Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08

BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Blok Kedokteran Keluarga adalah blok kedua puluh satu pada semester 7 dari
Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Palembang.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario C yang
memaparkan kasus mengenai Dr. Bagus ingin merancang pelayanan Praktik Dokter
Keluarga Mandiri dengan konsep managed care. Dengan metode pembayaran
kapitasi dan tetap menerima fee for serfice
.
1.2. Maksud dan Tujuan
!dapun maksud dan tu"uan dari laporan tutorial studi kasus ini sebagai
berikut.
#. $ebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem
pembela"aran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Palembang.
%. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode
analisis dan pembela"aran diskusi kelompok.
&. 'ercapainya tu"uan dari metode pembela"aran tutorial.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1. Data Tutorial
Laoran Tutorial !
Skenario "
'utor ( dr. ). )ibsah *id+an M. $c
Moderator ( Miranti D+i )artati
$ekretaris me"a ( 'ri ,idyatuti
$ekretaris Papan ( *!. *ei-ki Fitriana
,aktu ( $elasa #& Desember %.##
Skenario C Page 1
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
Kamis #/ Desember %.##
*ule tutorial ( #. Ponsel dalam keadaan nonakti0 atau diam1
%. tidak boleh memba+a makanan dan minuman1
&. angkat tangan bila ingin menga"ukan pendapat1 dan
2. i-in terlebih dahulu bila ingin keluar masuk ruangan.
2.2. Skenario "
dr. Bagus ingin merancang pelayanan Praktik Dokter Keluarga Mandiri
dengan konsep managed care bukan asuransi kesehatan yang konvensional
karena dia pikir bisa melakukan kendali biaya dan kendali mutu. Dr. Bagus
masih bingung ketika menerima layanan dari pihak Badan Penyelenggara
3aminan Pemeliharaan Kesehatan dengan metode pembayaran kapitasi
berdasrkan a-as4a-as pra4bayar 5prospective payment system6
Dalam praktiknya dr. Bagus menilai bah+a kebutuhan biaya terutama biaya
operasional prakteknya masih kurang karena klien yang tercakup dalam
kontrak masih sedikit maka praktiknya belum menyelenggarakan rekam medik
dengan baik dan lengkap sehingga ia sulit menilai mutu pelayanan terhadap
kliennya.
2.#. Se$en %a& Ste
2.#.1. 'lari(ikasi Istila)
#. Managed care 7 metode mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan
pelayanan kesehatan dalam suatu sistem.
%. Asuransi kese)atan 7 suatu perusahaaan yang memberikan "aminan
kesehatan kepada kliennya.
&. 'endali *ia+a 7 pengolahan keuangan dalam mana"emen dalam suatu
produk barang dan "asa yang diharapkan dapat menggambarkan kepuasan
serta pelayanan yang diberikan kepada klien.
2. 'endali &utu 7 0ungsi dari mana"emen dalam mutu produk barang dan
"asa yang diharapkan dapat menggambarkan kepuasan kepada klien.
Skenario C Page 2
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
/. 'aitasi 7 pembayaran yang diberikan kepada dokter keluarga yang
"umlahnya berdasarkan "umlah kepala atau anggota yang terkait dalam
kelompok tertentu.
8. Asas ra*a+ar 7 hukum dimana klien harus membayar harganya lebih
dahulu atau bayar di depan kemudian klien baru akan menerima hasilnya
selan"utnya
7. 'on$ensional 7 metode yang secara umum biasa digunakan
9. Praktik Dokter 'eluarga Mandiri 7 bentuk praktik dokter yang dibatasi
sebagai sarana pelayanan kesehatan stata pertama tempat para dokter
keluarga men"alankan pro0esinya untuk mengikatkan diri dalam suatu
per"a"n"ian kemitraan dalam pelayanan kedokteran keluarga.
:. Badan Pen+elenggara %a&inan Pe&eli)araan 'ese)atan 7 suatu badan
yang dibentuk berdasarkan UU no.%/ %.## yang memberikan pelayanan
asuransi kesehatan kepada seluruh masyarakat ;ndonesia.
#.. ,eka& &edik 7 berkas yang berisi catatan tentang identitas
pemeriksaan pengobatan dan pelayanan lain yang diberikan kepada
pasien.
##. Fee for service 7 sistem pembayaran dengan mengeluarkan dana sendiri
oleh pasien pada saat mendapatkan pelayanan kesehatan.
#%. Bia+a oerasional 7 semua biaya yang digunakan untuk memperoleh
barang menghasilkan barang melakukan pemasaran dan melakukan
pen"ualan serta untuk proses kelangsungan kegiatan operasional suatu
institusi tersebut.
#&. Mutu ela+anan 7 gambaran total si0at dalam suatu "asa pelayanan dari
suatu "asa pelayanan yang berhubungan dengan kemampuannya untuk
memberikan kenyamanan dan kepuasan.
2.#.2. Identi(ikasi Masala)
Skenario C Page 3
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
#. Dokter bagus ingin merancang pelayanan Praktik Dokter Keluarga
Mandiri dengan konsep managed care bukan asuransi kesehatan yang
konvensional karena dia berpikir bisa melakukan kendali biaya dan
kendali mutu.
%. Dokter Bagus masih bingung ketika menerima ta+aran dari pihak Badan
Penyelenggara 3aminan Pemeliharaan Kesehatan dengan metode
pembayaran kapitasi berdasarkan a-as4a-as pra4bayar 5prabayar payment
system6
&. Dalam praktiknya Dokter Bagus menilai bah+a kebutuhan biaya terutama
biaya operasional prakteknya masih kurang dan karena klien yang
tercakup dalam kontrak masih sedikit maka dia merencanakan untuk
sementara tetap menerima fee for service.
2. Dokter bagus dalam praktiknya belum menyelenggarakan rekam medik
dengan baik dan lengkap sehingga ia sulit menilai mutu pelayanan
terhadap kliennya
2.#.#. Analisis Masala)
#. Dokter bagus ingin merancang pelayanan Praktik Dokter Keluarga Mandiri
dengan konsep managed care bukan asuransi kesehatan yang konvensional
karena dia piker bias melakukan kendali biaya dan kendali mutu.
a. !pa prinsip4prinsip pelayanan PDKM<
b. Peranan dan tanggung "a+ab dokter keluarga<
c. Bagaiamana langkah langkah dalam merancanag PDKM <
d. !pa itu managed care<
e. !pa itu yang dimaksud dengan asuransi kesehatan yang konvensional<
Bagaiamana melakukan kendali biaya dan mutu dalam prinsip managed care<
0. Bagaiamana perbedanan konsep managed care dan asuransi<
%. Dr Bagus masih bingung ketika menerima ta+aran dari pihak Badan
Penyelenggara "aminan Pemeliharaan Kesehatan dengan metode pembayaran
kapitasi berdasarkan a-as4a-as pra4bayar 5prabayar payment system6
a. !pa itu BP3PK<
Skenario C Page 4
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
b. !pa yangdimaksud kapitasi berdasarkan a-as prabayar<
c. !pa man0aat kapitasi < 5kelebihan dan kekurangan6<
&. Dalam praktik nya dr Bagus menilai bah+a kebutuhan biaya terutama biaya
operasional prakteknya masih kurang. Karena klien yang tercakup dalam
kontrak masih sedikit maka dia merencanakan untuk seentara tetap menerima
0ee 0or service.
a. !pa sa"a yang termasuk dalam biaya operasional praktek<
b. Bagaimana sistem 0ee 0or service 5kelebihan dan kekurangan 6<
c. Bagaimana mengkombinasikan sistem kapitasi dan 0ee 0or service dalam PDK
5kapan 0ee 0or service digunakan dalam sistem kapitasi6 <
2. Dr bagus dalam praktiknya belum menyelenggarkan rekam medik dengan baik
dan lengkap sehingga ia sulit menilai mutu pelayanan terhadap kliennya.
a. !pa yang dimaksud dengan rekam medik dokel<
b. !pa man0aat dari rekam medik dokel<
c.Bagaimana menilai mutu pelayanan dari kelengkapan rekam medik<
2.2.-. 'erangka 'onse
Skenario C Page 5
Kendali Mutu Kendali Biaya
Managed Care
'erbentuk PDKM
bermutu
Kesehatan masyarakat
ter"amin
*ekam Medik
yang baik
BP3PK dengan
pembayaran kapitasi
Fee for service
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
2.#.!. Hiotesis
Dokter Bagus akan melakukan PDKM dengan konsep managed care agar
tercipta PDKM yang bermutu sehingga kesehatan masyarakat ter"amin.
