IDENTITAS

Nama : Muh. Akhtar Fadlan

Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Ujung Baru
Dikirim : RS.POLEWALI
Diagnosa : Kejang demam kompleks
Umur : 1 tahun 1 bulan
Lahirtanggal : 09-05-2013
Bangsa/suku : Bugis
BBL : 3500gr PBL: 50cm
Cukup /KurangBulan : cukup bulan
Di rumah/RB/RS : Rumah sakit bersalin
Ditolongoleh : bidan
Agama : Islam


RIWAYAT PENYAKIT
ANAMNESIS
Riwayatpenyakitdiberikanoleh : Ibu kandung
Lamanya penyakit : 10 hari
KU:Kesadaran menurun
AT : Diperhatikan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit demam ada sejak 10 hari sebelum masuk rumah
sakit dan terus menerus. Kejang tidak ada. Batuk dan sesak ada sejak 5 hari dan memberat 3 hari terakhir.
Muntah tidak ada. Buang air kecil : lancar dan kuning. Buang air besar : encer 10 hari terakhir, frekuensi 3
kali sehari disertai ampas dan lendir. Riwayat kejang ada 2 kali. Pertama kali kejang seluruh tubuh selama
kurang dari 5 menit dan kemudia pasien sadar dan dibawa ke dokter. Sebelum kejang pertama pasien
mengalami demam tinggi. Pada tanggal 7 juli pasien dirawat di RS.POLAMN dan oada tanggal 10 juli
menglami kejang kedua.seluruh tubuh dengan durasi lebih dari 15 menit kemudian masuk ICU. Sebelum
kejang kedua pasien mengalami demam tinggi. Setelah 10 hari perawatan pasien dirujuk ke awal bros tetapi
penuh dan kemudian dirujuk ke RS.Wahidin.
Riwayat trauma sebelumnya tidak ada
Riwayat kejang dalam keluarga tidak ada
Riwayat kontak dengan penderita diare disangkal.

Riwayat alergi: (-)
Mengamatitangan: 5 bulan Satusuku kata: 1 tahun
Meraihbenda : lupa Menunjuksatugambar: 11 bulan
Tengkurap sendiri : 6 bulan Gigi pertama : 8 bulan
MAKANAN : Susu formula, nasi, ikan, sayur
ASI :Pernah Sampaiumur : tidakeksklusif
STATUS
IMUNISASI
BELUM PERNAH 1 2 3 4 TIDAK TAHU
BCG
Hep B
POLIO
DPT
Campak
HIB
IPD/Pneumokokus
Varicella
Typhoid
Lain-lain

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA
Difteri (-) Varicela (-)
Tetanus (-) Diare (-)
Pertussis (-) Kejang (-)
Demam typhoid (-) Hepatitis (-)
TBC (-) Morbili (-)
Asmabronchiale (-) Malaria (-)
Ikterusneonatorum (-) Lain-lain : (-)
Anak (ke 3 dari 3 anak) Keguguran kali
No. Sex Tanggal Lahir Sehat/ SakitApa Karena
1. L 11 Tahun Sehat -
2. L 8 Tahun Sehat -
3 L 09-05-2013 Penderita

Ayah Ibu
Nama:
Umur
Pekerjaan
Pendidikanterakhir
Amiluddin
37 tahun
Wiraswasta
SMA
Amina
38 tahun
Ibu rumah tangga
SMA
RIWAYAT KESEHATAN
Ayah : sehat
Ibu: sehat
Keluarga lain : sehat
MasukBagianAnakdisinike : 1 kali
Tanggal : 17-07-2014 Jam :09.30
Meninggaltanggal: Jam :
Pulangtanggal: Jam:
Sembuh/tidaksembuh/Permintaan/Pindahke
Dirawatselama - bulan - hari - jam


PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA
Sex : Laki-laki TanggalLahir : 09-05-2013
BB : 8.9 kg
PB/TB : 73 cm
LLA : 14 cm
LK : 46 cm
LD : 47 cm
LP : 41cm
BB /TB :Terletak antara -1 SD dan Median
TB/U : Terletak antara -2 SD dan -1 SD
BB/U : Terletak antara -2 SD dan -1 SD
Status gizi : Gizi Baik
KU: Sakit beary/gizi buruk/GCS 8 (E
2
M
4
V
2
)

