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ARTCULO DE ACTUALIZACIN
Cuad. Cir. 2007; 21: 92-98
Traqueostoma: principios y tcnica quirrgica
Carlos Hernndez A
1
, Juan Pedro Bergeret V
2
, Marcela Hernndez V
2
.
RESUMEN
La traqueostoma es un procedimiento quirrgico muy antiguo que puede ser realizado con
fines teraputicos o electivos. Tiene como objetivo reestablecer la va area permitiendo una adecuada
funcin respiratoria. En la actualidad, su uso se encuentra ampliamente difundido, siendo necesaria
para una gran cantidad de patologas. Sin embargo el procedimiento no est exento de riesgos, por
lo que es necesario conocer bien cuales son sus indicaciones, adems de cmo y cuando realizarla.
Debemos sealar la importancia en los cuidados posteriores al procedimiento en s, ya que el manejo
de enfermera est directamente relacionado con el xito del mismo. (Palabras claves/ Key words:
Traqueostoma/ Tracheostomy; Intubacin endotraqueal/ Endotracheal intubation; Traqueostoma
percutnea/ Percutaneous tracheostomy).
INTRODUCCIN
La traqueostoma es un procedimiento
quirrgico que corresponde a la abertura de la
pared anterior de la trquea. Data del ao 1500
AC, en donde existen referencias en el papiro
de Eber y Rig-Veda en que Alejandro Magno y
Galeno, entre otros, hicieron varios tipos de
incisiones en el cuello y la garganta.
En su hi stori a, l a traqueostoma ha
atravesado por 3 peri odos: el pri mero
comprende desde el ao 1500 AC hasta sel
1500 DC en que se practicaron las primeras
incisiones mencionadas. Posteriormente desde
1546 al 1833 se reporta en los escritos de
Buassorolo como un procedimiento inadecuado
y el que escasos cirujanos se atreveran a
practicarlo. En esa fecha, Trausseau comunica
200 casos de difteria en los que realiz la
tcni ca. Fue de esta manera que l a
traqueostoma se fue convirtiendo en una ciruga
exitosa para tratar principalmente la obstruccin
respiratoria aguda y la asfixia. Debieron pasar
100 aos hasta que Wilson en 1932 demostr
la utilidad teraputica y preventiva para el
manejo de la poliomielitis y adquiriendo de este
modo ms segui dores hasta l l egar a l a
actualidad.
1,2
GENERALIDADES
Existen evidencias de que ha aumentado
el nmero de pacientes que necesitan de
traqueostoma en las unidades de cuidados
intensivos.
3
Cox y cols. refiere que la incidencia
de traqueostoma para ventilacin mecnica
prolongada aument un 200% entre los aos
1993 y 2002.
An no exi ste consenso respecto al
momento en que un paciente con intubacin
endotraqueal conectado a ventilacin mecnica
debe ser sometido a una traqueostoma.
4
Existen diferentes criterios en relacin al
tiempo que puede permanecer un enfermo
intubado sin que existan mayores riesgos de
complicaciones, especialmente orientadas a la
estenosis laringotraqueal la cual puede aparecer
semanas y hasta meses posteri ores a l a
extubacin.
Algunos autores tales como Stauffer y cols.,
mani fi estan que se puede mantener una
intubacin hasta 20 das o ms sin producir
secuelas laringotraqueales. Segn estos autores
la traqueostoma clsica es un procedimiento que
tiene complicaciones graves e incluso mortales
por lo cual son partidarios de evitarla lo mximo
posible prolongando la intubacin.
5
1
Otorrinolaringlogo. Hospital Regional Valdivia.
2
Mdico General.
Correspondencia a:chernandez@ssvaldiuc.cl
93 Traqueostoma: principios y tcnica quirrgica. C. Hernndez et al.
En cambio para Dayal y Astrachan, es la
mala tcnica quirrgica y no el procedimiento en
s la causa de las complicaciones.
6,7
En todo caso la intubacin contina siendo
el ori gen ms frecuente de estenosi s
laringotraqueal, la cual es muy temida debido a
lo difcil que resulta en algunas ocasiones su
manejo y tratamiento, especialmente aquellas de
gran magnitud, las cuales, requieren de cirugas
reconstructivas no siempre con buen resultado,
razn por la cual, se propone pasar precozmente
de la intubacin a la traqueostoma.
