YAYASAN PESANTREN DARUL ULUM AJ ABDULLAH

MADRASAH TSANAWIYAH DARUL ULUM

PAGERAGEUNG TASIKMALAYA
Alamat : Jl. Raya Pagerageung 85 Ds/Kec Pagerageung Hp (085223397160)Tasikmalaya 46158

SURAT PERNYATAAN KENAIKAN BERSYARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: .......................................................

Kelas

: .......................................................

Nama Orang Tua

: .......................................................

Pekerjaan

: .......................................................

Alamat

: ........................................................

Dengan ini menyatakan bersedia akan merubah perilaku yang kurang baik di kelas
VII dan akan sanggup mematuhi semua peraturan yang berlaku di MTs. Darul Ulum
Pagerageung, Selama masa percobaan selama 3 bulan.
Apabila setelah masa percobaan saya masih melakukan pelanggaran lagi, saya
sanggup menerima sanksi dari sekolah ( Dikembalikan di kelas VII atau di keluarkan dari
MTs Darul Ulum).
Demikian surat pernyataan kenaikan bersyarat ini saya buat tanpa adanya unsur
paksaan dari siapapun.

Orang Tua siswa

( ............................ )

Wali kelas

( ......................... )
Mengetahui
Kepala MTs. Darul Ulum

UUS MUSANA, M.Ag.

Pagerageung, Juni 2014

Siswa yang bersangkutan

( ...................................... )