Referat

Farmakologi Obat Obat Pelumpuh Otot

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik Senior (KKS)
di Departemen Anestesi dan Reanimasi RSMH Palembang
Oleh
Agustina, S.Ked
04094705055
Pembimbing
dr. Kusuma Harimin, SpAn
DEPARTEMEN ANESTESI DAN REANIMASI
RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PAEM!AN"
FA#UTAS #EDO#TERAN UNI$ERSITAS SRI%I&A'A
()*)
HAAMAN PEN"ESAHAN
!
Re"erat yang berjudul
#armakologi Obat $ Obat Pelumpuh Otot
Oleh
Agustina, S.Ked
(%&%'&(%)%)))
Pembimbing
dr* Kusuma Harimin+ SpAn
,elah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di
Departemen Anestesi dan Reanimasi #akultas Kedokteran -ni.ersitas Sri/ijaya Rumah Sakit Dr*
Mohammad Hoesin Palembang periode 0) 1anuari $ ! #ebruari 0%!%*
Palembang+ #ebruari 0%!%
Pembimbing+
dr* Kusuma Harimin+ SpAn
#ATA PEN"ANTAR
0
Segala puji dan syukur kepada ,uhan 2ang Maha 3sa yang telah melimpahkan berkat dan
karunia45ya sehingga Penyusun dapat menyelesaikan re"erat yang berjudul 6#armakologi Obat $
Obat Pelumpuh Otot* Re"erat ini merupakan salah satu syarat Kepaniteraan Klinik Senior (KKS)
di Departemen Anestesi dan Reanimasi+ #akultas Kedokteran -ni.ersitas Sri/ijaya*
Penyusun mengu7apkan terima kasih kepada dr* Kusuma Harimin+ SpAn selaku
pembimbing yang telah memberikan bimbingan selama penulisan dan penyusunan re"erat ini+ serta
semua pihak yang telah membantu hingga selesainya re"erat ini*
Penyusun menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan re"erat ini disebabkan
keterbatasan kemampuan Penyusun* Oleh karena itu+ kritik dan saran yang membangun dari
berbagai pihak sangat Penyusun harapkan demi perbaikan di masa yang akan datang* Mudah4
mudahan re"erat ini dapat memberi man"aat bagi yang memba7anya*
Palembang+ #ebruari 0%!%
Penyusun
DAFTAR ISI
8
Halaman
Halaman 1udul************************************************************************************************************ i
Halaman Pengesahan************************************************************************************************** ii
Kata Pengantar************************************************************************************************************ iii
Da"tar 9si********************************************************************************************************************* i.
Pendahuluan**************************************************************************************************************** !
,ransmisi Sara" 4 Otot************************************************************************************************* !
#armakologi Dasar Obat Pelumpuh Otot******************************************************************** 0
Pembagian Obat4obat Pelumpuh Otot************************************************************ 0
Struktur Kimia*********************************************************************************************** 8
Mekanisme Kerja******************************************************************************************* 8
Mekanisme 5onklasik :lokade Sara" $ Otot************************************************* &
#armakodinamik Obat Pelumpuh Otot*********************************************************** &
#armakokinetik Obat Pelumpuh Otot************************************************************* ;
Obat Pelumpuh Otot Depolarisasi******************************************************************************* <
Dosis************************************************************************************************************** <
3"ek Samping************************************************************************************************* '
Obat Pelumpuh Otot 5ondepolarisasi************************************************************************* !0
=iri :lokade Sara" $ Otot Depolarisasi********************************************************** !0
9ntubasi*********************************************************************************************************** !8
Men7egah #asikulasi************************************************************************************** !&
Rumatan Relaksasi Otot********************************************************************************* !&
Potensiasi oleh Anestesi 9nhalasi******************************************************************** !)
&
3"ek Samping Otonom*********************************************************************************** !)
Pelepasan Histamin**************************************************************************************** !)
Metabolisme di Hati*************************************************************************************** !;
3kskresi Renal*********************************************************************************************** !;
Karakteristik #armakologis -mum**************************************************************** !;
Ma7am $Ma7am Obat Pelumpuh Otot 5ondepolarisasi********************************************* !<
Atra7urium***************************************************************************************************** !<
=isatra7urium************************************************************************************************* 0%
Mi.a7urium**************************************************************************************************** 00
Do>a7urium**************************************************************************************************** 08
Pan7uronium************************************************************************************************** 0&
Pipe7uronium************************************************************************************************* 0;
?e7uronium**************************************************************************************************** 0(
Ro7uronium**************************************************************************************************** 0'
Pelumpuh Otot @ain**************************************************************************************************** 8%
Pembalikan :lokade Sara" $ Otot******************************************************************************* 8%
Pemilihan Obat*********************************************************************************************************** 8!
PENDAHUUAN
)
Obat4obat yang mempengaruhi otot skeletal ber"ungsi sebagai 0 kelompok obat
yang sangat berbeda* Pertama+ kelompok yang digunakan selama prosedur pembedahan
dan unit pera/atan intensi" untuk menghasilkan e"ek paralisis pada pasien yang
membutuhkan bantuan .entilator (pelumpuh otot) dan kelompok lain yang digunakan
untuk mengurangi spastisitas pada sejumlah kelainan neurologis (spasmolitik)* Obat4obat
pelumpuh otot bekerja pada transmisi neuromuscular end-plate dan menurunkan akti.itas
sistem sara" pusat* Aolongan ini sering digunakan sebagai obat tambahan selama anestesi
umum untuk mem"asilitasi intubasi trakea dan mengoptimalkan proses pembedahan
dengan menimbulkan imobilitas dan pemberian .entilasi yang adekuat* Obat4obat
spasmolitik biasa disebut pelumpuh otot kerja pusat dan digunakan terutama untuk
menangani nyeri punggung kronis dan kondisi "ibromialgia*
Tra+,mi,i Sara- . Otot
euromuscular !unction (5
M
) adalah region di sekitar neuron motorik dan sel otot*
Membran sel neuron dan serabut otot dipisahkan oleh 7elah sempit (0% nm) yaitu 7elah
sinaptik* Saat potensial aksi sara" mendepolarisasi terminalnya+ terjadi in"luks ion kalsium
melalui "oltage-gated calcium c#annel ke dalam sitoplasma sehingga memungkinkan
.esikel ber"usi dengan membran terminal dan melepaskan asetilkolin yang disimpan*
Molekul asetilkolin berdi"usi sepanjang 7elah sinaptik untuk berikatan dengan reseptor
kolinergik nikotinik pada bagian khusus membran sel otot+ yaitu motor end-plate* Setiap
5
M
memiliki sekitar ) juta reseptor+ tetapi untuk akti.asi saat kontraksi otot normal hanya
dibutuhkan sekitar )%%*%%% reseptor*
Pada orang de/asa+ reseptor 5M terdiri dari ) peptida 0 peptida al"a+ ! beta+ !