6,8
En cambio,
otros creen que la intubacin endotraqueal no
debera exceder los 5 das debido a que la
incidencia de lesiones laringotraqueales es
elevada y adems directamente proporcional al
tiempo de intubacin.
9
Cabe seal ar que l a i ntubaci n
nasotraqueal tiene menos incidencia de producir
dao larngeo, en comparacin a la orotraqueal
ya que deja la primera mantiene el tubo ms
fijo.
10,11
Actual mente con l a mej or cal i dad de
materi al es en l a confecci n de l os tubos
endotraqueales, agregndose los balones de
baja presin y alto volumen, ha disminuido el
nmero de complicaciones.
4
La i ntubaci n l ari ngotraqueal puede
presentar variadas complicaciones entre las
cuales se pueden mencionar:
4,8 ,12
-
-
-
-
-
-
Trauma directo por tubo demasiado grande
o baln muy inflado.
Irritacin qumica, ya sea por el material del
tubo o gases usados en la esterilizacin.
Intubacin prolongada.
Intubacin traumtica.
Intubacin a repeticin.
Dao de la mucosa por el movimiento del
tubo al deglutir, reflujo gastroesofgico y
sedacin inadecuada del enfermo.
INDICACIONES DE TRAQUEOSTOMA
Se pueden cl asi fi car en el ecti vas y
teraputicas.
Electivas.
Estn i ndi cadas en paci entes con
problemas respiratorios en los cuales se van a
realizar cirugas importantes de cabeza, cuello,
trax y cardiacas, y que por lo tanto se van
mantener intubados por ms de 48 horas
posterior a la ciruga.
Teraputicas.
El procedimiento se realiza en casos de
insuficiencia respiratoria debido a hipoventilacin
alveolar con el objeto de manejar una obstruccin,
eliminar secreciones o usar un respirador
mecnico.
De esta manera las principales indicaciones
de traqueostoma son:
13
1. Obstruccin mecnica secundaria a:
b) Tumores de la va area digestiva superior.
c) Cuerpos extraos que impiden la intubacin
o que existe el riesgo de desplazarlos hacia
trquea o bronquios.
d) Secreciones.
e) Parlisis laringea bilateral en aduccin.
f) Traumatismo laringeos o heridas de cuello
complicadas.
g) Malformaciones congnitas: membranas,
hipoplasias.
h) Infecciones: epiglotitis, laringotraqueo-
bronquititis aguda, difteria laringea.
i) Quemaduras de la va area superior, cara
o cuello.
2. Enfermedades pulmonares:
a) Neumopatas extensas.
b) EPOC con enfermedad pulmonar aguda o
enfisema.
c) Edema pulmonar agudo.
3. Enfermedades del sistema nervioso central
(SNC):
a) Accidente vascular enceflico.
b) Coma.
c) Craneotoma.
4. Profilctica:
a) Ciruga radical de cuello.
b) Ciruga de cnceres mandibulares y de la
boca.
c) Resecciones pulmonares.
5. Mal a el i mi naci n de secreci ones
bronquiales:
a) Dolor post operatorio.
b) Senilidad.
c) Escoliosis.
d) Debilidad de la pared torcica.
6. Enfermedades neuromusculares:
a) Poliomielitis.
b) Ttanos.
c) Miastenia gravis.
94 Traqueostoma: principios y tcnica quirrgica. C. Hernndez et al.
d) Sndrome Guillan Barr.
c) Polineuritis.
7. Depresin del centro respiratorio:
a) TEC.
b) Intoxicacin por depresores del SNC y
centro respiratorio.
c) Anestesia general.
8. Traumatismo torcico:
a) Trax volante; fracturas costales.
9. Uso de respiradores mecnicos.
TCNICA QUIRRGICA
Cabe sealar que existen distintas tcnicas
quirrgicas incluso con diferencias en cuanto al
uso de anestesia local o general. Del mismo
modo, existen tambin diferencias en cuanto al
sitio o lugar donde realizarla, pudiendo ser hecha
en un pabelln quirrgico con todas las medidas
de asepsia, o junto al lecho del paciente.
