales
binarias y no son capaces de discriminar el
grado I de su misma escala y esto por ende, el
estadstico (k) utilizado nos da un valor mas
subjetivo de las variables utilizadas, sin embar-
go a pesar de ello, la semejanza entre los resul-
tados de nuestro estudio y la de Sclarovsky-
Birnbaum son patentes, con el coeficiente Kap-
pa k~0.89.
1,3,9


RESULTADOS

DI SCUSI N
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ME D I C R I T





































































































Cuadro 1. Sistema de Gradacin de la Isquemia de Sclarovsky-Birnbaum.
1,8,9
A.- Considerar nicamente ECGs con:
1.- Sin bloqueo completo de rama derecha o izquierda del haz de His.
2.- Sin datos de hipertrofia ventricular izquierda.
3.- Sin datos de Wolf-Parkinson-White.
4.- Sin marcapaso o ritmo ventricular.

B.- Considerar nicamente las derivadas con:
1.- Amplitud de QRS 0.4 mV
2.- Elevacin de ST a 0.1 mV y ondas T enteramente positivas y/o ondas T positivas por los criterios de Gambill:
1.- III y aVL 0.25 mV
2.- I, II, aVF, V1 y V6 0.5 mV
3.- V5 > o = 0.75 mV
4.- V2, V3 y V4 1.0 mV

C.- Considerar solamente complejos con morfologa supraventricular QRS.
D.- Realizar las mediciones a partir de la onda de base del PR, si existe depresin aparente del PR considerar TP como lnea
de base.
E.- Asignar grado I, II y III a todas las derivadas consideradas dentro de estos criterios. En las derivadas donde es difcil
identificar el final de la onda R, utilizar la derivada de adjunto con complejo QRS como una referencia para la duracin del
QRS.


Para las derivadas I, II, III, aVL, aVF, V4, V5 y V6:

1.- Derivadas con configuracin QR (Ej. R solamente o QR):
a. Grado I ondas T positivas, altas, sin elevacin del segmento ST.
b. Grado II ondas T positivas punto J/ onda R con una diferencia menor de 0.5
c. Grado III onda t positiva, punto J/onda R amplitud mayor de 0.5.

2.- Para las derivadas con configuracin RS o RSR(ej: RSR o QRS): en las derivadas con configuracin Terminal de S y
elevacin del ST: grado II deber siempre de asignarse debido a la presencia de ondas S.

3.- Las derivadas V4 y V5 en presencia de desviacin del eje a la izquierda:
a. En los casos con desviacin del eje a la izquierda (-30 grados) y con odas S presentes en derivada V5: si hay elevacin del
ST sin una onda S presente en derivada V4, asumir que hay tambin ondas S en V4, de ah que se le asignar el grado III.

b. En los casos de desviacin del eje a la izquierda (-30 grados) y con ondas S presentes en derivada V6: si hay elevacin del
ST sin ondas S presentes en la derivada V5 se asumir que existe en V5 de ah que se le asignar grado III.

Para las derivadas V1, V2 y V3:

Configuracin QRS:
1.- Grado I ondas T positivas altas, sin elevacin del ST.
2.- Grado II ondas T positivas, elevacin del ST con una onda S por debajo de la basal isoelctrica.
3.- Grado III ondas T positivas, elevacin del ST sin onda S por debajo de la basal isoelctrica.














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Cuadro 2. Factores de Riesgo Cardiovascular.
Variables 1 VC 2 VC 3VC % OR X
2
P*
Edad <50 aos 0 2 4 6 (10) 1.287 (0.655-3.271) 0.713 0.514
>50 aos 8 8 18 34 (56.6)
Gnero M 3 5 6 14 (23.3) 1.981 (0.5877-6.882) 1.580 0.4778
F 5 5 16 26 (43.3)
Obesidad (+) 4 8 21 33 (55) 4.356 (0.813-27.63) 3.5 0.31
() 4 2 1 7 (11.6)
Sedentarismo (+) 7 9 21 37 (61.6) 1.888 (0.686-7.081) 0.676 0.502
() 0 1 1 2 (3.3)
Dislipidemia (+) 2 5 20 27 (45) 6.262 (1.369-29.109) 6.169 0.142
() 6 5 2 13 (21.6)
Tabaquismo (+) 3 4 16 23 (38.3) 3.045 (0.924-10.07) 3.709 0.458
() 5 6 6 17 (28.3)
DM (+) 7 6 14 27 (45) 2.088 (0.417-10.02) 1.236 0.274
() 1 4 8 13 (21.6)
HAS (+) 7 9 19 35 (58.3) 1.51 (0.403-7.337) 0.511 0.58
() 1 1 3 5 (8.3)
FE <50 % 0 5 18 23 (38.3) 3.374 (1.466-8396) 11.4 0.192
>51% 8 5 4 17 (28.3)
1VC= Afectacin de un vaso coronario.2VC= Afectacin de dos vasos coronarios.3VC= Afectacin
de 3 vasos coronarios. DM= Diabetes Mellitus. HAS= Hipertensin arterial sistmica. FE= Fraccin
d expulsin miocrdica. P*= probabilidad no significativas. e






