KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

PSYCHIATRIC CASE CLERKING

Patients Biodata:

Name: AMIR PARIS BIN ALI I/C No.: 660424-05-5069

Date of Birth:24 APRILl 1966 Sex: MALE Age: 447 Race: MALAY

Religion: ISLAM Marital Status: TIDAK

Occupation: TIDAK BEKERJA

Present Address: NO 99 B. KAMPUNG PADANG LALANG 72100,BAHAU, NEGERI
SEMBILAN

Telephone: (H) 06-4982022 (H/P) 013-2166679

Name of Next of Kin: INTAN BINTIABDUL RASHID I/C No: 430516-05-5038

Relationship: IBU Occupation: SURIRUMAH

Address: NO 99 B. KAMPUNG PADANG LALANG 72100,BAHAU, NEGERI
SEMBILAN
Telephone: (H) 06-7581014 (H/P) 016-2702727

Admission Status: Voluntary

Temporary

Compulsory

Number of previous admission (If any):

Registration Number (If any):


ADMISSION: DISCHARGE:

Date: 6 JULY 2014 Date:

Time: 3.10 pm Time:









REFERRAL SOURCE:
(Referral forms attached)


Seorang lelaki melayu berumur 47 tahun,
dimasukkan ke wad dan ditemani oleh ibu dan
kakaknya disebabkan oleh berkelakuan
aggressive.Pesakit didapati telah mendapat rawatan
di Hospital Tunku Ampuan Najihah (HTAN) dan telah
dihantar ke Hospital Psikiatri Tuanku Jaafar
Seremban dengan borang kemasukan 6 (perintah
penahanan oleh pengarah hospital).
Language Spoken In History
Taking:
Bahasa Melayu
CHIEF COMPLAINTS:




Tingkahlaku pesakit berubah selama 5 /7 dan
bertindak ganas selama 4/7.
HISTORY OF PRESENT
ILLNESS:



Pesakit telah mendapat rawatan dari HTAN dari
tahun 2009 lagi bagi kes medical (diabetes mellitus)
dan 2007 bagi kes psikiatri (schizophrenia).Pesakit
didapati suka bercakap sendiri dan percakapannya
juga sukar untuk difahami.Pesakit juga mengatakan
yang dia sukar untuk tidur pada waktu
malam.Pesakit juga mengaku ada mendengar suara
dan nampak seorang perempuan yang berambut
panjang yang dikatanya malaikat.

HISTORY FROM
RELATIVES:
(State relationship and name
of informant)
Pada mulanya pesakit berubah tingkahlaku dan
menjadi aggressive dengan memukul kakaknya dan
mengugut untuk membunuh anak(baby)
kakaknya.Pesakit mula berkelakuan ganjil dengan
bercakap seorang diri dan bertindak ganas.

List Complaints, type of
onset, duration, precipitating
factors, relieving factors,
associate experience.





Kejadian berlaku semasa kakaknya sedang melipat
kain.pesakit mengatakan yang dia tidak suka untuk
melihat timbuna kain yang dilipat dan mula
menyepak kain-kain yang telah dilipat.Kakaknya
menyuruh pesakit bertenang,tetapi pesakit makin
aggressive apabila mendengar kakaknya bercakap
dan bertindak memukul kakaknya.Oleh diseabkan
keadaan menjadi bising,anak kakaknya yang sedang
tidur menangis,pesakit mengatakan akan membunuh
anak kakaknya jika dia masih menangis lagi.pesakit
mengaku yang dia mendengar suara untuk memukul
kakaknya.
ABILITY FOR WORK:

Dapat menjalankan tugas dengan baik.
SLEEP PATTERN:

Dapat tidur dengan baik
APPETITE:

Selera yang baik.

TOLET HABITS:


Seorang yang mementingkan kebersihan diri.
TYPES OF TREATMENT
GIVEN
-Antipsikotik cth: *chloropromazine *Resperidone
-Mood Stabilizer cth:*carbamazepine *lithium
-Nursing Care
*Pulih Cara Kerja
*Activity Daily Life (ADL)

FAMILY HISTORY:
Father/Mother: F : ALI BIN AMIT
M : INTAN BINTI ABDUL RASHID
Siblings/Other Relatives: Anak ke 2 dari 5 orang adik beradik
Ages and Occupation: Father : MENINGGAL
Mother : 71
Housewife
Emotional Relationship: Baik
Economic Status/Social
Standing:


Good economic
Good social
Mental Illness or Other
Diseases In Family:


