Union Nationale pour l’Intérêt

de l’Orthopédie Dento-Faciale

LES SIGNES
TÉLÉRADIOGRAPHIQUES
DE LA RESPIRATION BUCCALE
Jean DELAIRE

ÉTUDE DE LA
RESPIRATION
AVEC
L’AÉROPHONOSOCOPE
Waddah SABOUNI
LA CORRECTION
DES
DYSFONCTIONS
ET LA
REPROGRAMMATION
FONCTIONNELLE
Georges BERNADAT

NUMÉRO 36 / JUIN 2008

Édito O
O
NOUS SOMMES TOUS EUROPÉENS
a chirurgie buccale, la France était un des
européens à ne pas avoir cette spécialité,
res et l’Ordre National en rêvaient, les
nent de se rallier à cette idée en traînant
voilà sur les rails poussée par le vent
e réjouiront, d’autres s’inquièteront d’un
Association de loi 1901 notre formation initiale et du champ de
Fondée en 1994 listes. Lisez sur ce point l’interview du Pr
Unité - Solidarité - Convivialité euvent aussi servir nos convictions et aller
Non à la discrimination parfois à l’encontre de notre code de déontologie.
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Omnipratique et ODF : droits de l’homme et des libertés fondamentales peut être invoqué dès
prévention - traitement
Développement de l’ODF lors que nos lois portent une atteinte excessive à la liberté de recevoir
Formation Continue en ODF ou de communiquer des informations.
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Secrétariat : et notamment ses compétences était contraire aux stipulations de
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75008 PARIS doivent mettre fin à cette situation…
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Fax : 01 70 79 05 71 d’inscrire sur leurs imprimés professionnels, dans les annuaires et sur
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3
 LES SIGNES
TÉLÉRADIOGRAPHIQUES
DE LA
L
RESPIRATION BUCCALE
(SUITE)
par le Professeur Jean DELAIRE

AREMACC 19 Octobre 2007 (la Rochelle)

La Prévention des
Dysmorphoses
(dans tous ses états)

4
L
SIGNES TÉLÉRADIOGRAPHIQUES « SYMPHYSAIRES »
DES RESPIRATEURS BUCCAUX.
a b
Lors de l’étude des rapports existant entre le
menton cutané et le menton osseux, nous
avons déjà dit que les contractions (tensions,
pressions) des muscles labio-mentonniers
provoquent une résorption de la corticale
antérieure symphysaire (qui perd ainsi son
aspect bombé normal).
En règle générale, l’aspect en « goutte d’eau
allongée » qui en résulte est d’autant plus marqué
que la pointe du menton osseux est plus bas
situé et que son développement vertical est plus
accentué (E.V.A. = excès vertical antérieur de
l’étage inférieur de la face).

Chez les sujets respirant bien par le nez et ne

présentant pas d’E.V.A., la face antérieure du
menton osseux est normalement bien arrondie,
avec corticale intacte sur toute son étendue (Fig.23
a et b), sauf dans les classes II avec importante
projection incisive supérieure et interposition
labiale où il peut exister une résorption alvéolaire
Figure 24 :
vestibulaire (Fig. 23 c et d).
a b
Fig. 24
c d
Aspects «symphysaires» chez les respirateurs
«buccaux». Exemples dans des classes II. La
corticale antérieure du menton osseux est résorbée
sur une étendue d’autant plus importante que
l’E.V.A. est plus accentué. Il en est de même 1/ de
la forme générale de la symphyse (de plus en plus
allongée), 2/ du décalage des mentons cutané et
osseux.

Dans les classe II.1 avec E.V.A., par contre

c d
(Fig.24 et 25B), la corticale antérieure du
menton osseux est résorbée sur une étendue
d’autant plus importante que l’E.V.A. est
plus accentué.
On note en fonction de l’importance de
l’E.V.A., la forme générale de la symphyse
est de plus en plus allongée et le décalage
des mentons cutané et osseux est de plus
en plus important.

Fig. 23
Figure 23 : Aspects « symphysaires » des respirateurs « nasaux »
(normaux). Exemples dans des classes I et II.1 sans E.V.A. Dans
les classes I (a et b) la face antérieure du menton osseux est bien
arrondie; sa corticale est intacte sur toute son étendue. Dans les
classes II.1 avec projection (surplomb) des incisives supérieures
et interposition labiale inférieure (c et d), la partie supérieure (seule)
de la corticale antérieure est résorbée; sa corticale mentonnière est
intacte.

5
 Figure 25 : Vue globale de la face
de 2 respirateurs buccaux
montrant l’importance des
proportions faciales verticales
antérieures sur l’état de la
symphyse. A/ ventilation
aérienne supérieure «mixte» ;
bonne proportion des étages
faciaux (45 / 55%); état sub-
normal de la symphyse
mentonnière. B/ respiration
buccale. E.V.A. (40 / 60%);
allongement et amincissement
de la symphyse mentonnière.
A B Fig. 25
Dans les classes III (Fig.26),
comme dans les classes II.1, la
corticale antérieure du menton
osseux est résorbée sur une
étendue souvent importante
(fonction des contraintes labiales a b
et de l’E.V.A.). La forme générale
de la symphyse est d’autant plus
allongée verticalement que
l’E.V.A. est accentué.

Figure 26 :
Aspects «symphysaires» de
quatre respirateurs «buccaux»
présentant une classe III (a
à d), mettant en évidence
le rôle de la hauteur de la
symphyse sur l’importance
de la résorption de sa face c b
antérieure. Comme dans
les classes II.1, celle-ci est
résorbée sur une étendue
d’autant plus importante que
la symphyse est plus haute
(E.V.A. est plus accentué).

Fig. 26

SIGNES TÉLÉRADIOGRAPHIQUES « OCCIPITO-

RACHIDIENS » DES RESPIRATEURS BUCCAUX.
Rappelons-le encore : selon la loi de
l’harmonie universelle aucun trouble
fonctionnel ne peut exister sans autres
dysfonctions et sans les anomalies squelettiques
provoquées par celles-ci. La respiration buccale,
en particulier, s’accompagne constamment
de troubles posturaux et d’anomalies
squelettiques directement liées à ceux-ci.
Dans un article publié en 1994 B. SOLOW
a bien démontré la responsabilité majeure
des troubles posturaux cervicaux dans le
déterminisme des anomalies squelettiques

6
faciales: « In view of the documented
associations between airway obstruction and
increase in cranio-cervical angulation, and
between cranio-cervical angulation and facial
development, it seems more reasonable to assume,
therefore, that it is not the oral breathing per
se, but rather the postural change caused by the
airway obstruction that triggers the change in
craniofacial morphology ».

Il y précisait que (Fig.27):

Ŷ la typologie faciale dépend de l’angle
crânio-cervical, directement lié à la
posture occipito-rachidienne,
Ŷ « All reasonably well documented studies
indicate that on the average, obstruction of the
upper airways leads to a moderately increased
vertical facial skeletal development ».
« The reports of contradictory findings, made
in surveys of the many studies on airway
obstruction and dentofacial development,
thus might in fact simply reflect the absence
of a theoretical framework for the detailed
interpretation of the findings ».

En fait, le principal problème concernant la

mise en évidence des anomalies squelettiques
occipito-rachidiennes de la respiration
buccale est que :
1/ les analyses céphalométriques « conven-
tionnelles » sont incapables de les mettre en
évidence,
2/ les analyses « morphologiques » classiques
se réduisent aux « rotations mandibulaires »
de BJORK,
3/ les analyses « structurales » (du squelette
et des parties molles) ne font pas partie de
l’arsenal céphalométrique classique.
4/ les moyennes statistiques ne tiennent pas
compte de la multiplicité des réponses (parfois
opposées) que peut adopter l’organisme face
à un problème qu’il doit impérativement
résoudre.
Fig. 27
Fig.27 :
Effets des variations de l’angle « crânio-
cervical »sur la morphologie faciale.
Représentation schématique (d’après SOLOW).
En effet, pour faciliter sa ventilation
buccale le sujet peut adopter deux postures
rachidiennes.
1/ reculer la partie inférieure de son rachis
Cervical qui devient ainsi oblique en bas et
en arrière (Fig.28 et 29). Ce faisant, il élargit
son Pharynx mais (en même temps) ouvre
son angle sphénoïdal (LINDER-ARONSON)
ce qui détermine une classe II.1. avec E.V.A.
(comparable à celle bien objectivée par les
schémas de SOLOW).
2/ avancer son massif lingual et sa mandibule,
ce qui détermine une classe III avec tendance à
la fermeture de l’angle sphénoïdal (Fig.30).