2.#... Learning Issue
Pokok
Bahasan
,hat ; Kno+
,hat ; Don=t Kno+
5>earning ;ssue6
,hat ; )ave to
Prove
)o+ ; ,ill
>earn
Skenario C Page 6
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
Kapitasi Dr. Bagus ingin
merancang
pelayanan Praktik
Dokter Keluarga
Mandiri dengan
konsep managed
care. Dengan
metode pembayaran
kapitasi dan tetap
menerima fee for
serfice
#. $istem kapitasi
%. Managed care
3. Fee for service
2. Pelayanan dokter
keluarga mandiri
/. !suransi
konvensional
8. Badan
Penyelenggara
3aminan
Pemeliharaan
7. *ekam medik
9. Pandangan ;alam
#. Bagaimana
sistem kapitasi
yang baik
%. !pa yang
dimaksud
managed care<
&. Perbedaan
asuransi
konvensional
dan managed
care <
2. Kapan
penggunaan
0ee 0or service<

'e?t Book
Pakar >ain
5internet6
2.#./. Sintesis
#. Dokter bagus ingin merancang pelayanan Praktik Dokter Keluarga Mandiri
dengan konsep managed care bukan asuransi kesehatan yang konvensional
karena dia piker bias melakukan kendali biaya dan kendali mutu.
a. !pa prinsip4prinsip pelayanan PDKM<
Skenario C Page
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
3a+ab (
Menurut ,onodirekso prinsip pelayanan PDKM sebagai berikut.
#. Pelayanan yang holistic dan komprehensi0
%. Pelayanan yang kontinu
&. Pelayanan yang mengutamakan pencegahan
2. Pelayanan yang koordinati0 dan kolaborati0
/. Penanganan personal bagi setiap pasien sebagai bagian integral dari
keluarganya
8. Pelayanan yang mempertimbangkan keluarga lingkungan ker"a dan
lingkungan tempat tinggal
7. Pelayanan yang men"un"ung tinggi etika dan hukum
9. Pelayanan yang sadar biaya dan sadar mutu
:. Pelayanan yang dapat diaudit dan dapat dipertanggung "a+abkan
$edangkan menurut $utono prinsip pelayanan PDKM sebagai berikut.
1. First contact
2. Continuous & longitudinal care
3. Personal care
4. Comprehensive care
. Primary prevention
!. Coordinated
". Collaborated
#. Family oriented
$. Community oriented
b. Peranan dan tanggung "a+ab dokter keluarga<
3a+ab (
Dokter keluarga merupakan "embatan yang baik antara pelayanan
rumah sakit dengan kesehatan masyarakat yang membantu kendali mutu
dan biaya yang disebut sebagai dokter bintang lima atau five star doctor.
Berikut ciri five star doctor.
1. Care provider
Skenario C Page 8
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
Mempertimbangkan pasien secara holistik sebagai seorang individu
dan sebagai bagian integral 5tak terpisahkan6 dari keluarga komunitas
lingkungannya dan menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang
berkualitas tinggi komprehensi0 kontinu dan personal dalam "angka
+aktu pan"ang dalam +u"ud hubungan pro0esional dokter4pasien yang
saling menghargai dan mempercayai. Pelayanan komprehensi0 yang
manusia+i namun tetap dapat dapat diaudit dan
dipertangung"a+abkan.
2. %ecision ma&er
Melakukan pemeriksaan pasien pengobatan dan peman0aatan
teknologi kedokteran berdasarkan kaidah ilmiah yang mapan dengan
mempertimbangkan harapan pasien nilai etika @cost effectivenessA
untuk kepentingan pasien sepenuhnya membuat keputusan klinis
yang ilmiah dan empatik
3. Communicator
Mampu memperkenalkan pola hidup sehat melalui pen"elasan yang
e0ekti0 sehingga memberdayakan pasien dan keluarganya untuk
meningkatkan dan memelihara kesehatannya sendiri memicu
perubahan cara berpikir menu"u sehat dan mandiri kepada pasien dan
komunitasnya.
4. Community leader
Memperoleh kepercayaan dari komunitas pasien yang dilayaninya
menyearahkan kebutuhan kesehatan individu dan komunitasnya
memberikan nasihat kepada kelompok penduduk dan melakukan
kegaiatan atas nama masyarakat men"adi panutan masyarakat.
. Manager of healthcare resource
Dapat berker"a secara harmonis dengan individu dan organisasi di
dalam maupun di luar sistem kesehatan agar dapat memenuhi
kebutuhan pasien dan komunitasnya berdasarkan data kesehatan yang
ada Men"adi dokter yang cakap memimpin klinik sehat se"ahtera
dan bi"aksana.
Skenario C Page !
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
c. Bagaiamana langkah langkah dalam merancanag PDKM <
3a+ab (
#. Menetapkan visi dan misi PDKM
%. $tudi kelayakan PDKM
a. Pro0il konsumen atau klien
b. $ituasi lingkungan di sekitar PDKM
c. $umber daya manusia dalam men"alankan PDKM
d. $umber dana yang membiayai PDKM
&. Mempersiapkan berbagai aspek yang dibutuhkan dalam
penyelenggaraan PDKM
a. !spek >egal
#. Peri-inan
%. Persyaratan
&. !kreditasi
2. Btika
b. !spek Medis
#. Cakupan pelayanan
%. $DM
&. Pasokan B)P 5bahan habis pakai6
2. Bpidemiologi
c. !spek sosial
#. >atar belakang budaya
%. Peta demogra0i
C Budaya
C Peker"aan
C Pendidikan
C Distribusi usia
d. !spek sarana
#. Bangunan
%. 'elekomunikasi
&. >istrik
2. $umber air bersih
Skenario C Page 10
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
/. 'ransportasi
8. Kondisi geogra0is
7. Pengolah limbah
e. !spek 0inansial
#. Perkirakan titik impas
%. Bisnis berlandaskan pro0esionalisme
&. Berkembang karena pro0esionalisme
2. Menguntungan semua pihak
/. 'ransparansi
0. Kese"a+atan
#. Ker"asama pro0esional dan kebersamaan
%. $aling menghormati membantu mengingatkan dan mengontrol
&. 'ransparansi
Diagram 'ulang ;kan 5fish bone diagram dari ishika+a6
d. !pa itu managed care<
Skenario C Page 11
'ELUA,AN
LIN0'UN0AN
P,1SES MASU'AN
tenaga
dana
material
+aktu
Prosedur
medis
Prosedur
non4 medis
institusi kepemimpinan
mana"emen
Penyebab masalah harus
dika"i ada pada masukan
proses lingkungan
;ntervensi diarahkan untuk
menghilangkan penyebab
masalah
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
3a+ab(
Managed Care adalah suatu sistem pembiayaan pelayanan kesehatan
yang disusun berdasarkan "umlah anggota yang terda0tar dengan
kontrol mulai dari perencanaan pelayanan serta meliputi ketentuan
sebagai berikut.
a. !da kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk
pelayanan yang komprehensi0.
b. Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang.
c. Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan.
d. !da program peningkatan mutu layanan.
!da beberapa ciri managed care sebagai berikut.
a. Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak.
b. Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.
c. Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk mengelola
pasien.
d. Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar yang
ditetapkan.
e. !da program perbaikan kualitas.