Otro concepto importante es no slo se
debe abrir la trquea (traqueotoma) y dejar un
trayecto entre la piel y sta, sino que se debe
realizar una traqueostoma lo que implica fijar la
trquea a la piel con lo que no queda trayecto,
l o que redunda en una menor tasa de
complicaciones como hemorragias, enfisema
subcutneo, falsas vas al cambiar cnula,
infecciones, etc. Adems, esto permite poder
sacar la cnula, aspirar la trquea directamente
y realizar cambio de cnula desde el mismo
momento que se termina el procedimiento y sin
dificultad ni riesgo para el paciente.
Los pasos de la tcnica propiamente tal
pueden resumirse de la siguiente manera:
_ El procedimiento debe ser realizada en
pabelln.
_ Idealmente con anestesia general; en caso
de no ser posible y tener que recurrir a la
anestesia local siempre se debe contar con
la asistencia de un anestesilogo.
_ Paciente en decbito dorsal y cuello en
extensin (Figura 1).
_ Incisin transversal o levemente arciforme
de suave concavidad superior, de alrededor
de 4 cm de longitud, a un dedo por debajo
del borde inferior del cartlago cricoides
(Figura 2) para evitar posible estenosis.
_ Seccin de la piel, tejido celular subcutneo
y msculo cutneo del cuello o platisma.
FIGURA 1. Paciente en decbito dorsal y cuello
en extensin. A: seala el borde
inferior de cartlago cricoides; B
indica el lugar de la incisin y C
muestra la escotadura esternal.
FIGURA 2. Se observa la incisin de la
traqueostoma.
_ Seccin de la capa anterior de aponeurosis
cervical profunda y separacin de los
msculos prelaringeos (esternohioideo y
esternotiroideos) (Figura 3).
_ Incisin de capa posterior de la aponeurosis
cervical profunda donde aparece el istmo
de la glndula tiroides.
95 Traqueostoma: principios y tcnica quirrgica. C. Hernndez et al.
FIGURA 3. Muestra capa anterior de
aponeurosis cervical profunda y los
msculos prelaringeos separados.
_ Si es posible se desplaza el istmo tiroideo
de lo contrario se secciona y liga o sutura.
_ Se infiltra con anestesia local la pared
anterior de la trquea y el lumen para evitar
reflejos inhibitorios al abrirla (Figura 4).
FIGURA 4. Exposicin de la pared anterior de
la trquea.
_ Se abre la trquea en forma vertical o mejor
abrir en forma de Y dejando indemne al
menos 1 anillo traqueal por debajo del
cartlago cricoides. Idealmente se debe
abrir a nivel del 3er y 4to anillo traqueal
(Figura 5).
FIGURA 5. Se observa la apertura de la trquea
y el tubo endotraqueal.
_ Fijacin de la trquea a piel con 5 o 6 puntos
en total en el borde superior e inferior que
incluyan piel, tejido celular subcutneo y
pared traqueal (Figuras 6 y 7).
FIGURAS 6 y 7. Fijacin con puntos de la
trquea a la piel.
8
9
96 Traqueostoma: principios y tcnica quirrgica. C. Hernndez et al.
_ Colocacin de 1-2 puntos de piel en cada
lado.
_ Introduccin de la cnula de traqueostoma
N 8, 9 10 en el adulto segn observemos
el dimetro traqueal. En nios habitualmente
se utiliza cnulas del N 2 al 5 (Figura 8).
_ Se confecciona especie de montura de
gasa alrededor del traqueostoma para
proteger l os bordes, l a pi el y heri da
operatoria.
_ Se fija la cnula con sus cintas alrededor
del cuello amarrando con nudo rosa en la
parte lateral derecha del paciente si es que
ste es diestro con el fin que si se obstruye
la cnula con secreciones espesas y secas,
el mismo paciente, si est conciente, puede
desanudarla y retirarla. Del mismo modo le
resulte fcil y rpido su retiro al personal
de enfermera o paramdico encargado del
paciente. En ningn caso realizar nudos
ciegos o anudarlo en la parte posterior del
cuello.
_ El cuff debe inflarse cuando corresponda de
acuerdo a la patologa del paciente.
FIGURA 8. Introduccin de una cnula de
traqueostoma.
