Anexa 1

GHID DE TRATAMENT AL POLIARTRITEI REUMATOIDE

1. Introducere
2. Scopul tratamentului
. E!aluare clinic" #i $actori care in$luen%ea&" deci&ia terapeutic"
'.Recomand"rile de tratament EULAR
(.Recomand"rile EULAR pri!ind mana)ementul artritei precoce
*. Metode de tratament
*.+. ,armacolo)ic-
*.+.+. Terapia remi.i!" cla.ic" -
A. Generalit"%i
/. Metotre0at
1. Le$lunomide
D. Sul$a.ala&ina
E. Antimalarice de .inte&"
,. 1iclo.porina
G. S"ruri de Aur
H. D2 penicilamina
I. A&atioprina
3. 1iclo$o.$amida
*.+.2. Terapii 4iolo)ice
A. Terapii antiTN,alp5a #i IL*
A.+. 1riterii de includere
A.2. Sc5eme terapeutice
A.. E!aluarea r".pun.ului la tratament
A.'. 1riterii de e0cludere
/. Terapia anti 1D26
/.+. 1riterii de includere
/.2. Sc5eme terapeutice
1
/..E!aluarea r".pun.ului la tratament
/.'. 1riterii de e0cludere
1.Terapia cu modulatori ai co.timul"rii celulei T
1.+. 1riterii de includere
1.2. Sc5eme terapeutice
1..E!aluarear".pun.ului la tratament
1. '. 1riterii de e0cludere
*.+.. Terapia .imptomatic"
A. Antin$lamatoare ne.teroidiene
/. Hormoni )lucocorticoi&i
*.2 Tratamentul c5irur)ical
*.. Recuperare #i reeducare $unc%ional"
7. Monitori&area acti!it"%ii 4olii precum #i a e$icien%ei toleran%ei
pro)ramului terapeutic
8.Terapia poliartritei reumatoide 9n .arcin"
+. INTRODU1ERE
Poliartrita reumatoid" (PR) este o artropatie cronic, cu caracter
progresiv, distructiv i deformant, nsoit de multiple manifestri sistemice.
PR constituie reumatismul inflamator cel mai frecvent, cu o prevalen
de aproximativ 1 n populaia general, put!ndu"se estima un minim de
#$$.$$$ %olnavi n ara noastr. &ncidena anual a %olii este de $,' ca(uri
noi)1$$$ locuitori pentru femei i $,# ca(uri noi)1$$$ locuitori pentru
%r%ai.
Poliartrita reumatoid este o maladie autoimun a esutului con*unctiv,
de etiologie necunoscut, caracteri(at prin sinovit ero(iv simetric
(gener!nd le(iuni articulare severe) i afectare polisistemic. +a*oritatea
pacienilor pre(int o evoluie cronic fluctuant a %olii, care netratat
conduce la distrucie articular progresiv, ireversi%il, cu deformri
articulare permanente, nsoite de deficit funcional i reducerea speranei
de via.
2
,everitatea %olii re(ult din faptul c peste '$ din pacieni i
ncetea( activitatea profesional n primii ' ani de %oal, iar la 1$ din
ca(uri apare o invaliditate grav n primii # ani de evoluie. Apariia unor
le(iuni viscerale este responsa%il de scurtarea duratei medii de via cu '
p!n la 1$ ani. Poliartrita reumatoid repre(int astfel nu numai o
important pro%lem medical ci i o pro%lem social, de sntate
pu%lic. -osturile socio"economice pe care le generea( %oala sunt
impresionate, dar studiile de economie sanitar au demonstrat c
dimensiunea c.eltuielilor generate de complicaiile PR, spitali(are,
intervenii c.irurgicale i reducerea veniturilor prin incapacitate de munc
depesc cu mult costurile determinate de consultaiile medicale i
tratamentul intensiv al ca(urilor incipiente, ceea ce su%linia( eficiena
economic a profilaxiei i tratamentul precoce, fa de cel tardiv.
2.S1OPUL TRATAMENTULUI
/n ciuda progreselor ma*ore din domeniul terapiei, p!n n pre(ent
nu se cunoate nici un remediu curativ pentru PR, dup cum nu sunt
disponi%ile nici metode profilactice.
0ratamentul optim al %olii necesit un diagnostic precoce, precum
i utili(area la timp a agenilor care reduc pro%a%ilitatea le(iunilor
articulare ireversi%ile. 1ste necesar preci(area corect a diagnosticului
de PR (uneori dificil n stadiile incipiente), urmat de evaluarea
periodic a activitii %olii, a eficienei programului terapeutic i a
toxicitii medicamentoase, cu revi(uirea sc.emei de tratament n functie
de re(ultatul acestor evaluri.
1ste demonstrat c pacientii cu PR activ, poliarticular i
seropo(itiv, au o pro%a%ilitate de peste 2$ de a de(volta ero(iuni sau
le(iuni articulare n primii doi ani de la de%utul %olii. 1ste de asemenea
demonstrat c aplicarea timpurie a unui tratament agresiv poate s
ameliore(e evoluia n timp a %olii, motiv pentru care ma*oritatea centrelor
3
reumatologice opinia( n pre(ent pentru o sc.em terapeutic precoce
i agresiv.
3ei scopul final al tratamentului PR este inducerea unei remisiuni
complete, aceasta nu este dec!t rareori posi%il.
Remi.iunea se definete ca fiind a%sena4
5 durerii de tip inflamator i a simptomelor de inflamaie
sinovial
5 redorii matinale
5 asteniei
5 modificrii reactanilor de fa(a acut (6,7 si P-R)
5 progresiei le(iunilor radiologice pe radiografii seriate.
/n ca(ul n care tratamentul nu poate determina remisiunea
complet, scopul tratamentului este acela de a4
5 controla activitatea %olii
5 reduce durerea i simptomele inflamaiei sinoviale
5 menine capacitatea funcional de gestic u(ual i
munc
5 menine calitatea vieii
5 ncetini evoluia le(iunilor articulare
. E:ALUARE 1LINI1; <I ,A1TORI 1ARE IN,LUEN=EA>; DE1I>IA
TERAPEUTI1;
Pentru diagnosticul poliartritei reumatoide se folosesc criteriile A-R4
1) redoare matinal: la nivelul i n *urul articulaiilor, cu
durat de minim o or nainte de momentul ameliorrii
maxime8
2) artrit n cel puin 3 zone articulare4 minim 9 (one
articulare pre(ent!nd simultan tumefacie de esuturi moi
sau acumulare de lic.id sinovial o%servat de medic
(.ipertrofiile osoase i(olate nu satisfac acest criteriu). -ele
1: (one articulare posi%il afectate sunt4 articulaiile
interfalangiene proximale (&;P), metacarpofalangiene
4
(+-;), radiocu%itocarpiene (R--), coate, genunc.i,
ti%iotarsiene (00), metatarsofalangiene (+0;), dreapta sau
st!nga8
3) artrit a articulaiilor minilor4 cel puin o (on articular
tumefiat (conform definiiei de la criteriul #), la nivelul
R--, +-;, &;P8
4) artrite simetrice4 afectarea simultan %ilateral a acelorai
arii articulare (definite ca la criteriul #). Afectarea %ilateral
a &;P, +-;, +0; este accepta%il fr simetrie a%solut8
5) noduli reumatoizi4 su%cutanai, dispui deasupra
proeminenelor osoase, suprafeelor de extensie sau
regiunilor *uxtaarticulare, o%servai de un medic8
6) factor reumatoid (FR) seric4 evidenierea unei cantiti
anormale de ;R seric, prin orice metod care d re(ultate
po(itive la mai puin de ' dintr"o populaie martor de
su%ieci sntoi8
7) modificri radiologice4 le(iuni tipice pentru PR
evideniate pe radiografia posteroanterioar de m!ini cu
R--, respectiv4 ero(iuni sau osteoporo( clar locali(at
la sau mai evident n *urul articulaiilor afectate
(modificrile i(olate artro(ice nu satisfac acest criteriu).
1riteriile +2' tre%uie s fie pre(entate pe o perioad de minim 6
sptmni.
Pentru diagnosticul PR este necesar pre(ena a minim 4 din
cele 7 criterii.
Pentru fiecare ca( de PR este necesar sta%ilirea unui plan
indi!idual de tratament? care va fi discutat n detaliu cu pacientul. ,e
impune preci(area prognosticului %olii pentru evaluarea opiunilor
terapeutice4 n alegerea terapiei de fond se va ine cont de
particularitile farmacodinamice ale fiecrui preparat, de timpul necesar
pentru instalarea efectului terapeutic, de spectrul reaciilor adverse i
5
monitori(area lor, de costul terapiei precum i de preferinele %olnavului.
1ducarea pacientului este esenial pentru sta%ilirea unui parteneriat ntre
medic i %olnav, care va contri%ui semnificativ la reuita tratamentului.
+omentul aplicrii i agresivitatea programului de tratament
necesit aprecierea corect" a pro)no.ticului 4olii. <n prognostic
nefavorabil este n general determinat de4 v!rsta t!nar la de%ut, un titru
nalt al factorilor reumatoi(i, titrul mare al reactanilor de fa( acut (P-R
sau 6,7), numrul mare de articulaii tumefiate, status funcional alterat
(apreciat prin 7A=), pre(ena manifestrilor extraarticulare (inclusiv a
nodulilor reumatoi(i).
4. RE1OMAND;RILE EULAR
/n anul #$$>, ?iga 1uropean mpotriva Reumatismului ( 1<?AR) a
pre(entat recomand"rile EULAR 9n mana)ementul AR
Aceste recomandri pre(int ntr"o form integrativ cele mai noi
cunotine privind terapia %olii, pre(entate sistematic ntr"o perspectiv
strategic i folosind ca fundamentare nivele de eviden unanim
recunoscute de medicina %a(at pe dove(i, respectiv4
1a)1%4 studii clinice controlate de calitate nalt
#a)#%4 studii clinice controlate de calitate *oas, studii co.ort
9a)9%4 studii case"control
:4 serii de ca(uri
'4 opinia experilor.
Pornind de la nivelele de eviden disponi%ile pentru fiecare
a%ordare terapeutic, grupul a clasificat gradele de recomandare n
urmtoarele : categorii4
A4 studii consistente de nivel 1
@4 studii consistente de nivel #"9
-4 studii consistente de nivel :
34 studii de nivel ' sau studii inconsistente)neconclu(ive de orice
nivel.
6
Arupul a formulat un numr de : principii universale i 1'
recomandri, toate privite dintr"o perspectiv tiinific ( metodologic)
dar i dintr"o perspectiv economic ( de cost"eficien ).
-ele ' principii uni!er.ale sunt repre(entate de4
0ratamentul PR tre%uie fcut astfel nc!t s ofere pacientului cea
mai %un ngri*ire disponi%il
Reumatologii sunt specialitii care tre%uie s ofere ngri*irea de %a(
pentru pacienii cu PR
0erapia PR tre%uie s se %a(e(e pe o deci(ie comun luat de
pacient i reumatolog
PR este o %oal costisitoare, at!t din punct de vedere medical c!t i
social (dpdv al pierderii capacitii de munc) , am%ele aspecte
tre%uie luate n consideraie de reumatologul curant.
Recomandarea + @ini%ierea terapiei@- terapia cu remisive sintetice
( clasice ) tre%uie iniiat de ndat ce s"a preci(at diagnosticul de
PR (perspective tiinific 4 nivel de eviden &a, grad de
recomandare A , perspectiva economic 4 nvel de eviden
nepreci(at)
Recomandarea 2 A treat to tar)et@- la fiecare pacient tratamentul
tre%uie condus astfel nc!t s se o%in remisia sau activitatea *oas
a %olii, c!t mai devreme n cursul evoluiei acesteia. P!n c!nd
acest o%iectiv nu a fost atins, a*ustarea terapiei tre%uie facut prin
monitori(are strict i frecvent la fiecare 1"9 luni (perspectiva
tiinific 4 nivel de eviden &%, grad de recomandare A, perspective
economic 4 nivel de eviden &%, grad de recomandare A ).