0. $istem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan 5dokter
puskesmas rumah sakit dan lain4lain6 dapat mempertanggung
"a+abkan biaya dan kualitas layanan kesehatan.
Konsep managed care dalam $3$D yaitu konsep yang
mengintegrasikan pelayanan dan pembiayaan dalam satu sistem agar
pemberi layanan kesehatan 5provider6 ikut menanggung risiko 0inansial
dimana aspek yang terkait berupa penyelenggaraan pelayanan kesehatan
dan mekanisme pembiayaannya.
Skenario C Page 12
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
Faktor utama dalam managed care sebagai berikut.
a. Mengelola pembiayaan dan pemberian "asa pelayanan kesehatan.
b. Menggunakan teknik kendali biaya.
c. Membagi risiko keuangan antara provider dan badan asuransi.
!da & bentuk managed care sebagai berikut.
a. )ME 5'ealth Maintanance (rgani)ation6
)ME adalah satu bentuk managed care yang mempunyai ciri sebagai
berikut.
#. Pembayaran premi didasarkan pada perhitungan kapitasi.
Kapitasi adalah pembayaran terhadap penyelenggara pelayanan
kesehatan berdasarkan "umlah sasaran anggota biasanya
didasarkan atas konsep +ilayah dan bukan berdasarkan "umlah
pelayanan yang diberikan. Dulu 5)ME tradisional6 dibayar
reimburse berdasarkan fee for service.
%. 'erikat pada lokasi tertentu.
&. Pembayaran out of poc&et sangat minimal.
2. !da dua bentuk )ME1 #6 )ME merupakan badan penyelenggara
merangkap sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan sehingga
kontrol lebih baik dan mengurangi utilisasi yang berlebihan. %6
)ME mengontrol penyelenggara pelayanan kesehatan.
/. Pilihan Penyedia Pelayanan Kesehatan 5PPK6 terbatas perlu +aktu
untuk menukar PPK.
8. !da pembagian risiko dengan PPK.
7. Kendali biaya dan peman0aatan tinggi.
9. !da kemungkinan mutu pelayanan rendah.
Skenario C Page 13
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
!da beberapa tipe )MEs sebagai berikut.
a. *taff+model yaitu dokter secara langsung men"adi pega+ai )ME dan
diberikan imbalan dengan sistem ga"i.
b. ,roup+model yaitu )ME mengontrak dokter secara kelompok dan
biasanya didasarkan atas kapitasi.
c. -et.or&+model yaitu )ME mengontrak lebih dari satu grup dokter.
d. /ndividual Practice 0ssosiation 5;P!6 yaitu )ME mengontrak
se"umlah dokter dari beberapa "enis praktek dan biasanya didasarkan
pada fee for service.
b. PPE 5Preferred Provider (rgani)ation6 dan PE$ 5Point of *ervice6
Merupakan bentuk managed care yang memberikan pilihan PPK yang
lebih luas kepada konsumen yaitu provider yang termasuk dalam
"aringan dan provider yang tidak termasuk dalam "aringan pelayanan
sehingga harus dibayar penuh.
Ciri4cirinya sebagai berikut (
#. Pelayanan bersi0at komprehensi0.
%. Kebebasan memilih PPK.
&. ;nsenti0 untuk menggunakan PPK murah.
2. Pembayaran PPK beradsarkan fee for service dengan potongan
harga.
/. Pengeluaran out of poc&et sedang.
8. ;n0lasi biaya relati0 masih tinggi.
7. !da kendali utilitas dan mutu.
9. 'umbuh paling cepat.
Skenario C Page 14
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
Untuk sistem pelayanannya berupa terstruktur dalam & strata yang
membentuk sistem terpadu agar pelayanan secara ber"en"ang mulai dari
strata pertama yang menyediakan pelayanan komprehensi0 dengan dokter
keluarga sebagai pelaksananya. Bila dokter keluarga memandangan
peserta perlu mendapatkan pelayanan spesialistik peserta akan diru"uk
ke strata kedua dan kalau perlu ke strata ketiga.
Pelaksanaan diarahakan untuk menerima pembayaran secara praupaya
dengan sistem kapitasi. Untuk men"amin pelayanan ber"alan sesuai yang
diharapkan setiap provider diikat kontrak yang prinsipnya memuat "enis
layanan yang perlu disediakan bagi peserta tari0 bonus dan cara
pembayaran serta risiko 0inansial berikut kendali mutu dan kendali biaya
yang melekat 5inherent6 dengan pelayanan.
Managed care menuntut kesediaan berubah baik dari provider
maupun pesertanya karena keduanya harus mengikuti rambu4rambu
yang disepakati bersama.
Perubahan bagi peserta sebagai berikut.
a. !kses ke 0asilitas( terstruktur melalui DK4nya dulu sebagai
gate&eeper.
b. Kun"ungan ke spesialis( diru"uk oleh DK4nya sehingga terarah dan
sesuai kebutuhan.
c. Ebat4obatan( sesuai dengan indikasi medis dibatasi oleh da0tar obat
dan menggunakan obat generik.
d. !kses ke dokter( terkendali dia+ali oleh DK4nya yang mempunyai
pro0il kesehatannya.
Perubahan bagi provider sebagai berikut.
a. *isiko 0inansial( ikut menanggung risiko bila biaya kesehatan
meningkat.
b. Penulisan resep( dibatasi oleh da0tar obat.
c. 'indakan medikFprosedur( dibatasi oleh ke+enangan dalam kontrak.
Skenario C Page 15
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
d. !kuntabilitas( memelihara dan meningkatkan dera"at kesehatan
peserta.
e. Kendali mutu( terstruktur sesuai kontrak.
0. Kendali biaya( terstruktur sesuai kontrak.
!dapun tiga pelaku utama dalam penyelenggaraan sistem pelayanan
kesehatan berbasis managed care1 yaitu intermediaries1 payors1 dan
provider.
/ntermediaries adalah institusi seperti Bapel atau !$KB$ yang
ber0ungsi mengintegrasikan sistem pelayanan kesehatan dan sistem
pembiayaan kesehatan. Di satu sisi ia mengikat kontrak dan menghimpun
dana praupaya dari payors di sisi lain ia mengontak dan menyalurkan
dana ke provider. Upaya ini akan menghasilkan arus dana praupaya yang
besar namun punya risiko 0inansial karena itu perlu dikelola secara tepat
oleh tenaga pro0esional dan perlu intermediaries berusaha
mengendalikan biaya dengan membagi risiko 0inansial ini kepada tiga
pihak( provider1 purchaser1 dan institusinya sendiri. Karena peranannya
yang strategis ini keberadaan intermediaries ini perlu diatur dalam
regulasi misalnya batas overhead yang diperkenankan.
Payors adalah pihak yang membeli dan menggunakan layanan
kesehatan. ;a bisa pemerintah yang membeli layanan kesehatan untuk
keluarga miskin 5gaskin6 atau perusahaan yang membeli untuk
karya+annya ataupun masyarakat untuk dirinya sendiri dan keluarganya.
Bila daya beli payor kuat ia dapat ikut menentukan $PK' 5$istem
Pelayanan Kedokteran 'erpadu6. Misalnya menuntut peningkatan mutu
atau meminta harga yang lebih kompetiti0.
Provider adalah pihak yang memberikan layanan kesehatan baik
institusinya maupun para dokternya. Dalam managed care dokter bukan
lagi peker"a tetapi ditempatkan sebagai mitra dengan demikian liability
5tanggung "a+ab6 terhadap mutu dan biaya kesehatan ditanggung
bersama. $emua diatur dalam kontrak yang "elas yang berisi antara lain
Skenario C Page 16
MasyarakatF>$M *egulator Erganisasi Pro0esi
Purchasers
Pemerintah 5Gakin6
Perusahahan
Masyarakat
Consumers
/ntermediaries
B!PB>
!$KB$
>ain4lain
Peserta
;ndustri Farmalkes ;nstitusi 'erkait ;nstitusi Pendidikan
Provider
;
;;
;;;
Penga+as !dvokasi
Produk yang dii-inkan
PersyaratanFaturan main
Pusat
Daerah
CMBFCPD
!dvokasi
Kode Btik
$tandar Pro0esi
Kontrak
Premi
man0aat
risiko
Marketing
Pilih
Produk
peserta
Marketing
Kontrak layanan cara
pembayaran risiko
Distribusi pre0ensi bentuk
otonomi praktik
Pelayanan Kesehatan Ber"en"ang
LIN0'UN0AN 2AN0 '1NDUSI3 BA0I PA,A PELA'U
$uplai Farmalkes $uplai Daskes
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
kompetensi dan ke+enangan cara pembayaran pengaturan risiko dan
lain4lain.