Al realizar la traqueostoma, debemos
considerar que en ocasiones se encuentran las
venas yugulares anteriores por lo que es
necesario ligarlas. Recordar que en ambos lados
de la traquea va el paquete vasculonervioso del
cuello compuesto por la arteria cartida, vena
yugular interna y nervio vago e inmediatamente
por detrs de l a trquea el esfago. En
condiciones normales no es fcil daarlos, pero
cuando existen procesos tumorales, inflamatorios
o traumti cos del cuel l o puede provocar
dificultades.
La glndula tiroides a travs del istmo
puede alcanzar hasta el 1er anillo traqueal, de
manera que hay que desplazarlo con suavidad,
de lo contrario no vacilar en seccionarlo para
exponer bien la trquea.
MANEJO Y CUIDADOS DE LA
TRAQUEOSTOMA
Un punto muy importante adems de la
tcnica quirrgica realizada es el manejo de
enfermera ya que de su eficiencia va a depender
el resultado de la traqueostoma evitando
muchas de sus potenciales complicaciones.
La manipulacin de la cnula, ya sea
intubacin, aseo de la cnula o cambio de ella
debe realizarse con todas las normas de asepsia
usando guantes estriles. Del mismo modo la
aspiracin traqueobronquial, toma de cultivo de
l as secreci ones y curaci n de l a heri da
operatoria. Es indispensable la humedificacin
del aire inspirado con instilaciones continuas de
suero fisiolgico o bien uso de gasas hmedas
en torno al traqueostoma.
La cnula debe mantenerse en buena
posicin ya que al angularse puede erosionar la
pared traqueal y provocar pequeas hemorragias,
lceras, tejido de granulacin, infecciones
agregadas y estenosis posterior. Es prudente
contar con 2 cnulas para ir alternndolas.
Instilar algunas gotas de suero fisiolgico
al interior del lumen traqueal al momento de
realizar la aspiracin; induce accesos de tos que
ayudan a eliminar las secreciones y adems
humedifica la mucosa del rbol respiratorio.
Importante, de igual manera es brindar
apoyo psicolgico al paciente dado a que ste
se encuentra con privacin transitoria de la voz.
De la forma que la labor de enfermera
manej e el cui dado del traqueostomi zado,
depender el xito y la pronta recuperacin del
paciente.
COMPLICACIONES DE TRAQUEOSTOMA
13
1. Inmediatas:
a) Hemorragia.
b) Neumotrax.
c) Lesin cartlago cricoides, cuando se
realiza una traqueostoma alta.
97 Traqueostoma: principios y tcnica quirrgica. C. Hernndez et al.
d) Traumatismo o dao quirrgico de
estructuras de la regin como esfago,
el nervio larngeo y la cpula pleural.
2. Mediatas:
a) Obstruccin de la cnula de
traqueostoma con secreciones.
b) Enfisema subcutneo.
c) Aspiracin y abscesos pulmonares.
d) Infecciones:traqueitis, traqueobronquitis.
e) Atelectasias.
f) Desplazamiento de la cnula.
3. Tardas:
a) Granulomas traqueales.
b) Fstulas traqueocutneas o traqueoeso-
fgicas.
c) Traqueomalacia.
d) Estenosis de laringe o trquea.
TRAQUEOSTOMA PERCUTNEA
En 1955, Sheldon reporta los primeros casos
de una nueva modalidad de traqueostoma,
describindose como una tcnica segura, menos
invasiva, con menor hemorragia y ms rpida,
que se puede realizar en la cama del paciente, y
con menos o igual porcentaje de complicaciones
que la tcnica clsica. Esta tcnica, conocida como
traqueostoma percutnea, fue estandarizado por
Ciglia en 1985.
14
Las indicaciones de la traqueostoma
percutnea son similares a la clsica.
Como contrai ndi caci ones se menci onan:
coagulopatas, infeccin local, cuello corto,
inestabilidad hemodinmica, prdida de reparos
anatmicos, tiroides grande y en nios.
14-16
Las complicaciones perioperatorias (hasta
24 horas despus del procedimiento) fluctan
ente el 2 a 6% ocurriendo falsa va, muerte,
hemorragia, extubacin, neumotrax, enfisema,
hi potensi n e i mposi bi l i dad de real i zar l a
tcnica.
15,17,18
Las compl i caci ones postoperatori as
(despus de 24 horas del procedimiento) se
presentan entre el 9 a 17% pudiendo presentarse
neumotrax, infeccin, hemorragias, desplaza-
miento del tubo, e incluso muerte.
14-17
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