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Cuidados de enfermagem ao doente com AVC

Cuidados de enfermagem ao doente com AVC

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11/10/2013

 
Cuidados de enfermagem ao doente com AVC:
 Avaliação inicial:
Recolha de informações relativas:
o
Antecedentes clínicos,
incluindo hipertensão e respectivo controlo, história de doença daartéria coronária, diabetes, e história de AIT (sintomas, frequência, exames e tratamento, setiver sido feito
o
Medicação que esteja a ser feita, quer a de prescrição quer a de venda livre
o
Antecedentes tabágicos
o
Circunstâncias que envolvam o AVC:
Início, natureza e gravidade dos sintomas
Presença de cefaleias – natureza e localização
Visão – acuidade, diplopia, visão enevoada
Capacidade de concentração e de obedecer a ordens, memória
Resposta emocional/afectiva
 Nível de consciência, resposta a estímulos tácteis
Rede de apoio familiar e social, situação económica e seguro
o
Força motora — presença e gravidade de paresia ou paralisia
o
Coordenação – marcha, equilíbrio
o
Capacidade de comunicação (verbalização e compreensão da fala)
o
Avaliação do nervo craniano, incluindo o reflexo de deglutição, movimentos faciais e linguais,e pestanejo
o
Controlo ou incontinência intestinal e vesical
 Resultados esperados:
1.
A perfusão cerebral mantém-se, como mostra a ausência de sinais de pressão intracraniana aumentada esinais vitais estáveis
2.
a ) Passa da cama para a cadeira/cadeira de rodas, sem ajuda b) Não apresenta as complicações inerentes à síndrome de desuso, como se confirma pelo programa deexercícios de mobilização e pele íntegra
3.
Usa equipamento, adaptado, e estratégias para readquirir autonomia nas AVDs
4.
Consegue tolerar alimentos, sólidos e líquidos, sem aspiração nem engasgar-se
5.
Ingere nutrientes em quantidade suficiente pura manter o peso estável e satisfazer as necessidades doorganismo
 
6.
Usa, com eficácia, métodos alternativos de comunicação para comunicar necessidades7.Compensa deficiências visuais e de percepção espacial, sem fazer traumatismos8.Readquire continência urinária
9.Convive e participa na elaboração de planos de cuidados futuros
 Intervenções de enfermagem:
Promover ventilação e perfusão adequadas:
o
Manutenção das vias aéreas desobstruídas é fundamental para a oxigenação e perfusão cerebral
o
Posicionar o doente com a cabeceira da cama elevada a cerca de 30°, numa posição que impeça alíngua de cair e, assim, obstruir as vias aéreas
o
Avaliar oximetria de pulso e gasimetria arterial
o
Administrar oxigénio suplementar 
o
Aspirar secreções em SOS
o
Realizar entubação endotraqueal devido ao perigo de protusão da língua e ao risco de paragemcardiorespiratória
o
Em caso de dificuldade de deglutição, informar o doente que deve servir-se de doses pequenas, deglutindocom precaução, ou precisar de alimentação por sonda gástrica, até melhorar a capacidade de deglutição
o
Avaliar sinais vitais e avaliar o estado neurológico periodicamente para excluir a presença de pressãointracraniana aumentada
o
Promover uma hidratação adequada à manutenção da volemia e da pressão arterial
o
Posicionar o doente, pelo menos de 2 em 2 horas, melhora a circulação e o retorno venoso.
o
Certificar-se de que o vestuário, a roupa da cama e a posição corporal não dificultam a circulação
o
Implementar exercícios de mobilização, activos ou passivos, para facilitar o fluxo sanguíneo e restabelecer a circulação nas zonas de pressão
o
Promover o uso de meias elásticas, ou mangas de compressão intermitente, para prevenção da estasesanguínea e formação de trombos nas pernas.
o
Avaliação da temperatura corporal
o
Administrar terapêutica prescrita
Manutenção do equilíbrio hidroeléctrolítico
o
Registar balanço hídrico
o
Avaliar sinais de desidratação ou hiperhidratação
o
Avaliar sinais de desequilíbrio hidroeléctrolítico
o
Avaliara a diurese
 
o
Algaliar se existir retenção urinária
o
Avaliar sinais de obstipação
o
Administrar emolientes ou laxantes
o
Efectuar registos
Manutenção de uma nutrição adequada
o
Registar os alimentos e líquidos ingeridos pelo doente
o
Definir em colaboração com o nutricionista a dieta que melhor se adequa às necessidades do doente
o
Se o doente estiver impossibilitado de ingerir alimentos por via oral, é iniciada alimentação por sondanasogástrica, por tempo limitado
Cuidados a ter com a sonda nasogástrica:
Alimentar o doente posicionado com elevação da cabeceira
Introduzir alimentação na sonda por gravidade lentamente
Verificar estase gástrica (volume aspirado maior que 50 cc)
Alimentar 1º com chá ou soro e depois com a dieta se o doente tolerar 
Lavar a sonda no final
Mobilizar a sonda e mudar adesivos diariamente
Mudar sonda semanalmente
Avaliar o tempo de digestão
Promoção da eliminação vesical e intestinal
o
Algaliar caso seja necessário controlar débito urinário, caso contrário evitar devido ao elevado risco deinfecções
o
 Nos doentes do sexo masculino, incontinentes, podem ser utilizados dispositivos urinários – pen-rose.
o
Quando houver patologia neurológica se o doente apresentar retenção urinária pode precisar de umaalgália permanente ou de algaliação intermitente
o
Se o doente conseguir comunicar as suas necessidades, o enfermeiro deve procurar definir um programa regular de esvaziamento vesical
o
Promover 
uma ingestão diária de líquidos suficiente, embora possa ser necessário restringir oslíquidos à noite para evitar incontinência nocturna
o
Auxiliar o doente a
usar a sanita, de 2 em 2 horas, e insistir para esvaziar a bexiga
o
Incentivar verbalmente a manter-se continente, e promover a participação da família em todo este processo
o
Para prevenir obstipação usar medidas preventivas, como emolientes de fezes, adição de fibras nassondas de alimentação ou dieta, e hidratação
o
Avaliar o padrão de eliminação intestinal

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