Systemic Sclerosis/Scleroderma:

A Treatable Multisystem Disease

MONIQUE HINCHCLIFF, MD, and JOHN VARGA, MD,
Northwestern University, Feinberg School of Medicine,
Chicago, Illinois
Am Fam Physician. 2008 Oct 15;78(8):961-968.
Patient information: See related handout on scleroderma,
written by Uma Jayaraman, MD, AFP Editing Fellow.
ABSTRAK
Sklerosis sistemik adalah penyakit jaringan ikat kronis yang
etiologinya tidak diketahui yang menyebabkan kerusakan
mikrovaskuler luas dan deposisi berlebihan kolagen di kulit dan
organ internal. Kebanyakan pada seorang wanita muda atau usia
menengah dengan riwayat indurasi kulit dan disfungsi organ
internal. Pasien dengan sclerosis sistemik dapat diklasifikasikan
menjadi dua subset klinis yang berbeda dengan pola yang berbeda
dari kulit dan keterlibatan organ, produksi auto antibodi, dan
kelangsungan hidup.
Prognosis ditentukan oleh tingkat keterlibatan organ internal.
Meskipun ada terapi penyakit ini telah terbukti efektif, komplikasi
sklerosis sistemik yang dapat diobati, dan intervensi untuk
manifestasi organ-spesifik tetap meningkat.
Resiko kerusakan ginjal dari krisis ginjal skleroderma dapat
dikurangi dengan deteksi dini, inisiasi prompt-converting
angiotensin terapi enzim inhibitor, dan menghindari kortikosteroid
dosis tinggi. Perawatan pasien yang optimal mencakup, pendekatan
multidisiplin yang terintegrasi untuk segera dan secara efektif
mengenali, mengevaluasi, dan mengelola komplikasi dan batas
disfungsi organ akhir.
Sklerosis sistemik (skleroderma sistemik) merupakan penyakit
jaringan ikat yang berhubungan dengan autoimunitas, vasculopathy,
dan fibrosis. Kejadian tahunan diperkirakan 10 sampai 20 kasus per
1 juta orang, sedangkan prevalensinya 4 sampai 253 kasus per 1
juta orang. Fenomena Raynaud dan skleroderma (pengerasan kulit)
adalah keunggulan klinis penyakit. Fibrosis paru dan hipertensi
arteri paru adalah penyebab utama dari kematian.
EPIDEMIOLOGI DAN KLASIFIKASI
Pasien yang memiliki sklerosis sistemik dapat diklasifikasikan ke
dalam subset klinis yang berbeda dengan pola yang berbeda dari
kulit dan keterlibatan organ, produksi auto antibodi, dan pasien
yang mampu bertahan dari penyakit. Paling umum adalah kulit
(sekitar 60 persen pasien dengan sklerosis sistemik).
Keterbatasan kulit didiagnosis ketika penebalan kulit terbatas pada
daerah siku dan lutut. Sindrom CREST adalah varian terbatas
sklerosis sistemik kulit. Sistemik sklerosis sinus skleroderma adalah
bagian yang kurang umum (sekitar 5 persen pasien dengan sklerosis
sistemik) yang dikaitkan dengan karakteristik manifestasi organ
internal penyakit tanpa penebalan kulit.

Bentuk lokal dari skleroderma, seperti skleroderma linier dan
morfea, terutama mempengaruhi anak-anak, berbeda dengan
sklerosis sistemik yang tidak terkait dengan fenomena Raynaud
atau manifestasi organ internal yang signifikan. Meniru Skleroderma
adalah kondisi umum yang berkaitan dengan indurasi kulit, tetapi
tidak pada Fenomena Raynaud, keterlibatan organ dalam, dan auto
antibodi.
MANIFESTASI KLINIS
Sklerosis sistemik didasarkan pada temuan klinis yang memiliki
heterogenitas substansial dan manifestasi yang berbeda-beda.
Presentasi klinis klasik adalah seorang wanita muda atau usia
menengah dengan Fenomena Raynaud dan perubahan kulit disertai
ketidaknyamanan muskuloskeletal dan gejala gastrointestinal.