Diagram )ubungan antara /ntermediaries1 Payors1 dan Provider
Skenario C Page 1
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
!gar ketiga pelaku utama dapat harmonis dan menya"ikan pelayanan
yang bermutu maka perlu ada regulator 5eksekuti0 dan legislati06 di pusat
dan daerah. *egulator ini berperan menciptakan lingkungan yang
kondusi0 agar sektor pelayanan kesehatan dapat tumbuh dan memberi
man0aat bagi masyarakat dan para pelakunya. *egulator perlu
memperhatikan pre0ensi provider tentang lokasi bentukFcaraFotonomi
praktik agar provider dapat tersebar merata ke +ilayah4+ilayah yang
membutuhkan. Demikian pula dengan konsumen yang membayar
langsung atau melalui perusahaan tempatnya beker"a atau dibayari
pemerintah 5Gakin6 patut pula dihargai pre0ensinya dan haknya untuk
mendapat layanan yang bermutu. Erganisasi pro0esi kesehatan 5;D;
PDG; ;$F; ;B; dan lain4lain6 ikut berperan penting dalam membina
anggotanya agar men"alankan pro0esi secara bermartabat melindungi
pro0esi dari tekanan intermediaries maupun payor yang terlampau kuat
sehingga menekan otonomi pro0esi dan berakibat pada mutu layanan
yang diterima masyarakat. Pelaku lainnya yaitu institusi pendidikan
sebagai pemasok tenaga kesehatan industri 0armalkes sebagai pemasok
obat dan alat kesehatan >$MFmasyarakat sebagai penga+as dan institusi
terkait lainnya.
e. !pa itu yang dimaksud dengan asuransi kesehatan yang konvensional<
3a+ab (
!suransi kesehatan konvensional atau yang biasa "uga dikenal sebagai
asuransi kesehatan tradisional adalah salah satu bentuk produksi asuransi
kesehatan dengan pembayaran premi berdasarkan community rating yaitu
cara perhitungan premi sehingga semua anggota di dalam kelompok
membayar premi yang sama berdasarkan karakteristik risiko kelompok
misalnya usia atau masalah kesehatan.
!suransi kesehatan konvensional mempunyai ciri sebagai berikut.
a. Peserta dapat memilih penyelenggara pelayanan kesehatan yang
diinginkan.
Skenario C Page 18
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
b. 'idak terikat lokasi karena tidak ada konsep +ilayah.
c. Kepuasan peserta tinggi karena sesuai dengan pilihannya +alaupun
mungkin ter"adi kepuasan semu karena si0atnya sangat subyekti0.
d. Mutu pelayanan yang diberikan men"adi risiko peserta.
e. Cakupan risiko tidak komprehensi0.
0. $asaran adalah masyarakat menengah ke atas.
g. Moral ha)ard baik bagi peserta maupun penyelenggara pelayanan
kesehatan tinggi karena konsumsi dari pemberi pelayanan 5supply6
melebihi kebutuhannya.
h. Dengan demikian biaya relati0 mahal karena tidak ada penga+asan
terhadap provider maupun konsumen.
i. !kibatnya in0lasi biaya tinggi.
". !dministrasi klaim lebih sulit karena berbagai ragam 0ormulir aturan
prosedur dari masing4masing penyelenggara pelayanan kesehatan.
k. Konsumen yang tidak mempunyai pengetahuan yang cukup
5ignorance6 men"adi tidak terlindungi.
g. Bagaimana melakukan kendali biaya dan mutu dalam prinsip managed
care<
3a+ab(
Kendali biaya(
Pengendalian biaya dapat dilakukan dari dua sisi yaitu dari sisi suplay
dan dari sisi demand.
Dari sisi suplay terdapat dua upaya pengendalian biaya yaitu(
#. Memilih cara pembayaran PPK dengan berbagai konsep pembayaran
sebagai berikut(
Skenario C Page 1!
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
a. Ga"i. $istem ini biasanya dipakai pada organisasi managed care
yang PPK4nya adalah pega+ai mereka sendiri.
b. Kapitasi. Model ini cukup banyak dipilih oleh banyak organisasi
managed care dan telah cukup banyak dikenal di ;ndonesia. Pada
prinsipnya kapitasi adalah pemberian imbalan "asa kepada PPK
yang diberikan berdasarkan "umlah "i+a yang men"adi tanggung
"a+ab PPK. >embaga asuransi bersama4sama PPK yang mengikat
kontrak harus secara berhati4hati mende0inisikan besaran kapitasi
untuk memperkirakan "umlah biaya yang diperlukan untuk
menyelenggarakan "aminan pelayanan yang ditanggung.
c. 'ari0 paket adalah suatu bentuk imbalan "asa pada PPK yang
diberikan berdasarkan suatu kelompok tindakanFpelayanan
kedokteran. Dengan diterapkannya tari0 paket maka "uga terbuka
upaya e0isiensi melalui e0esiensi keuangan disamping "uga ter"adi
penyederhanaan administrasi yang cukup bermakna.
d. Budged system. Pembayaran berdasarkan sistem bu"et adalah suatu
pemberian imbalan "asa pada PPK berdasar anggaran "umlah biaya
tetap yang telah disepakati bersama. Dasar perhitungan biaya dapat
melaui mekanisme penyusunan biaya secara riil diperlukan atau
berdasarkan "umlah peserta 5kapitasi6.
e. Diagnostic *elated Group 5D*G6. !dalah suatu sistem pemberian
imbalan "asa pada PPK yang ditetapkan berdasar pengelompokan
diagnosa tanpa memperhatikan "umlah tindakanFpelayanan yang
diberikan.
0. Case rates 5peringkat kasus6. ;ni adalah biaya tetap yang sudah
dinegosiasikan untuk pelayanan spesi0ik seperti pengobatan arteri
koronari dengan bypass peringkat kasus dapat disesuaikan dengan
situasi tertentu yang membutuhkan pelayanan lebih intensi0 dari
biasanya.
g. Per diem adalah pembayaran yang "umlahnya tetap perhari untuk
pelayanan yang diberikan. Biasanya digunakan untuk pelayanan
ra+at inap dan dapat dibatasi hingga lama maksimum di ra+at di
*$ untuk suatu diagnosa khusus.
h. Penetapan standar dan harga obat. )al ini diperlukan mengingat
sangat bervariasinya nama dagang suatu obat generik.
Skenario C Page 20
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
%. Di samping menggunakan cara4cara tertentu dalam pembayaran PPK
organisasi managed care "uga menggunakan pendekatan khusus
dalam memilih PPK sebagai bagian dari usaha pengendalian biaya.
Beberapa cara atau metoda digunakan untuk memilih PPK yang
beker"a dengan cara e0ekti0 biaya dan yang beker"asama demi
mencapai tu"uan organisasi managed care. Perkembangan terakhir
proses seleksi dokter mencakup kegunaan pro0il yang
membandingkan kiner"a dokter dengan se"a+at mereka komunitas
atau norma spesialis yang dipraktekkan untuk menentukan peringkat.