gamma+ dan ! peptida delta* 9katan dua molekul asetilkolin pada reseptor subunit B4C dan
D4B menyebabkan pembukaan c#annel yang menimbulkan potensial motor end-plate*
Magnitudo potensial end4plate berhubungan se7ara langsung dengan jumlah asetilkolin
yang dilepaskan* 1ika potensialnya ke7il permeabilitas dan potensial end-plate kembali
normal tanpa penyampaian impuls dari ujung end-plate ke seluruh membran sel serabut
otot* 1ika potensial end-plate besar+ membran sel otot yang berdekatan akan terpolarisasi+
dan potensial aksi akan diteruskan ke seluruh serabut otot* Kontraksi otot kemudian akan
diinisiasi oleh proses kopling eksitasi4kontraksi* Asetilkolin dengan 7epat dihidrolisis
menjadi asetat dan kolin oleh enEim substrat spesi"ik asetilkolinesterase* 3nEim
;
kolinesterase spesi"ik atau kolinesterase asli ditemukan dalam end-plate membran sel
motorik yang berdekatan dengan reseptor asetilkolin* Akhirnya+ terjadi penutupan ion
c#annel menimbulkan repolarisasi* Ketika pembentukan potensial aksi terhenti+ c#annel
natrium pada membran sel otot juga menutup* Kalsium kembali masuk ke retikulum
sarkoplasma dan sel otot akan berelaksasi*
Aambar !* Struktur 5M1
FARMA#OO"I DASAR O!AT.O!AT PEUMPUH OTOT
Pembagia+ Obat.obat Pelumpuh Otot
:erdasarkan perbedaan mekanisme kerja dan durasi kerjanya+ obat4obat pelumpuh
otot dapat dibagi menjadi obat pelumpuh otot depolarisasi (meniru aksi asetilkolin) dan
obat pelumpuh otot nondepolarisasi (mengganggu kerja asetilkolin)* Obat pelumpuh otot
nondepolarisasi dibagi menjadi 8 grup lagi yaitu obat kerja lama+ sedang+ dan singkat*
Obat4obat pelumpuh otot dapat berupa senya/a benEilisokuinolin atau aminosteroid* Obat4
obat pelumpuh otot membentuk blokade sara"4otot "ase 9 depolarisasi+ blokade sara"4otot
"ase 99 depolarisasi atau nondepolarisasi*
Struktur #imia
Semua obat pelumpuh otot memiliki kemiripan struktur dengan asetilkolin*
Sebagai 7ontoh+ suksinilkolin adalah dua molekul asetilkolin yang berikatan pada kedua
ujungnya* Sebaliknya+ obat4obat nondepolarisasi (misal pan7uronium) mempunyai
(
struktur ganda asetilkolin dalam satu dari dua tipe sistem 7in7in besar dan semi4kaku* =iri
kimia/i lain yang dimiliki oleh semua pelumpuh otot adalah keberadaan satu atau dua
atom amonium kuartener yang memberi muatan positi" pada nitrogen untuk berikatan pada
reseptor nikotinik membuat obat4obat ini sulit larut dalam lemak dan menghambat entrinya
ke sistem sara" pusat*
Meka+i,me #er/a
Seperti yang telah disebut sebelumnya+ obat pelumpuh otot depolarisasi sangat
mirip dengan asetilkolin dan dapat segera berikatan pada reseptor asetilkolin dan
membentuk potensial aksi otot* 5amun+ obat4obat ini tidak dimetabolisme oleh
asetilkolinesterase dan konsentrasinya dalam 7elah sinaptik tidak turun dengan 7epat
sehingga memperpanjang depolarisasi end-plate otot*
Depolarisase end-plate se7ara kontinu menimbulkan relaksasi otot karena
pembukaan lo$er gate di sekitar persimpangan c#annel natrium sangat singkat* Setelah
eksitasi a/al dan pembukaan+ c#annel natrium akan menutup dan tidak dapat membuka
kembali sampai repolarisasi end-plate* %nd-plate tidak dapat berepolarisasi sepanjang
pelumpuh otot depolarisasi terus mengikatkan diri pada reseptor asetilkolinF disebut blok
"ase 9*
Setelah beberapa /aktu+ pemanjangan depolarisasi end-plate dapat menyebabkan
perubahan ionik dan kon"ormasional di dalam reseptor asetilkolin+ inisiasi depolarisasi
end-plate akan menurun dan membran mengalami repolarisasi* Meskipun membran
mengalami repolarisasi+ membran tidak dapat dengan mudah mengalami depolarisasi lagi
karena telah mengalami desensitisasi* Mekanisme "ase desensitisasi tidak diketahui+ namun
beberapa bukti mengindikasikan bah/a blok c#annel mungkin lebih penting dari pada aksi
agonis pada reseptor dalam "ase 99 aksi blok suksinilkolin* :lok "ase 99 se7ara klinis
menyerupai blok obat pelumpuh otot nondepolarisasi*
Obat pelumpuh otot nondepolarisasi mengikat diri ke reseptor asetilkolin tapi tidak
mampu menginduksi perubahan kon"ormasional yang dibutuhkan untuk pembukaan
c#annel* Karena asetilkolin di7egah untuk berikatan dengan reseptornya+ tidak ter7etus
potensial end-plate* :lokade sara"4otot terjadi bila hanya satu subunit B yang diblok* Oleh
<
sebab itu+ obat pelumpuh otot depolarisasi bekerja sebagai agonis reseptor+ sedangkan obat
pelumpuh otot nondepolarisasi ber"ungsi sebagai antagonis kompetiti"*
Meka+i,me No+kla,ik !loka0e Sara-.Otot
:eberapa obat mungkin dapat mengganggu "ungsi reseptor asetilkolin tanpa
bertindak sebagai agonis ataupun antagonis* Obat4obat ini mengganggu "ungsi normal
tempat ikatan pada reseptor asetilkolin atau pada pembukaan dan penutupan reseptor
c#annel* Obat4obat ini termasuk agen anestetik inhalasi+ anestetik lokal+ dan ketamin*
Membran lipid reseptor asetilkolin adalah tempat kerja agen yang penting*
Obat4obat tertentu juga dapat menyebabkan penutupan ataupun pembukaan
blokade c#annel. Selama blokade c#annel yang tertutup+ obat4obat ini se7ara "isik
menyumbat c#annel+ men7egah kation le/at baik saat asetilkolin sudah mengakti.asi
reseptor ataupun belum* Pembuka blokade c#annel digunakan se7ara dependen karena
obat4obat ini memasuki dan mengobstruksi c#annel reseptor asetilkolin hanya setelah
dibuka oleh ikatan asetilkolin* Rele.ansi klinis dari blokade c#annel adalah bah/a
peningkatan konsentrasi asetilkolin dengan inhibitor kolinesterase tidak dapat mengatasi
blokade sara"4otot* Obat4obat yang dapat menimbulkan blokade c#annel termasuk
neostigmin+ antibiotik tertentu+ kokain+ dan kuinidin*
Reseptor asetilkolin nikotinik prejunksional telah diindenti"ikasi pada ujung sara"
dari 5
M
* Meskipun peran "isiologisnya masih belum jelas+ aksi prejunksional untuk
beberapa obat pelumpuh otot mungkin signi"ikan*
Farmako0i+amik Obat.Obat Pelumpuh Otot
#armakodinamik obat4obat pelumpuh otot ditentukan dengan mengukur ke7epatan
onset dan durasi blokade sara"4otot* Se7ara klinis+ metode yang umum dipakai untuk
menentukan tipe+ ke7epatan onset+ magnitudo+ dan durasi blokade sara"4otot adalah dengan
mengamati atau merekam respons otot skeletal yang ditimbulkan oleh stimulus elektrik
yang dikirim dari stimulator sara" peri"er* Paling sering dipakai untuk menentukan e"ek
obat pelumpuh otot adalah kontraksi m*addu7tor polli7is (respons kedutan tunggal sampai
! HE) setelah stimulasi n*ulnaris*
'
Potensi setiap obat dapat ditentukan dengan mengonstruksi kur.a dosis4respons
yang mendeskripsikan hubungan antara depresi kedutan dan dosis (Aambar 0)* Dosis
e"ekti" )% (3D
)%
) adalah dosis median setara )%G depresi kedutan yang telah di7apai* 5ilai
yang lebih rele.an se7ara klinis dan lebih sering dipakai adalah 3D
')
setara blok ')G*
Sebagai 7ontoh+ 3D
')
.e7uronium adalah %+%) mgHkg:: yang berarti setengah dari pasien
akan men7apai minimal ')G blok kedutan tunggal (dibandingkan dengan sebelum
pemberian .e7uronium) dengan dosis tersebut+ dan setengah dari pasien akan men7apai
kurang dari ')G blok* 3D
')
ro7uronium adalah %+8 mgHKg::* Oleh karena itu+ potensi
ro7uronium adalah seperenam dari potensi .e7uronium karena dibutuhkan enam kali lipat
dosis ro7uronium untuk menghasilkan e"ek yang sama* 1ika tidak disebutkan lain+ 3D
')
dianggap me/akili potensi obat4obat pelumpuh otot bersamaan dengan pemberian
anestetik 5
0
O4barbiturat4opioid* :ila disertai dengan anestetik .olatil+ 3D
')
menurun jauh
dibandingkan dengan keadaan tanpa obat4obat anestetik ini*
Aambar 0 *
=ontoh
hubungan
dosis4
respons*
Angka
yang
ter7antum
adalah
nilai
perkiraan
untuk
ro7uronium*
Obat4obat pelumpuh otot mempengaruhi otot skeletal yang ke7il dan 7epat (mata+
digiti) sebelum otot abdomen (dia"ragma)* Onset blokade sara"4otot setelah pemberian obat
pelumpuh otot nondepolarisasi adalah lebih 7epat namun kurang intens pada otot4otot
laring (pita suara) dari pada otot peri"er (m*addu7tor polli7is)* 3"ek sparing obat pelumpuh
otot nondepolarisasi pada otot4otot laring mungkin mere"leksikan peran tipe serabut otot
!%
skeletal* Otot yang berperan dalam penutupan glotis (m*thyroarytenoid) adalah tipe
kontraksi 7epat+ di mana m*addu7tor polli7is terutama dibentuk oleh tipe serabut lambat*
Konsentrasi reseptor asetilkolin lebih banyak pada otot serabut 7epat sehingga dibutuhkan
jumlah reseptor yang lebih banyak untuk memblok otot tipe 7epat dibanding otot tipe
lambat* Semakin 7epat onset kerja pada otot pita suara dari pada m*addu7tor polli7is
semakin 7epat pula ekuilibrium konsentrasi plasma dan konsentrasi pada otot4otot jalan
napas saat dibandingkan dengan m*addu7tor polli7is* Dengan obat pelumpuh otot
nondepolarisasi kerja sedang dan kerja singkat+ periode paralisis otot laring adalah 7epat
dan hilang sebelum men7apai e"ek maksimum pada m*addu7tor polli7is* Hal penting yang
harus diperhatikan adalah dosis obat yang dibutuhkan untuk menghasilkan tingkat tertentu
blokade dia"ragma adalah dua kali lipat dosis yang dibutuhkan untuk menghasilkan
blokade yang sama dari m*addu7tor polli7is* ,elah diketahui bah/a monitoring m*addu7tor
polli7is adalah indikator relaksasi otot laring yang jelek (m*7ri7othyroid) sedangkan
stimulasi sara" "asial dan monitoring respons m*orbi7ularis o7uli lebih mere"leksikan onset
blokade sara"4otot dia"ragma* Oleh karena itu+ m*orbi7ularis o7uli lebih disukai dari pada
m*addu7tor polli7is sebagai indikator blokade otot laring*
Farmakoki+etik Obat Pelumpuh Otot
Obat pelumpuh otot adalah kelompok amonium kuartener yang merupakan
senya/a larut dalam air yang mudah terionisasi pada pH "isiologis+ dan memiliki kelarutan
yang terbatas dalam lipid* ?olume distribusi obat4obat ini terbatas dan sama dengan
.olume 7airan ekstraseluler (kira4kira 0%% m@Hkg)* Sebagai tambahan+ obat pelumpuh otot
tidak dapat dengan mudah mele/ati sa/ar membran lipid seperti sa/ar darah otak+ epitel
tubulus renal+ epitel gastrointestinal+ atau plasenta* Oleh karena itu+ obat pelumpuh otot
tidak dapat mempengaruhi sistem sara" pusat+ reabsorpsinya di tubulus renal minimal+
absorpsi oral yang tidak e"ekti" dan pemberian pada ibu hamil yang tidak mempengaruhi
"etus* Redistribusi obat pelumpuh otot nondepolarisasi juga memainkan peran dalam
"armakokinetik obat4obat ini*
Klirens plasma+ .olume distribusi+ dan /aktu paruh eliminasi obat pelumpuh otot
dapat dipengaruhi oleh usia+ anestesi .olatil+ dan penyakit hati atau ginjal* 3liminasi renal
!!