Recomandarea A primul remi.i!@- met.otrexatul tre%uie s fac
parte din PR&+A strategie terapeutic la pacienii cu AR activ
(perspective tiinific 4 nivel de eviden &a, grad de recomandare A,
7
perspectiva economic4 nivel de eviden &&%, grad de recomandare
@)
Recomandarea ' A prime remi.i!e alternati!e@- numai n ca( de
contraindicaie sau intoleran la +0B, urmtoarele remisive pot fi
luate n considerare ca parte a primei strategii terapeutice4
leflunomid, sulfasala(ina, aur in*ecta%il (perspective tiinific 4 nivel
de eviden &a, grad de recomandare A, perspective economic 4
nivel de eviden & sau &&%, grad de recomandare @ ).
Recomandarea ( Amonoterapie !er.u. terapia com4inat"@ - la
pacienii naivi la remisive se recomand monoterapia cu remisive
sintetice, mai mult dec!t terapia com%inat (perspectiva tiinific 4
nivel de eviden &a, grad de recomandare A , perspectiva
economic 4 nivel de eviden &&c, grad de recomandare @).
Recomandarea * A )lucocorticoi&ii A- glucocorticoi(ii pot fi utili ca
terapie iniial de scurt durat n com%inaie cu remisive sintetice
(perspectiva tiinific 4 nivel de eviden &a, grad de recomandare A,
perspectiva economic4 nivel de eviden &&c, grad de recomandare
@).
Recomandarea 7 Aterapia 4iolo)ic"@- dac inta terapeutic nu
este atins cu prima strategie remisiv, adugarea unui remisiv
%iologic este necesar n pre(ena unor factori individuali de
prognostic nefavora%il8 n a%sena acestora se va lua n considerare
o strategie de sCitc. la alt remisiv sintetic (perspectiva tiinific 4
nivel de eviden &a, grad de recomandare A, perspectiva
economic4 nivel de eviden &&% , grad de recomandare @ ).
Recomandarea 8 A terapia 4iolo)ic"@- ?a pacienii care rspund
insuficient la +0B i)sau alte remisive sintetice, tre%uie nceput
terapia %iologic. Practica curent este de a ncepe un in.i%itor de
0D;, care tre%uie asociat cu +0B (perspectiva tiinific 4 nivel de
eviden &a, grad de recomandare A, perspectiva economic 4 nivel
de eviden &&%, grad de recomandare @).
8
Recomandarea B A dup" e#ecul unui 4locant de TN, A- la
pacienii care au pre(entat eec la primul %locant 0D; se vor
ncerca alt %locant 0D;, rituxima%, tocili(uma%, a%atacept
(perspectiva tiinific4 nivel de eviden &a, grad de recomandare A,
perspectiva economic 4 nivel de eviden &&%, grad de recomandare
@)
Recomandarea +6 A AR re$ractar" A- n ca( de AR refractar
sever sau de contraindicaii la ageni %iologici sau remisivele
sintetice menionate anterior, urmtoarele remisive sintetice pot fi
luate n consideraie4 a(at.ioprina, ciclosporina A, ciclofosfamida,ca
monoterapie sau asociate cu unele din cele menionate anterior
(perspectiva tiinific4 nivel de eviden &a, grad de recomandare @,
perspectiva economic4 nivel de eviden, grad de recomandare
nepreci(ate ).
Recomandarea ++ A .trate)ii terapeutice@- o strategie terapeutic
intensiv tre%uie aplicat la fiecare pacient, cu meniunea c
%eneficiul maxim al acestei a%ordri se va nregistra la cei cu factori
prognostici nefavora%ili (perspectiva tiinific 4 nivel de eviden &%,
grad de recomandare A, perspectiva economic4 nivel de eviden,
grad de recomandare nepreci(ate ).
Recomandarea +2 A oprirea terapiei@- la pacienii n remisie
persistent glucocorticoi(ii pot fi oprii i se poate lua n calcul
oprirea remisivelor %iologice, n special dac sunt folosite asociat cu
remisive sintetice (perspectiva tiinific4 nivel de eviden 9%, grad
de recomandare @, perspectiva economic4 nivel de eviden &&c,
grad de recomandare @).
Recomandarea + A oprirea terapiei@- la pacienii n remisie
persistent pe termen lung, reducerea progresiv, cu pruden a
remisivelor sintetice poate fi luat n calcul, ca o deci(ie comun a
medicului i pacientului (perspectiva tiinific 4 nivel de eviden
9
nepreci(at, perspectiva economic 4 nivel de eviden &&c, grad de
recomandare @).
Recomandarea +'- n ca(ul pacienilor naivi la remisive dar cu
factori de prognostic nefavora%il se poate lua n consideraie o
terapie iniial com%inat cu +0B i un %iologic ( intervenia nu este
cost E eficient, dar este considerat medical *ustificat)
(perspectiva tiinific4 nivel de eviden &&%, grad de recomandare
-, perspectiva economic4 nivel de eviden &%, grad de
recomandare A)
Recomandarea +( A al%i $actori A- n a*ustarea terapiei, n afar de
activitatea %olii, tre%uie luai n calcul i ali factori, precum progresia
le(iunilor structurale, co"mor%iditi i pro%lemele de siguran a
tratamentului (perspectiva tiinific4 nivel de eviden 9%, grad de
recomandare -, perspectiva economic4 nivel de eviden, grad de
recomandare nepreci(ate )
Al)oritm de tratament al poliartritei reumatoide
10
(. RE1OMAND;RILE EULAR PRI:IND MANAGMENTUL ARTRITEI
PRE1O1E
Recunosc!nd semnificaia ma*or a diagnosticului precoce i a iniierii
terapiei c!t mai aproape de de%utul %olii, 1<?AR a formulat o serie de 1#
recomandri privind mana)ementul artritei precoce, definit ca o artrit
precoce nedifereniat, ce are capacitatea de a deveni persistent i
ero(iv-
1) artrita se caracteri(ea( prin tumefacie articular, nsoit de
durere sau redoare. Pacienii cu artrit a mai mult de o articulaie
tre%uie trimii i consultai de medicul reumatolog n primele F
sptm!ni de la de%utul simptomelor.
11
Terapia de prima linie
Methotrexat
7,5-20mg/spt
Leflunomid
20mg/zi
Sulfasalazina
2 g/zi
Hydroxychloroquina
400mg/zi
Ciclosporina 3-5 mg/kgc/zi
Azathioprina 100mg/zi
Terapia de linia a!!a
P.R. activ( !"28#5,1), $"%#28mm/&, 'RP#20mg/(, )*+,a)* mati-a( #1&
-Utilizarea a cel puin 2 soluii terapeutice remisive standard, cu durata de minim
12 sptmni fecare, cu boala activ n continuare
Terapia anti T"# C$ .-/(i0ima1, 2ta-*)c*pt, !+a(im3ma1, 4,(im3ma1, '*)t,(i53ma1 p*g,(
(s* p*)mit* 6-c*)ca)*a a(t3i 1(,ca-t 789 (a -,- )*sp,-+*)ii (a p)im3( a-ti 789 G)
"on responderi la unul sau mai mul%i
&locanti T"# C:
Rit30ima1
!1atac*pt,7,ci(iz3ma1
#) examinarea clinic este metoda de elecie pentru diagnosticarea
sinovitei. /n ca( de du%iu, examenul cu ultrasunete, 3oppler sau
R+D pot fi utile.
9) excluderea altor %oli dec!t PR necesit o anamne( i un
examen clinic detaliate, precum i examene de la%orator care s
includ cel puin4 .emograma, examenul de urin,
transamina(ele i Ac antinucleari.
:) la fiecare pacient cu artrit precoce consultat de reumatolog vor
fi msurai urmtorii factori ce indic o %oal persistent i
ero(iv4 DA3, DA0, 6,7 sau -RP, titrul ;R i Ac anti --P,
ero(iunile radiologice
') pacienii aflai la risc de a de(volta o artrit persistent i ero(iv
vor fi tratai c!t mai devreme cu ageni remisivi, c.iar dac nu
ndeplinesc nc criteriile sta%ilite pentru diagnosticul unei
artropatii inflamatorii
F) informarea pacienilor privind %oala, tratamentul i evoluia
acesteia este important, put!nd fi folosite programe
educaionale destinate terapiei durerii, prevenirii di(a%ilitii i
pstrrii capacitii de munc.
2) A&D, pot fi prescrise la pacienii simptomatici, dup evaluarea
statusului gastro"intestinal, renal i cardio"vascular
H) -orticosteroi(ii sistemici reduc durerea i inflamaia articular,
put!nd fi administrai, temporar, ca ad*uvani n cadrul terapiei
remisive. Administrarea local poate fi utili(at pentru
ameliorarea simptomatic local.
>) 3intre remisive, met.otrexatul este preparatul de %a( i tre%uie
utili(at de prim intenie la pacienii cu risc de artrit persistent.
1$) I%iectivul principal al terapiei remisive este o%inerea remisiei8
monitori(area regulat a evoluiei %olii i a reaciilor adverse va
12
permite deci(ia privind strategia terapeutic de urmat, inclusiv
modificarea sc.emei terapeutice
11) &nterveniile non"farmacologice4 Jinetoterapia, terapia
ocupaional, .idroterapia, pot fi folosite ca mi*loace ad*uvante la
terapia farmacologic
1#) +onitori(area activitii %olii tre%uie s includ4 DA3, DA0,
evaluarea glo%al a activitii %olii ( de ctre pacient i medic),
6,7 i -RP. 1valuarea activitii artritei se face la fiecare 1"9
luni, at!ta timp c!t nu a fost o%inut remisia. ?e(iunile
structurale se evaluea( prin radiografii de m!ini i antepicioare
la fiecare F"1# luni n primii ani de evoluie. ,e poate folosi,
complementar, evaluarea funcional, de exemplu prin 7A=.
*. METODE DE TRATAMENT
*.+ Tratamentul $armacolo)ic constituie %a(a terapiei PR.
Acesta tre%uie ncadrat ntr"un pro)ram comple0 care include eforturi
multidisciplinare pentru meninerea funciei articulare c!t mai complete a
%olnavului. +edicina fi(ic, recuperarea i reeducarea, terapia
ocupaional, metodele psi.ologice sunt menite s contri%uie la
conservarea integritii funcionale a aparatului locomotor. /n functie de
principalele caracteristici terapiile adresate PR pot fi clasificate in
terapii modi$icatoare ale 4olii (terapii remisive sau de fond), i
terapii .imptomatice, care includ antiinflamatoarele nonsteroidiene si
corticosteroi(ii .
6!! "erapia remisi# a poliartritei reumatoide ($%&R$'()
0ratamentele de fond ale PR sunt terapii suscepti%ile de a influena
pe termen lung evoluia clinic a %olii. 3in acest grup fac parte
medicamente cu structuri c.imice foarte variate care au n comun faptul
c dei rareori determin o remisie real a PR, au adesea un efect
13
%enefic, mpiedic!nd progresia le(iunilor osteoarticulare i pierderea
funciilor articulare.
,e consider n pre(ent c toi pacienii cu PR care pre(int o
form activ)agresiv de %oal necesita administrarea unei terapii de
fond. ;ormele active de PR pot conduce la le(iuni articulare ireversi%ile
c.iar n primele luni ale %olii, iar tratamentul cu A&D, i -, dei poate
ameliora simptomele %olii nu mpiedic progresia modificrilor articulare.