TD : 110/80 mmHg
N : 120x/menit
P : 54x/menit
S : 39,4
0
C
Pucat : tidak ada Sianosis : tidak ada Tonus: Menurun
Ikterus: tidak ada Turgor : Menurun
Kulit : Scar BCG ada
Edema: tidak ada
Kepala : normosefal, mesosefal
Muka : Simetriskiri=kanan
Rambut : Hitam, lurus, sukar dicabut
Ubun-ubunbesar : menutup
Telinga : otore tidak ada
Mata : Cekung ada
Hidung : nafas cuping hidung ada
Bibir : Kering ada
Lidah : Kotor tidak ada
Mulut: Stomatitis tidak ada Caries : tidak ada
Gigi : 2 1 1 1 1 2
2 1 1 1 1 2
Tenggorok : Tidak hiperemis
Tonsil : T
1
-T
1
, Tidak hiperemis
Leher : Kaku kuduk tidak ada

Thoraks :
Bentuk : Simetris kiri = kanan, iga gambang tidak ada
Payudara : Tidak ada kelainan

Jantung
PP : Ictus cordis tidak tampak
PR : Thrill (-)
PK : Batas atas ICS III kiri
Batas kananlineaparasternalis (D)
PD : BJ I/II murnireguler, bising (-)
Paru :
PP : Simetriskanan = kiri
Iga gambang tidak ada
Retraksi subcotsal minimal
PR : Selaigakanan = kiri
Fremitus raba ICS VI kanan
PK : Batas paruhepar ICS VI kanan
Batas belakangkanan V. thorakal X
Batas belakangkiri V. thoracal XI
Sonor kanan = kiri
PD : BP : bronkovesikuler
BT : Ronki ada/ada; Wheezing tidakada/ tidakada

Abdomen
PP : Datar, ikutgeraknapas
PD : Peristaltik (+) kesanmeningkat
PR :
Lien : Tidakteraba
Hati : Tidakteraba
Massa : Tumor tidakada
PK : Timpani
Kelenjar2 limfa : tidakterabapembesarankelenjar limfa
Alatkelamin : tidakadakelainan
Status pubertas : A
1
M
1
P
1

Anggotagerak : Muscle wasting ada
Baggypants ada
Kol. Vertebralis : Scoliosistidakada, Gibbustidakada
Refleksfisiologis :
KPR (+/+) BPR (+/+)
APR (+/+) TPR (+/+)

RefleksPatologis : Babinskytidak ada
Gordon tidak ada

Diagnosakerja:
1. Meningitis DD Encefalitis
2. Community Acquired Pneumonia
3. Diare akut dehidrasi berat
4. Anemia defisiensi besi DD Anemia penyakit kronik
5. Hipokalemia





4 8
2014
07.00
WITA
Subjective
Demam tidak ada, kejang tidak ada
Tidak sesak, ada batuk
Tidak muntah
Anak mau makan dan minum
Buang air besar : biasa, kuning
Buang air kecil : lancar, kuning

Objective
Keadaan umum : lemah
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Tatalaksana gizi buruk
Fase rehabilitasi hari ke-4
Energi 91600 = 1360 kkal
Protein (5) = 42 gram
Vitamin B complex = 1 tab/24jam/ oral
Asam folat 1mg/24jam/oral
Vit.C 50mg/12jam/oral
Susu formula F.100 10x140 CC
Bubur/makanan lunak 3x100 kkal.

R/ Piracetam 25 mg/kgBB/24 jam =
Kesan normal
Nadi : 98 x/ menit
Suhu : 36.6
o
C
Pernapasan : 30 x/ menit

Skor nyeri 1 FLACC

Status Neurologis
Kesadaran GCS 15 (E
4
M
6
V
5
)

Nervus Cranialis
Nervus I : penciuman dalam batas normal
Nervus II : pupil bulat, isokor OD/OS 2.5mm/2.5mm
Refleks cahaya ada kesan normal
Nervus III, IV, VI : pergerakan bola mata ke segala arah
Nervus VII : parese facialis tidak ada
Nervus VIII : keseimbangan sulit dinilai
Pendengaran dalam batas normal
Nervus IX, X : refleks menelan dalam batas normal
Nervus XII : deviasi lidah tidak ada

Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk tidak ada
Laseque sign tidak ada
Kernig sign tidak ada
Brudzinsky I-IV tidak ada