7
 Fig. 28 A B
Figure 28 :
Classe II.1 avec respiration buccale. Cliniquement
(A), les lèvres sont en contact mais il existe une
crispation latéro-nasale et labio-génienne. Noter
l’importance de la lordose cervicale et, sur la
radiographie (B), le recul associé de C3-C4 et du
massif lingual, avec aspect « en entonnoir » de la
lumière pharyngée.
Fig. 29
Figure 29 :
Analyse «orthognathique (architecturale) d’une
classe II.1 avec recul rachidien et ouverture des
angles sphénoïdal (+ 5%) et cranio-cervical de
SOLOW, chez un respirateur buccal. Noter le recul
du rachis cervical, l’hypertrophie des végétations
adénoïdes, l’ouverture de l’angle mandibulaire
avec E.V.A. et l’important abaissement et recul de
l’os hyoïde.

Les statistiques mélangeant les mesures

céphalométriques de ces cas très différents, il
n’est pas étonnant que la « moyenne » obtenue
soit proche de la normale..!
Parmi les signes téléradiographiques des
dysmorphoses « posturales » figurent la
position de l’écaille de l’occipital par rapport
à la ligne cranio-palatine (ligne F4 de l’analyse
architecturale cranio-facial) et aux apophyses
épineuses de C1 et C2 (Fig.31).

Figure 30 : Respirateur buccal. Classe III avec avancée de la

mandibule et fermeture de l’angle sphénoïdal (-13°). Noter
Fig. 30 l’importante hypertrophie des amygdales. Pas d’E.V.A. à
l’analyse orthognathique.

A B Fig. 31
Figure 31 : Effets de la rotation occipito-temporale sur l’état de la face. Exemple
chez deux respirateurs buccaux atteints respectivement: - A/ d’une classe
II avec rotation occipitale horaire; noter la position élevée du point Occ.I
(« occipital inférieur ») situé au dessus de F4. - B/ d’une classe III avec
rotation occipitale anti-horaire et, au contraire, position abaissée du Point
Occ.l (au dessous de F4).

8
 Fig. 32
Dans les classes II «posturales», la partie
Inférieure de l’écaille occipitale (souvent
aplatie = partiellement rectiligne) est
habituellement située au dessus de la ligne
F4 (= rotation occipito-temporale horaire) et
éloignée de l’apophyse épineuse de C1.
Dans les classes III «posturales», inversement,
la partie inférieure de l’écaille occipitale
(souvent bombée = convexe vers le bas) est
habituellement située au dessous de cette ligne
(= rotation occipito-temporale anti-horaire) et
proche de l’apophyse épineuse de C1.
Dans les classes III «typologique», au
contraire (Fig.32), la fermeture de l’angle
sphénoïdal résulte essentiellement de la
diminution de longueur de la base du crâne.
En l’absence de respiration buccale, l’avancée
mandibulaire ne provoque habituellement
pas d’hypertrophie amygdalienne (malgré Figure 32 :
la fréquente augmentation de largeur de la Exemple d’une classe III «typologique» (avec
respiration nasale normale). La fermeture de
lumière pharyngée). l’angle sphénoïdal (-10°) résulte essentiellement
de la diminution de longueur de la base du
crâne. L’avancée mandibulaire n’a pas provoqué
SUR LES TÉLÉRADIOGRAPHIES FRONTALES d’hypertrophie amygdalienne (malgré la relative
Les signes faisant suspecter une respiration augmentation de largeur de la lumière pharyngée).
buccale (signes «témoins») consistent
essentiellement en (Fig 33):
Ŷ une réduction des dimensions
transversales des orifices pyriformes, des
fosses nasales, de la voûte palatine,
Ŷ une déviation ou coudure du septum nasal,
Ŷ une hypertrophie des cornets.

En règle générale, ils sont moins évidents que

ceux observés sur la téléradiographie de profil
mais peuvent révéler des faits anatomiques
jusque là méconnus (donc compléter
utilement le bilan téléradiographique). A B
Le bilan téléradiographique céphalométrique
comprendra donc systématiquement les deux
clichés de profil et de face et les analyses
structurales et architecturales de chacun
de ceux-ci. (Exemples de ce type de bilans :
Fig. 34, 35, 36 et 37).

Figure 33 :
Exemples de signes observés sur la
téléradiographie frontale, en cas de respiration
buccale. A/ épaississement et légère déviation de
cloison, asymétrie des cornets inférieurs, moindre
perméabilité des fosses nasales. B/ déviation de la
cloison, asymétrie des méats et cornets, moindre
perméabilité des fosses nasales. C/ rétrécissement
transversal des fosses nasales et de l’arcade
supérieure (par rapport aux critères de VINCI et
IZARD), asymétrie des méats et cornets. C Fig. 33

9
 A B

Figure 34 :
%LODQWpOpUDGLRJUDSKLTXHGHSUR¿O&OLQLTXHPHQW
le patient, adulte, se présente lèvres closes et
conserve cette attitude lors de la prise des clichés.
- A/ Analyse «structurale»: lumière pharyngée de
dimensions correctes, mais végétations avec
empreinte basse du voile (= hypotonie vélaire);
petits sinus avec corticales peu bombées;
absence de travées naso-prémaxillaires;
crispations labiales avec abaissement narinaire et
Fig. 34
ascension du menton cutané; résorption de la face
antérieure de la symphyse; abaissement de l’os
hyoïde; rachis oblique en bas et en arrière; écaille
occipitale aplatie et élevée.
- B/ Analyse «orthognathique»: classe
squelettique II.2; important excès vertical antérieur
de la face avec abaissement du plan d’occlusion.
Au total, respiration buccale habituelle hautement
probable.

Figure 35 : Fig. 35
Bilan «ventilatoire» téléradiographique de face.
- A/ Étude structurale: déviation de la cloison nasale, encombrement quasi total
des méats moyens. comblement partiel et asymétrie des méats inférieurs.
- B/ Analyse architecturale de face : asymétrie et rétrécissement des fosses
nasales, endognathie maxillaire, décalage vers la droite des points médians.

10
 Figure 36-37 :
Autre exemple de bilan
«ventilatoire» téléradiographique
GHSUR¿O0DORFFOXVLRQGHFODVVH
III chez un enfant de 6 ans, se
présentant cliniquement lèvres
closes.
- Analyse « structurale » (A):
lumière pharyngée très élargie à
sa partie inférieure ;
végétations adénoïdes avec
empreinte basse du voile (=
hypotonie vélaire); amygdales
volumineuses; petits sinus avec
corticales peu bombées; absence
de travées naso-prémaxillaires;
crispations labiales avec
A B Fig. 36 abaissement narinaire et
ascension du menton cutané;
résorption de la face antérieure de
la symphyse; position avancée de
la mandibule; rachis oblique en
bas et en arrière; écaille occipitale
convexe et abaissée.
- Analyse « orthognathique » (B):
HOOHFRQ¿UPHOHVFRQVWDWDWLRQV
de l’analyse structurale et
met bien en évidence l’excès
vertical antérieur de la face,
KDXWHPHQWVLJQL¿FDWLIG¶XQH
respiration buccale), et l’avancée
mandibulaire caractéristique des
classes III « posturales ».
A
Respiration buccale habituelle
B Fig. 37 très probable.