*umah sakit dalam "aringan managed care dipilih sesuai dengan ruang
lingkup pelayanan yang mereka berikan tingkat mortalitas dan
morbiditas untuk kategori sakit dan penyakit tertentu keberhasilan
dalam mengobati pasien dalam batas4batas biaya dan reputasi dalam
komunitas. Dari sisi demand pengendalian biaya dapat dilakukan
dengan menggali potensi masyarakat melalui mekanisme pembayaran
premi selain itu beberapa konsep pengendalian biaya dari sisi demand
telah dikembangkan yaitu(
#. Deductible. 3ika konsep ini diterapkan maka peserta di+a"ibkan
membayar se"umlah uang terlebih dahulu untuk dapat
memen0aatkan pelayanan kesehatan yang di"amin biasanya "umlah
besaran uangnya telah ditentukan terlebih dahulu dan besarnya
cukup signi0ikan sehingga peserta tidak akan menggunakan haknya
untuk pelayanan yang si0atnya remeh misalnya pergi ke *$ karena
0lu ringan.
%. Co4insurance atau co4payment. Peserta di+a"ibkan membayar
0raksi biaya kesehatan dari pelayanan yang ia terima biasanya
berupa persentase atas biaya pelayanan.
&. )anya menanggung pelayanan yang bersi0at inelastik dan
memberikan prioritas rendah pada pelayanan yang bersi0at elastik.
)al inilah yang memicu mengapa asuransi sosial lebih banyak
menanggung pelayanan kesehatan tingkat lan"utan.
2. 'ingkat pembayaran ganti rugi maksimal. Dalam konsep ini
lembaga asuransi menetapkan paket4paket man0aat yang
membatasi "umlah maksimal pembayaran untuk beberapa "enis
paket. 3ika biaya yang dikenakan melebihi batas maksimal maka
sisanya men"adi tanggung "a+ab peserta. $elain cara4cara tersebut
terdapat beberapa cara lain yang merupakan suatu usaha cost
e00ective dalam organisasi managed care yaitu(
Skenario C Page 21
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
a. Pemeriksaan sebelum admisi *$. !da bentuk4bentuk tes atau
pemeriksaan tertentu yang dilakukan sebagai bagian dari
tatalaksana ra+at inap guna menentukan tindakan yang tepat
terhadap pasien. 'u"uannya adalah untuk menekan
pengeluaran4pengeluaran pasien selama di *$ melalui
pengurangan hari ra+at inap.
b. Pelayanan ga+at darurat. Untuk menghindari penggunaan
UGD yang tidak begitu penting dan notabene lebih mahal
dimana sebenarnya pasien dapat pergi ke praktik dokter pihak
asuradur akan menambahkan deductible untuk setiap
penggunaan UGD. Pendekatan yang kedua adalah
menggunakan coinsurance pada pelayanan UGD.
c. !dmisi di akhir pekan. *$ sebagaimana bisnis lainnya
mengurangi aktivitas selama akhir pekan. Pada kebanyakan
kasus pasien yang masuk hari 3umat tidak akan menerima
tindakan sampai hari $enin. Dengan alasan itu bagi pasien
yang masuk pada hari "umat atau sabtu maka pihak asuradur
tidak akan menyediakan bene0it atau "ustru mengenakan biaya
deductible yang besar.
d. 'indakan bedah ra+at "alan biaya operasi men"adi berkurang
dan pembiayaan ra+at inap dapat dihindari.
/. Pelayanan ra+at "alan dimana diagnosa dan pengobatan yang
diberikan pada pasien ra+at inap dapat diker"akan secara ekonomis
dengan ra+at "alan "ika peralatan dan tenaga tersedia.
8. Klinik bersalin adalah alternati0 yang murah bagi pasien yang tidak
beresiko tinggi dan pera+atan pasca persalinan.
7. Pera+atan yang progresi0 pasien men"alani berbagai tingkatan
pera+atan sesuai kondisi kesehatannya.
9. $killed nursing 0acility 5$DF6 dilakukan diba+ah penga+asan
pera+at terda0tar atau tim dokter dimana biaya $DF lebih rendah
dari biaya pera+atan di *$.
:. Pera+atan kesehatan di rumah disediakan bagi pasien di rumah oleh
agen pemberi "asa pera+atan kesehatan di rumah yang meliputi
intermitten nursing care terapi 0isik dan bicara pengobatan dan
pelayanan laboratorium dan intermitten service yang dilakukan di
rumah.
#.. )ospice care diperuntukkan bagi pasien yang menderita sakit 0ase
terminal dengan pegobatan alternati0 dan tradisional. Merupakan
Skenario C Page 22
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
pelayanan paliati0 yang lebih ditu"ukan untuk menghilangkan rasa
nyeri.
Kendali mutu(
Karena organisasi managed care mengkombinasikan antara pemberian
dan pembiayaan pelayanan memungkinkan untuk mengontrol kualitas
pelayanan secara lebih intensi0 dengan memberikan re+ard 0inansial
yang layak.
Beberapa metoda pen"aminan mutu yang paling umum diterapkan
organisasi managed care adalah sebagai berikut(
#. Kontrol keuangan demi kualitas. Beberapa cara dilakukan diantaranya
program prioritas bagi rumah sakit menahan sebagian pembayaran
dan penolakan pembayaran.
%. Penilaian klinik dan utilisasi.
'elaahFka"ian utilisasi merupakan salah satu bentuk mana"emen
utilisasi. 'elaah utilisasi memiliki keuntungan yang "elas dan telah
dipraktekkan oleh banyak perusahaan asuransi. Dengan ka"ian ini
ketepatan penggunaan pelayanan kesehatan dievaluasi untuk
menghilangkan atau mengurangi hal4hal yang tidak perlu serta resiko
potensial pada pasien. Umumnya ka"ian utilisasi baru terbatas pada
keadaan audit terhadap klaim secara retrospekti0.
Ka"ian utilisasi sebenarnya dapat dilakukan secara prospekti0 seperti
surat ru"ukan opini dokter bedah kedua atau dengan prosedur tetap
5protap6. Ka"ian yang si0atnya con4curent seperti ka"ian berkelan"utan
pada saat pasien dira+at perencanaan pemulangan dan mana"emen
kasus. Pada ka"ian retrospekti0 dapat dilakukan analisis pola praktik
dokter analisis variasi utilisasi dan pola pelayanan serta penilaian
hasil proses pelayanan yang diberikan 5outcomes6.
Di ;ndonesia upaya pengendalian mutu dan utilisasi masih sangat
terbatas dan umumnya bersi0at evaluati0 seperti survei kepuasan
peserta veri0ikasi klaim dan evaluasi laporan. Untuk memperoleh
gambaran utilisasi pelayanan kesehatan dapat digunakan beberapa
parameter sebagai berikut(
a. !ngka kun"ungan ra+at "alan 5visit rate6 yaitu rata4rata "umlah
kun"ungan ra+at "alan dari seluruh peserta ke sarana pelayanan
kesehatan dalam kurun +aktu tertentu.
Skenario C Page 23
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
b. !ngka hari ra+at inap 5length o0 stay6 yaitu rata4rata lama hari
ra+at inap tiap pasien pada sarana pelayanan kesehatan dalam
kurun +aktu tertentu.
c. Biaya rata4rata pelayanan kesehatan yaitu rata4rata biaya pelayanan
kesehatan.
d. !ngka ru"ukan yaitu rata4rata "umlah kasus yang diru"uk ke tingkat
pelayanan yang lebih tinggi secara vertikal maupun hori-ontal
dengan pertimbangan kemampuan yang lebih baik.
&. Proses kredensialisasi adalah metoda penilaian keluaran ker"a
sebelumnya dari PPK diantaranya ri+ayat peker"aan ri+ayat
malpraktek pendidikan pelatihan ri+ayat praktek penggunaan
pelayanan dan serti0ikasi untuk menentukan apakah seseorang
memenuhi syarat kriteria organisasi managed care.
2. Protokol pengobatan. Cara ini dikembangkan untuk meningkatkan
kualitas organisasi pelayanan kesehatan. Protokol dikembangkan bagi
bidang4bidang klinis medis dimana pendekatan diagnostik atau terapi
dide0inisikan dengan baik.