0oate terapiile de fond au caracteristici comune4 efectul lor se
instalea( ncet n timp, cu un interval li%er de 1"F luni p!n la
evidenierea eficienei clinice. 1ficacitatea fiecrui preparat nu poate fi
pre(is la un individ anume, dar n general #)9 din %olnavi rspund la
tratament. 0oate terapiile de fond au o toxicitate specific care necesit
monitori(are atent.
Principalele preparate remisive clasice utili(ate n tratamentul
de fond al PR sunt repre(entate de4 met.otrexat, leflunomid,
sulfasala(in .
/n condiii speciale, de o%icei legate de lipsa la rspuns la
terapiile de prim alegere, n tratamentul de fond al PR pot fi utili(ate4
ciclosporina A, srurile de aur, a(at.ioprina, ciclofosfamida. 3in cau(a
reaciilor toxice severe i uneori grave administrarea acestor preparate
impune o atent monitori(are.
3e o%icei medicamentele ce aparin terapiilor de fond se
administrea( secvenial (sc.ema numita .Ditc5) , este ns posi%il i
te.nica utili(rii aditive. Astfel, este descris te.nica iniierii tratamentul
cu o com%inaie de produse, care se retrag progresiv pe msur ce se
reali(ea( controlul %olii (sc.ema numita .tep2doDn). /n ma*oritatea
ca(urilor ns terapia com%inat este utili(at la acei %olnavi care au
pre(entat un rspuns incomplet la un anume preparat de fond sau a
cror %oal a fost refractar la diverse tratamente de fond i la care pe
l!ng preparatul remisiv n u( se adaug un altul (sc.ema numit .tep2
up). -ele mai frecvente com%inaii sunt4 +0B)sulfasala(in,
14
+0B)sulfasala(in).idroxicloroc.in,+0B)ciclosporinaA,
+0B).idroxicloroc.in , +0B)ageni %iologici
Ta4el I. Principalele preparate remi.i!e cla.ice utili&ate 9n terapia
poliartritei reumatoide
+edicament 3o(a u(ual ?atena p!n la
instalarea
efectului
0oxicitate I%s.
+et.otrexat 2,' " #' mg).
sptm!n,
oral, im, sc
:"F sptm!ni &ntoleran digestiv,
stomatit, .epato"toxicitate,
alopecie, urticarie, ras.,
mielosupresie (leucopenie
cu creterea riscului de
infecii, trom%ocitopenie,
anemie megalo%lastic),
pneumopatie fi%ro(ant
(potenial fatal), teratogen,
cefalee, depresie
standardul de
aur i prima
optiune n terapia
remisiv
?eflunomid 1$"#$ mg)(i,
oral,
:"F sptm!ni .epato"toxicitate, toxicitate
medular cu creterea
riscului la infecii, ras.,
intoleran digestiv4
diaree,vrsturi, grea,
teratogen, .ipertensiune
arterial, ras. , alopecie
Persist n
organism o
perioad lung
de timp (p!n la
# ani)
,ulfasala(in #$$$"9$$$ mg)(i :"F sptm!ni ras., intoleran digestiv,
mielosupresie (rar),
.eatocitoli(, oligospermie
7idroxicloroc.in #$$":$$ mg)(i #": luni ras., diaree, toxicitate
retinian, neuropatie, cri(e
de .emoli( la cei cu deficit
de
gluco(oFfosfatde.idrogena(
15
,ruri aur (i.m.) '$ mg)
sptm!n
9"F luni ras. , stomatit, proteinurie,
mielosupresie,
trom%ocitopenie
<tili(are exterm
de rar
,ruri aur (oral) 9"F mg)(i :"F luni diaree (frecvent) K cele de la
sruri aur (i.m.)
Practic nu se mai
folosesc
A(at.ioprina '$"1'$ mg)(i #"9 luni mielosupresie,
.epatotoxicitate,
intoleran digestiv, limfom,
ras.
3"penicilamin #'$"2'$ mg)(i 9"F luni ras., stomatit, disgeu(ie,
proteinurie, mielosupresie,
%oli autoimune
Du se mai
folosete
-iclosporina A #,'"' mg)Jg)(i 1"# luni .ipertensiune arterial,
nefrotoxicitate,
.epatocitoli(, ras. ,
.irsutism, ginecomastie,
cri(e epileptiforme
-iclofosfamid 1,'"#,' mg)Jg)(i
(p.o.)
1$"1' mg)Jg)(i
(P16 la :"
Fsaptamani)
1"# luni mielosupresie, cistit
.emoragic, intoleran
digestiv, infecii
oportunistice, infertilitate,
creterea riscului de
neopla(ii genitourinare,
alopecie, secreie
inadecvat de A37
0erapiile de fond pot controla evoluia PR, dar de o%icei nu !indec"
4oala. 3in acest motiv, dac la un anume preparat de fond se o%ine
remisia sau un control satisfctor al %olii, acest tratament tre%uie
continuat la do(e de ntreinere, practic nedefinit sau n orice ca( at!t
timp c!t lipsa toxicitii o permite. /ntreruperea prematur a terapiei de
fond expune la riscul apariiei unei recderi (a unui puseu evolutiv),
neexist!nd nici o garanie c %oala va putea fi din nou controlat la
reluarea tratamentului. ,pre deose%ire de terapia de fond, utili(area
A&D, i a -, poate fi oprit atunci c!nd %oala este su% control.
16
*.+.+. A. Met5otre0atul
,e accept n pre(ent c +0B constituie tratamentul remi.i!
cla.ic cel mai e$icient #i cel mai 4ine tolerat al PR. Pe termen lung
+0B pre(int un nivel de meninere terapeutic extrem de favora%il (la '
ani de F:, iar la 2 ani la :F), nsoindu"se de o ameliorare
semnificativ a parametrilor clinici i a statusului funcional.
3e%utul aciunii +0B se face la :"F sptm!ni dup iniierea
terapiei i efectul su este n general complet dup F luni de tratament.
+0B se administrea( o dat pe sptm!n (toat do(a odat
sau divi(at n # pri(e, la 1# ore interval). Administrarea se face de
o%icei oral8 exist ns persoane la care a%sor%ia digestiv a +0B este
deficitar i din acest motiv, dac se constat o eficien redus a
terapiei se poate trece la administrarea in*ecta%il4 i.m. (plec!nd de la
1$ mg)sptm!n) sau s.c. 3o(a utili(at varia( ntre 2,' i #'
mg)sptm!n8 de o%icei se ncepe cu o do( de 2,' mg)sptm!n
care se a*ustea( funcie de rspunsul individual.
/n ca(ul unor intervenii c.irurgicale programate la %olnavii tratai
cu +0B acest tratament va fi ntrerupt cu 2 (ile nainte de actul operator
i va fi reluat la 1$"1: (ile dup acesta.
/n ca(ul unor infecii intercurente asociate (urinare, respiratorii,
digestive etc.) la pacienii cu PR tratai cu +0B, acesta va fi temporar
ntrerupt, pe o perioad de 1"# sptm!ni, i se va administra un
tratament antiinfecios adecvat.
Principalele reac%ii ad!er.e asociate tratamentului cu +0B sunt
repre(entate de4 toxicitatea .epatic, pulmonar i .ematologic.
To0icitatea 5epatic" se manifest prin apariia steato.epatitei
nonalcoolice, a fi%ro(ei .epatice sau a ciro(ei .epatice.
Prevenirea acestor complicaii se face prin evitarea administrrii
+0B la pacienii care pre(int factori de risc favori(ani 4 consumul
cronic de alcool, o%e(itatea sever, dia%etul (a.arat, infecia cronic cu
virus .epatitic @ si -.
17
Precautiile impuse de monitori(area toleranei .epatice la
pacienii tratai cu +0B includ4
A. La inierea tratamentului:
1) pentru toi pacienii4
5 teste .epatice sanguine4 transamina(e (A?A0, A,A0),
fosfata( alcalin, gamaglutamiltranspeptida(a, %iliru%ina8
determinarea serologiei pentru virusurile .epatitice @ (67@) si -
(67-). /n ca(ul infeciilor virale ar fi util i determinarea viremiei 67@
sau 67-.
5 alte teste standard4 .emograma complet, creatinina
seric8
#) indicarea punciei %ioptice .epatice se face n urmtoarele
situaii (n care se dorete totui prescrierea +0B)4
5 istoric de consum exagerat de alcool8
5 cretere persistent a valorilor A?A08
5 infecie cronic cu 67@ sau 67- (eventual numai dup
demonstrarea pre(enei viremiei)
B. Monitorizarea la 2-4 sptmni n primele ! luni "e
tratament sau la cre#terea "ozelor$ apoi la 2-% luni a nivelului ALA&$
A'A&.
-reteri de LB# normalul impun repetarea la #"9 sptm!ni,
creteri moderate (ntre B #"9normalul) necesit reducerea do(elor iar
creteri peste B9 normalul impun ntreruperea tratamentului eventual
efectuarea %iopsiei .epatice.
(. Biopsia )epatic este recoman"at numai "ac:
1) dup o ntrerupere a +0B de trei sptm!ni, dup nc trei
sptm!ni titrul A?A0 nu se normali(ea(
#) ntr"un interval de 1# luni, ' din H determinri A?A0 (sau >
din 1#, n ca(ul evalurii lunare) sunt anormale
*. (on"uita funcie "e rezultatul biopsiei )epatice:
1) grad inflamaie cu scor necroinflamator egal sau mai
18
mic dec!t F i)sau fi%ro( stadiul $ sau & (&,7AM) N se reia +0B
i se monitori(ea( ca la punctele @, -1 i -#8
#) grad inflamaie cu scor peste F i)sau fi%ro( stadiul #,9
sau : (&,7AM) "O se ntrerupe +0B.
+. ,acieni cu teste )epatice anormale -ca la punctele (. #i (2/
persistente$ "ar care refuz biopsia )epatic 0 se ntrerupe M&1.
1ste demonstrat c asocierea de acid folic (' mg)sptm!n, dar
nu n (ilele n care se administrea( +0B) contri%uie la reducerea
toxicitii .epatice concomitent cu prevenirea altor efecte adverse ale
+0B. /n ca(ul n care aceast suplimentare nu este suficient pentru a
controla reaciile adverse, acidul folic va fi nlocuit cu acid folinic
(leucovorin), n do( de ' mg)sptm!n (sau rnai mult la nevoie)8
administrat la H"1# ore dup pri(a de +0B.
-ele mai frecvente reacii adverse sunt cele de to)icitate
gastrointestinal, exprimate prin4 anorexie, grea, vrsturi, diaree,
scdere ponderal, stomatit, ulceraii i ero(iuni %ucale. Aceste reacii
toxice sunt n general uoare, apar devreme dup iniierea terapiei i se
ameliorea( dup4 reducerea do(ei, trecerea pe administrare
parenteral i)sau suplimentarea cu acid folic (sau acid folinic).
"o)icitatea *ematologic include4 leucopenie, trom%ocitopenie,
anemie megalo%lastic, pancitopenie, i apare la mai puin de ' din
ca(urile tratate. ;actorii de risc suplimentar pentru mielosupresie sunt
repre(entai de4 utili(area de antifolai (ex.4 trimetoprim), deficitul de
folai, insuficiena renal. +onitori(area .ematologic a pacientului
tratat cu +0B se face prin efectuarea la fiecare :"H sptm!ni a unei
.emograme complete (inclusiv numrtoare de trom%ocite).
1videnierea unui volum corpuscular mediu O 1$$ P
9
indic pre(ena
deficitului de folai i poate pre(ice instalarea mielosupresiei. Pentru
evitarea reaciilor adverse .ematologice se recomand suplimentarea
de rutin cu acid folic8 n ca(ul intoxicaiei cu +0B (do(e excesive sau
mielosupresie manifest) se va administra de urgen acid folinic
19
(leucovorin), n do(e egale cu cea de +0B, la fiecare :"F ore, p!n
c!nd nivelul seric al +0B nu mai este detecta%il
Pentru c rinic.iul este principala cale de excreie a +0B,
insuficiena renal poate s determine nivele mielosupresive de +0B.
