DOKUMENTASI

NEONATUS DAN
PEDIATRIK
NI PUTU SUMARTINI, M.Kep
PRODI DIV KEPERAWATAN MATARAM
2014
TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah mengikuti kuliah ini mahasiswa dapat
melakukan pengkajian yang lebih berfokus
pada neonatus serta membuat dokumentasi
yang akurat
REAKSI BAYI TERHADAP PROSES
KELAHIRAN
Setelah kelahiran akan terjadi serangkaian
perubahan tanda-tanda vital dan tampilan
klinis jika bayi reaktif terhadap proses
kelahiran:
1. Periode reaktivitas
2. Interval tidak responsif relatif atau periode
tidur
3. Periode reaktivitas kedua
Perawat harus memahami proses fisiologis
yang terjadi mengkaji abnormalitas yang
mungkin terjadi
CONTOH REAKSI BAYI TERHADAP
KELAHIRAN
Bayi normal dengan skor Apgar 7 10 biasanya
sangat aktif selama 15-30 menit pertama
setelah kelahiran.
Kemudian terjadi fase kedua (periode tidur),
yang diikuti dengan fase ketiga (Klaus,
Fanaroff, 1993)
Skor Apgar: digunakan utk mengevaluasi bayi
dlm 5 kategori pada 1, 5 dan 10 menit pertama
stlh kelahiran yaitu frekuensi denyut jantung,
usaha pernapasan, tonus otot, responsivitas
dan warna kulit
PEMERIKSAAN FISIK
NEONATUS
Serangkaian pemeriksaan fisik lebih berharga
daripada satu pemeriksaan fisik
Pemeriksaan awal harus mencakup riwayat
singkat, pengkajian perkembangan dan
pemeriksaan fisik yang menyeluruh
Perawat harus memisahkan anomali normal
yg berkaitan dgn posisi intrauterus dari
abnormalitas lain lebih serius yg memerlukan
intervensi dan pengobatan lebih dini
Pedoman Pemeriksaan Fisik Bayi
Baru Lahir
Perawat harus memahami tujuan dari
pengkajian bayi baru lahir
Pengkajian harus diselesaikan walaupun
terdapat anomali kongenital, menentukan
kategori usia kehamilan (prematur, aterm,
serotinus), dan mendeteksi abnormalitas lain
yg mungkin akan mempengaruhi neonatus
Pengkajian dilakukan dengan menggunakan
pendekatan sistematik, kecuali yg memerlukan
keadaan bayi tenang dilakukan lebih dahulu
Lanjutan...
Pemeriksaan ulang ketika bayi berusia 24 jam
dapat memunculkan temuan baru yg tidak
didapatkan pada hari pertama karena bayi
dapat berada di bawah pengaruh anestesia dan
analgesia ibu
Tanda-tanda vital yg pertama kali dicatat di
kamar bersalin, dipantau sampai kondisi bayi
stabil
Setelah abnormalitas dilaporkan ke dokter,
perawat harus mencatat instruksi yang
diberikan (jika ada), tindakan apa yg dilakukan
dan bagaimana hasilnya.

Lanjutan...
Proses keperawatan mengharuskan perawat
mengevaluasi secara konstan dan
mengevaluasi ulang kondisi pasien
Penting utk melakukan pemantauan yg tepat
terhadap kondisi neonatus dan mutlak utk
mendeteksi perubahan dan mencegah
komplikasi
Perawat bertugas mengevaluasi dan
memantau neonatus dengan tepat, yang
mencakup pengkajian, evaluasi, dokumentasi
tanda-tanda vital, dan melaporkan adanya
abnormalitas

PEDOMAN PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS
Selain hal yg didiskusikan sebelumnya, berikut adalah
informasi yg juga harus didokumentasikan:
Sistem Kardiovaskuler
Kateter arteri umbilikus/vena umbilikus: kepatenan, aliran
darah balik (misal: kualitas), jari kaki, pemucatan
Jenis ventilator
Humidifikasi
Drainase dada: jenis dan volume
Jadwal fisioterapi dada
Pengisapan (warna, konsistensi, jumlah)
Selang dada
Sistem Gastrointestinal
Pemberian makanan: parenteral, oral, nasogastrik (NG),
jejenum nasalis (NJ); periksa penempatan selang, residu,
konsistensi, jumlah
Formula: jenis, jumlah, frekuensi
Mengisap: ada atau tidak ada, kualitas
Feses: warna, jumlah, konsistensi, guaiac

LANJUTAN PEDOMAN PEMERIKSAAN FISIK
NEONATUS

Sistem genitourinaria
Perkemihan : berat jenis
Sistem neuromuskuler
Kesadaran
Respons terhadap stimulus
Sedasi: medikasi, respon
Ekstrimitas
Restrein : alasan, jenis, lokasi, durasi
Sistem integumen
Luka: jenis, lokasi, drainase, warna, bau
Penggantian balutan: jenis, frekuensi
Psikososial
Ikatan ibu dan bayi: ada, tidak ada
TERAPI
HIPERBILIRUBINEMIA
Hiperbilirubinemia sering terjadi pada
neonatus, tetapi ikterik hanya terjadi pada
setengah dari mereka karena kadar bilirubin
harus melebihi 4-6 mg/100 ml sebelum terlihat
sebagai ikterik pd kulit.
Satu bentuk pengobatan utk bayi
hiperbilirubinemia adalah FOTOTERAPI
Perawat perlu mengetahui efek samping
fototerapi: peningkatan laju metabolisme,
hipertermia, diare, dan peningkatan kehilangan
cairan melalui kulit

