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dissecção da aorta

dissecção da aorta

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 Página 161
 Nas dissecções aórticas ocorre a separação das camadas da média aórtica por sangue. A partir do local derotura da íntima a dissecção pode ter progressão proximal ou distal. No seu trajeto de dissecção ramos arteriaisimportantes como coronárias, carótidas, renais, mesentérica e ilíacas, podem ser comprimidos ou ocluídos. Ascomissuras das válvulas aórticas podem perder sustentação devido ao processo de dissecção o que leva ao apareci-mento de insuficiência aórtica severa. A parede externa no processo de dissecção pode se romper dando origem a hemopericárdio, hemotórax e morte. A presença do aneurisma pode ou não estar presente no momento da dissecção.É considerada crônica quando o quadro clínico tem duração superior a duas semanas.
Em 1761 Nicholls relatou uma dissecção aórtica em uma autópsia. Em 1826 Laennec criou o termoaneurisma dissecante. Em 1930 Erdheim descreveu as alterações histológicas denominadas necrose cística da média. Em 1935 Gurin tentou sem sucesso o primeiro tratamento com fenestração abdominal. Em 1955 DeBakey e Cooley publicaram os primeiros resultados cirúrgicos. Em 1965 Wheat e Palmer introduziram o trata-mento anti-impulso.
Hipertensão arterial e ateriosclerose ocorre em 75% dos casos, Marfan é o agente etiológico em aproximada-mente 10% dos casos, podendo existir outras alterações do tecido conjuntivo como as sindromes Ehler-Danlos, Beçetou ainda a medionecrose cística de Erdhein. Coarctação de aorta, válvula aórtica bicúspide, estenose aórtica congênita e outras menos frequentes como gravidez, trauma de tórax fechado, canulação da aorta ascendente para circulaçãoextracorpórea, também podem ser responsáveis por dissecção aórtica. Dissecção perioperatória é uma catástrofe queocorre raramente. Quanto à idade, na maioria ocorre entre os 40 e os 70 anos, e quanto ao sexo, a ocorrência é detrês vezes mais no sexo masculino. Os hematomas intra-murais e as úlceras de aorta são mais prevalente em indivíduosacima de 70 anos e hoje se reconhece que estas entidades tem a mesma graviddade e prognóstico que as dissecçõesde aorta.
De Bakey descreveu sua classificação, conforme o local envolvido pela dissecção, identificando três tipos:Tipo I- quando a dissecção origina-se na aorta ascendente e se estende por toda a aorta.Tipo II- quandoa dissecção fica limitada à aorta ascendente.Tipo III- quando a dis-secção origina-se distal à artéria subclávia esquerda envolvendo a aorta descendente.O grupo de Stanford classificou a dissecção aórtica emTipo A- quandoa aorta ascendente estava envolvida eTipo B- sem envolvimento da aorta ascendente. Os pacientes do Tipo A são em geral operados poresternotomia mediana e comumente têm comprometimento da válvula aórtica. Aqueles do Tipo B são operados por toracotomia esquerda.Dubost valoriza o local da ruptura da íntima em sua classificação. Tipo A- rotura na aorta ascendente, Tipo B - rotura no arco aórtico e Tipo C - rotura na aorta descendente.Estudos têm demonstrado que a mortalidade cirúrgica dos pacientes com ruptura da íntima ao nível do arco aórtico émaior que na aorta ascendente ou descendente.A classificação em Tipos A e B de Stanford já está estabelecida. Um tipo adicional - C - para o arco aórticotorna esta classificação completa do ponto de vista do cirurgião.
 
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1) Frequência (De Bakey)- Tipo I -26%, Tipo II 10%, Tipo III 63%.2) Local de ruptura da íntima - Aorta ascendente: 60%. Distal à artéria subclávia esquerda: 15%. Arcoaórtico: 10%. Outros: 3%. Nãodetectável: 2%.3) Reentrada - ocorre em 50% dasvezes e não impede ruptura aórtica.4) Trombose do falso lúmen, quandoocorre traz melhor prognóstico quan-to a ruptura aórtica.5) História natural - a relação temporal entre mortalidade e óbito é de 21% em 24 h, 37% em 48 h, 49% em 4 dias e74% em 2 semanas.
 É denominado pela dor intensa. Ela é retroesternal nas dissecções Tipo A e no dorso nas dissecções TipoB. Síncope, dispnéia, hemoptise, hemiplergia, podem ocorrer. Os pacientes tendem apresentar-se com hiper-tensão arterial e eventualmente hipotensão arterial. Hipotensão arterial pode significar tamponamento cardíacoou ruptura para a cavidade pleural. Os pulsos devem ser todos palpados à procura de diferenças. Sopro deinsuficiência aórtica é comum nas dissecções Tipo A. Observar alterações referentes a outros órgãos por obs-truções de ramos arteriais como coronária direita, carótidas, mesentéricas, renais e ilíaca. O diagnóstico diferencial sefaz com IAM diferenciando deste pela ausência de alterações típicas do ECG e de enzimas normais na dissecção. Asúlceras de aorta e os hematomas intra-murais tem manifestações clínicas semelhantes e devem ser manejados comodissecções aórticas verdadeiras, fazendo parte do que vem sendo chamado de sindrome aórticos agudos.
 Podemos usar os seguintes exames complementares:1)Radiografia do tóraxà procura de alargamento de mediastino ou obliteração do botão aórtico e presen-ça de derrame pleural.2)Eletrocardiograma - alterações compatíveis com IAM ocorrem em 15% dos pacientes com dissecçãoaguda da aorta, geralmente por acometimento da artéria coronária direita.3)Ecocardiograma transtorácico (ETT)- deve ser feito em todos os pacientes com suspeita de dissecçãoaórtica.
 Permite o diagnóstico das dissecções de ‘Tipo A’ 
e avalia insuficiência aórtica e derrame pericárdico.4)Ecocardiograma transesofágico (ETE)- excelente exame para a identificação da dissecção e do lugarde ruptura da íntima. Pode ser feito à beira do leito. Importante nos doentes instáveis onde decisõesrápidas precisam ser tomadas porém é limitado nas afecções do arco aórtico e aorta descendente.5)Ressonância nuclear magnética (RNM)- mais precisa que o ETE. Mas necessita de um pacienteimóvel por determinado período de tempo. Não é prático em doentes instáveis, usada mais em casos crônicos.

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