EN RÉSUMÉ
Les signes téléradiographiques des respirateurs buccaux, sont nombreux et concernent
à la fois les tissus mous et les tissus durs.
Ils témoignent de la multiplicité des dysfonctions associées aux troubles de la ventilation
et des anomalies squelettiques qu’elles provoquent.
Ils doivent être systématiquement recherchés non seulement chez les respirateurs
buccaux avérés, mais aussi chez tous les sujets suspects de troubles ventilatoires (et même
dans toutes les dysmorphoses dento-faciales).
Cette recherche systématique évitera bien des erreurs en ce qui concerne notamment
l’étio-pathogénie et la thérapeutique de celles-ci.
Elle convaincra les sceptiques de la fréquence de la respiration buccale en pratique
orthodontique courante, de sa grande nocivité (même lorsqu’elle semble peu
importante), de la nécessité de la traiter dès qu’elle est constatée, ceci :
Ŷ pour éviter l’aggravation des dysfonctions qui lui sont associées et des anomalies
morphologiques que celles-ci déterminent,
Ŷ pour faciliter les traitements et réduire le nombre et la gravité des récidives.

11
 F
LA CORRECTION
DES
DYSFONCTIONS
ET LA
REPROGRAMMATION
FONCTIONNELLE
Georges BERNADAT

12
 RÉSUMÉ
Un consensus des auteurs orthodontiques s’est dégagé depuis près d’un siècle sur le fait que
les dysfonctions sont, plus souvent encore que la génétique, à l’origine des dysmorphoses
et des malocclusions. Pourtant l’essentiel des publications qui décrivent ces processus
pathogènes ne traitent pas des solutions thérapeutiques. Les publications sur la correction des
dysfonctions restent souvent limitées à la description d’exercices que l’enfant doit reproduire
seul ou en présence de son thérapeute. L’acquisition des automatismes indispensables, en
particulier au repos, reste soumise à la bonne volonté de l’enfant et de sa famille. Le présent

F
article propose une solution sûre et efficace pour obtenir chaque fois le résultat espéré,
et passer d’une méthode aléatoire à un processus sans faille basé sur les nouveaux acquis
scientifiques concernant la mémoire à long terme et les apprentissages.

INTRODUCTION
Fastidieuse, chronophage et souvent suivie
de résultats aléatoires, la correction des
dysfonctions est souvent abandonnée entre les
mains d’assistantes ou d’orthophonistes. Le
résultat de la rééducation entreprise a pourtant
une immense portée sur la croissance faciale.
Les mêmes causes ont, hélas, la fâcheuse tendance
à donner les mêmes effets. Un traitement bien
réussi au moment de la dépose des dispositifs
de traitement n’aura aucune stabilité si les
dysfonctions persistent. Des années d’efforts de
l’enfant, du praticien et de la famille peuvent
être ainsi annihilées en quelques mois.
Certes le champ des corrections des dysfonctions
est très vaste. De la prescription de semelles
correctives à mettre dans les chaussures, de
la kinésithérapie du rachis à la correction des
positions de la langue ou à la mise en place
d’une ventilation nasale, l’éventail des actions
à entreprendre peut paraître trop grand.
Pourtant, en face de chaque malocclusion,
il y a des facteurs étiologiques qui doivent
être clairement identifiés au moment de
l’examen clinique et du diagnostic. Il arrive
fréquemment que, suite à un facteur initial, par
exemple une ventilation orale, une cascade de
dysfonctionnements s’installe. Chacun d’eux,
une fois les praxies acquises, devra pourtant
être combattu individuellement.
La mauvaise gestion de l’ensemble de ces
corrections est probablement à l’origine de la
grande majorité de nos échecs. Tout d’abord il
faut absolument sortir de son esprit, qu’une fois
les dents en bonne position, les comportements
neuromusculaires vont se normaliser
spontanément. Ensuite il est indispensable
d’avoir une stratégie avant, pendant et après
le traitement. Enfin il faut reconnaître que la
technique classique des exercices quotidiens
est insuffisante et ne garantit pas des résultats
reproductibles.
Or il nous semble logique de penser à classer
cette rééducation fonctionnelle parmi les
apprentissages. Il paraît probable aussi que ces
nouvelles praxies s’inscrivent dans la mémoire
procédurale qui permet l’acquisition et
l’utilisation de compétences motrices. Il y a deux
processus pour entreposer une information
dans la mémoire à long terme :
෮ l’auto-répétition d’intégration (ou
élaboratrice),
෮ l’auto-répétition de maintien (ou
d’entretien).
Mais la découverte la plus importante nous
semble résulter des travaux d’Eric KANDEL.
Avec ses collaborateurs il a démontré que la
mémoire à court terme ne mettait en jeu que
l’augmentation d’activité synaptique et la
production des neurotransmetteurs alors que
la mémoire à long terme s’accompagnait d’une
croissance neuronale et de la multiplication
des synapses. Ce sont bien cette croissance
cellulaire et la multiplication des connexions
neuronales qui signent l’encodage définitif. Ces
modifications cellulaires nécessitent des stimuli
nombreux, peu espacés dans le temps et suivis.

13
 Fig.1–Avant traitement

D3UR¿OGURLW
1 CAS CLINIQUE
Pour illustrer ces propos, nous prendrons le
cas d’un enfant de 5 ans, né le 12/04/1994, qui
nous consulte le 10/11/1999 avec ses parents
« parce qu’il a ses dents du haut qui avancent ».
Un rapide examen clinique montre des dents
saines et la présence de tartre. Le surplomb
incisif est de 7 mm et l’interrogatoire retient
un terrain allergique aux fruits rouges et aux
pommes et une succion du pouce. L’enfant est
très anxieux et le détartrage ne peut être réalisé.
Une motivation à l’hygiène et à l’arrêt de la
succion du pouce est effectuée. L’enfant doit
consulter à nouveau dans un an en espérant
une maturation psychique.
Le 17/11/2000 l’enfant est réexaminé, la
maturation psychique espérée n’est pas au
rendez-vous, la succion du pouce est toujours
présente et le surplomb s’accentue. Pourtant la
motivation à l’hygiène a porté ses fruits et l’enfant
brosse ses dents. Le praticien reste ferme sur ses
positions, il n’est pas possible d’envisager un
traitement quelconque sans l’arrêt volontaire,
non contraint par la famille, de la succion du
pouce (qui est le seul signe d’une réelle prise
de conscience de l’enfant). Un rendez-vous est
prévu l’année suivante, en espérant toujours la
maturation psychique.
L’enfant ne consulte que deux ans après, le
5/11/2002, il a alors 8 ans. La succion du
pouce est toujours présente et le surplomb est
augmenté à 10,5 mm comme le montrent les
photographies des moulages (figure 1).
La disgrâce esthétique est maintenant trop
lourde à porter et l’enfant accepte que le bilan
d’ODF soit réalisé. Le praticien rappelle que
ce bilan ne l’engage absolument pas à traiter
tant que l’enfant n’a pas arrêté seul sa succion
du pouce. Les mesures précises du surplomb,
régulièrement effectuées, ont permis à l’enfant
14
(b) Face F3UR¿OJDXFKH
de relier sa succion du pouce à l’augmentation
des mesures et de sa disgrâce.
Il faut donc une certaine dose de patience pour
ne pas transiger sur une exigence capitale : on
ne doit traiter que des patients demandeurs
qui expriment une souffrance. Face à une
motivation médiocre ou inexistante, le meilleur
des praticiens ne peut obtenir qu’un résultat
médiocre.
Le bilan retient que l’enfant a le nez obstrué et
ventile jour et nuit par la bouche. Le maxillaire
n’a pas pu faire une croissance harmonieuse
sans la pneumatisation de la face. Sur la
téléradiographie de profil (figure 5, document
en noir, réalisé par Pierre VION) on peut
noter l’absence de sinus frontal et de pression
de la langue dans le palais. L’endomaxillie est
accompagnée d’une endoalvéolie de 2 mm
des secteurs latéraux mandibulaires. Les 13 et
23 sont retenues et les incisives mandibulaires
sont en rétrusion et linguo-version mais non
égressées (figure 4).
Le plan de traitement sera donc le suivant :
෮ Dès l’arrêt définitif de la succion du pouce,
expansion maxillaire de 6 mm en allant
doucement sur les deux derniers millimètres
pour entraîner les secteurs latéraux
mandibulaires. Temps de traitement prévu :
un semestre.
෮ Rééducation de la ventilation de la
déglutition et de la position de repos. Temps
de traitement prévu : un semestre.
෮ Surveillance régulière, en particulier de
13 et 23, jusqu’à la mise en place des dents
permanentes.
෮ Réévaluation et traitement multibague en
technique de Ricketts. Vestibuloversion des
incisives mandibulaires pour satisfaire à la
correction céphalométrique prévue. Torque
Fig.2–Après rééducation et reprogrammation fonctionnelle