dan hepatik dibantu oleh "raksi pemberian obat yang besar karena si"atnya yang mudah
mengalami ionisasi sehingga mempertahankan konsentrasi plasma obat yang tinggi dan
juga men7egah reabsorpsi renal obat yang dieksresi* Penyakit ginjal sangat mempengaruhi
"armakokinetik obat pelumpuh otot nondepolarisasi kerja lama* Obat pelumpuh otot tidak
terlalu kuat terikat pada protein plasma (sampai )%G) dan tampaknya bila ada perubahan
ikatan protein tidak akan menimbulkan e"ek yang signi"ikan pada eksresi ginjal obat
pelumpuh otot*
#armakokinetik obat pelumpuh otot nondepolarisasi dihitung setelah pemberian
7epat intra.ena* Rerata obat pelumpuh otot yang hilang dari plasma di7irikan dengan
penurunan inisial 7epat (distribusi ke jaringan) diikuti penurunan yang lebih lambat
(klirens)* Meskipun terdapat perubahan distribusi dalam aliran darah+ anestesi inhalasi
memiliki sedikit e"ek atau tidak sama sekali pada "armakokinetik obat pelumpuh otot*
Peningkatan blok sara"4otot oleh anestesi .olatil men7erminkan aksi "armakodinamik+
seperti dimani"estasikan oleh penurunan konsentrasi plasma obat pelumpuh otot yang
dibutuhkan untuk menghasilkan tingkat blokade sara" tertentu dengan adanya anestesi
.olatil*
:ila .olume distribusi menurun akibat peningkatan ikatan protein+ dehidrasi+ atau
perdarahan akut+ dosis obat yang sama menghasilkan konsentrasi plasma yang lebih tinggi
dan potensi nyata akumulasi obat* Iaktu paruh eliminasi obat pelumpuh otot tidak dapat
dihubungkan dengan durasi kerja obat4obat ini saat diberikan sebagai injeksi 7epat
intra.ena*
O!AT PEUMPUH OTOT DEPOARISASI
Satu4satunya obat pelumpuh otot depolarisasi yang dipakai adalah suksinilkolin*
Suksinilkolin memiliki 0 7iri unik dan penting+ yaitu menyebabkan paralisis yang intens
dengan 7epat dan e"eknya akan berkurang sebelum pasien yang dipreoksigenasi menjadi
hipoksia* Suksinilkolin %+) $ ! mgHkg:: 9?+ memiliki onset kerja 7epat (8% $ ;% detik) dan
durasi kerja singkat (8 $ ) menit)* =iri ini membuat suksinilkolin obat yang berman"aat
!0
untuk relaksasi otot untuk mem"asilitasi intubasi trakea* Suksinilkolin memiliki beberapa
e"ek samping yang dapat membatasi bahkan kontraindikasi pada keadaan tertentu*
Do,i,
Dosis suksinilkolin untuk "asilitasi intubasi trakea adalah ! mgHkg:: 9?* Dosis
tersebut setara untuk 8+) $ & kali 3D
')
* Se7ara konsep+ pemberian dosis !mgHkg:: pada
pasien yang terpreoksigenasi akan dihubungkan dengan na"as spontan sebelum
hipoksemia arteri signi"ikan* Perna"asan spontan terjadi dalam ) menit setelah paralisis
akibat pemberian suksinilkolin* Durasi rata4rata sebelum men7apai '%G tingkat kedutan
setelah pemberian ! mgHkg:: adalah lebih besar dari !% menit* Dengan demikian+
diperkirakan orang de/asa yang sudah dipreoksigenasi dapat mengalami < menit apnea
sebelum saturasi oksigen arteri menurun ke '%G*
Dosis dapat ber.ariasi antara %+) $ !+) mgHkg::+ dosis kurang dari ! mgHkg::
tidak mempersingkat /aktu terjadi pergerakan dia"ragma atau perna"asan spontan* Selain
itu+ pada keadaan di mana blokade sara"4otot penuh sangat diperlukan+ dosis !+) mgHkg::
masih tepat*
!8
Durasi kerja suksinilkolin yang singkat (8 $ ) menit) disebabkan hidrolisis oleh
kolinesterase plasma (pseudokolinesterase)* Kolinesterase plasma disintesis di hati dan
merupakan glikoprotein tetrametrik mengandung & subunit identik dengan masing4masing
satu tempat katalitik akti"* Metabolit suksinilkolin adalah suksinilmonokolin dengan
potensi !H0% $ !H<% suksinilkolin* Plasma kolinesterase mempengaruhi durasi kerja
suksinilkolin karena memiliki kapasitas yang besar untuk menghidrolisis suksinilkolin
dalam /aktu singkat sehingga hanya sedikit "raksi dosis 9? a/al yang benar4benar
men7apai 5
M1
*
E-ek ,ampi+g
3"ek samping yang dapat timbul dengan pemberian suksinilkolin antara lain !) aritmia
jantung+ 0) hiperkalemia+ 8) mialgia+ &) mioglobinuria+ )) peningkatan tekanan intragastrik+
;) peningkatan tekanan intraokuler+ () peningkatan tekanan intrakranial+ dan <) kontraksi
otot terus menerus* 3"ek samping ini dapat membatasi bahkan merupakan kontraindikasi
pemberian suksinilkolin*
!* Aritmia 1antung
Sinus bradikardi+ !unctional r#&t#m+ dan bahkan sinus arrest dapat terjadi
setelah pemberian suksinilkolin* 3"ek kardiak ini men7erminkan e"ek suksinilkolin
pada reseptor kolinergik muskarinik di mana obat ini memiliki e"ek "isiologis yang
sama dengan asetilkolin* Disritmia kardiak paling sering terjadi setelah pemberian
dosis kedua yang kira4kira diberikan ) menit setelah dosis pertama* Hal ini diduga
akibat kerja metabolit suksinilkolin (suksinilmonokolin dan kolin)* Pemberian
atropin dengan dosis ; JgHkg 9?+ tidak men7egah penurunan denyut jantung sebagai
respons terhadap dosis kedua suksinilkolin*
Sebaliknya+ e"ek suksinilkolin menyerupai e"ek "isiologis asetilkolin pada
pada sistem sara" otonom* 3"eknya adalah stimulasi ganglionik+ yaitu peningkatan
denyut jantung dan tekanan darah sistemik*
0* Hiperkalemia
!&
Pemberian suksinilkolin dapat menimbulkan hiperkalemia pada pasien
dengan (a) distro"i otot yang tidak tampak se7ara klinis+ (b) luka bakar tingkat tiga
yang tidak sembuh+ (7) atro"i otot skeletal akibat dener.asi+ (d) trauma otot skeletal
berat+ dan (e) lesi neuron motorik atas* 9n"eksi abdomen berat telah dikaitkan
dengan pelepasan kalium yang diinduksi suksinilkolin* Potensi pelepasan kalium
yang eksesi" setelah dener.asi dapat berkembang dalam '; jam dan bertahan
sampai batas /aktu tak tentu sekitar ; bulan atau lebih lama* Premedikasi dengan
dosis subparalisis obat pelumpuh otot nondepolarisasi tidak mempengaruhi
magnitudo pelepasan kalium* Hiperkalemia yang telah ada seperti pada gagal ginjal
dan tanpa disertai paralisis otot skeletal tidak dapat dihubungkan dengan
peningkatan risiko pelepasan kalium akut setelah pemberian dosis intubasi
suksinilkolin*
Pemberian suksinilkolin pada anak laki4laki dengan miopati yang belum
terdiagnosis dapat men7etuskan rhabdomiolisis+ hiperkalemia+ dan cardiac arrest*
Hal ini disebabkan diagnosis distro"i otot Du7henne baru dapat dilakukan pada usia
0 $ ; tahun* Pada distro"i otot :e7ker+ gejala klinisnya lebih ringan sehingga
menunda /aktu diagnosis* Oleh karena itu+ klinisi lebih suka menghindari
pemakaian suksinilkolin pada pasien pediatrik bila respons yang hampir sama
dapat di7apai dengan obat pelumpuh otot nondepolarisasi*
8* Mialgia
Mialgia otot skeletal post operasi+ yang biasa timbul pada otot leher+
punggung dan abdomen+ dapat terjadi setelah pemberian suksinilkolin+ khususnya
de/asa muda setelah menjalani prosedur bedah minor* Mialgia yang terlokasi di
otot leher dianggap sebagai "aringitis oleh pasien dan dihubungkan dengan intubasi
trakea oleh anestesiologis* Mialgia sendiri diduga terjadi akibat kontraksi otot
skeletal yang tidak sinkron serta dikaitkan dengan depolarisasi umum* Pemberian
obat pelumpuh otot nondepolarisasi men7egah atau mengurangi mialgia setelah
pemberian suksinilkolin*
&* Mioglobinuria
!)
