26 Juli 2014

Identitas Pasien
Nama : Ny. M

Usia : 72 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Mucharan Ali Gg. Pos Polisi No.21,
Sampit
Anamnesis
Heteroanamnesis dengan anak pasien

Keluhan Utama : Ada masa di hepar

Pasien merupakan rujukan dari RS Murjani,
Sampit, dengan diagnosis Kista Hepar dan
Trombositopenia. 5 hari SMRS di RSUD Ulin, pasien
datang ke RS Murjani dengan keluhan pucat. Pasien
sudah sering melakukan transfusi. Pada perawatan di RS
Murjani, pasien diberi transfusi 2 kantong.

Anamnesis
Selain pucat, pasien juga mengeluhkan nyeri
perut yang dirasakan sejak sebulan yang lalu. Selama
perawatan di RS Murjani, pada pasien dilakukan
pemeriksaan USG. Dari hasil USG, didapatkan
gambaran Kista di hepar. Selain itu, pasien juga
mengeluhkan mual dan muntah. Pasien juga
mengeluhkan konstipasi, namun BAK lancar. Pasien
juga mengeluhkan demam. Karena keluhan-keluhan
tersebut, nafsu maan pasien terasa menurun.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Stroke (-)

Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Stroke (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
GCS : E2V1M3

Tekanan Darah : 110/70mmHg
Nadi : 84x/menit
Nafas : 20x/menit
Suhu Tubuh : 36,4C
Pemeriksaan Fisik
Wajah Edem (-)
Mata Konjungtiva anemis (+/+)
Sklera ikterik (-/-) Edem Palpebra(-/-)
Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Dada Inspeksi:
Tampak simetris. Retraksi (-)
Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi:
Fremitus vokal simetris
Iktus cordis teraba, thrill tidak teraba
Perkusi:
Sonor
Batas jantung
Batas kiri: ICS V LMK S
Batas kanan: ICS IV LPS D
Pinggang jantung: ICS II LPS S
Pemeriksaan Fisik
Dada Auskultasi:
Ronkhi (-) Wheezing (-)
S1 > S2 tunggal, bising (-), S3 gallop (-)
Perut Inspeksi:
Tampak cembung
Auskultasi:
Bising usus (+)
Perkusi:
Asites (-) Fluid Wave (-)
Palpasi:
Nyeri tekan abdomen (+)
Ekstremitas Edem
(-/-)
(+/+)
Akral hangat (+/+)
Hasil Laboratorium
19 Juli 2014
Items Result Value
Hb 10,0 14,00-18,00 g/dl
Leukosit 5,3 4,0-10,5 ribu/ul
Eritrosit 3,63 4,50-6,00 juta/ul
Hematokrit 31,1 42,00-52,00 vol%
Trombosit 18 150-450 ribu/ul
RDW-CV 16,1 11,5-14,7 %
MCV 85,6 80,0-97,0 fl
MCH 27,4 27,0-32,0 pg
MCHC 32,1 32,0-38,0 %
Hasil Laboratorium
19 Juli 2014
Items Result Value
Gran% 75,7 50,0-70,0 %
Limfosit % 15,1 25,0-40,0 %
MID% 9,2 4,0-11,0 %
Gran# 4,0 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 0,8 1,25-4,0 ribu/ul
MID# 0,5 Ribu/ul
Hasil Laboratorium
19 Juli 2014
Items Result Value
GDS 211 <200 mg/dl
Bilirubin Total 1,15 0,20-1,20mg/dl
Bilirubin Direk 0,63 0,00-0,40mg/dl
Bilirubin Indirek 0,52 0,20-0,60mg/dl
SGOT 25 0-46 U/I
SGPT 15 0-45 U/I
Hasil Laboratorium
19 Juli 2014
Items Result Value
Ureum 40 10-50 mg/dL
Kreatinin 0,6 0,7-1,4 mg/dL
Natrium 131,2 135-146 mmol/l
Kalium 3,8 3,4-5,4 mmol/l
Klorida 97,9 95-100 mmol/l
13-15 Juli 2014
20 Juli 2014, 01.45 WITA
Subjective Objective Assessment Planning
Nyeri Perut (+)
Bengkak (+) di kaki
Mual (+)
Muntah (+) 1x
Demam (-)
BAB (-) 3 hari
BAK (+)
TD : 110/70mmHg
N : 84x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,4C