D3UR¿OGURLW
radiculovestibulaire pour corriger la position
des incisives supérieures sans provoquer la
rétrusion des lèvres. FIM de classe II vers 14
ans, au sommet du pic de croissance. Temps
prévu du traitement fixe : un an.
෮ Contention et contrôle des fonctions.
Attention ! L’enfant est toujours en surveillance
et il n’y a eu encore aucun traitement multibague.
Il ne s’agit ici que d’observer les effets d’une
rééducation bien conduite. Les étapes ont été
les suivantes :
le 19/02/2003 Pose d’une plaque palatine à
vérin et pointes internes sans arc vestibulaire.
le 8/10/2003 Blocage du vérin par une ligature
métallique à 6 mm d’expansion réalisés (figure 3).
le 12/03/2004 Limitation au port nocturne de
la plaque palatine.
le 22/12/2004 Début de la reprogrammation
fonctionnelle
le 13/04/2007 Le surplomb a complètement
disparu et la surveillance objective une légère
classe II 2 (figure 2)
le 25/06/2007 Les deux premières semaines de
vacances sont utilisées pour vérifier la correction
Fig.3 – Plaque palatine d’expansion
(b) Face F3UR¿OJDXFKH
des dysfonctions à l’aide d’un position trainer.
le 28/11/2007 À 13 ans 5 mois, une réévaluation
est faite (document en rouge (figure 6) réalisé
par Pierre VION). On peut constater que
l’interception a donné d’excellents résultats et
que les lésions qui restent à traiter sont mineures.
La certitude de l’obtention d’une ventilation
nasale est objectivée par la création d’un sinus
frontal. Le surplomb a disparu spontanément.
Une correction du résidu de classe II et des axes
des incisives reste à effectuer selon les règles du
quadrilatère individuel que nous avons déjà
décrites. Malgré la spectaculaire correction
d’axe spontanée des incisives mandibulaires (qui
passent de 5,5° à 20,6°), la correction qui reste
à faire devrait permettre une légère protrusion
des lèvres qui sont encore un peu rétrusives. Le
résultat esthétique final devrait être excellent.
Les ATM ne souffrent pas et paraissent en
excellente position sur l’orthopantomographie
en OC. Les bons rapports intra- et inter-arcades
devraient être établis sans difficulté avec le
potentiel de croissance qui nous reste.
Ce cas clinique n’a rien d’exceptionnel et nous
allons essayer de définir une stratégie générale.
Fig.4–Absence d’égression
des incisives mandibulaires
15
 2 STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES
2.1 Les attitudes à éviter en première intention
෮ Attendre toutes les dents permanentes pour
pouvoir les baguer.
෮ Envisager la correction de la classe II par
extraction de 14 et 24.
෮ Attendre l’âge adulte pour réaliser une
chirurgie d’avancée mandibulaire.
෮ Poser un activateur de classe II ou tout autre
appareillage fonctionnel.
෮ Adresser l’enfant à l’ORL pour qu’il réalise
les tonsillectomies.
෮ Mettre en œuvre immédiatement les
rééducations de la ventilation et de la
position linguale.
2.2/HVERQVUpÁH[HV
1. En priorité, recréer des conditions
de fonctionnement correctes en réalisant
l’expansion du maxillaire (de préférence, en
denture mixte, à l’aide d’une plaque palatine
amovible à vérin et pointes internes, voire
avec un disjoncteur fixe en cas d’endomaxillie
trop sévère). Une expansion des fosses nasales
accompagne l’expansion de l’arcade maxillaire
à cet âge avec ces deux dispositifs. Cette
augmentation du diamètre transversal des fosses
nasales se fait sur toute leur hauteur comme
un triangle isocèle qui voit sa base s’élargir. Le
calcul permet de comprendre que plusieurs
centimètres carrés peuvent être ainsi gagnés
sur la section du conduit nasal. Les simples
lois de la physique prouvent que le débit d’air,
soumis à la même dépression d’inspiration, sera
considérablement augmenté. Ceci peut suffire
à rétablir spontanément une ventilation nasale
qui avait disparu.
2. Si la ventilation nasale ne se rétablit pas
spontanément, compte tenu de l’encombrement
de la plaque palatine et de l’impossibilité pour
la langue de venir se plaquer au palais, ce n’est
qu’une fois la contention de l’expansion obtenue,
qu’il faut s’appliquer à rétablir la ventilation
nasale, l’appui de la langue dans la voûte palatine
et la jonction des lèvres. On peut parfaitement
observer dans le cas clinique décrit que l’aspect
de la lumière rhino-pharyngée « en entonnoir »
décrite par GUDIN a disparu. Si l’hypertrophie
16
des tonsilles avait une origine allergique, faire
traiter en même temps l’allergie.
3. Si la rééducation est un succès il devient
possible d’envisager un appareillage fonctionnel,
mais seulement s’il n’y a aucune égression des
incisives et canines mandibulaires car il y aurait
alors une modification du plan d’occlusion
par égression spontanée des secteurs latéraux.
Cette modification du plan d’occlusion est une
cause extrêmement fréquente et incomprise de
récidives.
4. Si la rééducation, telle que nous allons
la décrire, est un échec il convient alors de
réévaluer l’hypertrophie des tonsilles due à
l’inflammation non allergique et d’envisager un
geste chirurgical. Le rétablissement d’un flux
aérien nasal suffit souvent à faire disparaître,
en quelques semaines, les phénomènes
inflammatoires. Dans le cas clinique décrit
ci-joint, on peut observer que l’image des
amygdales légèrement hypertrophiées a disparu
totalement. Ceci peut être obtenu grâce à un
bon lavage au sérum physiologique matin et
soir accompagné de mouchages et d’exercices
de ventilation avec une seule narine à la fois en
alternant.
5. Surveiller chaque semestre l’évolution
jusqu’à la mise en place de toutes les dents
permanentes et le maintien d’une mastication
bilatérale alternée.
6. Si nécessaire, commencer le traitement
multibagues pour que les FIM de classe II soient
en place au moment du pic pubertaire (12 ans
pour la fille et 14 ans pour le garçon).
7. Terminer le traitement par le port diurne
et nocturne pendant quelques semaines d’un
appareillage qui empêche la ventilation orale.
Ainsi en deux semestres d’interception en denture
mixte et si nécessaire deux ou trois semestres
de technique fixe, en denture permanente, il
est possible de conserver à un enfant toutes
ses chances d’un développement harmonieux
de sa face, ce qui est impossible en laissant les
dysfonctions continuer à perturber la croissance
et dégrader la face. Les acquis des connaissances
fondamentales ne permettent plus aujourd’hui
de contester cette attitude préventive.
3 RÉÉDUCATION ET REPROGRAMMATION FONCTIONNELLES
Il reste à maîtriser la phase n° 2, celle des
rééducations.
Tout ce qui a été dit et écrit sur ce sujet, en
particulier dans le livre d’Alain CHAUVOIS,
Maryvonne FOURNIER et Françoise GIRARDIN,
suffit largement à comprendre les principes et
les bons gestes nécessaires à ces rééducations.
Mais utilisée seule, la technique des exercices
quotidiens telle qu’elle y est décrite (prise
de conscience des mauvaises positions et
mouvements et maîtrise des bons mouvements)
est insuffisante.
En effet il faut ajouter une troisième phase,
celle de l’automatisation. Ce n’est pas parce
qu’un enfant arrive à reproduire les bons
mouvements et les bonnes positions matin et
soir et au cabinet dentaire qu’il les maintient