V A R I A B I L I D A D I NT E R OB S E R V A D OR E N L A I NT E R P R E T A C I N D E L E C G CHVEZ, ESQUIVEL ET AL.
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Tabla 1. Distribucin de Grados de Isquemia entre
Observadores por ECG.
Grado de isquemia 1 2 3 4 5 Total
Normal 17 19 18 18 17 89
I 15 16 13 13 15 72
II 15 13 17 15 15 75
III 13 12 12 14 13 64
Total 60 60 60 60 60 300
Contraste de las observaciones del electrocardiograma, basal con
cambios isquemicos segn la escala de Sclaraovski-Birnbaum.
Tabla 2. Concordancia Interobservador de la Lectura de ECG por
SGIS-B.

Observadores
%
Concordancia
cruda

Kappa (p)

IC 95%

Valor P
1 vs 2 80.8 0.866 0.764 - 0.967 0.0001
1 vs 3 90.3 0.911 0.826 - 0.995 0.0001
1 vs 4 90.1 0.866 0.764 - 0.967 0.0001
1 vs 5 80.1 0.821 0.705 -0.936 0.0001
2 vs 3 91.6 0.888 0.793 - 0.982 0.0001
2 vs 4 95.0 0.955 0.894 - 1.00 0.0001
2 vs 5 81.6 0.777 0.651 - 0.902 0.0001
3 vs 4 93.3 0.933 0.858 - 1.00 0.0001
3 vs 5 80.0 0.866 0.764 - 0.967 0.0001
4 vs 5 78.3 0.821 0.705 - 0.936 0.0001
Acuerdo
Global
86.1 0.932 0.822 -1.00 0.0001
De los 60 electrocardiogramas analizados la discordancia entre el lector 1 y
el 2 fu de 7 para un 11.6%, la discordancia entre los 2 primeros lectores y
los 3 restantes fue de 9 para un 15%.





















































































