3in aceast cau( se impune monitori(area funciei renale prin
msurarea creatininei serice la fiecare :"H sptm!ni. /n ca(uri rare
administrarea unor do(e mari de +0B poate induce insuficien renal
acut prin precipitare n tu%ii renali.
"o)icitatea pulmonar, at!t acut c!t i cronic, este rar, dar
foarte important pentru c este potenial fatal. ;actori de risc pentru
apariia acesteia sunt repre(entai de %oli pulmonare preexistente, n
special de tip fi%ro(a interstiial. Afectarea pulmonar determinat de
+0B este asemntoare unei pneumopatii interstiiale fi%ro(ante i
poate apare oric!nd n cursul terapiei precum i la orice do(e. ,e
recomand efectuarea radiografiei pumonare la iniierea terapiei i
ulterior dac survin manifestri clinice de tipul tuse, dispnee inpiratorie,
anomalii ale testelor funcionale pulmonare sau periodic la un an n lipsa
simptomatologiei.
Alopecia, eritemul indus de expunerea la ultraviolete, vasculita
cutanat, au fost menionate dupa terapia cu +0B. /n ciuda ameliorrii
manifestrilor articulare ale %olii, s"a constatat o cretere at!t a
numrului c!t i a mrimii nodulilor su%cutanai.
+0B are un clar efect teratogen, procrearea fiind inter(is,
indiferent care din partenerii cuplului este tratat cu +0B. ,e recomand
ntreruperea tratamentului cu +0B la oricare dintre parteneri cu minim
9luni nainte de conceptie.+0B poate determina oligospermie tran(itorie
1xist de asemenea preci(at n literatur un risc crescut de
apariie al limfoamelor non7odgJiniene.
1ste prefera%il s fie e)clu+i de la administrarea +0B4
" pacienii cu insuficien renal cronic8
" deficit netratat de folat8
" %oal .epatic activ8
20
" consum excesiv de alcool8.
" %oli severe concomitente8
" noncomplian fa de programul terapeutic i de
monitori(are.
Pentru evitarea reaciilor adverse se recomand asocierea la
+0B, de la nceput, de acid folic (' mg)sptm!n, dar nu n (ilele n
care se administrea( +0B). /n ca(ul n care aceast suplimentare nu
este suficient pentru a controla reaciile adverse, acidul folic va fi
nlocuit cu acid folinic (leucovorin), n do( de ' mg)sptm!n (sau
rnai mult la nevoie)8 administrat la H"1# ore dup pri(a de +0B.
3atorit profilului de eficacitate, toleranei i nivelului de
meninere terapeutic, +0B este considerat pentru momentul actual,
.tandardul #i prima op%iune 9n tratamentul remi.i! al PR.
*.+.+ /E Le$lunomidul
?eflunomidul (?1;) este un preparat remisiv al crui meta%olit
activ (A2212#F) in.i% di.idroorotat de.idrogena(a )37I37), %loc!nd
astfel proliferarea i activarea limfocitelor 0.
,e poate folosi n monoterapie sau n a.ociere cu alte preparate
remisive4 +0B, ,,Q, %locani ai 0D; G.
-onform indicaiilor ;3A)1+1A, leflunomid poate fi utili(at ca
terapie de prim" inten%ie sau ca alternati!" la pacien%ii care nu
r".pund adec!at .au nu tolerea&" MTF.
1fectele %enefice pe reducerea activitii %olii, pstrarea funciei
articulare i nt!r(ierea progresiei radiologice sunt recunoscute astfel
nc!t ?eflunomid este considerat la fel de eficace ca i +0B n
ncetinirea progresiei le(iunilor articulare, n timp ce sulfasala(ina poate
fi inferioar pe termen lung fa de +0B i ?1;.
0ratamentul cu leflunomid se face cu o do&" de 1$"#$ mg o dat
pe (i, n funcie de severitatea (activitatea) %olii. 1fectul terapeutic
apare, de o%icei, dup :"F sptm!ni i atinge un maximum p!n la :"F
luni.
21
To0icitatea 5epatic" a leflunomidului se poate manifesta prin
creteri uoare, pasagere, ale A?A0 (' ca(uri). A fost citat apariia de
.epatite fulminante, extrem de rar cu risc letal (la asocierea cu +0B sau
A&D,). 0erapia este contraindicat n aceleai condiii ca i pentru
terapia cu +0B. Asocierea cu +0B crete mult riscul toxicitii .epatice
(creteri ale A?A0 la F$ din ca(uri).
Monitori&area terapiei se face prin determinarea A?A0 %ilunar n
primele F luni apoi la fiecare # luni. 3ac se constat creteri ale titrului
A?A0 se recomand urmtoarele4
" creteri su% #xD E urmrire, se normali(ea( de o%icei dup #"9
sptm!ni
" creteri ntre #"9xD E se reduce do(a de leflunomid
- creteri peste 9xD sau creteri mai mici dar persistente E se
oprete terapia.
<neori, dup oprirea terapiei, normali(area A?A0 se face mai lent
datorit persistenei medicamentului n circuitul entero.epatic, situaie n
care se recomand administrarea de colestiramin.
?eflunomid este contraindicat la pacienii cu funcie medular
semnificativ deprimat, controlul .emogramei fiind o%ligatoriu nainte de
nceperea tratamentului apoi monitori(area .ematologica urmea(
acelai protocol ca +0B.
Are o laten foarte mare n organism. 1ste terato)en la am4ele
.e0e, necesit!nd metode contraceptive sigure (n timpul tratamentului
precum i dup acesta, merg!nd la femeile fertile p!n la # ani de la
ntreruperea tratamentului8 o sarcin dorit mai devreme impune msuri
de Cas."out cu msurarea n s!nge a meta%oliilor activi ai produsului).
/naintea nceperii tratamentului cu leflunomid, tre%uie exclus
eventualitatea existenei unei sarcini.

22
*.+.+ 1E Sul$a.ala&ina
/n pre(ent ,,Q face parte dintre terapiile de fond de prim
alegere n PR, datorit latenei scurte p!n la instalarea efectului i
toleranei relativ %une.
,,Q este fiind recomandat n primul r!nd pacienilor care
pre(int contraindicaii pentru +0B sau care nu au tolerat acest
tratament. ,,Q poate fi folosit la femeile n perioada de procreere,
precum i n cursul sarcinii. ,,Q influenea( n sens favora%il toi
parametrii clinici de evolutivitate ai PR, determin!nd reducerea
semnificativ a acestora la peste *umtate din pacienii tratai.
Administrat precoce, ,,Q poate ncetini progresia radiologic a
ero(iunilor articulare specifice %olii, dar mai sla% dec!t +0B sau
leflunomidul. 1fectul se instalea( n :"Fsptm!ni.
0olerana ,,Q este n general %un, spectrul reaciilor adverse
cuprin(!nd mai ales intolerana gastrointestinal (grea, vrsturi,
dureri a%dominale, dispepsie) i erupii cutaneo"mucoase. 0oxicitatea
medular (leucopenie, trom%ocitopenie, anemie, agranulocito() dar
impune monitori(are periodica. +onitori(area transamina(elor si a
.emoleucogramei se face dupa un protocol asemntor +0B i
?eflunomide.
/nainte de administrare, pacientul tre%uie c.estionat asupra
alergiei la sulfamide, iar %r%aii tre%uie averti(ai asupra riscului
apariiei oligospermiei (c.iar dac aceasta este tran(itorie).
Administrarea se face pornind de la '$$ mg)(i, cresc!nd n
paliere sptm!nale cu c!te '$$ mg)(i, p!n se a*unge la do(a de
ntreinere de #$$$ mg)(i. /n ca( de ineficien aceasta poate fi crescut
p!n la 9$$$ mg)(i.
*.+.+ DE Antimalaricele de .inte&"
23
7idroxicloroc.ina, n do( de :$$ mg)#: ore (L F,' mg)Jg corp)
sau cloroc.ina, n do( de #'$ mg)#: ore (L : mg)Jg corp), sunt
indicate n formele uoare de PR.
Aceste preparate sunt n general %ine tolerate (dei pot produce o
varietate de reacii adverse minore) i nu necesit monitori(are de
la%orator, ci numai o examinare periodic oftalmologic (la iniierea
terapiei i apoi la fiecare F luni), pentru depistarea timpurie a toxicitii
retiniene (maculopatie manifestat prin reducerea vederii nocturne sau
a vederii periferice). ?a categorii particulare de pacieni poate fi %enefic
pentru efectul .epatoprotector, .ipolipemiant i antiagregant.
*.+.+ EE 1iclo.porina A G1.AE
3atele studiilor clinice existente evidenia( eficacitatea -sA n
tratamentul PR, medicamentul fiind indicat pacienilor cu afeciune
sever i activ, care nu au rspuns la terapiile convenionale.
3o(a (ilnic cu care se ncepe tratamentul este de #,' mg)Jg
corp)(i. /n funcie de rspunsul clinic, do(a poate fi crescut la intervale
de 1"# luni, n trepte de $,'"1 mg)Jg corp)(i, p!n la o do( maxim de
' mg)Jg corp)(i. ,copul creterii do(ei este de a sta%ili do(a minim
eficace, care asigur un raport risc)%eneficiu accepta%il.
/n ca(ul n care dup 9 luni de tratament cu do( maxim tolerat
nu se o%ine un rspuns satisfctor, se poate asocia un alt tratament
de fond (-sA K +0B).
Principalele reacii adverse asociate cu utili(area -sA sunt
repre(entate de .ipertensiunea arterial i toxicitatea renal (potenial
sever i ireversi%il).
*.+.+. ,E S"rurile de aur
1fectul terapeutic se instalea( lent, intervalul de laten fiind cuprins
ntre 9 i F luni, ceea ce constituie un de(avanta* dac se dorete o
intervenie terapeutic precoce.
24
,rurile de aur pot fi administrate in*ecta%il (aurot.iomalat,
aurot.iogluco() sau oral (auranofin F mg)(i). ,c.ema de administrare
pentru preparatele parenterale este n general urmtoarea4 1$ mg i #$
mg i.m. la interval de o sptm!n, urmate de '$ mg sptm!nal, p!n
la o do( cumulat de 1 g, dup care urmea( o perioad de ntreinere
n care se administrea( #'"'$ mg la fiecare #": sptm!ni.
;recvena mare a reaciilor adverse impune o monitori(are
frecvent i atent (n special pentru proteinurie, trom%ocitopenie i
neutropenie). &ndicele de meninere terapeutic este din aceast cau(
modest.
Principalele reacii adverse .ematologice sunt repre(entate de4
trom%ocitopenie (1"9 din ca(uri), neutropenie, anemie aplastic (L 1
din ca(uri)8 acestea pot apare %rusc, n orice moment al terapiei i se
crede c au la %a( un mecanism idiosincra(ic.
Principala reacie toxic renal i care impune monitori(area este
nefropatia mem%ranoas, anunat n general de apariia proteinuriei i
a .ematuriei. /n ca(ul constatrii unei proteinurii, aceasta va tre%ui
do(at, iar n ca(ul n care depete '$$ mg)#: ore, tratamentul va fi
ntrerupt.
+onitori(area toxicitii .ematologice i renale se face prin
determinarea lunar a4
" .emogramei complete8
" sumarului de urin, cu determinarea cantitativ a
proteinuriei.
Alte reacii toxice includ4 ulceraii %ucale, ras., prurit, reacii
vasomotorii (n special dup aurot.iomalat).
,rurile de aur cu administrare oral pre(int eficien clinic mai
mic dec!t forma parenteral, riscul toxicitii .ematologice i renale
este redus, n sc.im% pre(int foarte frecvent ca reacie advers diaree.