en permanence au repos. La position de repos
n’est interrompue que par la mastication, la
déglutition et la phonation. L’essentiel du temps
est donc occupé par la position de repos.
Pour assurer cette automatisation et une bonne
position de repos, il suffit de mettre en œuvre
« la technique de la minuterie » (voir la fiche
remise à l’enfant, figure 9, illustrée par une
participante du cours, le Dr DUVIGNEAU).
Le principe est « celui du permis de conduire ».
Si une personne donnée, âgée de 18 ans, prend
une leçon de conduite tous les six mois, elle
obtiendra peut être son permis avant 50 ans
et ce n’est même pas certain. Mais cette même
personne qui va suivre un stage de conduite de
quinze jours consécutifs obtiendra son permis
sans aucune difficulté au bout de son stage.
Travailler sur les acquis de la veille est infiniment
plus efficace que de travailler de temps en
temps, même avec la meilleure volonté du
monde. L’acquisition de nouveaux réflexes est
liée à la reproduction ininterrompue des gestes.
Il semblerait que la stabilité des connexions
neuronales augmente avec la fréquence des
gestes associés durant la phase d’apprentissage,
comme nous l’avons évoqué en introduction.
Ainsi l’enfant, lorsqu’il aura réalisé les deux
premières phases de ses rééducations devra les
automatiser de la manière suivante. Pendant
des vacances d’au moins deux semaines
consécutives, l’enfant devra mettre une
minuterie à sonner dans sa poche toutes les 30
minutes. Il doit être absorbé par ses jeux ou son
travail de façon qu’il soit surpris à chaque fois
que la sonnerie se déclenchera. Il doit alors à
cet instant analyser la position de sa langue, de
ses lèvres ou de tout autre élément à contrôler.
Grâce à vous il a reconnu et analysé parfaitement
ce qu’il ne faut pas faire. S’il est en mauvaise
position, il doit tout replacer en bonne position,
comme il sait le faire, et remettre la minuterie
à sonner dans sa poche 30 minutes plus tard.
Il doit poursuivre jour après jour ce petit jeu
jusqu’à ce que, pendant une journée entière,
la sonnerie le surprenne toujours en bonne
position de repos. Les quelques jours restant
des vacances, il suffira qu’il effectue ce contrôle
la matinée seulement. L’enfant est contrôlé au
cabinet la veille des vacances et au retour. Une
seule séquence est suffisante si elle est conduite
exactement de cette façon. Il faut compter
environ un jour de travail par année d’âge, par
exemple à 9 ans, 9 jours.
Il ne reste plus alors qu’à vérifier le comportement
nocturne, pendant quelques semaines, avec une
double gouttière souple sans engrènements ni
dispositif propulseur.
Les résultats obtenus de cette façon sont
spectaculaires et, dans le trimestre qui suit, la
correction spontanée des malpositions dentaires
est souvent étonnante.
17
 4 DISCUSSION
4.1 La cascade des dysfonctions
Nous avons évoqué précédemment le fait
qu’une première dysfonction en entraîne une
seconde qui, à son tour, en déclenche une
troisième etc.
Dans ce cas clinique, la dysfonction initiale
pourrait être le facteur psychique. En effet la
succion du pouce (anxiété ou refus de grandir,
attitude typique de repli sur soi) accompagnée
de l’interposition linguale antérieure et de
la têtée de la langue entraîne directement la
création du surplomb et de la béance, mais
aussi la contamination permanente de la
bouche. Une réaction des tissus de défense,
les tonsilles, déclenche l’inflammation. Cette
contamination et le stress (anxiété marquée),
qui abaisse la barrière immunitaire, sont
favorables à la production d’épisodes infectieux
des voies aériennes supérieures. Ces épisodes
infectieux ORL entraînent à leur tour une
ventilation orale qui s’accompagne d’un
abaissement de la langue. Cette ventilation
orale, à son tour, contribue à entretenir la
contamination permanente. Le sommeil de
l’enfant est perturbé car la thermorégulation de
son cerveau est déréglée. Ce mauvais sommeil
affaiblit l’enfant encore d’avantage et contribue
à épuiser son système immunitaire.
4.2 Un train peut en cacher un autre
Du fait de la ventilation orale qui s’établit,
un des moteurs de la croissance maxillaire
tombe en panne : la pneumatisation de la face
s’arrête. La croissance des sinus maxillaires
s’arrête et la création d’un sinus frontal ne
peut même pas commencer. Le maxillaire ne
peut plus se développer, ni transversalement, ni
sagittalement.
Comme nous le prouvons dans notre cours par un
montage mécanique dynamique reproduisant le
fonctionnement des ATM, l’adaptation sagittale
est plus facile que l’adaptation transversale,
qui est presque impossible. La nociception
engendrée par des contacts prématurés
transversaux (en général faces palatines des
cuspides vestibulaires des secteurs latéraux
maxillaires contre les faces vestibulaires des
18
cuspides vestibulaires mandibulaires) inhibe très
rapidement l’activité des muscles élévateurs de
la mandibule. La croissance verticale du ramus
mandibulaire dépend donc directement de la
croissance maxillaire dans le sens transversal.
D’autre part, PETROVIC a démontré depuis
longtemps qu’une simple inhibition du
ptérigoïdien latéral, par une banale nociception
par exemple, arrêtait la croissance mandibulaire
sagittale.
Lorsque nous préconisons de traiter en priorité,
voire en urgence, les déficits de croissance
maxillaires transversaux (endomaxillies),
c’est pour supprimer le plus vite possible ces
nociceptions transversales. Dès leur disparition,
une mastication normale (bilatérale alternée),
décrite depuis un demi siècle par PLANAS, va
pouvoir se rétablir. Mais nous attendrons le pic
pubertaire de croissance pour faire l’orthopédie
mandibulaire sagittale, surtout si une égression
des incisives et canines mandibulaires a déjà eu
lieu.
Cette mastication peut ne pas se rétablir
spontanément, il faut absolument la contrôler,
et éventuellement la rééduquer si nécessaire.
Lorsqu’elle se rétablit, la rotation faciale
antérieure, décrite par BJORK, va pouvoir
redémarrer à son tour. C’est grâce à l’action
ostéoproductrice des muscles élévateurs que
les appositions osseuses, décrites par ENLOW,
vont pouvoir apparaître au niveau du ramus.
La rotation faciale antérieure ne signe pas
autre chose que l’accroissement du ramus dans
son ensemble (régions angulaire, postérieure,
condylienne et coronoïdienne), en particulier
dans le sens vertical.
Dans ce cas clinique, nous avions, au départ,
un ramus trapézoïdal avec un angle très effacé
(début d’une rotation postérieure). Après
l’expansion maxillaire et la rééducation, ce
ramus est complètement transformé. Il tend
à devenir carré sous l’effet des appositions
osseuses. SALAGNAC avait très bien observé
cette croissance verticale par rapport à C2.
Tout ceci se voit immédiatement en superposant
les deux mandibules, selon BJORK, corticale
interne de la symphyse et canal mandibulaire
enregistrés.
 AGENDA DES organisées
FORMATIONS par UNIODF
Septembre : Jeudi 18
Formation et travaux pratiques :
« Une Journée entre Dentistes Médecins Kinésithérapeutes Ostéopathes,
pour le Traitement des Algies Faciales »
Par les Drs SANDRETTO, DEVILLE, BERGERO & Dr PLAT à LYON