FENOMENA RAYNAUD
Fenomena Raynaud adalah manifestasi paling umum dari sklerosis
sistemik, terjadi di lebih dari 95 % pasien. Jari pasien bisa berubah
dari putih (vasospasme) menjadi biru-ungu (iskemia) menjadi
merah (hiperemi), hal ini dipicu oleh paparan suhu dingin atau stres
emosional. Idiopathic atau primer Fenomena Raynaud biasanya
terjadi pada remaja perempuan, dan tidak terkait dengan
komplikasi iskemik. Sebaliknya, fenomena Raynaud sekunder
cenderung terjadi di kemudian hari dan sering menyebabkan
kerusakan jaringan. Temuan fisik fenomena Raynaud sekunder
meliputi sianosis dan tanda-tanda kerusakan iskemik pada jari.
MANIFESTASI KULIT
Tingkat penebalan kulit tergantung pada subtipe dan durasi
penyakit. Pada awal penyakit, meredakan pembengkakan jari-jari
dan tangan bisa mendahului penebalan kulit dan mengarah pada
diagnosis arthritis terdiferensiasi awal. Perubahan dermatologi awal
lainnya termasuk kulit mengkilap atau perubahan pigmen. Seperti
kulit mengental pada jari (sclerodactyly), tangan dan lengan bawah
(terbatas sklerosis sistemik kulit), atau batang (difus sklerosis
sistemik kulit).
Penebalan wajah, yang dapat terjadi dengan kulit terbatas dan
subset kulit difus, sering menyebabkan kesulitan membuka mulut.
Manifestasi kulit lainnya termasuk rambut rontok yang terlibat,
kulit, telangiectasia pada wajah, mukosa bukal, dada, dan tangan,
dan calcinosis Cutis. Dengan perkembangan penyakit, ulserasi atas
sendi dan kontraktur fleksi jari, pergelangan tangan, dan siku dapat
terjadi.
MANIFESTASI MUSKULOSKELETAL
Keterlibatan muskuloskeletal umum di sklerosis sistemik awal.
Tangan bengkak dengan arthralgia dan mialgia dapat menyebabkan
kesulitan membuat kepalan tangan.
MANIFESTASI SALURAN CERNA
Gejala yang berhubungan dengan penyakit gastroesophageal reflux
(GERD) dan disfagia atau perubahan kebiasaan buang air sekunder
untuk dismotilitas usus yang umum pada pasien dengan sklerosis
sistemik awal. Penyakit esofagus hampir universal pada pasien
dengan kulit subset terbatas dan dapat menyebabkan cukup
kelainan, bahkan pada pasien tanpa gejala. Pertumbuhan bakteri
yang berlebihan di usus kecil (sindrom lingkaran buta) dengan
kekurangan gizi bersamaan (folat dan vitamin B12), malabsorpsi
(steatorrhea), dan pseudo-obstruksi mungkin merupakan kondisi
presentasi, tetapi lebih cenderung mempersulit penyakitnya.
Anemia mungkin menjadi tanda vaskular antral lambung ectasia
(perut semangka) yang mengacu pada karakteristik temuan
endoskopik baris memanjang kapal mukosa sacculated dan ectatic
di antrum lambung, yang menyerupai garis-garis pada semangka.
KOMPLIKASI
Komplikasi organ yang umum pada pasien dengan sklerosis sistemik
adalah paru, jantung dan ginjal tetapi jarang ada gejala sampai
tahap akhir dari penyakit, dengan demikian, harus dilakukan
skrining rutin untuk komplikasi organ.
PARU
Dyspnea adalah manifestasi akhir dari penyakit paru-sklerosis
sistemik terkait, namun keterlibatan paru adalah umum dan
merupakan penyebab utama kematian pada pasien dengan sistemik
sclerosis. Sistemik sclerosis dapat mempengaruhi parenkim paru
(penyakit paru interstisial) dan paru pembuluh darah (hipertensi
arteri paru). Dengan demikian, pemeriksaan rutin dengan tes fungsi
paru dan Doppler echocardiography pada semua pasien sangat
penting untuk deteksi dini penyakit paru interstitial dan hipertensi
arteri paru.
PENYAKIT PARU INTERSTISIAL
Penyakit paru interstisial, yang lebih umum dengan penyakit kulit
difus, dapat didahului oleh alveolitis yang mengarah pada fibrosis
parenkim dengan kerusakan arsitektur paru-paru dan gangguan
pertukaran gas. Penyakit paru-paru interstitial disarankan ketika tes
fungsi paru restriktif mengungkapkan fisiologi (yaitu, penurunan
volume ekspirasi paksa dalam satu detik [FEV1] dan kapasitas vital
paksa [FVC], dengan rasio FEV1/FVC normal). Pasien dengan
sclerosis sistemik memiliki tingkat kematian 10 tahun 42 persen.