Tiada sebarang sejarah penyakit mental dalam
keluarga. Ayah mengidap diabetes manakala ibu
mengidap hipertensi
PERSONAL HISTORY:
Birth/Milestone: Dilahirkan secara normal
Childhood: Perkembangan kanak-kanak yang baik
Neurotic Problems and
Health In Childhood:
Tiada
School: Sek. Vokasional,Ampangan
Academic Record: Pendidikan sehingga Tingkatan 4
Activities/Social Ability: Baik
Work Record: Pekerja Kilang sarung tangan
List Jobs/Salaries: Dalam RM 350
Reasons for Changes: -
Sexual Experience: Tiada hubungan seks sebelum kahwin
Marriage(s): Tidak Pernah
Sexual Practice/Children: Tiada
Friends/Social-Cultural
Background:
Baik
Religious Affiliations: Islam
Smoking/Drinking/Drugs: Seorang yang kuat merokok
PREMORBID
PERSONLITY: (Preferably
From Relatives Or Friends)

Previous Medical History:



Follow up dari HTAN:
-Diabetes Mellitus
-Hipertension
Previous Psychiatry History:



Pernah dimasukkan wad pada tahun 2007.
Mempunyai rekod 4 kali kemasukkan.
Kali terakhir kemasukkan ketika berumur 45 tahun.
Kemudian pesakit on TCA di klinik psikiatrik di
HTAN.




GENERAL APPEARANCE
AND BEHAVIOUR:

General Impression:

Seorang lelaki melayu yang beroakaian kurang
kemas,berambut pendek dan bermisai.
State of Consciousness: Sedar
Physical Appearance: Bertubuh sederhana dan ketinggian kira-kira
168.berkulit sawo matang,berambut pendek,bermisai
dan berjanggut.
Manner of
Dressing/Cleanliness:
Seorang yang pembersih
Facial Expression and
Posture:
Termenung dan cuma memerhati keadaan sekeliling
Ability to Co-operate: Dapat member kerjasam semasa aktiviti dijalankan
TALK:
Languages/Dialect Spoken: Bahasa Melayu dan Bahsa Inggeris
Amount of Talk: Pesakit terlalu banyak bercakap
Rational/Relevance/Coheren
ce:
Percakapan yang rational,relevant dan coherent
dengan soalan yang ditanya namun terdapat sedikit
keraguan dimana pesakit menytakan keluarganya yang
menyebabkan dia mendapat kanser payudara.
Flights of Ideas: Pesakit bercakap terllalu laju dan terlalu banyak dalam
satu masa.
Neologies (Quote Speech
Samples):
Pesakit dapat menjawab soalan kaki bangku dan
tangan panjag.
Pressure of Speech: Pesakit bersuara kuat dan menekan setiap perkatan
yang dikeluarkan
Word Salad: Pesakit tidak mengggunakan slang ketika berbual.
MOODS:
Mood State: Euthymic
Affective Response: Affect pesakit appropriate dengan keadaan dan cara
dia bercerita
THOUGHT CONTENTS:
Delusion &
Misinterpretations:
Pesakit mengalami delusi persecutory delusion dimana
pesakit mengatakan kakaknya dan ibubapanya yang
menyebabkan dia mendapat kanser payudara dan
penyakit mental
Hallucinations: Pernah mangalami visual hallucination ketika remaja
dan ternampak seorang wanita india berambut putih di
depan matanya
Obsessions/Phobias: Obsess dengan kakak keduanya
Over Determined Ideas: Pesakit mengalami flight of ideas dimana pesakit
bercakap terlau banyak dan melebihi dari soalan yang
ditanya dan pressure of speech dimana pesakit
bercakap terlalu laju,suara kuat dan menekan.
Suicidal Thoughts: Pesakit tidak mengalami suicidal idea
ORIENTATION:
Place: Pesakit mengenali tempat yang dia tinggal sekarang
iaitu wad mutiara
Time: Pesakit mengenali siang dan malam
Person: Pesakit mengenali orang disekelilingnya iaitu PMA,
pesakit lain,PPk dan jururawat

MEMORY:

Remote Memory: Pesakit masih mengingati tarikh lahir nya
Recent Memory: Pesakit mengingati aktiviti yang dilakukan 20 minit
sebelum ini.
Immediate Memory: Pesakit dapat memberikan jawapan yang tepat 3
benda yang diletakkan di atas meja
INFORMATION &
VOCABULARY:

Estimate Intelligence Level: Pesakit dapat menjawab maksud kaki bangku dan
panjang tangan dengan betul
ABSTRACTION:
Proverbs Test: Pesakit tidak dapat memberikan jawapan yang betul
iaitu berat sama dipikul ringan sama dijinjing
ATTENTION &
CONCENTRATION:

Serial Seven Test: Boleh mengira sehingga 71
Digit Span: Boleh mengira sehingga 80000
JUDGEMENT:

Boleh membuat keputusan dengan tepat iaitu jika sakit
harus jumpa doctor.
INSIGHT:

Mengenali penyakitnya dan ubat dan side effects ubat
kepad dirinya
PHYSICAL EXAMINATION:
GENERAL:

Seorang yang kurus,rendah dan berkulit
gelap.memakai seluar dan baju pink.
Kelihatan pucat dan termenung
Temp:
Pulse Rate: 76/min
Resp. Rate: 21
B/P: 110/60 mmHg
CARDIO-VASCULAR
SYSTEM:




DRNM
Normal
RESPIRATORY SYSTEM:




Clear
A/E equal
B/C breast equal
ABDOMEN:





Soft
Non-tenderness







SUMMARY OF PHYSICAL FINDINGS:

List chief clinical features below:
Pesakit mempunyai keloid left breast cancer





DIAGNOSIS:

DIFFERENTIAL
DIAGNOSIS:


Chronic schizophrenia with residual symptoms

Paranoid schizophrenia
TREATMENT
Observe EPS
Ujian darah FBC
Taper down IM Modecateto 25 mg on 27/7/10
T.Clozapine 50 mg on 3/7
T.Epilin 200 mg ON

LAPORAN REFLEKTIF:
(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah
diperolehi daripada pengkajian kes ini)


Pengurusan kes: Baik


Memuaskan


Lemah




Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:

Saya dapat mengetahui jenis penyakit dan punca kejadian penyakit seseorang
pesakit berbeza.Saya juga dapat mempelajari cara bagaimana komunikasi dengan
pesakit mental dan cara merawat mereka kerana rawatan pesakit mental sangat
berbeza dengan pesakit normal. Secara kesimpulannya merawat pesakit mental
sangat mencabar.

































MENTAL STATUS EXAMINATION

GENERAL APPREANCE

Pesakit merupakan seorang wanita India berumur 46 tahun, sudah
berkahwin. Pesakit kelihatn kurus dan rendah, tinggi kira-kira 147 cm dan
berat kira-kira 45 kg. Pesakit memakai cermin mata, rambut diikat kemas,
muka pucat dan cekung dan berkuku pendek.
Tiada sebarang kecederaan fizikal didapati.
Good personal hygiene.
Pesakit dimasukkan ke wad berjalan kaki secara normal dengan
menngunakan voluntary form dan ditemani oleh suami dan ayahnya.
Memakai seluar, berbaju pink dan selipar.
Kelihatan tenang dan termenung.

SPEECH

Pesakit memberikan kerjasama dan dapat menjawab saoalan dengan
spontan.
Jawapan yang diberi rational,relevant dan coherent namun terdapat sedikit
kenyataan yang tidak rational pesakit menyatakan kakaknya dan ibubapanya
yang menyebabkan dia mendapat kanser payudara dan penyakit mental.
Pesakit mengalami flight of ideas dimana terlau banyak cakap melebihi
soalan yang ditanya
Pesakit juga seorang yang pressure of speech dimana percakapan yang
laju,suar yang kuat dan menekan.
Secara kesimpulannya percakapan pesakit boelh diteriam.

AFFECT

Pesakit mudah berubah-ubah perasaan(lability) dan mudah menunjukkan
perasaan marah(hostile)
Affect pesakit appropriate denagn keadaan dan cara pesakit bercerita.

MOOD

Pesakit tidak mengalami siucidal ideas dan depressed denagn keluarganya.

THOUGHT

Pesakit mengalami persecutory delusion dimana pesakit menyatakan kakak
dan ibubapanya yang menyebabkan dia mendapat kanser payudara dan
penyakit mental. Mereka juga cuba mencederakan dan menganiayai nya.

PERCEPTION

Pesakit mengalami visual hallucination ketika remaja dimana pesakit
ternampak seorang wanita india tua berambut putih di depan matanya.






COGNITIVE FUNCTION

Orientation : pesakit mengenali masa,temoat dan orang disekelilinga.

Memory :
Remote : mengingati tarikh lahir
Recent : mengingati aktiviti yang dilakukan 20 minit sebelumnya iaitu makan
tengahari
Immediate : mengingati 3 objek yang diletakkan di atas meja dan selepas 3
minit dapat memberikan jawapan dengan tepat.

Concentration :
Eye contact pesakit semasa bercakap adalah baik.
Pesakit juga tidak bergerak, berjalan atau memberikan tumpuan dan tidak
memandang tidak tentu arah.
Pesakit menumpukan perhatian semasa ditanya dapat menjawab soalan
dengan baik.

General knowledge:
Pesakit memberikan jawapan yang tepat semasa soalan tarikh kemerdekaan
Malaysia dan Perdana Mnetri sekarang.

Judgement :
Good judgement dimana pesakit memberikan jawapan yang tepat contohnya
jika sakit harus jumpa doktor.


INSIGHT
Pesakit mengetahui jenis penyakitnya, jenis ubat dan side effects ubatnya.

BEHAVIOUR
Pesakit memberikan kerjasama dan turut menyertai aktiviti yang dilakukan
oleh JMP dan PMA
Berkelakuan normal, baik, ceria ada aktif dan seorang pembersih dimana
pesakit mengelap meja selepas makan dan mengutip sampah yang
bertaburan.
Pesakit tidak aggresif, tidak mencederakan dirinya sendiri dan tidak
menunujukkan tanda-tanda melarikan diri.