Octobre : Jeudi 2, vendredi 3, samedi 4

Début du 14e Cycle de Formation ODF session 2008/2010 Drs VION & BERNADAT

Octobre : Samedi 4, dimanche 5, lundi 6

Formation en IMPLANTOLOGIE 1er degré
Par et chez le Dr AUBERT à BORDEAUX
(Nombre de participants limité à 10)

Novembre : Samedi 1, dimanche 2, lundi 3

Formation en IMPLANTOLOGIE 2e degré
Par et chez le Dr AUBERT à BORDEAUX

Novembre/Décembre : Samedi 29, dimanche 30, lundi 1

Formation pratique d’OCCLUSION 1er degré
Par et chez le Dr AUBERT à BORDEAUX

Décembre : Samedi 20, dimanche 21, lundi 22

Formation pratique d’OCCLUSION 2e degré
Par et chez le Dr AUBERT à BORDEAUX

Les analyses chiffrées permettent aussi de vouloir remanier le complexe dento-squelettique

quantifier les modifications morphologiques
qui sautent aux yeux du clinicien. Dans l’analyse
de RICKETTS, l’arc mandibulaire est une
valeur essentielle pour décrire la typologie. Il
était mesuré à 25° au départ, et se retrouve au
moment du dernier cliché à 30°. Nous sommes
passés d’une tendance dolychofaciale à une
typologie brachyfaciale marquée.
CONCLUSION
Les règles biologiques doivent être respectées.
Il y a une hiérarchie : le système nerveux est le
maître du système musculaire qui est à son tour le
maître du système squelettique. Il est illusoire de
si cette hiérarchie n’est pas respectée.
Il convient donc en priorité de travailler sur la
matière grise. Heureusement son adaptabilité
est fantastique, en particulier chez l’enfant.
Nos différents dispositifs orthodontiques et
orthopédiques ne doivent que permettre le bon
mouvement, au bon moment et au bon endroit.
Ceux qui ne sont pas encore convaincus de
l’importance capitale de cette hiérarchie
s’exposent à des revers cuisants.
Tout omnipraticien motivé et bien formé est
capable d’obtenir de tels résultats. Il rendra
ainsi un service immense à la santé publique
quand on connaît les conséquences graves et
irréversibles d’une dysfonction telle que la
ventilation orale par exemple.

19
 Fig. 5 – Tracé avant traitement

20
Fig. 6 – Tracé après rééducation et reprogrammation fonctionnelle

21
 Fig. 7 – Analyse de RICKETTS avant rééducation et reprogrammation fonctionnelle

Fig. 8 – Analyse de Ricketts après rééducation et reprogrammation fonctionnelle

22
Fig. 9 – Fiche à remettre à l’enfant

23
 ÉTUDE DE LA
RESPIRATION
AVEC
E
L’AÉROPHONOSOCOPE
dr Waddah SABOUNI

RÉSUMÉ
Le rôle de la respiration nasale dans le développement du squelette facial a déjà été démontré
par de nombreux travaux en France et à l’étranger.
Par contre l’étiopathogénie des différentes anomalies cranio-faciales consécutives à des
problèmes respiratoires n’a pas été suffisamment expliquée avec clarté.
L’aérophonoscope constitue l’outil le plus simple qui permet d’évaluer de manière précise
et reproductible les troubles respiratoires et, en plus, de pratiquer la rééducation de la
respiration.
Une étude portant sur 105 patients avec l’aérophonoscope, effectuée à l’hôpital de la
Salpétrière à Paris nous a permis d’étudier les corrélations entre les différents signes
cliniques, radiologiques et fonctionnels des respirateurs buccaux.

24
E
EXAMENS FONCTIONNELS : DESCRIPTION DE
LES TESTS L’AÉROPHONOSCOPE
෮ Miroir de GLATZEL L’appareil comporte une sonde d’examen (pièce
Mesure de la surface de buée sur un miroir à à main recouverte d’une cape de protection
l’expiration individuelle ou d’une compresse stérile)
rattachées à l’ordinateur ou aux différents
෮ Test de ROSENTHAL dispositifs de visualisation et d’enregistrement
15 cycles d’inspiration/expiration, bouche selon l’extension utilisée.
fermée.. Le test est positif si l’enfant est essoufflé
ou n’y arrive pas. 1- La Sonde d’examen :
Elle est composée de trois capteurs pour
෮ Test narinaire l’acquisition des souffles nasal droit, nasal
Pincement du nez pendant 2 secondes et gauche et buccal. L’ensemble se connecte
observation des ailes du nez après relâchement : simplement à l’ordinateur par câble USB.
si le nez reste pincé, le test est négatif : respiration
buccale.

෮ L’aérophonoscope
Conçu par G.RINEAU, Orthophoniste, a été
mis au point, expérimenté et développé dans la
clinique de Chirurgie maxillo-faciale de Nantes
par le Pr. J. DELAIRE
Initialement l’aérophonoscope était un système
d’évaluation autonome, composé d’un écran,
d’un clavier, d’un barographe et d’une sonde.
Il devait être couplé à un ordinateur pour
enregistrer les données.
Les progrès constants de l’informatique
permirent à G.FRANK d’alléger le système
et de le réduire à la sonde reliée directement
à un ordinateur par l’intermédiaire d’une
carte d’acquisition, mais le coût restait assez
important.
Aujourd’hui il a été repris par la société Orthalis
qui en a sorti la dernière version (Aéro RD)
dont la sonde est reliée à un ordinateur par
l’intermédiaire d’une simple prise USB, avec un
coût de vente réduit de moitié.
2- Description du logiciel :
L’option portrait :
Le logiciel Aérophonoscope est Les voies nasales et buccale sont représentées par
commercialisé par la société Orthalis. 3 barres lumineuses dont l’étendue varie avec
Tarif : 1000 €. l’importance du flux aérien correspondant.
Remise pour les adhérents UNIODF. Les anomalies de la ventilation aérienne
(respiration buccale, asymétrie de la perméabilité
Contact narinaire) sont ainsi mises en évidence de la
M. Gérard Guillerm au 06.68.24.22.00 plus simple façon.

25
 )LJOHPRGXOHSRUWUDLWVDQVÀX[DpULHQ

Fig. (2) le module portrait pour une patiente qui présente une respiration nasale normale

Fig. (3) le module portrait pour une patiente qui présente une respiration mixte
(nasale et buccale)

26
L’option graphique (tracés) :
Les flux aériens sont représentés par des courbes totalité ou deux par deux : flux nasal – flux buccal,
superposées, analysables comparativement (en flux nasal droit et gauche, flux nasal total).

Fig. (4) les 4 courbes (nasale droite, nasale gauche, nasale totale et buccale: ici plate)
pour un patient qui présente une respiration nasale normale.

Fig. (5) les 4 courbes pour un patient qui présente une respiration mixte
D’autres modules pour la rééducation de la respiration sont également intégrés

27
 EXAMENS RADIOGRAPHIQUES
෮ La Téléradiographie de profil permet une
bonne observation des tissus mous, on aura une
vision privilégiée du « couloir aérien » (langue,
voile du palais, végétations,…)
Ç l’analyse de l’espace pharyngée de
McNamara,
Ç l’indice de Linder Aronson
Ç l’analyse structurale de Delaire
෮ téléradiographie de face : L’analyse frontale
de Delaire
෮ Autres moyens d’investigation plus complexe:
Endoscopie, Scanner, RMI…
Description de l’échantillon
Notre étude a porté sur 104 patients agés de 6
ans à 27 d’origines ethniques différentes
L’échantillon était pris au hasard
3URWRFROHGHO·p[DPHQ
1- Interrogatoire
2- Examen clinique
3- Examen radiographique
4- Test respiratoires
5- Examen Aérophonoscopique
But de l’étude
Déterminer la proportion de la respiration
buccale dans une population à l’âge
orthodontique.
Etudier les corrélations entre les signes cliniques
et radiologiques du respirateur buccal
Déterminer l’utilité de l’aérophonoscope
Résultats de l’étude
Aérophonoscope et type de ventilation
Ç Nasale exclusive: 40%
Ç Mixte tendance nasale: 23%
Ç Mixte tendance buccale : 37%
Ç Buccale exclusive: 0%
Corrélation statistique
ENTRE RESPIRATION MIXTE et
Ç Une réduction de l’espace pharyngé
supérieur
Ç L’augmentation du volume des végétations
Ç Une voûte palatine profonde
Ç Une diminution de largeur des fosses
nasales
Ç Une diminution de l’âge du patient
Ç Une langue basse
Pas de Corrélations statistique
ENTRE RESPIRATION MIXTE et Une
réduction de l’espace pharyngé inférieur
Nous avons constaté chez nos patients
respirateurs buccaux
Ç Classe I dans 34% des cas
Ç Classe II dans 56% des cas
Ç Classe III dans 10% des cas
Ç Voute palatine profonde et étroite dans 80%
des cas