Kerusakan pada otot skeletal ditandai dengan mioglobinuria+ khususnya
pasien pediatrik* Dugaan mioglobinuria menggambarkan kerusakan otot yang
di7etuskan oleh "asikulasi*
)* Peningkatan ,ekanan 9ntragastrik
Peningkatan tekanan intragastrik dapat berhubungan dengan intensitas
"asikulasi otot skeletal yang di7etuskan oleh suksinilkolin* Pen7egahan juga dapat
dilakukan dengan pemberian obat pelumpuh otot nondepolarisasi dosis
nonparalisis*
;* Peningkatan ,ekanan 9ntraokuler
Suksinilkolin maksimum menaikkan tekanan intraokuler dalam 0 $ & menit
setelah pemberian* Peningkatan tekanan intraokuler ini bersi"at transien hanya
berlangsung selama ) $ !% menit* Mekanisme terjadi peningkatan tekanan
intraokuler masih belum diketahui meski kontraksi otot ekstraokuler dengan
distorsi dan kompresi bola mata telah lama dianggap sebagai penyebab perubahan
ini* Peningkatan tekanan intraokuler terjadi akibat aksi sikloplegik suksinilkolin
dengan pendalaman ruang anterior dan peningkatan resistensi aliran keluar aKueous
humor+ sedikit peningkatan .olume darah koroid dan peningkatan tekanan .ena
sentral*
(* Peningkatan ,ekanan 9ntrakranial
Peningkatan tekanan intrakranial setelah pemberian suksinilkolin pada
pasien dengan tumor intrakranial atau trauma kepala belum diamati se7ara
konsisten*
<* Kontraksi Otot ,erus Menerus
Relaksasi otot rahang yang tidak sempurna dan rigiditas masseter setelah
pemberian halotan4suksinilkolin 7ukup sering terjadi pada anak4anak dengan
insidens &+&G dari jumlah pasien dan dianggap sebagai respons normal* Kesulitan
!;
yang timbul adalah rigiditas otot rahang sebagai respons normal tidak mudah
dibedakan dengan rigiditas otot rahang akibat hipertermia malignan*
Spasme otot skeletal juga dapat terjadi pada pemberian suksinilkolin pada
pasien dengan kongenital miotonia atau distro"i miotonia* Kontraksi yang terus4
menerus dapat mempengaruhi .entilasi paru dan membahayakan hidup*
O!AT PEUMPUH OTOT NONDEPOARISASI
Obat pelumpuh otot se7ara klinis dibagi menjadi kelompok kerja lama+ kerja
sedang+ dan kerja singkat* Perbedaan onset+ durasi kerja+ /aktu pulih+ metabolisme+ dan
klirens dipengaruhi oleh keputusan klinis untuk memilih satu obat dibanding obat yang
lain* :erbagai .ariasi respons yang di7etus oleh obat pelumpuh otot nondepolarisasi terjadi
karena perbedaan "armakokinetik*
1iri !loka0e Sara-.Otot No+0epolari,a,i
Respons otot skeletal saat terjadi blokade sara"4otot nondepolarisasi seperti yang
di7etuskan oleh stimulasi elektrik dari stimulator sara" peri"er+ antara lain a) penurunan
respons kedutan terhadap stimulus tunggal+ b) respons tidak bertahan (lemah) selama
stimulasi berkelanjutan+ 7) rasio ,O# L %+(+ d) potensiasi post4tetanik+ e) potensiasi obat
pelumpuh otot nondepolarisasi yang lain+ ") antagonisme untuk obat antikolinesterase+ g)
tidak terjadi "asikulasi saat onset blokade sara"4otot nondepolarisasi*
Kontraksi otot skeletal adalah "enomena all or none* Setiap serabut otot skeletal
berkontraksi dengan maksimal atau tidak berkontraksi sama sekali* Oleh karena itu+ ketika
respons kedutan menurun beberapa serabut berkontraksi normal+ sedangkan yang lain
terblok se7ara total* Kontraksi otot skeletal yang lemah terhadap stimulasi elektrik terus
menerus menerangkan bah/a beberapa serabut otot lebih suseptibel untuk diblok oleh obat
pelumpuh otot membutuhkan pelepasan asetilkolin lebih besar yang berkelanjutan untuk
men7etus responsnya*
!(
I+tuba,i
,idak satu pun dari obat pelumpuh otot yang tersedia saat ini menyamai onset
7epat atau durasi kerja singkat suksinilkolin* 5amun+ onset obat pelumpuh otot dapat
diper7epat dengan menggunakan dosis yang lebih besar atau dosis a/al* 3D
')
adalah dosis
e"ekti" obat pada ')G indi.idu* Satu sampai dua kali dosis 3D
')
biasa dipakai untuk
intubasi* Meskipun dengan dosis intubasi yang lebih besar memper7epat onset+ namun
dapat mengeksaserbasi e"ek samping dan memperpanjang durasi blokade* Sebagai 7ontoh
dosis %+!) mgHkg:: pan7uronium dapat memberi kondisi intubasi dalam '% detik+ tapi
akan timbul hipertensi dan takikardia yang lebih nyata4 dan blok yang ire.ersibel selama
lebih dari ;% menit* Konsekuensi dari durasi kerja yang panjang adalah kesulitan yang
terjadi dalam membalikkan blokade se7ara keseluruhan+ khususnya pada pasien usia tua
dan mereka yang menjalani pembedahan abdomen* Menurut aturan umum+ semakin poten
obat pelumpuh otot nondepolarisasinya+ semakin panjang ke7epatan onsetnya+ namun
potensi yang lebih besar membutuhkan dosis yang lebih ke7il+ yang kemudian akan
menurunkan pengantaran obat ke 5
M1
*
Kemun7ulan obat kerja singkat dan kerja sedang meningkatkan penggunaan dosis
a/al* Se7ara teoritis pemberian !% $ !)G dari dosis intubasi sebelum induksi akan
membantu penempatan 7ukup banyak reseptor sehingga paralisis akan 7epat terjadi saat
relaksans yang seimbang diberikan* Penggunaan dosis a/al dapat memberikan kondisi
yang sesuai untuk intubasi dalam /aktu ;% detik pemberian ro7uronium atau '% detik
setelah pemberian obat nondepolarisasi kerja sedang lain* Dosis a/al biasanya tidak
men7apai paralisis yang signi"ikan se7ara klinis+ yang membutuhkan sekitar () $ <%G
reseptor yang terblok (batas aman sara" $ otot)* Pada beberapa pasien+ dosis a/al
menempati 7ukup banyak reseptor untuk membuat distres+ dispneu+ diplopia+ atau dis"agiaF
pada keadaan demikian+ pasien harus ditenangkan dan induksi anestesi harus dilanjutkan
tanpa menunda* Dosis a/al dapat menyebabkan deteriosasi signi"ikan dalam "ungsi
respirasi (misal penurunan kapasitas .ital paksa) dan dapat menuju desaturasi oksigen pada
pasien dengan 7adangan paru terbatas* 3"ek negati" ini sering terjadi pada pasien usia tua*
Perlu diingat bah/a kelompok otot memiliki .ariasi dalam sensiti.itas obat
pelumpuh otot* Sebagai 7ontoh+ otot4otot laring yang sangat penting dalam intubasi pulih
!<
dari blokade lebih 7epat dari pada m* addu7tor polli7is yang dimonitor oleh stimulator
sara" peri"er*
Me+2egah Fa,ikula,i
-ntuk men7egah "asikulasi dapat diberikan !%4!)G dosis intubasi obat pelumpuh
otot nondepolarisasi ) menit sebelum pemberian suksinilkolin* Meskipun sebagian besar
obat nondepolarisasi dapat digunakan untuk tujuan ini+ tubo7urarine dan ro7uronium
adalah yang paling baik e"ikasinya* Karena terdapat antagonisme antara sebagian besar
obat nondepolarisasi dengan "ase 9 blok+ dosis suksinilkolin yang berikutnya harus
dinaikkan menjadi !+) mgHkg::*
Rumata+ Relak,a,i Otot
Setelah intubasi+ paralisis otot diperlukan untuk membantu proses pembedahan+
misalnya pada operasi abdomen+ atau dalam manajemen anestesi misal dalam
mengendalikan .entilasi* ?ariabilitas antara pasien dalam respons terhadap dosis obat
pelumpuh otot tidak dapat ditekankan se7ara berlebihan* Monitoring "ungsi sara"4otot
dengan stimulator sara" membantu men7egah dosis yang berlebihan atau dosis yang
kurang dan juga men7egah paralisis otot yang serius dalam ruang pemulihan* Dosis
rumatan dengan bolus intermiten atau in"us kontinu harus dipandu dengan stimulator sara"
dan tanda4tanda klinis (usaha pernapasan spontan atau pergerakan)*
Pote+,ia,i oleh A+e,te,i I+hala,i
Agen4agen .olatil menurunkan kebutuhan dosis obat nondepolarisasi sampai
sekitar !)G* ,ingkat augmentasi postsinaptik bergantung pada anestesi inhalasi (des"luran
M se.o"luran M iso"luran dan en"luran M halotan M 5
0
OHO
0
Hnarkotik) dan obat pelumpuh
otot yang dipakai (pan7uronium M .e7uronium dan atra7urium)*
Pote+,ia,i oleh Obat No+0epolari,a,i 3a+g ai+
Kombinasi beberapa obat nondepolarisasi (misal mi.a7urium dan pan7uronium)
menghasilkan blokade sara"4otot yang lebih besar dari pada e"ek aditi"* Augmentasi yang
!'