*.+.+. GE D2penicillamina
25
1ste eficient n tratamentul PR, dar utili(area sa a fost mult
limitat de frecvena mare a reaciilor adverse, unele dintre acestea
severe.
Reaciile adverse cele mai frecvente sunt repre(entate de4 ras.,
stomatit, disgeu(ie, mielosupresie (n special trom%ocitopenie),
proteinurie. +ai rare, dar semnificative, sunt4 sindromul nefrotic,
insuficiena renal i inducerea de sindroame autoimune precum4 ?13,
miastenia gravis, polimio(it, sindrom Aoodpasture.
,c.ema de administrare este dificil de manevrat i presupune
nceperea tratamentului cu o do( de 1#'"#'$ mg)(i, care va fi crescut
n paliere de 1#'"#'$ mg)(i la fiecare :"H sptm!ni, p!n c!nd se
a*unge la do(a care determin un rspuns clinic po(itiv, dar fr a
depi 1$$$ mg)(i. /n ca(ul apariiei unor reacii toxice medicaia tre%uie
ntrerupt imediat.
*.+.+. H E A&at5ioprina
,e folosete n tratamentul PR severe complicate sau refractare
ce nu a rspuns la sc.emele clasice, n do(e de 1"# mg)Jg corp)(i,
situaie n care poate aduce %eneficii clinice.
?a do(ele utili(ate n PR, a(at.ioprina induce frecvent
mielosupresie (neutropenie, cu complicaii septice8 trom%ocitopenie, cu
s!ngerri8 anemie sever), care necesit ntreruperea administrrii
preparatului.
Alte reacii adverse sunt cele gastrointestinale (frecvente) i de
.ipersensi%ilitate.
1ste discutat potenialul oncogen al a(at.ioprinei, n special
pentru %olile limfoproliferative.
+onitori(area pacienilor tratai presupune determinarea lunar a4
" .emogramei complete8
" testelor .epatice8
" nivelului creatininei.
26
6.1.1. &E 1iclo$o.$amida
1ste un agent alJilant cu puternice proprieti antiinflamatorii i
imunosupresoare. Poate fi utili(at oral (n do(e de 1,'"#,' mg)Jg corp)(i)
sau n perfu(ii intravenoase (1$"1' mg)Jg corp)#: ore, repetat la :"F
sptm!ni, permi!nd utili(area de do(e cumulative mai mici).
1ste indicat numai n formele severe, complicate (cu manifestri
extraarticulare, vasculitice) de PR sau n PR refractare la sc.emele
u(uale de tratament.
Reaciile adverse sunt foarte frecvente4 intolerana digestiv,
alopecie, mielosupresie (neutropenie, trom%ocitopenie, apla(ie
medular), cistit .emoragic, infecii oportunistice,infertilitate.
,terilitatea masculin este aproape inevita%il8 infertilitatea i
amenoreea apar la 9$ din femeile tratate. -iclofosfamida este
carcinogenetic, n special pentru esutul limforeticular i piele.
+onitori(area tratamentului se face prin determinarea 4
" .emogramei complete la 1$"1:(ile dupa P16 sau lunar in
ca(ul administrarii po (scaderea numarului de leucocite su% 9$$$)mmc
impune scaderea do(ei cu #', scaderea su% 1'$$)mmc impune
oprirea tratamentului)8
" examenului sumar de urin la F"1# luni
*.+.2 .Terapia 4iolo)ic"
A.Terapia anti2TN,C #i anti IL2*
A.+. 1riterii de includere a pacien%ilor cu poliartrit" reumatoid" 9n
tratamentul cu 4locan%i de TN, C GIn$li0ima4um? Adalimuma4um?
Etanerceptum? Golimuma4? 1ertoli&uma4 pe)olE .au 4locan%i IL2*
GTocili&uma4umE
E.te nece.ar" 9ndeplinirea cumulati!" a urm"toarelor criterii-
27
+. Dia)no.tic cert de PR conform criteriilor A-R (revi(ie 1>H2)8
2. Pacieni cu poliartrit" reumatoid" .e!er"? acti!" GDAS H (?+), n ciuda
tratamentului administrat, pre(ent!nd cel puin4 ( .au mai multe articula%ii
cu .ino!it" acti!" (articulaii dureroase i tumefiate) I 2 din urm"toarele
criterii4
#.1. redoare matinal peste F$ minute
#.#. 6,7 O #H mm la o or
#.9. proteina - reactiv O #$ mg)l sau de 9 ori valoarea normal
(determinat cantitativ, nu se admit evaluri calitative sau
semicantitative).
. Dumai la ca(urile de poliartrit reumatoid care nu au rspuns la terapia
remisiv standard a %olii, corect administrat (at!t ca do(e, c!t i ca durat
a terapiei), respectiv dup" utili&area a cel pu%in 2 .olu%ii terapeutice
remi.i!e .tandard, cu durata de minim +2 ."pt"mJni $iecare, dintre
care una este de o%icei repre(entat de +et.otrexatum, cu excepia
ca(urilor cu contraindicaie la acest preparat, a ca(urilor care nu tolerea(
acest tratament sau c!nd acesta nu este disponi%il pe piaa farmaceutic.
3efinirea unui ca( ca fiind non responder la terapia standard se face prin
persistena criteriilor de activitate (ve(i mai sus, punctul #.), dup 1#
sptm!ni de tratament continuu, cu do(a maxim u(ual recomandat i
tolerat din preparatul remisiv respectiv.
'. /naintea iniierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu poliartrit
reumatoid de a de(volta tu%erculo(, n condiiile n care aceast
populaie are risc mare de 0@. 1valuarea riscului va cuprinde anamne(a,
examen clinic, radiografie pulmonar, &3R la PP3 i teste de tip &ARA "
=uantiferon 0@ Aold. Pentru pacienii cu &3R O'mm sau testai po(itiv la
=uantiferon se indic consult pneumologic n vederea c.imioprofilaxiei cu
.idra(id sau rifampicin. 0erapia %iologic se poate iniia dup minim o
lun de tratament profilactic.
Rin!nd cont de riscul reactivrii infeciilor cu virusuri .epatitice se impune
la iniierea terapiei cu un agent %iologic screening pentru Ag 7@s i Ac
67-.
28
A.2. Sc5eme terapeutice 9n tratamentul cu 4locan%i de TN, C
?a %olnavii la care sunt ndeplinite criteriile privind iniierea terapiei cu
%locani 0D; medicul curant va alege, funcie de particularitile ca(ului i
caracteristicile produselor disponi%ile, preparatul %locant 0D; pe care l
consider adecvat, urm!nd apoi sc.ema proprie de administrare pentru
fiecare dintre acestea, astfel4
1. In$li0ima4um4 se utili(ea( de regul asociat cu +et.otrexatum (atunci
c!nd acesta nu este contraindicat, din motive de toleran i dac acesta
este disponi%il pe piaa farmaceutic), n do(e de 9 mg)Jgc, n P16,
administrat n (iua $ i apoi la # si F sptm!ni, ulterior la fiecare H
sptm!ni. /n ca( de rspuns insuficient se poate crete treptat do(a de
inflixima%um p!n la 'mg) Jgc sau se poate reduce intervalul dintre
administrri p!n la :"F sptm!ni.
#. Etanerceptum4 #' mg de # ori pe sptm!n sau '$ mg o dat pe
sptm!n, su%cutanat8 pentru a asigura eficacitatea maxim se
recomand utili(area asociat cu +et.otrexatum (atunci c!nd acesta nu
este contraindicat, din motive de toleran i dac acesta este disponi%il pe
piaa farmaceutic ).
9. Adalimuma4um4 :$ mg o dat la # sptm!ni, su%cutanat. Pentru a
asigura eficacitatea maxim se recomand utili(area asociat cu
+et.otrexatum (atunci c!nd acesta nu este contraindicat din motive de
toleran i dac acesta este disponi%il pe piaa farmaceutic). /n ca(ul n
care preparatul %locant 0D; nu se folosete asociat cu +et.otrexatum,
medicul curant poate indica, funcie de particularitile ca(ului, asocierea
cu un alt preparat remisiv clasic (ex4 ?eflunomide, ,ulfasala(ina).
:. Golimuma4 '$mg in*ecta%il sc o dat pe lun, n aceeai dat a fiecrei
luni. ,e administrea( concomitent cu +0B.
29
'. 1ertoli&uma4 pe)ol 4 # in*ectii pe (i de #$$mg su%cutanat n spt $, #,
: apoi do(a de ntreinere #$$mg in* sc la fiecare # spt. Pentru a asigura
eficacitatea maxim se recomand utili(area asociat cu +et.otrexatum
(atunci c!nd acesta nu este contraindicat, din motive de toleran i dac
acesta este disponi%il pe piaa farmaceutic )
A 2a. Sc5eme terapeutice 9n tratamentul cu 4locan%i IL2*
Tocili&uma4um poate fi administrat pacienilor cu rspuns insuficient la
3+AR3s, sau ali ageni %iologici n terapie com%inat asociat cu
+et.otrexatum (atunci c!nd acesta nu este contraindicat din motive de
toleran i dac acesta este disponi%il pe piaa farmaceutic). Produsul
poate fi administrat i n monoterapie la pacienii cu intoleran la
+et.otrexatum. 3o(a recomandat este de Hmg)Jgc dar nu mai mic de
:H$ mg o dat la fiecare : sptm!ni. Pacienii care la data intrrii n
vigoare a pre(entului protocol se aflau n tratament cu tocili(uma%um i au
indicaie de continuare a terapiei vor fi evaluai ca i continuri ale
tratamentului, n %a(a documentului surs de la iniierea terapiei (foaia de
o%servaie copie, %ilet externare sau scrisoare medical).

A.. E!aluarea r".pun.ului la tratamentul cu 4locanti de TN, C #i anti
IL2*
0ratamentul %iologic anti 0D; G i anti &?"F poate fi continuat at!ta vreme
c!t pacientul rspunde la terapie (ndeplinind criteriile de ameliorare de
mai *os) i nu de(volt reacii adverse care s impun oprirea terapiei.
+edicul curant are o%ligaia de a evalua rspunsul la tratament i sigurana
produsului la cel puin 1# sptm!ni. 3osarul de continuare a
tratamentului se face dup #: sptm!ni. Rspunsul la tratament este
apreciat prin urmrirea modificrilor numrului de articulaii tumefiate i )
sau dureroase, duratei redorii matinale, precum i a reactanilor de fa(
acut a inflamaiei, inclusiv nivelul seric al P-R (cantitativ). Pacientul este
considerat ameliorat i poate continua tratamentul cu condiia respectrii
30
(conform protocolului terapeutic pentru poliartrita reumatoid) a criteriului
de ameliorare 3A,, calculat conform fisei de evaluare.
Pentru Aolimuma% datele disponi%ile sugerea( c rspunsul clinic
se o%ine de o%icei ntre 1# i 1: sptm!ni de tratament (dup 9":
do(e).?a pacienii a cror greutate depete 1$$ Jg i la care nu se
o%ine un rspuns clinic adecvat dup 9 sau : do(e, poate fi luat n
considerare creterea do(ei de golimuma% la 1$$ mg o dat pe lun.
S Pentru -ertoli(uma% pegol datele disponi%ile sugerea( c
rspunsul clinic se o%ine de o%icei ntre 1#
Indicele cumulati! DAS 28 cu ' !aria4ile4
1. DA34 numrul articulaiilor dureroase8
#. DA04 numrul articulaiilor tumefiate8
9. 6A,4 scala analog vi(ual (mm) pentru evaluarea glo%al a activitii
%olii, de ctre pacient 8
:. 6,7 la 1.
3A, #H calculat conform fiei de evaluare, are urmtoarele semnificaii 4
3A, #H T #,F U remisiune
3A, #H T 9,# U activitate sc(ut
3A, #H L ',1 U activitate medie
3A, #H V ',1 U activitate intens.

+edicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de rspuns la
terapie i poate ncadra ca(ul ca non responder sau parial responder la
tratamentul administrat.
-a(ul este considerat ca non responder , parial responder dac dup
#: sptm!ni de tratament 3A, #H rm!ne V ',1 sau scade cu mai puin
de 1,# fa de evaluarea anterioar. I valoare a 3A, #H T 9,# este
ec.ivalent cu re.ponder, semnific!nd %oala cu activitate sc(ut.
/n condiiile de non responder, n ca(ul 3-& inflixima%um se poate reduce
intervalul dintre administrri la :"F sptm!ni sau se crete treptat do(a cu
reevaluare ulterioar.
31
?a pacienii non responderi la tratametul %iologic administrat sau care au
de(voltat o reacie advers care s impun oprirea respectivului tratament,
n %a(a unui referat medical *ustificativ, motivat cu documente medicale,
medicul curant este singurul care poate propune iniierea tratamentului
%iologic cu un alt preparat anti 0D; G (pe care pacientul nu l"a mai
ncercat), cu un anticorp monoclonal anti -3"#$ (Rituxima%um) , cu
A%ataceptum sau cu 0ocili(uma%.. /n ca(ul n care medicul curant constat
lipsa de rspuns la tratamentul administrat sau apariia unei reacii adverse
care s impun oprirea tratamentului, acesta poate recomanda
modificarea sc.emei terapeutice nainte de mplinirea celor #: de
sptm!ni prev(ute pentru evaluarea u(ual de eficacitate.
-omple)itatea +i riscurile terapiei .iologice impun supra#eg*erea
permanent a pacientului de ctre medicul curant n centre de
specialitate reumatologie
A.'. 1riterii de e0cludere a pacien%ilor din tratamentul cu 4locan%i de
TN, C #i anti IL2*
A.'.a. 1riterii de e0cludere a pacien%ilor din tratamentul cu 4locan%i de
TN, C
1. pacieni cu infecii severe precum4 stare septic, a%cese, tu%erculo(a
activ, infecii oportuniste8
#. pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever (DW7A clasa &&&)&6)8
9. antecedente de .ipersensi%ilitate la inflixima%um, la etanerceptum, la
adalimuma%um, golimuma%, certoli(uma%, la proteine murine sau la
oricare dintre excipienii produsului folosit8
:. readministrarea dup un interval li%er de peste 1F sptm!ni (n ca(ul
3-& inflixima%um)8
'. administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii8
F. sarcina)alptarea8
2. copii cu v!rsta ntre $"12 ani (n ca(ul 3-& inflixima%um , adalimuma%,
golimuma%, certoli(uma%)8
H. afeciuni maligne8
32
>. pacieni cu lupus sau sindroame asemntoare lupusului8
1$. orice contraindicii recunoscute ale %locanilor de 0D; G8
11. infecii virale cronice 67@ datorit posi%ilitii reactivrii virale i se
folosesc cu pruden la cei cu infecie cronic 67-, cu avi(ul i
recomandarea terapeutic a medicului .epatolog)%oli infecioase i cu
monitori(are atent.
A.'. 4. 1riterii de e0cludere a pacientilor din tratamentul cu anti IL2*
G2BE
1. pacieni cu infecii active, grave8
#. antecedente de .ipersensi%ilitate la su%stana activ sau la oricare
dintre excipienii produsului folosit
/. Terapia anti 1D226 GRitu0ima4umE
/.+. 1riterii de includere a pacien%ilor cu poliartrit" reumatoid" 9n
tratamentul cu Ritu0ima4um4
Pacieni cu poliartrit reumatoid activ, cu r".pun. inadec!at .au
intoleran%" la unul .au mai mul%i a)en%i anti TN,2C (&nflixima%um,
1tanerceptum, Adalimuma%um, Aolimuma%, -ertoli(uma%) apreciat dup
criteriile de evaluare la tratament (non responderi). Pacienii care la data
intrrii n vigoare a pre(entului protocol se aflau n tratament cu
Rituxima%um i au indicaie de continuare a terapiei vor fi evaluai ca i
continuri ale tratamentului, n %a(a documentului surs de la iniierea
terapiei (foaia de o%servaie copie, %ilet externare sau scrisoare medical).
Produsul se va administra conform indicaiei nregistrate.
/.2. Sc5ema terapeutic" 9n tratamentul cu Ritu0ima4um
Rituxima%um se administrea( intravenos ca dou perfu(ii de 1 g fiecare,
separate de un interval de # sptm!ni asociate fiecare cu 1$$mg
met.Xlprednisolonum sau ec.ivalente.
/.. E!aluarea r".pun.ului la tratamentul cu Ritu0ima4um
1valuarea rspunsului la tratament se face n intervalul : " F luni de la
33
iniiere. ,e consider responder dac 3A, #H la : luni a sc(ut cu O1,# .
Repetarea tratamentului se va face dup cel puin F luni doar la
responderi, n condiiile n care 4
" exist o %oal activ re(idual (3A, #H V9,#), sau
" se produce o reactivare a %olii (creterea 3A,#H cu V 1,#).
/.'. 1riterii de e0cludere a pacien%ilor din tratamentul cu
Ritu0ima4um4
1. .ipersensi%ilitate la Rituxima%um sau proteine murine,
#. infecii severe precum4 stri septice, a%cese, tu%erculo(a activ, infecii
cu germeni oportuniti,
9. insuficiena cardiac sever (clasa &&&,&6 DW7A),
:. sarcina i alptarea,
'. administrarea concomitent a vaccinurilor vii, atenuate.
1. Terapia cu modulatori ai co.timul"rii celulei T 2 A4ataceptum
1+. 1riterii de includere a pacien%ilor 9n tratamentul cu A4ataceptum
Pacienii cu poliartrit reumatoid activ moderat sau sever cu rspuns
inadecvat sau intoleran la cel puin un in.i%itor al 0D;sau alt agent
%iologic
12. Sc5ema de utili&are-
A%ataceptum se administrea( n perfu(ie intravenoas pe o perioad de
9$ de minute. 0ratamentul se repet la # si : sptm!ni dup prima
administrare, iar apoi la fiecare : sptm!ni. 3o(a de A%ataceptum de
administrat se calculea( funcie de greutatea corporal a pacientului,
dup cum urmea(4 su% F$ Jg""" '$$ mg, F$"1$$Jg"""2'$ mg, iar peste
1$$ Jg""""1$$$ mg
1. E!aluarea r".pun.ului
34
1valuarea rspunsului la tratament se face la #: sptm!ni de la iniiere.
,e consider responder dac 3A, #H la F luni a sc(ut cu O1,#, aceasta
permi!nd continuarea tratamentului.
1'. 1riterii de e0cludere -
" antecedente de .ipersensi%ilitate la su%stana activ sau la oricare dintre
excipieni8
" infecii severe sau necontrolate cum ar fi septicemia i infeciile
oportuniste8
- pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever (DW7A clasa &&&)&6)8
" administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii8
" sarcina)alptarea8
" copii cu v!rst ntre $"12 ani
*.+. Terapia .imptomatic"
0erapia simptomatic, frecvent utili(at n tratamentul PR, are c!teva
caracteristici generale4 controlea( semnele i simptomele %olii, ameliorea(
sindromul inflamator nespecific i nsoete frecvent terapia remisiv8 nu
influenea( rata de progresie a le(iunilor distructive osteo"articulare i nici
evoluia pe termen lung a %olii. 0erapia simptomatic are un risc important de
reacii adverse ( n special digestive) care determin o mor%iditate asociat
semnificativ.
a. &ntiinflamatoarele nesteroidiene (&/0()
A&D, constituie %a(a terapiei simptomatice n PR, ele reduc!nd
durerea i inflamaia articular caracterYstic %olii. A&D, nu previn
distrucia articular i nu modific istoria natural a %olii. A&D, se indic
n toate formele de %oal activ (medii, moderate, severe).
Du exist nici un studiu care s ateste o eficacitate superioar a
unui A&D, asupra celorlalte. -ele mai utili(ate A&D, sunt indometacinul,
naproxenul, i%uprofenul, diclofenacul, meloxicamul, iar dintre coxi%i"
celecoxi%ul si etoricoxi%.
-oxi%ii au eficacitate similar cu A&D, clasice .
35
/n alegerea ntre A&D, se va ine cont de factori individuali ai
pacientului (afeciuni gastrointestinale, astm, afeciuni .epatice,
insuficiena renal, %oli cardiovasculare)
A&D, va fi administrat seara pentru ameliorarea simptomatologiei
nocturne. ,e prefer A&D, cu 01)# lung. ,e recomand reevaluare la F
sptm!ni a do(elor, complianei, toleranei
.
1xist nc dispute dac A&D, tre%uie admistrate la nevoie sau a la
long, administrarea de durat fiind grefat de multe dintre efectele
secundare ale A&D,.
,robleme legate "e to2icitatea A34'
1) n perioda de sarcin, lactaie va fi utili(at doar i%uprofenul p!na n
sptm!na 9$ de sarcin (datorit riscului de nc.idere precoce al
canalului arterial) i paracetamolul
#) toxicitatea gastrointestinal a A&D,
,unt considerai factori de risc pentru efectele secundare digestive ale
A&D,
a)v!rsta peste F' ani
%)antecedente de ulcer, .emoragie digestiv superioar
c)asocieri medicamentoase"anticoagulante, corticosteroi(i,
antiagregante
d)utili(area prelungit la do(e mari
e) consumul de alcool, fumatul
f)pre(ena 7elico%acter PXlori
g)comor%iditi cardiovasculare, renale, .epatice, dia%et (a.arat
A&D, clasice sunt contraindicate la persoane cu ulcer peptic activ)recent,
.emoragie digestiv actual)recent i vor fi folosite cu precauie,
o%ligatoriu cu protecie gastric dac exist antecedente de acest tip.
-oxi%ii sunt contraindicai n ca( de ulcer sau .emoragie digestiv active .
Pentru diminuarea riscului aparitiei toxicitii gastrointestinale se
recomand
a)utili(area do(elor minime pentru controlul simptomatologiei, pe
durate c!t mai scurte, nu se vor utili(a concomitent mai multe A&D,
36
%)utili(area coxi%ilor sau a paracetamolului pentru persoanele la risc
c)asocierea in.i%itorilor de pomp protonic (scad riscul de ulceraii
gastrice i duodenale) sau a misoprostolului (acelai efect, dar mai prost
tolerat). 3ei %locanii 7# scad riscul ulceraiilor duodenale, iar do(a du%l
scade riscul ulceraiilor gastrice (mult mai frecvente) , nici unul nu este
apro%at pentru reducerea toxicitii gastrointestinale a A&D,.
9) Pacieni cu %oli cardiovasculare
Actual se consider c riscul trom%oem%olic este un efect de clas al
coxi%ilor, corelat cu do(a i perioada de utili(are, neexist!nd dove(i
concrete c utili(area concret a aspirinei n do(a antiagregant scade
acest risc. ,tudii recente (+13A?"diclofenac versus etoricoxi%) aduc
dove(i c nici A&D, clasice nu sunt lipsite de acest risc. /n plus se pare c
utili(area A&D, naintea aspirinei (i%uprofen) scade efectul antiagregant al
acesteia. P!n la elucidarea acestor aspecte se recomand respectarea
indicaiilor 1+1A);3A"folosirea do(elor mici pe perioade c!t mai scurte
:)?a pacienii cu .ipoperfu(ie renal (depleie volemic, terapie diuretic
concomitent, insuficiena cardiac,%oli renale preexistente, ciro(a
.epatic cu ascit) se recomand precauie n adminstarea A&D, at!t
clasice c!t i -IB# selective pentru evitarea insuficienei renale
funcionale
.