Sistem saraf motorik
Kekuatan : 5 5 tonus : normal normal
5 5 normal normal

Refleks fisiologis : BPR meningkat meningkat
TPR meningkat meningkat

KPR meningkat meningkat
APR meningkat meningkat

Refleks Patologis
Babinsky tidak ada
Gordon tidak ada
Oppenheim tidak ada
Chaddok tidak ada

Sistem saraf sensoris dan otonom dalam batas normal

Assessment
- Meningitis Differential Diagnosis Encefalitis
- Hipoplasia cerebri regio frontotemporalis bilateral
- nutritional marasmus
-anemia penyakit kronik
-Community Acquired Pneumonia

Planning
- Atasi meningitis DD encefalitis, hipoplasia cerebri
regio frontotemporalis bilatera
-Atasi nutritional marasmus
-Atasi anemia penyakit kronik
220mg/12jam/oral
Sanvita B syrup 1cth/24jam/oral
Kerjasama divisi nutrisi dan penyakit
metabolik
Atasi penyakit dasar

BOLEH PULANG

















































05 08
2014
07.00
WITA
Subjective
Demam tidak ada, kejang tidak ada
Tidak sesak, ada batuk
Tidak muntah

R/ Piracetam 200mg/12jam/oral
Synvita B Syrup 3 cth/24jam/oral

Anak mau makan dan minum
Buang air besar : biasa, kuning
Buang air kecil : lancar, kuning

Objective
Keadaan umum : lemah
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 100 x/ menit
Suhu : 36.5
o
C
Pernapasan : 32 x/ menit

Skor nyeri 1 FLACC

Status Neurologis
Kesadaran GCS 15 (E
4
M
6
V
5
)

Nervus Cranialis
Nervus I : penciuman dalam batas normal
Nervus II : pupil bulat, isokor OD/OS 2.5mm/2.5mm
Refleks cahaya ada kesan normal
Nervus III, IV, VI : pergerakan bola mata ke segala arah
Nervus VII : parese facialis tidak ada
Nervus VIII : keseimbangan sulit dinilai
Pendengaran dalam batas normal
Nervus IX, X : refleks menelan dalam batas normal
Nervus XII : deviasi lidah tidak ada

Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk tidak ada
Laseque sign tidak ada
Kernig sign tidak ada
Brudzinsky I-IV tidak ada

Sistem saraf motorik
Kekuatan : 5 5 tonus : normal normal
5 5 normal normal

Refleks fisiologis : BPR meningkat meningkat
TPR meningkat meningkat

KPR meningkat meningkat
APR meningkat meningkat

Refleks Patologis
Babinsky tidak ada
Gordon tidak ada
Oppenheim tidak ada
Chaddok tidak ada

Sistem saraf sensoris dan otonom dalam batas normal

Assessment
- Meningitis Differential Diagnosis Encefalitis
- Hipoplasia cerebri regio frontotemporalis bilateral
- nutritional marasmus
-anemia penyakit kronik
-Community Acquired Pneumonia

Planning
- Atasi meningitis DD encefalitis, hipoplasia cerebri
BOLEH PULANG
























































regio frontotemporalis bilatera
-Atasi nutritional marasmus
-Atasi anemia penyakit kronik


Hasil pemeriksaan CT Kepala (tanpa kontras)
Tanggal 18-07-2014 22:29:44 WITA
- Densitas white and grey mater dalam batas normal
- Tidak tampak lesi hipo/hiperdens yang patologic intracranial
- Tidak tampak lesi hipo/hiperdens yang patologik intracranial
- Tidak tampak midline shift
- Sulcy and gyri prominent regio frontotemporalis lateral
- Sistem vantrikul dan ruang subarachnoid dalam batas normal
- Pons, CPA dan cerebellum dalam batas normal
- Sinus paranasalis dan aircell mastoid yang terscan dalam batas normal
- Kedua orbita dan ruang retroorbita dalam batas normal
- Tulang tulang intak
Kesan : Hipoplasia cerebri regio frontotemporalis bilateral

Hasil pemeriksaan Foto Thorax AP
Tanggal 17-07-2014 23:21:17 WITA
- Posis asimetris, kondisi film cukup, inspiras kurang
- Konsolidasi pada lapangan atas paru kanan dengan gambaran air bronchogram didalamnya
- Cor, bentuk dan ukuran dalam batas normal
- Kedua sinus dan diafraghma berselubung
- Tulang-tulang intak

Kesan : Pneumonia Lobaris Dextra
Suspek Efusi Pleura Bilateral.