Fig. (6) Aérophonoscope

et type de ventilation

28

DISCUSSION
22% seulement des respirateurs mixtes
répondaient négativement au test clinique de
GUDIN et ROSENTHAL ; nous pouvons ainsi
conclure que la plupart des respirateurs buccaux
ne présentent pas de contraintes anatomiques
ou physiologiques qui les empêchent de respirer
par le nez. Ils ont simplement pris l’habitude de
respirer par la bouche ou bien ils n’ont jamais
appris à respirer correctement
෮ Les signes radiologiques sont des indices utiles
pour le diagnostic de la respiration
෮ La respiration mixte est toujours associée à
une dysmorphose mais pas de portrait robot
possible (CL II ou CLIII)
CONCLUSION
L’insuffisance ventilatoire nasale est un
problème fonctionnel fréquent chez nos jeunes
patients.
Notre étude sur l’aérophonoscope a montré que
plus de 60% des patients à l’âge orthodontique
présentent une ventilation mixte, nasale et
buccale. Pourtant, aucun patient ne présentait
une ventilation buccale exclusive.
Ce problème peut s’associer à d’autres
problèmes fonctionnels, ainsi 70% des suceurs
du pouce dans notre étude souffraient d’une
ventilation buccale.
Il n’y a pas de portrait robot de la ventilation
buccale, mais quelques signes peuvent nous
orienter de façon crédible et simple vers ce
problème.
BIBLIOGRAPHIE
෮ DELAIRE J. – Ventilation nasale et
dysmorphoses dento-faciales, intérêt
de l’Aérophonoscope en pratique
journalière. Ormo News. Le dossier du
mois. Mai 1994
෮ SABOUNI W . Ventilation et
Aérophonoscope. Mémoire pour
l’obtention de DUO à l’université de
Paris VI Juin2006
෮ McNAMARA J.A., BRUDON W.
– Orthodontics and dentofacial
orthopedics / J.A. McNamara –
Michigan : Needham Press, 2001.
P.122,123.
෮ TALMANT J. – Du rôle des fosses
nasales dans la thermorégulation
cérébrale. Déductions thérapeutiques.
Revue ODF – 29 : 51-59 , 1992.
෮ L’ Aérophonoscope est le seul outil diagnostic
et thérapeutique qui permet un diagnostic
fiable, précis et reproductible
L’interrogatoire doit avoir une place
prépondérante dans cette recherche, ainsi
qu’un bon examen clinique et radiologique.
Quelques tests cliniques, l’utilisation de
l’aérophonoscope et la tomodensitométrie
sont de bons outils pour aider le diagnostic. Le
rôle de l’orthodontiste est donc capital dans le
dépistage des enfants présentant des troubles
de la ventilation nasale.
Enfin, si la correction des troubles ventilatoires
n’est pas aisée, l’orthodontiste se doit de ne pas
les négliger sous peine de porter une part de
la responsabilité de l’échec ou de la récidive.
Cela dicte donc une approche thérapeutique,
plutôt que d’accepter la cause et de lui adapter
la denture. Ce sont les notions primordiales du
diagnostic et du traitement « étiologiques ».
29
 INTERVIEW
Pr Marc Bolla
Doyen de la faculté de chirurgie dentaire de Nice
Interview réalisée par Luc Poty
Vous avez succédé à Claude Séverin à la Présidence de la
Conférence des doyens, pouvez-vous nous parler des récents
travaux de la commission pédagogique nationale et de
ses conclusions quant à la formation initiale en ODF,
formation que nous considérons insuffisante ?
J’ai effectivement succédé il y a un peu plus d’un an
à Claude Severin à la présidence de la conférence
des doyens des facultés de chirurgie dentaire et j’en
profite pour rendre hommage à son action.
J’ai lu avec attention les conclusions de votre enquête
sur la formation initiale en ODF. Celle-ci comporte
beaucoup trop de biais dans les conditions de l’étude
et d’obtention des réponses pour être considérée
comme exploitable. Si vous considérez la formation
initiale en ODF comme insuffisante (selon vos
termes) au vu de cette seule enquête, je vous laisse
l’entière responsabilité de cette affirmation.
Vous m’interrogez sur les travaux de la commission
nationale pédagogique des études en odontologie.
Celle-ci s’était vu confier par le Pr Philippe Thibault
l’élaboration de référentiels et la mise en place
du LMD en odontologie. L’aspect concernant les
référentiels a été réalisé en 3 étapes : élaboration
d’un « référentiel métier », c’est-à-dire définition
de l’enveloppe du métier du chirurgien-dentiste et
ce sur tous les plans : en termes de soins bien sûr,
mais également en termes de communication ou
de gestion. Ce référentiel terminé, la commission
s’est attachée à la mise en place d’un « référentiel
compétences », sur la base de réponses à la question :
quelles compétences pour exercer le métier défini.
Enfin, du référentiel « compétences » a découlé le
« référentiel formation » : quelles connaissances sont
nécessaires pour acquérir les compétences précitées,
dont la sommation doit permettre d’exercer le
métier de chirurgien-dentiste. Les deux premiers
référentiels sont terminés et validés, le troisième en
voie de finalisation et validation.
La formation initiale du chirurgien-dentiste a été de
plus réfléchie pour s’intégrer dans un système LMD,
avec une semestrialisation des enseignements et
l’obtention de crédits ECTS capitalisables. Le contenu
de cette formation s’articule avec une réforme de la
première année des études médicales, qui devrait
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devenir un « L1 santé », c’est-à-dire une première
année commune aux quatre disciplines de santé que
sont pharmacie, médecine, odontologie et maïeutique,
sous forme d’unités d’enseignement mutualisées et
une unité d’enseignement spécifique, permettant la
mise en place de concours séparés. Les principaux
aspects de cette réforme sont contenus dans le rapport
Bach, qui a été présenté récemment au conseil des
ministres par nos deux ministres de tutelle.
Ceci étant dit, le contenu pédagogique de la
formation initiale décrit dans le texte de la réforme
de 1994 permettait déjà une formation correcte
en ODF du futur omnipraticien, supérieure à celle
présentée par le « profil et compétences du futur
odontologiste européen, de l’ADE » ; il manquait
peut être des possibilités d’applications cliniques de
cet enseignement dans l’ensemble des centres de
soins, d’enseignement et de recherche dentaires.
S’il doit y avoir une revalorisation de cette formation, quelles
pourraient en être les modalités ?
Le contenu de la formation en ODF doit être
mieux ciblé vers un exercice dans le cadre de
l’omnipratique. Telle a été la démarche de la
commission pédagogique pour l’ODF : définir les
compétences en fonction des objectifs à réaliser. Les
enseignements théorique et pratique pourraient
être mieux définis en fonction de ces objectifs, mais
c’est au niveau de la formation clinique en ODF que
devront se porter les efforts de formation. Enfin, il
faut que l’omnipraticien se sente concerné par la
prise en charge des patients en ODF, et qu’il fasse les
actes correspondants à sa formation.
A moyen et long terme, le nombre de praticiens
qualifiés en ODF pourrait diminuer relativement
à celui qui existe actuellement : il est encore plus
souhaitable qu’une partie définie de la prise en charge
des soins en ODF soit faite par les omnipraticiens.
Quel devrait être selon vous le champ de compétence en
ODF, des futurs diplômés ?
Le futur diplômé en formation initiale devra savoir :
établir un diagnostic d’anomalies, un diagnostic de
cas simple/cas complexe, connaître les principaux
traitements d’ODF, particulièrement les traitements
préventifs et interceptifs et les traitements pré-
prothétiques simples pour pouvoir les mettre en
œuvre, guider son patient dans des traitements