ME D I C R I T
105 ME D I C R I T O C T U B R E 2 0 0 6 ; 3 ( 5 ) : 1 0 0 - 1 0 7 WWW. ME D I C R I T . C O M

Tabla 3. Regresin Logstica.
Variable Dependiente Variable Independiente B Wald OR ES P
Lesin de 1 Vaso Coronario 4 pasos para 9 variables Genero Masculino 2.07 2.66 2.07 1.275 0.103
Lesin de 2 Vasos Coronarios 10 pasos para 9 variables Ninguna variable/Constante 0.544 0.606 0.544 0.698 0.436
Lesin de 3 Vasos Coronarios 8 pasos para 9 variables Dislipidemia 2.346 5.790 2.346 0.975 0.016
FEM 3.209 15.835 3.209 0.806 0.000
La regresion logstica se realizo por separado con cada variable dependiente y 9 variables independientes a saber: edad, genero,
tabaquismo, sedentarismo, obesidad, Diabetes Mellitus, Hipertensin arterial Sistmica, Dislipidemia, fraccin de expulsin miocrdica
ES= Error estndar. OR= Odds Radio. P= Significancia B= Beta
Tabla 4. Frecuencias de Arterias Coronarias Obstruidas.
Intervalo de Clases ADA (%) AC (%) ACD (%) TCI (%) Total (%)
Sin Obstruccin 23 (9.58) 21(8.75) 24 (10) 59 (24.58) 127 (52.91)
1 a 60 % 3 (1.25) 6 (2.5) 6 (10) 0 (0) 15 (13.75)
61 a 80 % 9 (3.75) 14 (5.8) 11 (4.58) 1 (0.41) 35 (14.58)
81 a 100 % 25 (10.41) 19 (7.91) 19 (7.91) 0 (0) 63 (26.25)
Total 60 (25) 60 (25) 60 (25) 60 (25) 240 (100)
ADA= Arteria descendente Anterior; AC= Arteria circunfleja; ACD= Arteria coronaria derecha;
TCI=Tronco Coronario Izquierdo.
Tabla 5. Relacin de Electrocardiograma y Vasos Ocluidos Demostrados por Arteriografa.
Electrocardiograma ADA AC ACD TCI VO
Normal 1a 1b 1b, 1c 3d 4
IAM Inferior 2d,2a 1a, 1b, 1c, 1d 1,a, b, c, d 1a, 3 d 9
IAM posteroinferior 7a,6b, 1c, 5 d 7a, 4b, 2c, 6d 9a, 1,b, 3c, 6 d 19d 40
IAM posteroinferior
y lateral baja
1 a 1d 1b 1d 3
IAM anteroseptal 7 a, 1b, 1c, 2d 6a, 1b, 2c, 2d 3a, 4b, 2c, 2d 11d 27
IAM diafragmtico con
extensin VD
1c 1b 1 a 1d 3
IAM antero lateral 1 a 1b 1b 2d 3
IAM inferior y AS 0 1b 1c 1d 2
Isquemia subendocardica
antero lateral y lateral baja
4a, 2b, 6d 4a, 1b, 6d 3a, 1b, 7d 11d 15
Isquemia subepicardica
lateral alta, apicolateral y
apical
1a, 1b, 3d 1 a, 1b, 1c, 2d 1 a, 1b, 3d 5d 7
IAM anterior extenso 1a 1b 1 a 0 3
Total 113
IAM=infarto agudo de miocardio; AS=antero septal; VD=ventrculo derecho; ADA=arteria descendente
anterior; AC=arteria circunfleja; ACD=arteria coronaria derecha; TCI=tronco coronaria izquierda. VO=vasos
ocluidos. a=obstruccin proximal arterial de 81 a 100%; b=obstruccin de la luz arterial proximal del 61 a
80 %; c=obstruccin de la luz arterial proximal del 1 al 60%; d=no obstruccin.



V A R I A B I L I D A D I NT E R OB S E R V A D OR E N L A I NT E R P R E T A C I N D E L E C G CHVEZ, ESQUIVEL ET AL.
El 40% (98) de los vasos obstruidos (> de 60
%) en la arteriografa, con la tcnica habitual
de interpretacin visual
gresin logstica con OR significativos para la
dislipidemia y deterioro de FE, (en el cuadro 2
y la tabla 3), con 2.346 y 3.209 respectivamen-
te acorde a lo ya descrito y establecido en al-
gunos consensos.
16
corresponden segn
la tabla 4 al grado II y III de (EB) y tambin
en un 13.75 % al grado I, con tres vasos apar-
te de los vasos indicados afectados por elec-
trocardiograma como hallazgos independien-
tes.
17,18

En conclusin se puede aseverar en base a
nuestro estudio que la concordancia entre la
variabilidad nterobservador en la lectura de
electrocardiograma para la gradacin de Scla-
rovsky-Birnbaun es casi perfecta, y que las ac-
titudes derivadas de la deteccin de estas alte-
raciones isqumicas, en la elevacin del ST;
ms el cuadro clnico y la elevacin de enzi-
mas cardacas; y a sabiendas de la afectacin
de mltiples vasos no manifestados en el elec-
trocardiograma, deben dar la pauta a la trom-
bolisis, angioplastia, previa coronariografia y
en un momento dado el tratamiento quirrgico
en un tiempo razonablemente establecido para
la preservacin de la funcin miocrdica nte-
gra, si es posible, para una mayor sobrevida y
sobre todo en caso de secuelas, que estas sean;
mnimas y ofrecer una calidad de una vida me-
jor.
2,4,15
Sin embargo, la arteriografa se reali-
z entre el primer y sexto mes posterior al e-
vento isqumico inicial. Solo el 10%
6
haba
recibido trombolisis sin reperfusin y haban
sido enviados de un hospital de segundo nivel
de atencin en un periodo >6 horas de evolu-
cin del IAM y las obstrucciones arteriales en-
contradas en la coronariografia pudieron ha-
ber cambiado. Pero a pesar de ello, es sabido
que la correlacin electrocardiogrfica, princi-
palmente cuando se presentan en la cara pos-
teroinferior representa una enfermedad multi-
vaso (ver cuadro 4 y 5), con obstrucciones de
arterias afectadas de mas de 60% del lumen
(25 sujetos, 40%).
15,16

Por otra parte los factores de riesgo son
consistentes en el anlisis ponderado y de re-
5,19-22



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