Karena penyakit paru interstitial dan hipertensi arteri paru
keduanya berhubungan dengan cacat, FVC / karbon monoksida
difusi dalam paru-paru (DLCO) rasio harus dihitung.
HIPERTENSI ARTERI PARU
Ketinggian tekanan arteri paru tidak hanya untuk penyakit paru
interstisial dan disfungsi ventrikel kiri (hipertensi pulmonal
sekunder), tetapi juga untuk primer Arteriopathy paru obliteratif
(hipertensi arteri paru). Pasien dengan sclerosis sistemik kulit
memiliki risiko terbesar arteri paru hypertension. faktor risiko
hipertensi arteri paru parah termasuk kulit, usia yang lebih tua, dan
tekanan arteri pulmonalis meningkat di awal evaluasi. skrining rutin
dengan Doppler echocardiography dan tes fungsi paru dapat
mendeteksi hipertensi arteri paru sebelum timbulnya
corpulmonale, ketika pengobatan kurang efektif.
Namun, tes tidak memiliki sensitivitas yang cukup atau kekhususan
untuk mendiagnosa. Penyebab lain tekanan paru meningkat, seperti
penyakit jantung katup, penyakit emboli, apnea tidur obstruktif, dan
penyakit jantung hipertensi. Sebuah tekanan arteri paru rata-rata
lebih besar dari 25 mm Hg pada kateterisasi jantung kanan
merupakan diagnosa untuk hipertensi arteri paru.
GINJAL
Sebelum pengenalan angiotensin-converting enzyme (ACE)
inhibitor, skleroderma krisis ginjal merupakan komplikasi paling
fatal sclerosis sistemik. Scleroderma krisis ginjal berkembang dalam
3 sampai 10 persen dari semua pasien dengan sklerosis sistemik
dan dalam 10 sampai 20 persen dari mereka dengan cepat progresif
difus sclerosis sistemik kulit, risiko terbesar terjadi dalam tiga tahun
pertama. Faktor risiko lain termasuk penggunaan dosis tinggi
kortikosteroid (lebih dari 15 mg prednisone harian), efusi perikardial
asimtomatik, anemia onset baru, usia yang lebih tua, dan
kehamilan.
Meskipun antitopoisomerase-1 (anti-SCL -70) antibodi penanda
difus sclerosis sistemik kulit, kehadiran mereka tidak meningkatkan
risiko ginjal crisis. Pasien dengan krisis ginjal skleroderma khas hadir
dengan hipertensi onset mendadak yang sering dikaitkan dengan
gagal ginjal progresif oliguri dengan proteinuria, mikroangiopati
anemia, dan hematuria mikroskopik.
10 sampai 15 persen pasien dengan krisis ginjal skleroderma adalah
tekanan darah normal, namun hipertensi jika dibandingkan dengan
tekanan darah awal mereka. Demikian, pemantauan tekanan darah
secara teratur adalah penting untuk deteksi dini krisis ginjal
skleroderma.
JANTUNG
Keterlibatan jantung pada sklerosis sistemik yaitu penyakit miokard,
kerusakan sistem konduksi, aritmia, atau penyakit perikardial.
Skleroderma krisis ginjal dan penyakit paru juga dapat
menyebabkan gagal jantung. fibrosis jantung sekarang dapat dinilai
dengan menggunakan pencitraan resonansi magnetik jantung, tapi
tidak ada jangka panjang penelitian yang telah menilai kejadian dan
hasil dari pasien dengan fibrosis jantung.
DIAGNOSA BANDING
Evaluasi awal pasien yang diduga sclerosis sistemik adalah
menghitung darah lengkap, panel kimia yang komprehensif, dan
studi serologi, termasuk antinuklear, anticentromere, dan antibodi
antitopoisomerase.
Pengukuran creatine kinase, tingkat sedimentasi eritrosit, dan
pengukuran protein C-reaktif mungkin berguna, hasil tinggi
menunjukkan myositis, vaskulitis, keganasan, atau tumpang tindih
sclerosis sistemik dengan penyakit autoimun lainnya.