. 1ormonii glucocorticoizi (2-)
Administrarea oral de -, (n do(e L 1$ mg prednison)(i sau
ec.ivalente), precum i a in*eciilor locale de -, este foarte eficient
pentru a ameliora simptomatologia pacienilor cu PR activ.
A"ministrarea local -intra- #i periarticular/ a 5( se dovedete
eficient i lipsit de riscuri ma*ore c!nd este facut de un medic
experimentat i cu precauiile corespun(toare. &n*ectarea cu A- a
uneia sau a c!torva articulaii afectate precoce n cursul evoluiei %olii
determin %eneficii at!t locale c!t i generale. Ameliorarea prompt dup
administrare crete ncrederea %olnavului n eficiena programului
37
terapeutic i permite participarea mai activ a pacientului la programul de
rea%ilitare, n vederea recuperrii funciei articulare compromise.
;recvent, un puseu inflamator ce interesea( 1"# articulaii poate fi
eficient tratat prin A- administrai local, fr a fi necesar modificarea
ntregului program terapeutic.
Du toate tumefaciile articulare din PR reflect un puseu
inflamator al %olii, din aceasta cau( nainte de administrarea local a
unui -, tre%uie eliminat suspiciunea infeciei articulare. /n general,
aceeai articulaie nu tre%uie infil trat mai des dec!t o dat la 9 luni.
Decesitatea repetrii infiltraiilor n aceeai articulaie sau a infiltrrii de
multiple articulaii atrage de fapt atenia asupra necesitii revi(uirii
ntregului program terapeutic.
A"ministrarea (' orali n "oze mici$ poate fi %enefic n perioada
de laten,p!n la instalarea efectului medicaiei de fond, cu oca(ia unor
pusee sau atunci c!nd %oala este suficient de activ pentru a compromite
funciile articulare, capacitatea de munc sau somnul.
Dumeroasele reacii adverse pe care le induc -, sistemici, n
special atunci c!nd sunt administrai perioade lungi de timp n do(e mari, le
limitea( ma*or utili(area. 3eoarece frecvena reaciilor adverse crete at!t
cu do(a c!t i cu durata administrrii, pentru forma de %oal
necomplicat do(ele de prednison nu vor depi 1$ mg)(i.
A- sunt de asemenea utili(ai n PR refractare, la care utili(area
A&D, i a medicaiei de fond nu au dat re(ultate, precum i n formele
viscerali(ate de PR, n care pre(ena ,,vasculiteiZ reumatoide poate
necesita "oze me"ii (#$"9$ mg prednison)(i sau ec.ivaleni) sau mari
(merg!nd p!n la 1 mg)Jg corp)(i prednison sau ec.ivaleni).
Pentru reducerea riscului de reacii adverse postcorticoterapie se
impune ca regul general utili(area do(elor minime, pe perioade c!t mai
scurte, precum i respectarea atent a contraindicaiilor (a%solute i
relative).
I variant avanta*oas de administrare a corticoterapiei este
repre(entat de puls-terapie (1$$$ mg)(i metilprednisoloni, 9 (ile
38
succesiv) sau minipulsterapie (#'$ mg)(i metilprednisolon ' (ile
succesiv), ea indic!ndu"se n fa(a iniial de de%ut acut al %olii precum i
n perioadele de activitate clinico"%iologice ale %olii.
+ultiple contraindicaii absolute (psi.o(e acute, infectii %acteriene
sau virale severe, dia%et (a.arat de(ec.ili%rat, ulcer gastoduodenal activ
etc) sau relative (0@-, 70A sever, 3Q, insuficiena cardiac congestiv)
tre%uiesc evaluate anterior iniierii tratamentului cu A-
0erapia cu A- n PR impune i o evaluare precoce a riscului de
osteoporo(, corticoterapia induc!nd pierdere de os din primele F luni de
tratament de aceea de regul tratamentul pacienilor este suplimentat cu
calciu i vitamina 3.
*.2. Tratamentul c5irur)ical al poliartritei reumatoide
Pacienii cu PR pot %eneficia n cursul evoluiei %olii de diverse
metode de tratament c.irurgical. /n fa(ele timpurii ale %olii i n formele
monoarticulare sau cu afectare preponderent a unei articulaii mari
(genunc.i) este posi%il efectuarea precoce a unei sinoviorte(e (c.imice
sau i(otopice). ,inovectomia (clasic sau artroscopic) are certe efecte
asupra durerii, inflamaiei articulare i deficitului funcional, c.iar dac
nu poate opri evoluia procesului reumatoid.
-.irurgia ortopedic, n primul r!nd prin aplicarea prote(elor
articulare totale, a o%inut progrese remarca%ile n refacerea funciei
articulare compromise ca urmare a unor distrucii articulare importante.
-ele mai frecvente artroplastii se practic la old i genunc.i, dei
metoda este aplica%il la multe alte articulaii4 degete, cot, umr. -u
re(ultate mai modeste se pot practica4 artrode(e, re(ecii, transplante
tendinoase.
Reuita oricrui act c.irurgical practicat la %olnavii cu PR este
condiionat de un susinut program de reeducare postoperatorie.
*. Recuperarea #i reeducarea $unc%ional" 9n poliartrita reumatoid"
39
Recuperarea i reeducarea funcional fac parte integrant din
a%ordarea terapeutic complex a PR, lor revenindu"le rolul de a limita
instalarea deformrilor articulare, de a menine un %un tonus muscular
i o mo%ilitate articular normal, de a menine ec.ili%rul psi.ologic i
social al pacientului, iar n stadiile avansate ale %olii de a asigura
adaptarea funcional la .andicap.
3eoarece deformrile articulare din PR sunt previ(i%ile, utili(area
de orte(e (statice sau dinamice) permite, ntr"o oarecare msur,
prevenirea i tratamentul simptomatic al acestor deformri.
Reeducarea funcional utili(ea( n principal te.nicile
Jinetoterapiei i ergoterapiei, asociate cu proceduri fi(icale, masa*,
%alneoterapie. 1a este indicat n toate stadiile %olii, tre%uie nceput
precoce i pemanent adaptat stadiului evolutiv i inflamator al %olii,
fiind contraindicat n cursul puseelor inflamatorii. Reeducarea
functional tre%uie strict individuali(at i presupune o %un cooperare
ntre pacient i ec.ipa de tratament.
7. MONITORI>AREA A1TI:IT;=II /OLII <I A E,I1IEN=EI <I
TOLERAN=EI PROGRAMULUI TERAPEUTI1
+onitori(area evoluiei PR i a rspunsului la tratament (ta%el &&)
depinde de severitatea %olii i de sc.ema terapeutic utili(at, toi
pacienii tre%uind s fie urmrii practic nedefinit. -ei aflai n perioad
de remisie vor fi examinai la fiecare F luni, frecvena controalelor de
la%orator fiind funcie de programul de tratament.
Ta4el II. Monitori&area acti!it"%ii poliartritei reumatoide
?a fiecare consultaie evaluarea existenei semnelor su%iective i
o%iective de %oal activ4
5 durerea articular
5 redoarea matinal
5 semne inflamatorii articulare
40
5 deficit funcional
5 astenie
Periodic evaluarea progresiei %olii4
5 clinic4 apariia deformrilor articulare, a pierderii de
mo%ilitate i a insta%ilitii
5 la%orator4 reactanii de fa( acut (-RP)6,7)
5 radiologie4 progresia le(iunilor Rx
Ali parametri pentru aprecierea rspunsului la tratament4
5 numrul articulaiilor dureroase i tumefiate
5 evaluarea durerii
5 evaluarea statusului funcional
5 evaluarea glo%al efectuat de medic i de pacient
Pacienii aflai n perioada iniial a %olii, n puseu evolutiv sau cu
forme active persistente, necesit controale mai frecvente (la fiecare :"
H sptm!ni), p!n c!nd maladia poate fi temperat. ?a fiecare
consultaie ntre%area esenial la care tre%uie rspuns este dac %oala
este nc activ. Persistena semnelor de inflamaie articular, sinovita
activ (identifica%il clinic), redoarea matinal prelungit, astenia, sunt
toate semne care indic o form activ de %oal. 1xaminarea
articulaiilor nu reflect ntotdeauna corect gradul de evolutivitate al
afeciunii i dimensiunea modificrilor structurale. 3in acest motiv se
impune msurarea periodic a nivelului reactanilor de fa( acut (-RP
i)sau 6,7), aprecierea statusului functional (7A=) i explorarea
radiologic a articulaiilor afectate.
-ei mai importani parametri lua%i in calcul pentru e!aluarea
)radului de acti!itate curent" ai 4olii sunt4 numrul de articulaii
dureroase (DA3), numrul de articulaii tumefiate (DA0), evaluarea
funcional (7A=), durerea, evaluarea glo%al a activitii %olii (de catre
pacient i medic), evaluarea funcional, reactanii de fa( acut (6,7,
P-R).
41
Re(ultatele multor studii i practica curent au confirmat valoarea
monitori(rii pentru durere i tumefactie (utili(!nd scala $4 a%sent "14
pre(ent) a celor #H articulaii recomandate de 1<?AR (umeri, coate,
radiocarpiene, +-;, &;P, genunc.i" %ilateral).
Pentru cuantificarea durerii se folosesc scalele vi(uale4 analog (,6A
1$$ mm) sau numeric (1"1$.,cale vi(uale sau numerice sunt utili(ate i
pentru evaluarea glo%al a activitii %olii de ctre pacient i evaluator.
/n ncercarea de a include mai muli parametri de activitate ntr"o
singur evaluare care s furni(e(e date c!t mai complexe, s"a recurs la
indici com4ina%i Gcompo&itiE de acti!itate ai 4olii. 3intre acestia cel mai
folosit n practica curent este 3A,#H (disease activitX score pentru cele
#H articulaii preci(ate mai sus) i include4 numrul de articulaii dureroase
din totalul de #H evaluate (t#H), numr de articulaii tumefiate din totalul de
#H evaluate (sC#H), vite(a de sedimentare a .ematiilor (6,7, in mm)or)
sau proteina - reactiva(P-R, n mg)dl), starea general de sntate (A7)
apreciat pe scal vi(ual analog (,6A).
:aloarea DAS28 permite aprecierea a.upra acti!it"%ii 4olii. @oala
este considerat4
[ intens activ dac 3A,#H O'.1,
[ cu activitate moderat pentru valori cuprinse intre 9.# " '.1
[ cu activitate redus dac 3A,#H este L9.#
[ n remisie dac 3A,#H este L#.F.
1riteriile EULAR aprecia( evoluia n funcie de scderea 3A,#H cu
O1.# (rspuns %un), ntre $.FE1.# (rspuns moderat), L$.F (fr rspuns).
1riteriile A1R de r".pun. G A1R26 K A1R(6 K A1R76 E aprecia(
dac exist ameliorare de #$ ) '$ ) 2$ n cel puin 9 din urmtorii
' parametri4 evaluarea glo%al a activitii %olii E pacient, evaluarea
glo%al a activitii %olii E medic, durere, reactanii de fa( acut (6,7,
-RP), evaluare funcional (7A=).
42
Poliartrita e.te con.iderat" in remi.ie dac4
; 3A,#H este L#.F sau
[ dac conform criteriilor A-R ' din urmtoarele criterii sunt
ndeplinite cel puin # luni consecutiv4 redoare matinal L 1' minute, nu
acu( astenie, dureri articulare sau tumefiere articular, valoarea 6,7 este
L 9$mm). la %r%ai i L #$mm). la femei.