kurang pada senya/a yang memiliki hubungan dekat (.e7uronium dan pan7uronium)
memun7ulkan teori bah/a potensiasi adalah hasil dari sedikit perbedaan mekanisme kerja*
E-ek Sampi+g Oto+om
Pada dosis klinis+ obat nondepolarisasi mungkin mempunyai perbedaan e"ek yang
signi"ikan pada reseptor kolinergik muskarinik dan nikotinik* :eberapa agen yang lebih
tua (tubo7urarine dan pada 7akupan yang lebih sempit+ meto7urine) memblok ganglia
otonom+ menghambat kemampuan sistem sara" simpatis untuk meningkatkan kontraktilitas
dan denyut jantung sebagai respons terhadap hipotensi dan stres intraoperati" yang lain*
Sebaliknya+ pan7uronium (dan gallamine) memblok reseptor .agal muskarinik di nodus
sinoatrial+ berakibat pada takikardi* Semua obat pelumpuh otot nondepolarisasi yang baru
termasuk atra7urium+ 7isatra7urium+ mi.a7urium+ do>a7urium+ .e7uronium+ dan
pipe7uronium adalah obat4obat tanpa e"ek otonom dalam penggunaan dosis yang
direkomendasikan*
Pelepa,a+ Hi,tami+
Pelepasan histamin dari sel mast dapat berakibat bronkospasme+ "lushing kulit+ dan
hipotensi akibat .asodilatasi peri"er* :aik atra7urium maupun mi.a7urium adalah dua agen
yang dapat men7etus pelepasan histamin+ khususnya pada dosis yang lebih tinggi*
Penyuntikan lambat dan premedikasi antihistamin H! dan H0 mengurangi e"ek samping
ini*
Metaboli,me 0i Hati
Hanya pan7uronium dan .e7uronium yang dimetabolisme se7ara signi"ikan oleh
hati* Metabolit yang akti" berkontribusi dalam e"ek klinis kedua agen tersebut* ?e7uronium
dan ro7uronium sangat bergantung pada eksresi empedu* Se7ara klinis+ gagal hati
memperpanjang blokade pan7uronium dan ro7uronium+ dengan e"ek yang lebih sedikit
pada .e7uronium dan tanpa e"ek pada pipe7uronium* Atra7urium+ 7isatra7urium+ dan
mi.a7urium adalah agen yang dimetabolisme se7ara ekstensi"+ namun bergantung pada
mekanisme ekstrahepatik* Penyakit hati berat tidak mempengaruhi klirens atra7urium
0%
ataupun 7isatra7urium+ namun penurunan kadar pseudokolinesterase mungkin dapat
memperlambat metabolisme mi.a7urium*
Ek,kre,i Re+al
Do>a7urium+ pan7uronium+ .e7uronium+ dan pipe7uronium sebagian diekskresi
oleh ginjal dan kerjanya lebih panjang pada pasien dengan gagal ginjal* 3liminasi
atra7urium+ 7isatra7urium+ mi.a7urium+ dan ro7uronium tidak bergantung pada "ungsi
ginjal*
#arakteri,tik Farmakologi, Umum
:eberapa .ariabel mempengaruhi obat pelumpuh otot nondepolarisasi*
!* Suhu
Hipotermia memperpanjang blokade karena penurunan metabolisme (misal
mi.a7urium+ atra7urium+ dan 7isatra7urium) dan menunda ekskresi (misal
pan7uronium dan .e7uronium)
0* Keseimbangan Asam4:asa
Asidosis respiratorik mempotensiasi blokade sebagian besar agen
nondepolarisasi dan mengantagonisasi pembalikannya* Hal ini dapat men7egah
pemulihan sara"4otot pada pasien post4operati" yang mengalami hipo.entilasi*
Penemuan berkaitan dengan e"ek sara"4otot sehubungan dengan perubahan asam4
basa mungkin didasari oleh perubahan dalam pH ekstraseluler+ pH intraseluler+
konsentrasi elektrolit+ atau perubahan struktural antara obat4obat (misal
monokuartener .ersus bikuartener+ steroid .ersus isoKuinolinium)*
8* Abnormalitas 3lektrolit
Hipokalemia dan hipokalsemia mengaugmentasi blok nondepolarisasi*
Respons pasien dengan hiperkalsemia tidak dapat diprediksi* Hipermagnesia
seperti yang dijumpai pada pasien dengan preeklampsia yang diterapi dengan
magnesium sul"at+ mempotensiasi blokade dengan berkompetisi dengan kalsium
pada motor end-plate*
0!
&* -sia
5eonatus mempunyai sensiti.itas yang meningkat pada obat pelumpuh otot
nondepolarisasi karena 5
M1
yang imatur* Sensiti.itas ini tidak harus diikuti dengan
penurunan kebutuhan dosis karena neonatus memiliki ruang ekstraseluler yang
lebih besar menyediakan .olume distribusi yang lebih besar*
)* 9nteraksi Obat
Seperti yang disebut sebelumnya+ banyak obat mengaugmentasi blokade
obat nondepolarisasi* Obat4obat ini memiliki beberapa tempat interaksi struktur
prejunksional+ reseptor kolinergik postjunksional+ dan membran otot*
;* Penyakit yang Diderita
Penyakit sara" atau otot memiliki e"ek yang besar pada respons indi.idual
terhadap pelumpuh otot* Sirosis hepatis dan gagal ginjal kronik berakibat pada
peningkatan .olume distribusi dan penurunan konsentrasi plasma pada obat4obat
yang larut dalam air seperti pelumpuh otot* Di sisi yang lain+ obat yang bergantung
pada ekskresi melalui hati atau ginjal mungkin memperpanjang klirens* Oleh
karena itu+ bergantung pada obat yang terpilih+ dibutuhkan dosis inisial yang lebih
tinggi+ namun dengan dosis rumatan yang lebih besar*
(* Kelompok Otot
Onset dan intensitas blokade ber.ariasi di antara kelompok otot* Hal ini
mungkin karena perbedaan dalam aliran darah+ jarak dari sirkulasi sentral+ atau tipe
serabut otot yang berbeda* @ebih jauh+ sensiti.itas relati" terhadap sekelompok otot
mungkin bergantung pada pemilihan pelumpuh otot* Se7ara umum+ dia"ragma+
rahang+ laring+ dan otot4otot /ajah (m*orbi7ularis o7uli) berespons dan pulih lebih
7epat dari relaksasi otot dibanding ibu jari* Muskulatur glotis juga 7ukup resisten
terhadap blokade yang seringkali terbukti selama laringoskopi* 3D
')
otot4otot laring
hampir dua kali m*addu7tor polli7is* Kondisi intubasi yang baik biasanya
dihubungkan dengan respons kedutan m*orbi7ularis o7uli yang hilang*
Dengan pertimbangan banyak "aktor yang mempengaruhi durasi dan
magnitudo relaksasi otot+ maka respons indi.idu terhadap obat pelumpuh otot harus
00
dimonitor* Dosis rekomendasi harus dipertimbangkan sebagai a7uan yang
membutuhkan modi"ikasi sesuai dengan kebutuhan pasien* Sensiti.itas yang
ber.ariasi sering ditemukan dalam praktek sehari4hari*
MA1AM MA1AM O!AT PEUMPUH OTOT NONDEPOARISASI
*. Atra2urium
Struktur Fi,ik
Atra7urium adalah kelompok kuartener+ struktur benEylisoKuinoline membuat 7ara
degradasi senya/a ini menjadi unik* Obat ini merupakan gabungan dari !%
stereoisomer*
Metaboli,me 0a+ Ek,kre,i
Atra7urium dimetabolisme se7ara ekstensi" sehingga "aramkokinetiknya tidak
bergantung pada "ungsi ginjal dan hati* Sekitar !%G dari obat ini diekskresi tanpa
dimetabolisme melalui ginjal dan empedu* Dua proses terpisah berperan dalam
metabolisme* Pertama+ hidrolisis ester yang dikatalisis oleh esterase nonspesi"ik+
bukan oleh asetilkolinesterase atau pseudokolinesterase* Kedua+ melalui eliminasi