PENGOBATAN
Karena heterogenitas sklerosis sistemik dan potensi toksisitas
pengobatan, terapi harus individual untuk presentasi dan
kebutuhan klinis setiap pasien. Tidak ada obat yang telah terbukti
untuk mencegah atau membalikkan fibrosis, meskipun penelitian
retrospektif dan kasus seri menunjukkan bahwa d-penicillamine
(Cuprimine), mycophenolate mofetil (Cellcept), dan siklofosfamid
(Cytoxan) mungkin efektif pada beberapa pasien.
Telah ada peningkatan yang signifikan dalam pengobatan untuk
komplikasi organ-spesifik, khususnya Fenomena Raynaud, krisis
ginjal skleroderma, dan komplikasi gastrointestinal dan paru. Obat
yang umum digunakan termasuk long-acting calcium channel
blockers (misalnya, nifedipine [Procardia]) dan angiotensin-II
receptor blockers (misalnya, losartan [Cozaar]).
Ada data terbatas pada penggunaan phosphodiesterase-5 inhibitor
(misalnya, sildenafil [Revatio]) untuk mengobati sekunder
fenomena Raynaud. Pasien dengan ulkus iskemik berulang dapat
mengambil manfaat dari bosentan (Tracleer), inhibitor endothe-lin-
1 reseptor oral.
Dalam satu penelitian terbaru, pasien dengan ulkus iskemik yang
diobati dengan bosentan mengalami penurunan 48 persen dalam
pembentukan ulkus baru. otonom sistem modulasi saraf dengan
agen sympatholytic (misalnya prazosin [Minipress]) adalah
sederhana dan menguntungkan. Pasien dengan bantuan gejala dari
blokade ganglionic simpatik dapat mengambil manfaat dari
simpatektomi, meskipun tidak ada uji coba terkontrol
keefektivitasannya.

KOMPLIKASI SALURAN CERNA
Selain terapi untuk mengontrol gejala gastrointestinal dan
mencegah komplikasi GERD, pasien dengan sklerosis sistemik dan
vaskuler antral lambung ectasia mungkin memerlukan endoskopi
koagulasi laser untuk mengurangi risiko perdarahan. Usus pseudo-
obstruksi sering didiagnosis pada saat laparotomi, meskipun
manajemen nonsurgical konservatif dengan istirahat usus, antibiotik
untuk mengobati pertumbuhan bakteri yang berlebihan, dan
bijaksana penggunaan agen promotility mungkin efektif. Antibiotik,
termasuk rifaximin (XIFAXAN), dan koreksi kekurangan gizi adalah
andalan terapinya.
KOMPLIKASI PARU
Hasil dari dua percobaan acak baru-baru ini menunjukkan bahwa
siklofosfamid oral atau intravena yang bermanfaat pada pasien
dengan awal dan progresif penyakit paru interstitial. fisiologi paru
(FVC) dan hasil yang berhubungan dengan kesehatan (dyspnea,
penebalan kulit, kualitas hidup, dan fungsi) membaik sederhana
setelah satu tahun terapi siklofosfamid dengan atau tanpa
pengobatan selanjutnya dengan azathioprine (Imuran) dan
prednisone.
penting untuk dicatat bahwa meskipun siklofosfamid memiliki
manfaat sederhana untuk fungsi paru-paru, ada risiko sistitis
hemoragik dan kanker kandung kemih, penekanan sumsum tulang,
infeksi, infertilitas, dan mungkin keganasan hematologi terlambat.
KOMPLIKASI GINJAL
Semua pasien dengan sklerosis sistemik harus disarankan untuk
memeriksa tekanan darah mereka di rumah secara teratur. Setiap
elevasi persisten harus segera evaluasi medis dan pengobatan
dengan ACE inhibitor jika scleroderma krisis ginjal dicurigai. ACE
Inhibitor harus digunakan untuk mengendalikan hipertensi
meskipun meningkatnya kadar kreatinin serum atau inisiasi dialisis
karena sangat penting untuk menjaga dan memulihkan fungsi ginjal.
PROGNOSIS
Harapan hidup pada pasien dengan sklerosis sistemik ditentukan
berdasarkan luas dan beratnya keterlibatan organ internal.
Manajemen yang tepat membutuhkan pemantauan berkala dan
bijaksana penggunaan terapi organ-spesifik. Pasien dapat
mengambil manfaat dari rujukan ke pusat spesialis dengan keahlian
dalam mengobati berbagai komplikasi penyakit.
TERIMA KASIH