/n ca(ul n care, n ciuda aplicrii unui tratament corect i
complet, %oala rm!ne activ i pre(int semne de evolutivitate, se
impune reevaluarea sc.emei terapeutice, care se poate face n mai
multe sensuri4
n ca(ul unei evoluii severe poliarticulare tre%uie avut n
vedere creterea do(ei pentru tratamentul de fond, sc.im%area acestuia
cu alt preparat sau asocierea unui al doilea produs, ntr"o sc.em
com%inat, utili(are terapiei %iologice
n formele severe se poate apela (temporar) la corticoterapie
sistemic (oral)8
dac evoluia PR se re(uma la 1"# articulaii, administrarea
local intraarticular de corticosteroi(i poate re(olva pro%lema.
3eoarece formele active de %oal sunt agravate de exerciiul
fi(ic, se poate recomanda sc.im%area ocupaiei, oprirea temporar sau
definitiv a serviciului.
Pentru simptomele de tip mecanic datorate distrugerilor articulare
mari se aleg soluiile c.irurgicale.
?a acestea se adaug monitori(area toleranei programului
terapeutic, difereniat funcie de preparatele utili(ate.
8. TERAPIA PR LN SAR1IN;
Autoritatea nord"american de reglementare ;3A (;ood and 3rug
Administration) a identificat urmtoarele categorii de risc pentru sarcin4
1ate)oriile de ri.c pentru Interpretare
43
medica%ie
A 6r risc
/ 6r "ovezi "e risc pentru subiecii
umani
1 7iscul nu poate fi e2clus
D "ovezi pozitive "e risc
F (ontrain"icat n sarcin
+edicaia poliartritei i expunerea la risc a ftului este detaliat n
ta%elul de mai *os, pe %a(a grupelor terapeutice utili(ate4
AINS 1ate)oriile de ri.c pentru
medica%ie G,DAE
1omentarii
Aspirina, &%uprofen,
diclofenac, piroxicam,
Jetorolac
@ (trimestrul 1 i # de sarcin),
3 (trimestrul 9 de sarcin)
-elecoxi% - (trimestrul 1 i # de sarcin),
3 (trimestru 9 de sarcin)
1ortico.teroi&i
Prednison @
+etilprednisolon,
3exameta(ona,
@etameta(ona
-
Terapie de $ond
,ulfasala(ina @
7idroxicloroc.ina -
A(atioprina 3
+etotrexat B ?a femeie oprit cu
:"F luni anterior
concepiei, la
%r%at cu 9 luni
?eflunomida B 3up oprirea
terapiei
meta%olitul activ
rm!ne n ser
p!n la # ani
-iclosporina -
-loram%ucil 3
44
-iclofosfamida 3
+icofenolat 3
Terapii 4iolo)ice
&nflixima% @
1tanercept @
Adalimuma%
Aolimuma%
@
AnaJinra - ?ips de informaii
consistente pe
su%ieci umani
Rituxima% - ?ips de informaii
consistente pe
su%ieci umani
/I/LIOGRA,IE
1. Ga4riel S. 1pidemiologX of t.e r.eumatic diseases. &n4 RuddX ,,
7arris 1, ,ledge -, editors. MelleX\s 0ext%ooJ of R.eumatologX. 6ol
1.F ed P.iladelp.ia, PennsXlvania4 ]. @. ,uanders -ompanX8 #$$1.
p. 9#1"99
2. :an5oo$ 3? DeclercM N? Geu.en. P. Prevalence of r.eumatic
diseases in a r.eumatological outpatient practice. Ann R.eum 3is
#$$#8 F14 :9'"'
3. Ione.cu R 1sentialul in Reumatologie. 1ditura Amaltea.#$$F.p. #1:
4. Mac)re)or A? Silman A. -lassification and epidemiologX. &n4
7oc.%erg +, ,ilman A, ,molen ^, editors. R.eumatologX, vol #4
1lsiever",aunders8 #$$9.p.2'2"F:
5. Mon.on RR? Hall AP. +ortalitX among art.ritics. ^ -.ronic 3is
1>2F8#>4:'>"F2.
6. Mutru O? LaaM.o M? I.omOMi HA? Noota N. -ardiovascular
mortalitX in patients Cit. r.eumatoid art.ritis. -ardiologX
1>H>82F421"2.
7. Pall4er)Qon..on S? O5man ML? Da5lR!i.t SR. -ardiovascular
mor%iditX and mortalitX in patients Cit. seropositive r.eumatoid
art.ritis in nort.ern ,Ceden. ^ R.eumatol 1>>28#:4::'"'1.
8. MSllSMan)a.luo.uQar!i R? A5o N? Nautiainen H? I.omaMi H.
-ardiovascular mortalitX in Comen Cit. r.eumatoid art.ritis. ^
R.eumatol 1>>'8##41$F'"2.
9. Pol$e ,? Mitc5ell DM? Si4leS 3T? et al. 0.e mortalitX of r.eumatoid
art.ritis. Art.ritis R.eum 1>>:8924:H1">:.
10. Mutru O? Noota N? I.omOMi HA. -auses of deat. in autopsied RA
patients. ,cand ^ R.eumatol 1>2F8'4#9>":$.
11. I.omOMi HA? Mutru O? Noota N. 3eat. rate and causes of deat. in
patients Cit. r.eumatoid art.ritis. ,cand ^ R.eumatol 1>2'8 :4#$'"H
45
12. SSmmon. DPM G+BB(E 3isease assessment indices4 activitX,
damage and severitX. @ailli_re\s -lin R.eumatol >4#F2E#H'
19. -os. ^ A. ,urvival and deat. in r.eumatoid art.ritis. .2 R.eumatol
1>H:8 114 112">.
14. Prior P? SSmmon. D P M? Scott D L? /roDn R? HaDMin. 1 ,.
-ause of deat. in r.eumatoid art.ritis. @r 2 R.eumatol 1>H:8 #94
>#">. +itc.ell 3 +, ,pit( P ]. Woung 3 W, @loc. 3 A, +c,.ane 3 ^,
;ries ^ ;. ,urvival, prognosis and causes of deat. in r.eumatoid
art.ritis. Art.ritis R.eum 1>HF8 #>4 2$F"1:.
15. 1on.ta4le T 3? Mc1onMeS /? Paton A. 0.e cause of deat. in
r.eumatoid art.ritis. Ann R.eum 3is 1>2H8 924 'F>. 1' @enn R 0,
]ood P 7. +ortalitX in r.eumatoid art.ritis. @ritis. ^ournal of
Preventive +edicine 1>2#8 #F4 F$.1$. ,Xmmons 3P+ (1>>')
3isease assessment indices4 activitX, damage and severitX.
@ailli_re\s -lin R.eumatol >4#F2E#H'
16. Sc5enMier? S. T Gol4u.? 3. 0reatment of r.eumatoid art.ritis. DeC
t.oug.ts on t.e classic pXramid approac.. Postgrad. +ed. >1, #H'E
#HF (1>>#).
17. Pil.Me? N. R. T HealeS? L. A. -.allenging t.e t.erapeutic pXramid4
a neC looJ at treatment strategies for r.eumatoid art.ritis. ^.
R.eumatol. #', :E2 (1>>$).
18. Pil.Me? N. R. &nverting t.e t.erapeutic pXramid4 o%servations and
recommendations on neC directions in r.eumatoid art.ritis t.erapX
%ased on t.e aut.or\s experience. ,emin. Art.ritis R.eum. #9 (#
suppl. 1), 11E1H (1>>9)
19. / 1om4e ? R LandeDe? 1 LuMa.? H D /olo.iu? , /reed!eld? M
Dou)ado.? P EmerS? G ,erraccioli? 3 M P Ha&e.? L Nlare.Mo)? N
Mac5old? E Martin2Mola? H Niel.en? A Silman? 3 Smolen? H
Ua&ici . 1<?AR recommendations for t.e management of earlX
art.ritis4 report of a tasJ force of t.e 1uropean ,tanding -ommittee
for &nternational -linical ,tudies &ncluding 0.erapeutics (1,-&,&0).
Ann 7)eum *is #$$28**-9:":' doi41$.119F)ard.#$$'.$::9':
20. Pein4latt ME? 1o4lSn 3S? ,o0 DA? ,ra.er PA? Hold.Dort5 DE?
Gla.. DN? et al. 1fficacX of loC"dose met.otrexate in r.eumatoid
art.ritis. D 1ngl ^ +ed 1>H'891#4H1HE##.
21. Mennin)er H? Her4orn G? Sander O? /lec5.c5midt 3? Rau R. A
9F mont. comparative trial of met.otrexate and gold sodium
t.iomalate in t.e treatment of earlX active and erosive r.eumatoid
art.ritis. @r ^ R.eumatol 1>>H89241$F$EH.
22. Pincu. T? Marcum S/? 1alla5an L,. ?ongterm drug t.erapX for
r.eumatoid art.ritis in seven r.eumatologX private practices4 &&.
,econd line drugs and prednisone. ^ R.eumatol 1>>#81>41HH'E>:.
23. Pein4latt ME? Naplan H? Germain /,? /locM S? Solomon SD?
Merriman R1? et al. +et.otrexate in r.eumatoid art.ritis. A five"Xear
prospective multicenter studX. Art.ritis R.eum 1>>:89241:>#EH.
46
24. R1P Ara!a
.ttp4))CCC.ema.europa.eu).umandocs)P3;s)1PAR)Arava)1F>:>>ro
1.pdf
25. ,ranM 1. Arnett? MD? Ste!en M. EdDort5S? MD? Daniel A. /loc5?
P5D? Denni. 3. Mc.5ane? MD? 3ame. ,. ,rie.? MD? Norman S.
1ooper? MD? Loui. A. HealeS? MD? Step5en R. Naplan? MD?
Matt5eD H. Lian)? MD MPH? Har!inder S. Lut5ra? MD? T5oma.
A. Med.)er 3r? MD? Donald M. Mitc5ell? MD? Da!id H. Neu.tadt?
MD? Ro4ert S. Pinal.? MD? 3ane G. Sc5aller? MD? 3o5n T. S5arp?
MD

? Ronald L. Pilder? MD P5D

? Gene G. Hunder? MD. 0.e
american r.eumatism association 1>H2 revised criteria for t.e
classification of r.eumatoid art.ritis. Art.ritis ` R.eumatism 6olume
91 &ssue 9, Pages 91' E 9#:.
26. R1P Remicade "
.ttp4))CCC.ema.europa.eu).umandocs)P3;s)1PAR)Remicade)1>$1
>>ro1.pdf
27. R1P En4rel E
.ttp4))CCC.ema.europa.eu).umandocs)P3;s)1PAR)1n%rel)7"#F#"
ro1.pdf
28. R1P Humira E
.ttp4))CCC.ema.europa.eu).umandocs)P3;s)1PAR).umira):$$H$9r
o1.pdf
29. R1P RoActemra E
.ttp4))CCC.ema.europa.eu).umandocs)P3;s)1PAR)RoActemra)7"
>''"ro1.pdf
30. 3. ,ran.en? P.L.1.M. !an Riel. 0.e 3isease ActivitX ,core and t.e
1<?AR response criteria. -lin 1xp R.eumatol #$$'8 #9 (suppl. 9>)4
,>9",>>.
31. R1P Ma4t5era E
.ttp4))CCC.ema.europa.eu).umandocs)P3;s)1PAR)+a%t.era)$#'>
>Hro1.pdf
32. R1P Orencia E
.ttp4))CCC.ema.europa.eu).umandocs)P3;s)1PAR)orencia)7"2$1"
ro1.pdf
33. 1atalin 1odreau? Lia Geor)e.cu? Dan I!an? Eu)enia Mo)iran?
Ste$an Suteanu? Maria :la.e. Poliartrita reumatoida. A.id de
diagnostis i tratament. -omisia de reumatologie, @ucureti, #$$#.
34. 3acM :a0man? MD? NeD Orlean.? LA. ^oint ,urgerX for
R.eumatoid art.ritis.
9'. R-P Aolomuma% .ttp4))CCC.ema.europa.eu
47