Observasi
Hepatomegali a.c. DD
Kista Hepar
Trombositopenia
IVFD RL:D5% (1:1) 20
tpm
Inf. Paracetamol
3x500mg
Inj. Ceftriaxon 2x1gr
(H1)
Inj. Ranitidin 2x1 ampul
Inj. Metoclopramid 3x1
ampul
Inj. Slopamine 3x1
ampul
Pro Transfusi Trombosit

Konsul dr. Nurul Aina,
Sp.PD
Advice:
Stop injeksi Ceftriaxon
Tidak perlu transfusi
apabila tidak ada
perdarahan
20 Juli 2014, 07.00 WITA
Subjective Objective Assessment Planning
Nyeri Perut (+)
Bengkak (+) di kaki
Mual (+)
Muntah (+) 1x
Demam (-)
BAB (-) 3 hari
BAK (+)

TD : 110/80mmHg
N: 121x/menit, lemah
RR: 40x/menit
T: 37,7C
SaO2: 86% dengan O2
3lpm

Penurunan Kesadaran e.c.
DD
SH/ICH
Infeksi Intra Cranial
Sepsis

Kista Hepar Multipel
Trombositopenia
Febris
IVFD RL:D5% (1:1) 20 tpm
Inf. Paracetamol 3x500mg
Inj. Ranitidin 2x1 ampul
Inj. Metoclopramid 3x1
ampul
Inj. Slopamine 3x1 ampul

Visite dr. I Nyoman S,
Sp.PD
Planning:
Inj. Ceftriaxon 2x1gr (H1)
Inj. Citicolin 2x250mg
Konsul Saraf
CT Scan Kepala, USG
Abdomen, Thorax Photo
Cek PT/APTT, Albumin,
UR
Pasang NGT, diet:
Entrosol 4x200cc
Pasang DC
13 Juli 2014, 16.00 WITA
Subjective Objective Assessment Planning
Badan lemas (+)
Mual/muntah (-/-)
Pusing (+)
BAB (-) 3 hari
BAK (+)
Nyeri ulu hati (+)

Sesak nafas (>>>)

N: 68x/menit, lemah
RR: 51x/menit
T: 35,3C
SaO2: 99% dengan O2
2,5lpm

Pemeriksaan Fisik:
Nyeri tekan abdomen
(+/+/+)
(+/+/+)
(+/+/-)
Edem ekstremitas
Atas (+/+)
Bawah (-/-)
Akral dingin
(+/+)
(+/+)

GDS: 164
Sindrom Dispepsia
Anoreksia
HT
OMI
HF
Konsul dr. Serina, Sp.PD
Advice:
Drip dopamin 1 ampul
dalam NS 100cc 8tpm
Maksimal 40tpm
Apabila tekanan darah
tetap rendah, naikkan
sampai 44tpm

15 Juli 2014
Resusitasi Jantung Paru 3 siklus
Resusitasi Jantung Paru 3 siklus
N: tidak teraba RR: -
06.00 WITA
TD: tidak terukur Nadi: tidak teraba RR: - T: 42C
15 Juli 2014
Causa Mortis: Syok Sepsis
Pasien dinyatakan meninggal di hadapan Perawat, Dokter Muda, dan
Keluarga Pasien
06.05 WITA
TD: tidak
terdeteksi
Nadi: tidak
teraba
RR: - Sa02: -
Pupil Midriasis
Maksimal