/. Ka"ian "aminan mutu 5pemecahan masalah6. Pendekatan ini ber0okus
kepada penggunaan proses pemecahan masalah untuk mencapai
"aminan mutu yang tinggi melalui penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang lebih e0ekti0. Proses "aminan mutu klinik mencakup
beberapa langkah yaitu( Menentukan prioritas penilaian a+al
perencanaan memilih alternati0 pelaksanaan serta evaluasi.
8. Perbaikan mutu berkesinambungan 5PMB6FMana"emen mutu total
5MM'6. Metoda ini semakin penting dalam mencapai dan memelihara
mutu managed care. Metoda ini melintasi unsur4unsur "aminan mutu
dan pemecahan masalah yang meliputi( Melembagakan perbaikan
mutu organisasi yang ber0okus pada konsumen tu"uan yang berorientasi
mutu umpan balik pada proses yang ber"alan sistem perbaikan yang
ber"alan konstan pelatihan ker"a yang dilembagakan proses pendidikan
yang terus berlangsung penghapusan persaingan antar unit dan
melembagakan ker"asama serta kepemilikan tu"uan bersama.
h. Bagaiamana perbedanan konsep managed care dan asuransi<
3a+ab (
Skenario C Page 24
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
Perubahan bagi penderita
Perubahan bagi provider
Konvensional Managed care
*esiko 0inansial 'idak ada resiko ;kut menanggung
resiko "ika biasa
kesehatan meningkat
Penulisan resep Bebas asal pasien
mampu
Diatasi oleh da0tar obat
Prosedur atau tindakan
medis
Bebas asal pasien
mampu
Dibatasi oleh
ke+enangan dalam
kontrak
Kendali mutu 'idak terstruktur 'erstruktur sesuai
kontrak
Kendali biaya 'idak ada !da terstruktur sesuai
kontrak
!kuntabilitas Mengobati pasien yang
berkun"ung ke
prektiknya
Memelihara dan
men"aga dera"at
kesehatan peserta
Skenario C Page 25
Konvensional Managed care
!kses ke 0asilitas
kesehatan
'idak terstrukrue bebas
kemana sa"a
'erstruktur melalui
Dkmya sebagai
gate&eeper
Kun"ungan ke spesialis Bisa langsung tanpa
surat ru"ukan
Ditun"uk oleh Dknya
sehingga terarahdan
sesuai keburuhan
Ebat4obatan Bebas dengan
kecendrungan
poli0armasi
$esuai dengan indikasi
medi dibatasi oleh
da0tar oba dan
mengutamakan obat
generik
!kses ke dokter Bebas setiap saat bisa
berganti doktere0isiensi
tidak ter"aga
'erkendalidia+ali oleh
Dknya yang mempunyai
pro0il kesehatannya
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
%. Dr Bagus masih bingung ketika menerima ta+aran dari pihak Badan
Penyelenggara "aminan Pemeliharaan Kesehatan dengan metode pembayaran
kapitasi berdasarkan a-as4a-as pra4bayar 5prabayar payment system6
a. !pa itu BP3PK<
3a+ab (
Badan Penyelenggara 3aminan Pemeliharaan Kesehatan menurut Undang4
undang no. 2. tahun %..2 tentang $istem 3aminan $osial Dasional adalah
institusi yang menyelenggarakan "aminan kesehatan secara nasional berdasarkan
prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas. 3aminan kesehatan diselenggarakan
dengan tu"uan men"amin agar peserta memperoleh man0aat pemeliharaan
kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar klinik.
Pesertanya berupa setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya telah
dibayar oleh pemerintah. !nggota keluarga peserta berhak menerima man0aar
"aminan kesehatan dan setiap peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga
yang lain yang men"adi tanggungannya dengan penambahan iuran. Peserta yang
mengalami cacat total tetap dan tidak mampu iurannya dibayar oleh Pemerintah.
Dalam Undang4Undang Do. %& 'ahun #::% 'entang Kesehatan pasal # Do.
#/ disebutkan bah+a H3aminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat adalah
suatu cara penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan yang paripurna
berdasarkan a-as usaha bersama dan kekeluargaan yang berkesinambungan dan
dengan mutu yang ter"amin serta pembiayaan yang dilaksanakan pra upayaH.
Man0aat "aminan kesehatan bersi0at pelayanan perseorangan berupa
pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promoti0 preventi0 kurati0 dan
rehabilitati0 termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan. Untuk
"enis pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan peserta dikenakan
urun biaya.
3ika di suatu daerah belum tersedia 0asilitas kesehatan yang memenuhi syarat
guna memenuhi kebutuhan medik se"umlah peserta BP3PK +a"ib memberikan
kompensasi. 3ika membutuhkan ra+at inap di rumah sakit maka kelas
pelayanan yang diberikan berdasarkan kelas standar.
Skenario C Page 26
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
Untuk besarnya pembayaran kepada 0asilitas kesehatan untuk setiap +ilayah
berdasarkan kesepakatan antara BP3PK dan asosiasi 0asilitas kesehatan di
+ilayaha tersebut. BP3PK +a"ib membayar 0asilitas kesehatan atas pelayanan
yang diberikan kepada peserta paling lambat #/ hari se"ak permintaan
pembayaran diterima. BP3PK mengembangkan sistem pelayanan kesehatan
sistem kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan
untuk meningkatkan e0isiensi dan e0ektivitas "aminan kesehatan.
Untuk da0tar dan harga tertinggi obat4obatan serta bahan medis habis pakai
yang di"amin oleh BP3PK ditetapkan sesuai dengan peraturan perundang4
undangan sedangkan "enis pelayanan yang tidak di"amin BP3PK diatur dalam
peraturan presiden.
b. !pa yangdimaksud kapitasi berdasarkan a-as prabayar<
3a+ab (
$istem kapitasi adalah suatu sistem pembayaran dengan se"umlah uang yang
merupakan pertanggung"a+aban pelayanan kesehatan yang diterima secara tetap
dan periodik sesuai dengan "umlah atau cakupan pasien. Pengelompokkan
biasanya berdasarkan karakteristik pasien seperti umur dan "enis kelamin 53acob.
P #::76. $edangkan !-+ar ! 5#::86 menyebutkan sistem kapitasi adalah sistem
pembayaran di muka 5prabayar6 yang dilakukan oleh badan penyelenggara
kepada sarana pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga untuk setiap
peserta yang dipertanggungkan. Biasanya sistem kapitasi ini berkaitan erat
dengan konsep +ilayah.
Kapitasi ini dengan menggunakan asa prabayar 5pembayaran di muka6
se"umlah dana 5"umlah peserta ? nilai kapitasi6 setipa bulan sebagai imbalan
melayanai se"umlah peserta tidak perduli berapa seringnya peserta
menggunakan "enis pelayan yang disepakati dalam kontrak.
Pembayaran kapitasi dapat bersi0at sebagai berikut.
#. Kapitasi menyeluruh 5full capitation6
Skenario C Page 2
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
Ditu"ukan untuk membiayai seluruh produkF"asa pelayanan yang diberikan
kepada peserta yaitu "asa medik I obat4obatan I laboratorium I
tindakanFprosedur medis.
%. Kapitasi sebagian 5partial capitation6
Ditu"ukan hanya untuk membiayai sebagain "asaFproduk layanan seperti
kapitasi "asa medik kapitasi obat dan kapitasi pelayanan penun"ang.
c. !pa man0aat dari kapitasi<
3a+ab(
Kelebihan(
4 mencegah meningkatnya biaya kesehatan sehingga mendorong pelayanan
pencegahan1
4 health provider mendapat "aminan adanya pasien 5captive mar&et6
4 kepastian dana di a+al tahunFkontrak1
4 peman0aatan sarana pelayanan berkurang1 dan
4 diperoleh sisa dana yang merupakan keuntungan bagi penyelenggara
pelayanan kesehatan.