Ho""mann di mana penghan7uran kimia nonenEimatik spontan terjadi pada pH dan
suhu "isiologis*
Do,i,
Dosis %+) mgHkg:: diberikan melalui intra.ena dalam 8% $ ;% detik untuk
intubasi* Relaksasi intraoperati" di7apai dengan dosis a/al %+0) mgHkg::+ kemudian
08
dosis inkremental %+! mgHkg:: setiap !% $ 0% menit* 9n"us ) $ !% JgHkgHmenit dapat
menggantikan bolus intermiten se7ara e"ekti"*
Kebutuhan dosis tidak ber.ariasi sesuai usia+ namun atra7urium dapat bekerja lebih
singkat pada anak4anak dan bayi dari pada orang de/asa*
Atra7urium tersedia dalam solutio !% mgHm@+ yag sebaiknya disimpan pada suhu
0$<N= karena potensinya akan berkurang ) $ !%G tiap bulan bila terekspos suhu
ruangan* Pada suhu ruangan obat ini harus digunakan dalam /aktu !& hari untuk
menjaga potensi*
E-ek Sampi+g 0a+ Pertimba+ga+ #li+i,
Atra7urium dapat men7etuskan pelepasan histamin yang bergantung pada dosis
terutama pada dosis di atas %+) mgHkg::*
Hipote+,i 0a+ Takikar0ia
3"ek samping kardio.askuler jarang terjadi ke7uali dosis melebihi %+) mgHkg
diberikan* Atra7urium juga dapat menimbulkan penurunan transien resistensi .askuler
sistemik dan peningkatan indeks kardiak yang tidak terpengaruh oleh pelepasan
histamin* 9njeksi lambat meminimalkan e"ek ini*
!ro+ko,pa,me
Atra7urium harus dihindari pada pasien dengan asma karena bronkospasme berat
dapat terjadi bahkan pada pasien dengan ri/ayat asma*
Tok,i,ita, au0a+o,i+e
@audanosine+ amin tersier+ adalah produk penghan7uran atra7urium melalui
eliminasi Ho""mann dan telah dihubungkan dengan eksitasi sistem sara" pusat+
menyebabkan ele.asi konsentrasi al.eolar minimum dan bahkan men7etuskan kejang*
Semua hal di atas adalah irele.an ke7uali pasien mendapat dosis total yang sangat
tinggi atau mengalami kegagalan hati* @audanosine dimetabolisme oleh hati dan
diekskresi dalam urin dan empedu*
0&
Temperatur 0a+ Se+,iti4ita, pH
Atra7urium memiliki metabolisme yang unik sehingga durasi kerja dapat
memanjang akibat hipotermia dan pada 7akupan yang lebih sempit oleh asidosis*
I+kompatibilita, #imia
Atra7urium akan berubah menjadi asam bebas bila dimasukkan melalui saluran
intra.ena yang mengandung 7airan alkali seperti tiopental*
Reak,i Alergi
Reaksi ana"ilaktoid terhadap atra7urium telah dilaporkan meskipun jarang terjadi*
Mekanisme yang diduga berperan adalah imunogenisitas langsung dan akti.asi imun
yang dimediasi a7rylate* Reaksi antibodi yang dimediasi 9g3 yang mela/an senya/a
amonium substitusi termasuk pelumpuh otot juga telah dilaporkan* Reaksi terhadap
a7rylate+ metabolit atra7urium dan komponen struktural dari beberapa membran
dialisis juga dilaporkan terjadi pada pasien yang menjalani hemodialisis*
(. 1i,atra2urium
Struktur Fi,ik
=isatra7urium adalah stereoisomer atra7urium yang empat kali lebih poten*
Atra7urium mengandung sekitar !)G 7isatra7urium*
Metaboli,me 0a+ Ek,kre,i
Seperti atra7urium+ 7isatra7urium mengalami degradasi dalam plasma pada pH dan
suhu "isiologis melalui eliminasi Ho""man yang tidak tergantung organ* Metabolitnya
(a7rylate monokuartener dan laudanosine) tidak memiliki e"ek blokade sara"4otot
intrinsik* Karena potensinya yang besar+ jumlah laudanosine yang dihasilkan lebih
sedikit dibandingkan atra7urium* 3sterase nonspesi"ik tidak berperan dalam
metabolisme 7isatra7urium* Metabolisme dan eliminasi tidak terpengaruh oleh
keadaan ginjal maupun hati* ?ariasi minor dalam pola "armakokinetik yang berkaitan
dengan umur tidak menyebabkan perubahan signi"ikan pada durasi kerja*
0)
Do,i,
Dosis intubasi adalah %+! $ %+!) mgHkg:: dalam 0 menit dan menghasilkan
blokade otot dengan durasi kerja sedang* Rata ke7epatan in"us adalah antara !+% $ 0+%
JgHkgHmenit* Potensi 7isatra7urium sama dengan .e7uronium dan lebih poten
dibanding atra7urium*
=isatra7urium harus disimpan dalam pendingin (0$<N=) dan harus digunakan
dalam /aktu 0! hari bila disimpan pada suhu ruangan*
E-ek Sampi+g 0a+ Pertimba+ga+ #li+i,
,idak seperti atra7urium+ 7isatra7urium tidak menyebabkan peningkatan kadar
histamin plasma* =isatra7urium tidak mempengaruhi denyut jantung atau tekanan
darah+ juga tidak menimbulkan e"ek otonom+ bahkan pada dosis setinggi < kali 3D
')
*
3"ek samping 7isatra7urium yang berkaitan dengan toksisitas laudanosine (dengan
tingkat yang lebih rendah karena potensinya yang lebih besar)+ sensiti.itas pH dan
suhu+ dan inkompatibilitas kimia*
5. Mi4a2urium
Struktur Fi,ik
Mi.a7urium adalah deri.at benEylisoKuinoline*
Metaboli,me 0a+ Ek,kre,i
0;
Mi.a7urium+ seperti suksinilkolin+ dimetabolisme oleh pseudokolinesterase dan
hanya dimetabolisme se7ara minimal oleh kolinesterase asli* Hal ini memungkinkan
durasi kerja yang diperpanjang pada pasien dengan kadar pseudokolinesterase rendah
atau .arian dari gen pseudokolinesterase* Kenyataannya+ pasien yang heteroEigot
untuk gen atipikal akan mengalami blok 0 kali lebih lama dari durasi normal+ di mana
homoEigot atipikal akan tetap terparalisis selama berjam4jam* HomoEigot atipikal
tidak dapat memetabolisme mi.a7urium sehingga blokade sara"4otot dapat
berlangsung selama 8 $ & jam* Antagonisme "armakologis dengan inhibitor
kolinesterase akan memper7epat pembalikan blokade mi.a7urium tepat saat respons
terhadap stimulasi sara" menjadi nyata* 3drophonium membalikkan blokade
mi.a7urium lebih e"ekti" dibanding neostigmine karena neostigmine menghambat
akti.itas kolinesterase plasma* Meskipun metabolisme dan ekskresi mi.a7urium tidak
bergantung pada ginjal atau hati+ durasi kerja akan memanjang pada pasien dengan
gagal ginjal atau hati atau pada pasien yang hamil atau postpartum sebagai akibat dari
kadar kolinesterase plasma yang menurun*
Do,i,
Dosis intubasi mi.a7urium adalah %+!) $ %+0 mgHkg* 9n"us menetap untuk relaksasi
intraoperati" ber.ariasi sesuai kadar pseudokolinesterase tapi dapat diinisiasi & $ !%
JgHkgHmin* Anak4anak membutuhkan dosis yang lebih tinggi dari pada orang de/asa
jika dosis dihitung berdasarkan berat badan+ namun tidak demikian bila berdasarkan
luas permukaan tubuh* Mi.a7urium dapat bertahan selama !< bulan bila disimpan
pada suhu ruangan*
E-ek Sampi+g 0a+ Pertimba+ga+ #li+i,
Mi.a7urium melepas histamin dalam jumlah yang sama banyak dengan atra7urium*
3"ek samping kardio.askuler dapat diminimalkan dengan injeksi lambat selama !