Lanjutan terapi
hiperbilirubinemia...
Dalam merawat bayi yg menerima fototerapi,
perawat perlu memastikan bahwa bayi tersebut
memakai penutup mata.
Penutup mata harus dilepas dan diganti setiap
hari, dan pemeriksaan mata harus dilakukan
untuk mengobservasi adanya konjuctivitis
Sebelum memasang penutup mata, mata bayi
harus dalam keadaan tertutup dan telinga tidak
tertekuk.
Ketika bayi menerima fototerapi, asupan dan
haluaran harus dicatat. Tes berat jenis setiap
hari untuk memantau status hidrasi bayi.
Lanjutan terapi
hiperbilirubinemia...
Perawat harus memantau suhu bayi sedikitnya 1 kali
setiap jam dinas (atau lebih, tergantung hasil)
Selama fototerapi, waktu transit gastrointestinal
dapat menurun sehingga bayi dapat mengeluarkan
feses yg cair dan hijau. Jumlah feses
didokumentasikan utk catatan input output bayi
Cahaya fototerapi harus diberikan dgn jarak yg tepat
dari bayi untuk mencegah luka bakar dan jarak ini
harus dicatat dlm catatan perawat
Perawat bertanggungjawab menindaklanjuti dan
memberi tahu dokter ttg hasil laboratorium yg
abnormal
MASALAH INTRAVENA
Perawat harus mewaspadai kebijakan dan
prosedur pencampuran dan penambahan IV
Karena bayi dapat menderita cedera parah
akibat kelebihan cairan yg cepat, maka IV
pump harus digunakan utk mengatur cairan
IV
Dokumentasikan semua jenis cairan IV,
frekuensi, daerah, kondisi dari daerah
tersebut.

Lanjutan masalah intravena...
Ketika perawat memberikan obat melalui rute apa
saja, perawat bertanggung jawab untuk mengetahui
tujuan penggunaan obat tersebut dan mengetahui
tentang Enam Benar untuk pemberian obat (yaitu
benar obat, benar dosis, benar rute, benar waktu,
benar pasien, benar dokumentasi)
Perawat harus mendokumentasikan hasil
pemberian obat (misal analgesik: nyeri berkurang;
sedatif: bayi istirahat, tidak melawan ventilator;
antipiretik: demam menurun)
Jika obat tdk bekerja sesuai yg diharapkan
perawat harus mengevaluasi ulang situasi dan
menindaklanjutinya dgn individu yg tepat.
ASUPAN DAN HALUARAN
Kebanyakan sistem tubuh neonatus belum
matur, maka sedikit saja kelebihan cairan
dapat menyebabkan kejadian yang fatal
Perawat harus memantau asupan dan haluaran
bayi setiap jam atau sesuai instruksi dokter
Asupan dan haluaran yg terdiri dari cairan IV,
makanan, haluaran dan informasi lain dicatat
per jam dan dijumlahkan di akhir dinas utk
menentukan apakah keseimbangannya positif
atau negatif
Lanjutan asupan dan
haluaran...
Cara lain memantau status cairan:
menimbang BB bayi setiap hari (kecuali jika
dikontraindikasikan)
Dianalisa apakah terdapat peningkatan atau
penurunan dari hari sebelumnya.
Jika perawat gagal mencatat asupan dan
haluaran jumlah total 24 jamnya tidak
akurat dokter tidak dapat memantau dan
memenuhi kebutuhan nutrisi, cairan dan
elektrolit bayi.
POIN DOKUMENTASI INTI
Perawat harus mendokumentasikan
pengkajian data dasar saat pasien masuk:
1. tanda-tanda vital (tekanan darah, frekuensi
nadi, frekuensi pernapasan dan suhu)
2. Pengukuran BB, TB, LK, LD, LP
3. Pengkajian fisik (pantauan sistemik)
Perawat harus mendokumentasikan
pengkajian data dasar yg kontinyu
sedikitnya setiap 8-12 jam, tergantung
kebijakan institusi.
POIN DOKUMENTASI INTI
Pengkajian data kontinyu biasanya dilakukan di
awal setiap jam dinas dan harus mencakup
dokumentasi ttg lingkungan, semua fungsi alat,
pantauan sistem, observasi drainase dan
informasi cairan IV
Perawat harus mencatat dan melaporkan
perubahan kondisi bayi (misal: perburukan
tanda-tada vital) dan harus tepat waktu
Jika dokter tidak berespons, perawat bertugas
mengikuti serangkaian perintah, jika situasi
membenarkan hal tsb beri tahu supervisor
DOKUMENTASI PEDIATRIK
Informasi yg harus didokumentasikan dalam
riwayat kesehatan pediatrik :
a. Laporan detail ttg alasan utama (keluhan
utama) mencari pelayanan kesehatan
b. Hospitalisasi sebelumnya dan strategi koping
anak juga harus didiskusikan
c. Kondisi terakhir anak konsisten atau tidak
dengan riwayat atau tingkat perkembangan
anak
d. Riwayat medis lampau: riwayat kelahiran,
diet, imunisasi dan tahap
pertumbuhan&perkembangan
Lanjutan dokumentasi pediatrik
e. Perawatan pre natal ibu, persalinan dan kelahiran,
kondisi bayi baru lahir dan adanya masalah
perinatal.
Pada anak yg lebih besar / remaja biasanya riwayat d
dan e dihilangkan (kecuali imunisasi)
f. Obat-obatan yg diberikan pada anak, adanya alergi
obat, lateks dan produk darah
g. Formula bayi, termasuk gaya makan dan
frekuensinya
h. Skrining tumbuh kembang anak: DDST (Denver
Development Screening Test)
i. Kebiasaan anak: pola tidur, toilet training, menghisap
ibu jari, dan ritual-ritual
TUGAS MANDIRI
BACA dan BUAT RESUME tentang
DOKUMENTASI PADA ASUHAN
KEPERAWATAN LANSIA/GERONTIK