Kekurangan(
4 kecenderungan underutili)ation1
4 timbul kon0lik bila dokter belum memenuhi sistem yang ada1
4 kerugian bila peserta sedikit1 dan
4 tidak mau merugi sehingga mutu pelayanan dikurangi.
&. Dalam praktik nya dr Bagus menilai bah+a kebutuhan biaya terutama biaya
operasional prakteknya masih kurang. Karena klien yang tercakup dalam
kontrak masih sedikit maka dia merencanakan untuk seentara tetap menerima
0ee 0or service.
Skenario C Page 28
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
a. !pa sa"a yang termasuk dalam biaya operasional praktek<
3a+ab(
Biaya adalah semua pengorbanan yangg dikeluarkan 5dipakai6 untuk
menghasilkan suatu produk atau output atau untuk mengkonsumsi sesuatu
produkFoutput yang dapat diukur dengan uang. Biaya dapat berupa uang
barang +aktu atau kesempatan yan dikorbankan. Biaya satuan adalah biaya
yang dihitung untuk satu satuan produk pelayanan diperoleh dengan membagi
total cost dengan "umlah total output 5Mardiati D %...6.
$emua pengorbanan yang dikeluarkan untuk menghasilkan produk berupa
yankesFkegiatan program guna mencapai tu"uan pembangunan kesehatan yang
diukur dlm monoter berupa satuan biaya 5unit cost6.
Klari0ikasi biaya atas dasar 0ungsi dibagi men"adi & sebagai berikut.
a. Bia+a in$estasi( untuk barangFmodal yang berhubungan produksi kegunaan
atau peman0aatannya bisa berlangsung selama # tahun atau lebih. 3enisnya
sebagai berikut.
#. Pembangunan gedung1
%. pembelian alat medis1
&. pembelian alat non medis1 dan
2. biaya pendidikan sta0.
Perhitungannya sebagai berikut.
Keterangan(
!FC 50nnual Fi2ed Cost6 ( biaya yang disetahunkan
;;C 5/nital)ed /nvestment Cost6 ( harga beli
; 5/nflation6 ( in0lasi rata4rata
t 5time6 ( masa pakai
> 53ength6 ( perkiraan masa pakaiFumur ekonomis
Skenario C Page 2!
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
b. Bia+a oerasional( untuk melaksanakan kegiatan4kegiatan barang modal
dalam setiap produksi dan habis pakai dalam +aktu J # tahun.
Contoh(
#. Biaya ga"i upah insenti0 biaya personil lainnya1
%. biaya obat dan bahan1
&. biaya makan1
2. biaya per"alanan1
/. biaya bahan bakar1
8. biaya listrik telepon air dan lain4lain.
c. Bia+a e&eli)araan( untuk men"aga atau mempertahankan kapasitas
barang investasi agar barang investasi tersbut dapat bertahan lama sehingga
memperpan"ang +aktu untuk berproduksi.
Contoh(
#. Biaya pemeliharaan gedung1
%. biaya pemeliharaan alat non medis dan medis1 dan
&. biaya pengembangan $DM 5pelatihan6.
b. Bagaimana sistem 0ee 0or service 5kelebihan dan kekurangan 6<
3a+ab (
$istem fee for service merupaka sistem pembayaran dimana setiap dokter
mendapatkan ga"inya berdasarkan pelayanan yang diberikan kepada pasien
5cash per case6. Misalnya sa"a pasien datang maka dokter akan mendapatkan
"asa pelayanan kemudian "ika dokter melakukan penyuntikan maka dokter
tersebut akan mendapat "asa pelayanan dari penyuntikan tersebut "ika dokter
meresepkan obat kepada pasien maka dokter akan mendapatkan uang dari hasil
pemberian resep tersbut "ika dokter lekaukan operasi maka dia akan
mendapatkan "asa dari operasi tersebut serta "ika dokter melakukan visite
maka "uga akan mendapat penghasilan tambahan dari "umlah visitenya.
Kelebihan dari fee for service sebagai berikut.
#. Mekanisme yang baik untuk memberikan imbalan yang sesuai dengan
tingkat kesulitan keadaan pasien1
%. pendapatan dokter dapat dihubungkan dengan beban peker"aannya dalam
hal ini pendapatan dokter akan terkait dengan kompleksitas masalah pasien1
Skenario C Page 30
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
&. dokter tergerak membuat catatan praktiknya secara lebih baik dan akan
mempunyai penanganan yang lebih manusia+i dan produkti01 dan
2. pasien mempunyai kekuatan untuk mempengaruhi dokter agar memberikan
pelayanan terbaik untuk dirinya.
Kekurangan dari fee for service sebagai berikut.
#. Merangsang dokter untuk memberikan pelayanan yang berlebihan dengan
dasar motivasi ekonomi 5menaikkan pendapatan6 sehingga memperbesar
kemungkinan ter"adi 0enomena supplier induce demand1
%. dokter cenderung memberikan layanan medis ke kasus yang memberikan
keuntungan paling besar1
&. mempunyai tendensi meningkatkan in0lasi pelayanan kesehatan1 dan
2. sulit untuk menyusun anggaran sebelumnya.
c. Bagaimana mengkombinasikan sistem kapitasi dan 0ee 0or service dalam PDK
5kapan 0ee 0or service digunakan dalam sistem kapitasi6 <
3a+ab (
Pendapatan tidak terpisahkan dari produktivitas dan tari0 layanan. Potensi
pendapatan dokter keluarga dapat diperkirakan dari kemampuan dokter
keluarga dalam melayani pasien setiap tahun sekitar :.97: kun"ungan dengan
asumsi kemampuan terpakai seluruhnya atau occupancy rate 14456.
Perhintungan pendapatan dari kapitasi "asa medik dan fee for service 5mi2
payment6 sebagai berikut.
Keterangan (
PPP 7 Perkiraan Potensi Pendapatan
PC 7 populasi cakupan
K 7 nilai kapitasi
$K 7 sisa kapitasi
'r 7 tari0 per kun"ungan
Skenario C Page 31
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
$istem fee for service dapat digunakan dalam sistem kapitasi "ika "umlah
anggota sangat menyebar atau "umlah peserta sangat sedikit. BP3PK
melakukan kontrak kapitasi kepada asosiasi PPK. !sosiasi PPK membayar
anggotanya dengan cara fee for service mengingat kendala mana"emen paling
memungkinkan sehingga BP3PK dapat mengatasi sulitnya mengadakan
kontrak di daerah yang sebaran anggotanya sedikit.
$istem fee for service "uga dapat dilakukan dalam sistem kapitasi untuk
pelayanan yang tidak dibayar secara kapitasi 5bukan pelayanan dasar6 yang
nilainya telah ditentukan terlebih dahulu.
d. Bagaimana Pandangan ;slam tentang 0ee 0or service<
3a+ab (
HBayarlah upah kepada karya+an sebelum kering keringatnya dan beri
tahukan ketentuan ga"inya terhadap apa yang diker"akan.H 5)* Baihaki6.
Membayar upah tepat +aktu termasuk amanah yang harus segera ditunaikan.
Besarannya pun harus disesuaikan dengan kebutuhan minimal untuk bisa
hidup se"ahtera. ;tulah makna yang terkandung dalam hadis di atas.
H$esungguhnya !llah menyuruh kamu menyampaikan amanat kepada yang
berhak menerimanya dan 5menyuruh kamu6 apabila menetapkan hukum di
antara manusia supaya kamu menetapkan dengan adil. $esungguhnya !llah
memberi penga"aran yang sebaik4baiknya kepadamu. $esungguhnya !llah
adalah Maha mendengar lagi Maha 5K$( !nnisa(/96
2. Dr bagus dalam praktiknya belum menyelenggarkan rekam medik dengan baik
dan lengkap sehingga ia sulit menilai mutu pelayanan terhadap kliennya.
a. !pa yang dimaksud dengan rekam medik dokel<
3a+ab(
Skenario C Page 32
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
*ekam medik adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien pemeriksaan pengobatan tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
Lang berhak mengisi rekam medis berupa dokter dokter gigi dan petugas
kesehatan lain yang diberi mandat yang memberikan pelayanan langsung
kepada pasien
Pasal 28 ayat 5#6 UU Praktik Kedokteran( Dokter dan Dokter Gigi +a"ib
membuat rekam medis dalam men"alankan praktek kedokteran kepemilikan
rekam medis penyimpanan men"aga kerahasiaan "ika melanggar akan
dikenakan sanksi hukum 5pidana dan perdata6 serta disiplin dan etik.