menit* 5amun+ pasien dengan penyakit jantung dapat mengalami penurunan tekanan
darah signi"ikan yang meskipun jarang dapat terjadi setelah pemberian dosis lebih
besar dari %+!) mgHkg dengan suntikan lambat* Iaktu onset mi.a7urium sama dengan
atra7urium (048 menit)* Keuntungan utamanya adalah durasi kerjanya yang singkat
(0% $ 8% menit)+ yang masih 0 hingga 8 kali lebih lama dibanding blok "ase 9
0(
suksinilkolin+ namun setengah dari durasi atra7urium+ .e7uronium+ atau ro7uronium*
Pada anak4anak onset lebih 7epat dan durasi kerja lebih singkat* Meskipun
pemulihannya 7epat+ dalam pemberian mi.a7urium semua pasien harus dimonitor
untuk menentukan apakah pembalikan "armakologis diperlukan* Durasi kerja
mi.a7urium yang pendek 7ukup nyata memanjang dengan pemberian pan7uronium*
6. Do7a2urium
Struktur Fi,ik
Do>a7urium adalah senya/a benEylisoKuinoline yang erat berhubungan dengan
mi.a7urium dan atra7urium*
Metaboli,me 0a+ Ek,kre,i
Relaksans kerja lama dan poten ini mengalami tingkat hidrolisis yang rendah oleh
kolinesterase plasma* Seperti obat pelumpuh otot kerja lama yang lain+ rute utama
eliminasinya adalah melalui ekskresi ginjal* 3kskresi hepatobiliaris hanya sedikit
berperan dalam klirens do>a7urium*
Do,i,
Kondisi intubasi trakea yang adekuat dalam ) menit membutuhkan dosis
do>a7urium %+%) mgHkg* Relaksasi intraoperati" di7apai dengan dosis inisial %+%0
mgHkg diikuti dosis %+%%) mgHkg* Do>a7urium dapat diberikan dalam dosis yang
disesuaikan dengan usia pada pasien muda dan orang tua+ meskipun pada orang tua
dapat dijumpai durasi kerja yang memanjang*
E-ek Sampi+g 0a+ Pertimba+ga+ #li+i,
Do>a7urium tidak memiliki e"ek samping kardio.askuler dan pelepasan histamin*
Karena potensinya yang lebih besar+ do>a7urium memiliki onset kerja yang sedikit
lebih lambat dari pada pelumpuh otot nondepolarisasi kerja lama yang lain (& $ ;
menit)* Durasi kerjanya sama dengan pan7uronium yaitu ;% $ '% menit*
0<
8. Pa+2uro+ium
Struktur Fi,ik
Pan7uronium memiliki 7in7in steroid yang ditempati dua molekul asetilkolin yang
termodi"ikasi (pelumpuh otot biskuartener)*
Metaboli,me 0a+ Ek,kre,i
Pan7uronium dimetabolisme (deasetilisasi) oleh hati dalam batas tertentu* Produk
metaboliknya memiliki akti.itas blokade sara"4otot* 3kskresi terutama melalui ginjal
(&%G)+ meskipun sebagian dari obat dibersihkan oleh empedu (!%G)* 3liminasi
pan7uronium lambat dan e"ek blokade sara"4otot diperpanjang oleh gagal ginjal*
Pasien dengan sirosis butuh dosis inisial yang lebih besar karena ada peningkatan
.olume distribusi tapi membutuhkan dosis rumatan yang lebih rendah karena
penurunan klirens plasma*
Do,i,
Dosis %+%< $ %+!0 mgHkg pan7uronium memberikan relaksasi yang adekuat untuk
intubasi dalam 0 $ 8 menit* Relaksasi intraoperati" di7apai dengan memberikan %+%&
mgHkg dosis inisial diikuti dengan dosis %+%! mgHkg setiap 0% $ &% menit*
Anak $ anak perlu dosis pan7uronium yang lebih tinggi* Pan7uronium tersedia
dalam larutan ! atau 0 mgHm@ dan disimpan pada suhu 0$<N= tapi stabil sampai ;
bulan pada suhu ruangan*
E-ek Sampi+g 0a+ Pertimba+ga+ #li+i,
Hiperte+,i 0a+ takikar0ia
0'
3"ek kardio.askuler disebabkan oleh kombinasi blokade .agal dan stimulasi
simpatis* Stimulasi simpatis adalah kombinasi stimulasi ganglionik+ pelepasan
katekolamin dari ujung sara" adrenergik+ dan penurunan pengambilan kembali
katekolamin* Pan7uronium harus diberikan dengan hati4hati pada pasien yang dengan
peningkatan denyut jantung akan menimbulkan gangguan (misal penyakit arteri
koronari+ stenosis hipertro"ik subaortik idiopatik)*
Aritmia
Peningkatan konduksi atrio.entrikuler dan pelepasan katekolamin meningkatkan
disritmia .entrikuler pada indi.idu yang rentan* Kombinasi pan7uronium+
antidepresan trisiklik+ dan halotan bersi"at aritmogenik*
Reak,i Alergi
Pasien yang hipersensiti" pada bromida mungkin mengalami reaksi alergi
pan7uronium (pan7uronium bromida)*
9. Pipe2uro+ium
Struktur Fi,ik
Pipe7uronium memiliki struktur steroid yang sangat mirip dengan pan7uronium*
Metaboli,me 0a+ Ek,kre,i
Metabolisme hanya sedikit berperan pada pipe7uronium* 3liminasi bergantung
pada ekskresi yang paling utama ginjal ((%G) dan biliaris (0%G)* Durasi kerja
meningkat pada pasien gagal ginjal+ tapi tidak pada insu"isiensi hepatik*
8%
Do,i,
Pipe7uronium sedikit lebih poten dibanding pan7uronium dan dosis intubasi adalah
antara %+%; $ %+! mgHkg* Dosis relaksasi rumatan dapat dikurangi sekitar 0%G bila
dibandingkan dengan pan7uronium* :ayi butuh lebih sedikit pipe7uronium pada dasar
dosis per kilogram dari pada anak4anak atau de/asa* Pro"ile "armakologi
pipe7uronium tidak berubah se7ara relati" pada pasien usia lanjut*
E-ek Sampi+g 0a+ Pertimba+ga+ #li+i,
Keuntungan utama pipe7uronium dibanding pan7uronium adalah e"ek samping
kardio.askulernya yang kurang karena penurunan ikatan pada reseptor muskarinik
jantung* Seperti relaksans steroid yang lain+ pipe7uronium tidak menyebabkan
pelepasan histamin* Onset dan durasi kerja mirip dengan pan7uronium*
:. $e2uro+ium
Struktur Fi,ik
?e7uronium adalah pan7uronium yang kurang satu grup metil kuartener (pelumpuh
otot monokuartener)* Sedikit perubahan struktur memberi e"ek samping
menguntungkan tanpa mempengaruhi potensi*
Metaboli,me 0a+ Ek,kre,i
?e7uronium dimetabolisme dalam jumlah sedikit oleh hati* Hal ini sangat
bergantung pada ekskresi empedu dan sekitar 0)G oleh ekskresi ginjal* ?e7uronium
8!
adalah obat yang 7ukup aman pada pasien dengan gagal ginjal+ durasi kerjanya akan
memanjang dengan sebab yang tidak jelas* Durasi kerja .e7uronium yang singkat
disebabkan oleh /aktu paruh eliminasinya yang lebih pendek dan klirens yang lebih
7epat dibandingkan pan7uronium* Pemberian .e7uronium jangka panjang pada pasien
yang dira/at dalam pera/atan intensi" menyebabkan perpanjangan blokade (sampai
beberapa hari)+ yang mungkin disebabkan oleh akumulasi metabolit akti" 84hidroksi+
perubahan klirens obat+ atau perkembangan dari polineuropati* #aktor risikonya antara
lain jenis kelamin /anita+ gagal ginjal+ terapi kortikosteroid jangka panjang atau dosis
tinggi+ dan sepsis* Oleh karena itu+ pasien4pasien ini harus dimonitor dengan ketat dan
dosis .e7uronium harus dititrasi dengan hati4hati* Pemberian pelumpuh otot jangka
panjang dan diikuti dengan pengurangan ikatan asetilkolin pada reseptor nikotinik
postsinaptik yang lama+ dapat menimbulkan keadaan yang mirip dener.asi kronik dan
dis"ungsi reseptor dan paralisis* 3"ek sara"4otot .e7uronium memanjang pada pasien
dengan A9DS* ,oleransi terhadap obat pelumpuh otot nondepolarisasi juga dapat
terjadi setelah pemakaian lama*
Do,i,
?e7uronium ekuipoten dengan pan7uronium dan dosis intubasinya adalah %+%< $
%+!0 mgHkg* Dosis inisial %+%& mgHkg diikuti dengan dosis tambahan %+%! mgHkg setiap
!) $ 0% menit membantu relaksasi intraoperati"* Sebagai alternati"+ in"us ! $ 0
JgHgHmenit menghasilkan rumatan relaksasi yang baik*
-mur tidak mempengaruhi kebutuhan dosis inisial+ meskipun dosis tambahan
jarang dibutuhkan pada neonatus dan bayi* Sensiti.itas terhadap .e7uronium pada
/anita 8%G lebih dibanding pria yang dibuktikan dengan tingkat blokade yang lebih
besar dan durasi kerja yang lebih panjang (ditemukan juga pada pan7uronium dan
ro7uronium)* Penyebab dari sensiti.itas ini mungkin berhubungan dengan perbedaan
jumlah massa lemak dan otot+ ikatan protein+ .olume distribusi atau akti.itas
metaboli7* Durasi kerja .e7uronium juga dapat memanjang pada pasien postpartum
karena perubahan dalam aliran darah atau uptake hati*
?e7uronium dikemas dalam bentuk bubuk !% mg yang direkonstitusi dengan ) atau
!% m@ air bebas tanpa penga/et sesaat sebelum digunakan* ?e7uronium dan tiopental
80
dapat membentuk presipitat yang dapat mengobstruksi aliran dalam kanul .ena dan
dapat menyebabkan emboli paru*
E-ek Sampi+g 0a+ Pertimba+ga+ #li+i,
#ar0io4a,kuler
Hingga dosis %+0< mgHHkg+ .e7uronium tidak memiliki e"ek kardio.askuler*
