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Cuidados de enfermagem ao doente com alterações do estado de consciência

Cuidados de enfermagem ao doente com alterações do estado de consciência

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07/23/2013

 
Cuidados de enfermagem ao doente com alterações do estado de consciência:
 Avaliação inicial:
Recolha de informações cronológicas relativas ao momento em que se constatou a alteração do nível daconsciência
Avaliar se o início foi súbito ou lentamente progressivo
Avaliar a consciência e compreensão dos sintomas pelo doente e família
Avaliar a capacidade de pensamento, pensamento abstracto, cálculo e decisões diárias
Recolher informação de histórias recentes de quedas, infecção ou outros traumatismos
Saber se existem medicamentos em curso – fármacos de prescrição obrigatória, venda livre; consumo deálcool
Avaliar alterações visuais e outros sintomas
Realizar um exame neurológico exaustivo para obter informações relativas:
o
Estado motor, presença de alterações posturais
o
Estado sensorial
o
Avaliação dos nervos cranianos, reflexos protectores
o
Padrão respiratório
o
Oxigenação
o
Resultados laboratoriais
o
 Niveís farmacológicos
 Resultados esperados:
1. Mantém padrão respiratório eficaz2. Mantém pressão de perfusão sanguínea cerebral normal3. Mantém coerência do pensamento, não está confuso4. Mantém temperatura corporal dentro dos limites normais5. Sem lesões após implementação de medidas de precaução e segurança6. Mantém a melhor mobilidade possível com utilização de auxiliares específicos e apoio de terceiros7. Consome nutrientes adequadamente equilibrados à manutenção da estabilidade do peso8. Mantém regularidade de eliminação intestinal, sem obstipação, diarreia ou incontinência9. Mantém controlo urinário, com ou sem apoio de dispositivos de controlo externos10. Participa, o mais possível, no autocuidado11. Integridade da pele mantida, sem evidência de rubor ou soluções de continuidade12. Familiares participam activamente nas decisões e no planeamento dos cuidados ao doente, utiliza estratégiasde
coptng 
 para adaptação às alterações dos papéis familiares
 
13- Demonstra compreender, tal como os familiares, o diagnóstico e o plano de tratamento
 Intervenções de enfermagem:
Promoção da ventilação e da perfusão adequadas:
o
Controlo rigoroso do padrão respiratório
o
Manter oxigenação adicional ou ventilação mecânica para conservar a oxigenação adequada e prevenir hipercapneia
o
Manter as vias aéreas desobstruídas, incluindo o uso de aspiração, quando permitida
o
Mobilizar o doente e mantém a cabeceira da cama elevada, num ângulo mínimo de 30°, para facilitar adesobstrução das vias aéreas
o
Avaliar oximetria de pulso e gasimetria arterial
o
Realizar entubação endotraqueal devido ao perigo de protusão da língua e ao risco de paragemcardiorespiratória
o
Em caso de dificuldade de deglutição, informar o doente que deve servir-se de doses pequenas, deglutindocom precaução, ou precisar de alimentação por sonda gástrica, até melhorar a capacidade de deglutição
o
Auxiliar o doente a virar-se, encoraja a inspiração profunda, de hora a hora, e permite a drenagem desecreções acumuladas no terço inferior dos pulmões, pelo que também é benéfico encorajar o doente atossir 
o
Monitorização dos sinais vitais (bradipneia+bradicardia+hipertensão = aumento dahipertensãointracraniana)
o
Avaliação da temperatura corporal
Manutensão da perfusão cerebral:
o
Avaliar estado de consciência
o
Detectar sinais de hipertensão intracraniana
o
Administrar terapêutica prescrita
o
Promover uma hidratação adequada à manutenção da volemia e da pressão arterial
o
Posicionar o doente, pelo menos de 2 em 2 horas, melhora a circulação e o retorno venoso.
o
Certificar-se de que o vestuário, a roupa da cama e a posição corporal não dificultam a circulação
o
Implementar exercícios de mobilização, activos ou passivos, para facilitar o fluxo sanguíneo e restabelecer a circulação nas zonas de pressão
o
Promover o uso de meias elásticas, ou mangas de compressão intermitente, para prevenção da estasesanguínea e formação de trombos nas pernas.
Manutenção do equilíbrio hidroeléctrolítico
o
Registar balanço hídrico
o
Avaliar sinais de desidratação ou hiperhidratação
 
o
Avaliar sinais de desequilíbrio hidroeléctrolítico
o
Avaliara a diurese
o
Algaliar se existir retenção urinária
o
Avaliar sinais de obstipação
o
Administrar emolientes ou laxantes
o
Efectuar registos
Manutenção de uma nutrição adequada
o
Registar os alimentos e líquidos ingeridos pelo doente
o
Definir em colaboração com o nutricionista a dieta que melhor se adequa às necessidades do doente
o
Se o doente estiver impossibilitado de ingerir alimentos por via oral, é iniciada alimentação por sondanasogástrica, por tempo limitado
Cuidados a ter com a sonda nasogástrica:
Alimentar o doente posicionado com elevação da cabeceira
Introduzir alimentação na sonda por gravidade lentamente
Verificar estase gástrica (volume aspirado maior que 50 cc)
Alimentar 1º com chá ou soro e depois com a dieta se o doente tolerar 
Lavar a sonda no final
Mobilizar a sonda e mudar adesivos diariamente
Mudar sonda semanalmente
Avaliar o tempo de digestão
Promoção da eliminação vesical e intestinal
o
Algaliar caso seja necessário controlar débito urinário, caso contrário evitar devido ao elevado risco deinfecções
o
 Nos doentes do sexo masculino, incontinentes, podem ser utilizados dispositivos urinários – pen-rose.
o
Quando houver patologia neurológica se o doente apresentar retenção urinária pode precisar de umaalgália permanente ou de algaliação intermitente
o
Se o doente conseguir comunicar as suas necessidades, o enfermeiro deve procurar definir um programa regular de esvaziamento vesical
o
Para prevenir obstipação usar medidas preventivas, como emolientes de fezes, adição de fibras nassondas de alimentação ou dieta, e hidratação
o
Colocar uma arrastadeira, ou colocar o doente na cadeira-sanita, às horas a que, habitualmente, écostume evacuar 
o
Quando há suspeita de obstipação, o enfermeiro inspecciona o doente para ver se existe fecalomas e,se necessário, procede, com suavidade, à remoção das fezes

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