Dalam rekam medik minimal terdapat isi sebagai berikut.
a. ;dentitas pasien1
b. pemeriksaan 0isik1
c. diagnosisFmasalah1
d. tindakanFpengobatan1
e. pelayanan lain yang telah diberikan ke pasien1
0. in0ormed consent1
g. dibubuhi nama tanggal dan +aktu1
h. tidak boleh dihapus1
i. terdapat family folder khusus untuk rekam medik dokter keluarga.
Pada dokter keluarga 0ormat rekam medik berupa PEM* 5Problem (riented
Medical 6ecords6 yang terdiri atas 2 komponen sebagai berikut.
#. Master *ecord mempunyai 2 kelompok data sebagai berikut.
a. Biodata 5'olistic care of the patient and his family6
b. Problem 3ist
c. 6eport summaries( tabel yang berisi catatan imunisasi dan ke"adian
5kumpulan in0o tentang ru"ukan ri+ayat rumah sakit dll6
d. ,raphic space( 0amily genogram atau tanda4tanda 0isik
%. Progress notes
a. Format % kolom( #6 sub7ective ob7ective dan assessment data %6 the
plans.
Skenario C Page 33
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
b. Format 2 kolom( #6 sub7ective %6 ob7ective &6 asssesment dan 26 plans
data
&. Flo. Charts
Berman0aat untuk pelayanan kesehatan selan"utnya untuk masalah
kesehatan yang kronis atau diperlukan untuk konsultasi seperti medical
chec& up.
2. *ource documents
a. 3aboratory
b. 8C,
c. 6adiology reports
d. 6eferral letters and replies
b. !pa man0aat dari rekam medik dokter keluarga<
3a+ab (
Menurut Depkes *; man0aat rekam medik sebagai berikut.
a. Pengobatan pasien1
b. peningkatan kualitas pelayanan1
c. pendidikan dan penelitian1
d. pembiayaan1
e. statistik kesehatan1 dan
0. pembuktian masalah hukum disiplin dan etik.
Dalam kepustakaan dikatakan bah+a rekam medis memiliki 8 man0aat
yang untuk mudahnya disingkat sebagai !>F*BD yaitu(
#. 0dminstrative value( *ekam medis merupakan rekaman data
adminitrati0 pelayanan kesehatan.
%. 3egal value( *ekam medis dapat.di"adikan bahan pembuktian di
pengadilan
&. Financlal value( *ekam medis dapat di"adikan dasar untuk perincian
biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
2. 6esearch value( Data *ekam Medis dapat di"adikan bahan untuk
penelitian dalam lapangan kedokteran kepera+atan dan kesehatan.
Skenario C Page 34
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
/. 8ducation value( Data4data dalam *ekam Medis dapat bahan
penga"aran dan pendidikan mahasis+a kedokteran kepera+atan serta
tenaga kesehatan lainnya.
8. %ocumentation value( *ekam medis merupakan sarana untuk
penyimpanan berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan
pasien.
c.Bagaimana menilai mutu pelayanan dari kelengkapan rekam medik<
3a+ab (
Kualitas pelayanan medis yang diberikan oleh sta0 medis sangat ditentukan
oleh semua aspek kompetensi sta0 medis dalam melakukan penatalaksanaan
asuhan medis 5medical care management6. Mutu suatu penatalaksanaan
asuhan medis tergantung pada upaya sta0 medis memelihara kompetensi
seoptimal mungkin. Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya
pemantauan dan pengendalian mutu pro0esi melalui (
a. memantau kualitas misalnya morning report kasus sulit ronde ruangan
kasus kematian 5death case6 audit medis 7ournal reading1
b. tindak lan"ut terhadap temuan kualitas misalnya pelatihan singkat 5short
course6 aktivitas pendidikan berkelan"utan pendidikan ke+enangan
tambahan.
!udit medis merupakan proses evaluasi mutu pelayanan medis melalui
telaah rekam medis oleh pro0esi medis sendiri. 'u"uan dilakukan audit medis
adalah pelayanan medis prima yang bersumber pada evaluasi mutu pelayanan
penerapan standar dan perbaikan pelayanan berdasarkan kebutuhan pasien dan
standar yang telah ada. !udit medis di ;ndonesia diatur oleh Keputusan
Menteri Kesehatan no. 2:8 tahun %../.
Pembahasan kasus kematian kasus sulit kasus langka dan lain4lain adalah
bentuk audit medis yang paling sederhana. !udit medis paripurna
menyertakan revie. assessment dan surveillance. !udit medis adalah proses
yang terus menerus karena merupakan upaya yang terus menerus. Proses inti
audit medis adalah menetapkan kasus yang akan diaudit mengumpulkan
Skenario C Page 35
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
berkas kasus tersebut dan membandingkan pelayanan medis yang diberikan
dengan standar untuk selan"utnya mengambil tindakan korekti0. !udit medis
dapat dilakukan mulai dari kelompok sta0 medis 5organisasi dokter dengan
kemampuan atau kompetensi klinis yang sama6 sampai ke tingkat komite
medis.
Berikut langkah4langkah pelaksanaan audit medis.
BAB III
Skenario C Page 36
Pemilihan 'opik
Penetapan standar dan
kriteria
Penetapan "umlah kasus
Membandingkan
standarFkriteria dengan
pelaksanaan pelayanan
!nalisa kasus yang
tidak sesuai standar dan
kriteria
'indakan korekti0
*encana re4audit
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
'ESIMPULAN
Dr. Bagus telah memiliki konsep Managed careyang baik tetapi harus
mempertimbangkan aspek kendali mutu agar terciptanya PDKM yang bermutu
sehingga kesehatan masyarakat ter"amin.
DA3TA, PUSTA'A
!l4Mur=anulkarim.
Skenario C Page 3
Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08
Departemen Kesehatan *epublik ;ndonesia. %..2. *istem 9esehatan -asional(
@$ubsistem Pelayanan KesehatanA. Depkes *; 3akarta ;ndonesia hal. #&4#8.
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN. %..:. *istem 9esehatan -asional.
Depkes *; 3akarta ;ndonesia.
Prasetya+ati !rsita Bka. %.#.. 9edo&teran 9eluarga( @Kedokteran Keluarga dan
,a+asanA. *ineka Cipta 3akarta ;ndonesia hal. #4&8.
Munin"aya !.!. Gde. %.#.. Mana7emen Mutu Pelayanan 9esehatan( @Mana"emen
MutuA. BGC 3akarta ;ndonesia.
*ahman Fa-lur #:::. 8ti&a Pengobatan /slam. Mi-an Bandung ;ndonesia.
Undang4undang $istem 3aminan $osial Dasional. %../. :: 6/ -o. 4 ;ahun 2444
tentang *istem <aminan *osial -asional. $inar Gra0ika 3akarta ;ndonesia
hal. :4#%.
$oetono Gatot. Membangun Pra&ti& %o&ter 9eluarga Mandiri. Pengurus Besar
;katan Dokter ;ndonesia 3akarta ;ndonesia hal. #74%. && 2&4/#.
Gan Goh >ee !-rul !-+ar $ugito ,onodirekso. 0 Primer on Family Medicine
Practive $ingapore ;nternational Foundation $ingapore $ingapore hal. %/
:.4:2.
D"uhaeni )enni. %..7. 0suransi 9esehatan dan Managed Care. Program
Pascasar"ana Magister ;lmu Kesehatan Masyarakat Universitas Pad"ad"aran
Bandung ;ndonesia.
Skenario C Page 38