complexes, multidisciplinaires et l’accompagner
dans son traitement, notamment lors d’une prise en
charge orthodontico-chirurgicale.
Qu’avons-nous à gagner du cursus LMD ?
Je vous ai parlé précédemment du cursus LMD pour
la formation initiale en général. En ce qui concerne
l’ODF plus précisément, certainement une meilleure
définition et surtout répartition des enseignements,
ainsi qu’un volume horaire global plus important.
Quand ce cursus sera-t-il mis en place ?
La mise en place du L1 santé devrait être effective
dès la rentrée universitaire 2009-2010 soit dans un
peu plus d’un an. Les conseils pédagogiques de
toutes les UFR d’odontologie vont donc très vite être
sollicités pour mettre en place sur un plan local cette
réforme, tant au niveau du L1 santé que pour la suite
du cursus.
Vous êtes favorable à la création d’une spécialité en chirurgie
buccale ; pouvez-vous nous expliquer ce qui, selon vous,
justifie ce qui serait une deuxième spécialité en dentaire ?
Que répondez-vous à ceux qui craignent un appauvrissement
de la formation initiale ?
Il y a déjà une réponse qui est très simple et qui se situe
à l’échelle de l’Europe : la France est actuellement un
des derniers pays européens à ne pas avoir la spécialité
de chirurgie buccale. Ceci dit, il est bon de rappeler
que le domaine de compétence du chirurgien-dentiste
recouvre les pathologies acquises et congénitales de
la bouche, des dents, des gencives, des maxillaires et
des tissus attenants. Avec la diminution notable du
nombre de stomatologistes, la spécialité de chirurgie
buccale mérite toute sa place dans le champ des
spécialités accessibles au chirurgien-dentiste. Quant
à l’appauvrissement de la formation initiale que vous
citez, les personnes qui le craignent n’ont probablement
pas pris connaissance des référentiels édités par la
commission nationale pédagogique et/ou compris
le cheminement qui a conduit à leur élaboration. Ce
« socle de formation initiale » devrait à lui seul leur
permettre de réviser leur jugement.
Quelle serait la voie d’accès à cette spécialité ?
Je n’imagine pas d’autres accès que celui représenté
par la voie « royale » de l’internat. En fait, la
réponse est simple : une spécialité s’obtient par
l’internat. Si cette spécialité de chirurgie buccale
devait voir le jour, ce que tous les doyens espèrent,
elle entraînerait nécessairement la disparition
du DESCB. Mais il faudra également prévoir une
commission permettant au titre de la validation des
acquis de l’expérience, ou autres, de décerner cette
qualification à des praticiens en exercice.
Pouvons- nous donc imaginer qu’un jour la formation des
spécialistes ODF passe aussi par l’internat avec un mode de
sélection qui ne souffre pas la contestation ?
Oui bien sûr. Ce scénario est tout à fait envisageable,
mais probablement de manière progressive, la
disparition brutale du CECSMO posant un certain
nombre de problèmes.
Par contre, et même si l’internat ne devait
malheureusement pas connaitre les modifications
que nous souhaitons, je sais que l’ensemble des
enseignants en ODF souhaite une disparition de la
« passerelle » internat- CECSMO.
Vous savez que tous les DU d’orthodontie existants
aujourd’hui sont réservés aux praticiens étrangers hors CEE,
les UFR pourraient-elles proposer à l’avenir des formations
continues en ODF ouvertes aux omnipraticiens ?
Les DU d’orthodontie ont été « remplacés » par les
CECSMO pour plus de lisibilité lors de la mise en
place du CECSMO qui, seul, mène à la qualification.
Certaines facultés ouvrent un DU pour les étrangers
hors de la communauté européenne : cela fait
également partie de notre mission de formation, et
comme toute formation continue, est une source de
financement pour nos établissements.
L’avènement de la formation continue amène
à considérer qu’il faut en ODF deux types
d’enseignements en formation continue : une
formation continue des spécialistes qualifiés en ODF,
et bien sur une formation continue à l’attention
des omnipraticiens. Cela représentera beaucoup
de tâches à remplir par des équipes pédagogiques
parfois en nombre insuffisant, nombre qui ne va pas
augmenter dans les années à venir.
Il faudra donc faire des choix, et la formation
continue des omnipraticiens doit en faire partie.
Comme toute formation ou diplôme universitaire,
elle ne pourra être assurée dans toutes les facultés :
il faudra regrouper les moyens pédagogiques pour
assurer cette mission, … et les autres…
31
L
LU POUR VOUS
« DES TERRORISTES PRÈS DE CHEZ MOI,
EST-CE POSSIBLE ? »
Extrait de l’éditorial de l’« International
Journal of Orthodontics » vol 18, n°4
Par le Dr Michel CHAMPAGNE, DMD,
MAGD, IBO, CDE
Le docteur Michel Champagne exerce au
Québec et est éditeur du Journal International
d’Orthodontie (IJO), une publication de
l’International Association of Orthodontists.
C’est en quelque sorte l’équivalent d’UNIODF
aux USA, avec un rayonnement international.
(3800 membres) Le siège se trouve à Milwaukee
(Wisconsin).
« Si je retourne à mes années universitaires et
que je pense à mes confrères de promotion, je
vois que quelques-uns sont devenus spécialistes
et certains orthodontistes. Je crois que très peu
d’entre eux avaient un quotient intellectuel
supérieur à la moyenne de la promotion. Ces
orthodontistes pensent sans doute, qu’une
fois que nous avons obtenu notre diplôme de
généraliste, la formation continue peut nous
aider à être meilleur dans toutes les sphères
de la dentisterie sauf en orthodontie. S’il vous
plaît que quelqu’un m’explique, pourquoi un
généraliste pourrait suivre des cours donnés par
des spécialistes en implantologie, endodontie
ou prothèse et ne pourrait pas approfondir
l’orthodontie ?
L’orthodontie est-elle accessible uniquement à
ceux qui détiennent un certificat ou un master
universitaire en orthodontie ?
Le cerveau d’un généraliste est-il structuré
de telle façon que l’orthodontie lui soit
incompréhensible ?
32
Les orthodontistes ont-ils un liquide magique
qui coule uniquement dans leurs veines ?
Il est évident que certains spécialistes en
orthodontie ne veulent ni encourager, ni
aider la formation continue sérieuse des
omnipraticiens dans leur spécialité. Certains
l’avouent publiquement et vont même jusqu’à
vivement s’opposer à certains de leurs confrères
spécialistes qui aident à la formation des
généralistes. Heureusement, nous rencontrons
à l’occasion des spécialistes qui acceptent
d’enseigner aux généralistes, ce sont ceux qui
sortent du rang et partagent leurs connaissances
avec tous ceux qui veulent apprendre. En ce
faisant, ils savent très bien qu’ils ne se feront pas
d’amis dans leur spécialité. Ils se feront plutôt des
ennemis. Récemment, j’ai eu copie d’un e-mail
qui circulait dans un groupe d’orthodontistes.
Dans cet e-mail, quelques spécialistes tentaient
de mettre la pression sur un de leur confrère
qui enseigne aux généralistes. Ils l’incitaient
clairement à arrêter. La raison qui poussait
cette démarche était clairement détaillée. Ils
avaient peur de perdre du marché et donc de
l’argent.
Tout à fait déplorable que le patient n’ait pas
été au premier plan !
Vous vivez peut-être dans un coin du monde où
tout ceci n’existe pas. Si tel est le cas, estimez-vous
bien chanceux. Il est également possible que tout
se passe dans votre dos sans que vous en soyez
conscient. Souvenez-vous seulement que des
terroristes du boîtier sont peut-être tout près ».