KUESIONER PENELITIAN

Identitas Responden
1. Nama:
2. Jenis Kelamin:
3. Tempat Tanggal Lahir:
4. Umur:
5. Alamat:
6. No. HP:
7. Pendidikan terakhir:
8. Pekerjaan:
9. Suku:
10. Ras:
Karakteristik Responden
1. Tinggi badan: cm
2. Berat badan: kg
3. IMT:
4. Status merokok: a)tidak merokok b)merokok, lanjut pada soal no. 5
5. Lama merokok : a) > 5 tahun b) 5 tahun
6. Jumlah rokok perhari ..
7. Lama bekerja a) > 5tahun b) 5 tahun
8. Pemakaian APD a)Pakai b) Tidak memakai
9. Lama kerja perminggu a) >40 jam/ minggu b) 4 jam /minggu
10.