Potensiasi bradikardia yang diinduksi opioid dapat diamati pada beberapa pasien*
"agal Hati
Meskipun bergantung pada ekskresi bilier+ durasi kerja .e7uronium biasanya tidak
memanjang dengan signi"ikan pada pasien dengan sirosis+ ke7uali diberikan dengan
dosis yang lebih tinggi %+!) mgHkg*
;. Ro2uro+ium
Struktur Fi,ik
Ro7uronium adalah steroid monokuartener analog .e7uronium+ namun diran7ang
untuk memberikan onset kerja yang 7epat*
Metaboli,me 0a+ Ek,kre,i
88
Ro7uronium tidak mengalami metabolisme dan dieliminasi terutama oleh hati dan
sedikit oleh ginjal* Durasi kerjanya tidak terlalu dipengaruhi oleh penyakit ginjal+ tapi
7ukup memanjang oleh gagal hati berat dan kehamilan* Ro7uronium tidak memiliki
metabolit akti"+ dan mungkin merupakan pilihan yang lebih baik dari pada .e7uronium
untuk in"us yang lama (misal pada unit pera/atan intensi")* Pasien usia lanjut dapat
mengalami durasi kerja yang memanjang karena massa hati yang menurun*
Do,i,
Ro7uronium kurang potent dibanding pelumpuh otot steroid lain* Dosis untuk
intubasi %+&) $ %+' mgHkg i*. dan %+!) mgHkg bolus untuk rumatan* Dosis yang lebih
rendah dari %+& mgHkg dapat memungkinkan pembalikan 0) menit setelah intubasi*
Ro7uronium intramuskuler (! mgHkg untuk bayi+ 0 mgHkg untuk anak4anak)
menyebabkan paralisis pita suara dan dia"ragma untuk intubasi+ namun belum akan
terjadi 8 $ ; menit kemudian (injeksi deltoideus onsetnya lebih 7epat dari pada
Kuadri7ep) dan dapat dibalikkan setelah ! jam*
9n"us ro7uronium membutuhkan dosis ) $ !0 JgHkgHmenit* Ro7uronium durasi
kerjanya akan memanjang pada pasien usia lanjut* Dosis inisial akan meningkat pada
penyakit hati lanjut+ kemungkinan akibat .olume distribusi yang lebih besar*
E-ek Sampi+g 0a+ Pertimba+ga+ #li+i,
Ro7uronium pada dosis %+' $ !+0 mgHkg memiliki onset kerja yang mendekati
suksinilkolin (;% $ '% detik) sehingga 7o7ok sebagai alternati" untuk induksi urutan
7epat+ tapi dengan durasi kerja yang jauh lebih panjang* Durasi kerja sedangnya
sebanding dengan .e7uronium atau atra7urium*
Ro7uronium (%+! mgHkg) adalah obat yang 7epat ('% detik) dan e"ekti" (menurun
"asikulasi dan myalgia postoperati.e) untuk pre7urarisasi terutama pada pemberian
suksinilkolin* Ro7uronium juga memiliki ke7enderungan .agolitik*
Pelumpuh Otot ai+
Pelumpuh otot yang sudah lama seperti tubo7urarine+ meto7urine+ gallamine+
al7uronium+ rapa7uronium+ dan de7amethonium tidak lagi diproduksi atau digunakan*
,ubo7urarine adalah agen pelumpuh otot pertama+ yang sering menyebabkan hipotensi dan
8&
takikardia karena melepaskan histamin+ memblok ganglia otonom+ dan dapat
menimbulkan bronkospasme karena pelepasan histamin* Meto7urine adalah agen yang
berhubungan dekat dengan tubo7urarine sehingga memiliki banyak e"ek samping yang
sama* Orang yang alergi iodine dapat mengalami reaksi hipersensiti.itas terhadap
meto7urine karena sediaan ini juga mengandung iodide* Aallamine memiliki si"at
.agolitik* Al7uronium adalah obat nondepolarisasi kerja lama dengan sedikit si"at
.agolitik* Rapa7uronium memiliki onset kerja 7epat+ e"ek kardio.askuler minimal+ dan
durasi kerja yang pendek* 5amun+ produk ini ditarik dari peredaran karena terjadi
sejumlah kasus bronkospasme serius yang tidak dapat dijelaskan yang diduga akibat
pelepasan histamin* De7amethonium adalah agen depolarisasi lama*
Pembalika+ !loka0e Sara- Otot
Pelumpuh otot depolarisasi tidak dimetabolisme oleh asetilkolinesterase+ obat4obat
ini akan terdi"usi dari 5
M1
dan dihidrolisis dalam plasma dan hati oleh enEim yang lain
yaitu pseudokolinesterase* -ntungnya+ proses sangat 7epat+ karena tidak ada agen khusus
untuk membalikkan blokade agen depolarisasi yang tersedia*
Agen nondepolarisasi yang hanya sedikit dimetabolisme adalah mi.a7urium*
Pembalikan blokade pelumpuh otot ini tergantung pada redistribusi+ metabolisme gradual+
dan ekskresi pelumpuh otot dari tubuh+ atau pemberian agen khusus untuk membalikkan
pasien+ misal inhibitor kolinesterase yang menghambat akti.itas enEim asetilkolinesterase*
9nhibisi ini meningkatkan jumlah asetilkolin pada 5
M1
dan dapat bersaing dengan agen
nondepolarisasi*
Pemiliha+ Obat
Pemilihan jenis pelumpuh otot yang digunakan dipengaruhi oleh onset kerja+ durasi
kerja+ dan kemungkinan e"ek samping yang diinduksi oleh obat karena kerja obat pada
tempat lain selain 5
M1
* 3"ek samping yang tidak diharapkan adalah respons kardio.askuler
karena pelepasan histamin yang di7etuskan oleh obat pelumpuh otot nondepolarisasi
benEylisoKuinolinium* Onset yang 7epat dan durasi yang singkat seperti yang ditimbulkan
oleh suksinilkolin dan pada 7akupan yang lebih sedikit (mi.a7urium) berman"aat saat
intubasi trakea merupakan alasan pemberian obat pelumpuh otot* Ro7uronium adalah
satu4satunya obat pelumpuh otot nondepolarisasi yang onset kerjanya singkat menyerupai
8)
suksinilkolin+ tapi dengan durasi kerja yang lebih panjang* 1ika diperlukan blokade sara"4
otot yang dipertahankan dalam periode tertentu maka obat pelumpuh otot nondepolarisasi
adalah obat pilihan untuk dosis intermiten atau sebagai in"us kontinu* Saat tidak diperlukan
onset 7epat blokade sara"4otot+ relaksasi otot untuk "asilitasi intubasi trakea dapat dipilih
obat pelumpuh otot nondepolarisasi* :eberapa obat pelumpuh otot nondepolarisasi dapat
menimbulkan penurunan tekanan darah sistemik yang signi"ikan akibat pelepasan histamin
(atra7urium atau mi.a7urium) atau dapat meningkatkan denyut jantung (pan7uronium)*
3"ek sirkulasi yang di7etus oleh obat ini biasa dihindari bila terdapat keadaan seperti
hipo.olemia+ penyakit arteri koroner+ atau penyakit katup jantung* Sebaliknya+ bradikardi
yang di7etuskan oleh anestetik opioid yang ditutupi sampai batas tertentu oleh e"ek
peningkatan denyut jantung oleh pan7uronium dan tidak dapat ditutupi oleh obat pelumpuh
otot nodepolarisasi yang tidak memiliki e"ek sirkulasi (.e7uronium+ ro7uronium+
7isatra7urium+ do>a7urium+ pipe7uronium)*
DA#,AR P-S,AKA
!* Morgan A3+ Mikhail MS+ Murray M1+ eds* 5euromus7ular blo7king agents* 9n
=lini7al Anesthesiology* &
th
ed* M7Ara/ Hills =ompany* 0%%;*
0* Ihite P#+ KatEung :A* Skeletal mus7le rela>ants* 9n :asi7 and 7lini7al
pharma7ology* !%
th
ed* M7Ara/ Hills =ompany* 0%%(*
8* #ran7ois D+ :e.an DR* Pharma7ology o" mus7le rela>ants and their antagonists* 9n
:arash PA+ =ullen :#+ Stoelting RK+ eds* =lini7al anesthesia* ;
th
ed* @ippin7ott
Iilliams O Iilkins* 0%%;*
&* Stoelting RK* 5euromus7ular blo7king drugs* 9n Pharma7ology and physiology in
anaestheti7 pra7ti7e* &
th
ed* Philadephia @ippin7ott Iilliams O Iilkins* 0%%;*
)* ,aylor P* Agents a7ting at the neuromus7ular jun7tion and autonomi7 ganglia* 9n
:runton @@+ ed* Aoodman O AilmanPs the pharma7ologi7al basis o" therapeuti7s*
!!
th
ed* 5e/ 2ork M7Ara/ Hills =ompany* 0%%;*
8;
AA35 Kelompok
Senya/a
Si"at #armakologis Iaktu Onset (Menit) Durasi Kerja
(Menit)
=ara 3liminasi
Suksinilkolin Dikolin ester Durasi sangat singkatF
depolarisasi
!4!*) )4< Hidrolisis oleh plasma
kolinesterase
D4,ubo7urarine Alkaloid alami
(7y7li7
benEylisoKuinoline)
Durasi lamaF kompetiti" &4; <%4!0% 3liminasi ginjalF klirens hati
Atra7urium
(,RA=R9-M)
:enEylisoKuinoline Durasi sedangF kompetiti" 04& 8%4;% Degradasi Ho""manF
Hidrolisis oleh plasma
kolinesterase+ eliminasi
ginjal
Do>a7urium
(5-ROMAQ)
:enEylisoKuinoline Durasi lamaF kompetiti" &4; '%4!0% 3liminasi ginjal
Mi.a7urium
(M9?A=RO5)
:enEylisoKuinoline Durasi singkatF kompetiti" 04& !04!< Hidrolisis oleh plasma
kolinesterase
Pan7uronium
(PA?-@O5)
Ammonio steroid Durasi lamaF kompetiti" &4; !0%4!<% 3liminasi ginjal
Pipe7uronium
(ARD-A5)
Ammonio steroid Durasi lamaF kompetiti" 04& <%4!%% 3liminasi ginjalF
metabolisme hati dan klirens
Ro7uronium
(R3M-RO5)
Ammonio steroid Durasi sedangF kompetiti" !40 8%4;% Metabolisme hati
?e7uronium
(5OR=-RO5)
Ammonio steroid Durasi sedangF kompetiti" 04& ;%4'% Metabolisme hati dan
klirensF 3liminasi ginjal
8(