Professional Documents
Culture Documents
LAPORAN PENDAHULUAN
(Hari Pertama Praktek)
I.
Kasus(masalah utama)
..................................................................................................................................................
II.
III.
A. Pohon masalah
Diagnosa Keperawatan
a. ............................................................................................................................................
b. ............................................................................................................................................
c. ............................................................................................................................................
d. ............................................................................................................................................
e. ............................................................................................................................................
V.
DAFTAR PUSTAKA
LAPORAN PENDAHULUAN
STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE..................
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
2. Diagnosa keperawatan:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
3. Tujuan khusus:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
4. Tindakan keperawatan:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
ORIENTASI
1. Salam Terapeutik:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
2. Evaluasi/ Validasi:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
3. Kontrak: Topik, waktu, dan tempat
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
TERMINASI:
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:
Subyektif:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Obyektif:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah dilakukan):
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
3. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu, dan tempat):
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT:
TANGGAL DIRAWAT:
I.
IDENTITAS KLIEN
Inisial
:___________________________(L/P) Tanggal Pengkajian
Umur
:___________________________
RM No.
Alamat :___________________________
Pekerjaan :___________________________
Informan :___________________________
II.
ALASAN MASUK
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
:_____________________
:_____________________
IV.
FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT LALU
2. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
ya
tidak
Bila ya jelaskan___________________________________________________________________
3. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang Berhasil
Tidak Berhasil
4. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
ya
tidak
Bila ya jelaskan___________________________________________________________________
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1.
2.
3.
4.
5.
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan
Pelaku/ usia
Korban/ usia
Saksi/ usia
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________________________
7. Kesan Kepribadian klien:
extrovert
introvert
lain-lain:__________________
STATUS MENTAL
1. Penampilan
tidak rapi
penggunaan pakaian
Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai
biasanya
Jelaskan
: __________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________
2. Kesadaran
Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis
apatis/ sedasi
sopor
subkoma
Kwalitatif
tidak berubah
meninggi
hipnosa
Jelaskan
somnolensia
koma
berubah
gangguan tidur: sebutkan______________________________
disosiasi: sebutkan____________________________________
:___________________________________________________________________
3. Disorientasi
waktu
tempat
orang
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________
4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor
Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas
katalepsi
Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas
TIK
stereotipi
command automatism
verbigerasi
5. Afek/ Emosi
adequat
inadequat
ambivalen
cemas:
ringan
gaduh
grimase
mannarism
atomatisma
berjalan kaku/ rigit
tumpul
anhedonia
apati
sedang
gelisah katatonik
tremor
katalepsi
nagativisme
kompulsif
dangkal/ datar
marasa kesepian
marah
berat
gagap
akhopraxia
reaksi konversi
lain-2 sebutkan
labil
eforia
depresif/ sedih
panik
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________
6. Persepsi
halusinasi
Macam Halusinasi
pendengaran
ilusi
penglihatan
depersonalisasi
perabaan
derealisasi
pengecapan
penghidu/ pembauan
lain-lain, sebutkan...................
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________
7. Proses Pikir
Arus Pikir
koheren
fligt of ideas
tangansial
neologisme
main kata-kata
inkoheren
blocking
sirkumstansiality
bicara lambat
afasi
asosiasi longgar
pengulangan pembicaraan/ persevarasi
logorea
bicara cepat
irelevansi
assosiasi bunyi
lain2 sebutkan..
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________
Isi Pikir
obsesif
bunuh diri
alienasi
preokupasi
waham: sebutkan jenisnya
agama
nihilistik
kejaran
ekstasi
ideas of reference
isolaso sosial
pesimisme
fantasi
pikiran magis
rendah diri
fobia sebutkan.........................
somatik, hipokondrik
sisip pikir
dosa
kebesaran
siar pikir
curiga
kontrol pikir
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________
Bentuk Pikir
realistik
autistik
Jelaskan
nonrealistik
dereistik
:___________________________________________________________________
8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang
gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini
amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
mudah beralih
tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________
10. Kemampuan Penilaian
gangguan ringan
gangguan bermakna
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________
11. Daya Tilik Diri/ Insight
mengingkari penyakit yang diderita
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________
12. Interaksi selama Wawancara
bermusuhan
tidak kooperatif
kontak mata kurang
defensif
mudah tersinggung
curiga
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________
VI.
FISIK
1. Keadaan umum ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. Tanda vital:
TD:___________
N:___________
S:_____________
P:_______
3. UKur:
TB:___________
BB:__________
turun
naik
4. Keluhan fisik:
tidak
ya jelaskan...............................
_________________________________________________________________________________
5. Pemeriksaan fisik:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Jelaskan :__________________________________________________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________________________________
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b. Identitas
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c. Peran
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d. Ideal diri
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
e. Harga diri
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________________________________
2. Genogram
3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________
Sebagian
Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal
Sebagian
Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal
Sebagian
Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal
Sebagian
Bantuan total
Sebagian
Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan
Sistem pendukung
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________
IX.
MEKANISME KOPING
Adatif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
Menghindar
Olah raga
Mencederai diri
Lainnya ......................
Lainnya ......................
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________
X.
XI.
: _________________________________________________________________
: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
DATA
INTERPRETASI DATA
MASALAH
XV.
POHON MASALAH
______________________________
:
:
:
TANGGAL
MUNCUL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL
TERATASI
TANDA
TANGAN
NO
Dx
Tanggal
& Jam
Ruangan : _____________________
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
RM No. : _________________
EVALUASI
PENGORGANISASIAN
Waktu
: tanggal, hari, jam, lama tiap langkah kegiatan
Tim terapis
: leader, Co leader, Fasilitator, Observer
Metoda/ media
F. PROSES PELAKSANAAN
1. Orientasi
Salam dan perkenalan
Penjelasan tujuan dan aturan main
2. Kerja
Langkah-langkah kegiatan
3. Terminasi
Evaluasi respons subjektif klien
Evaluasi respons objektif (observasi perilaku klien selama kegiatan dikaitkan dengan tujuan)
Tindak lanjut: apa yang dapat klien laksanakan setelah TAK
Kontrak yang akan datang
Tuliskan nama klien, nomor rekam medik, nama ruangan tempat klien dirawat
2.
Tuliskan tanggal dan jam, nomor urut diagnosa keperawatan pada kolom diagnosa
3.
Pada kolom diagnosa tuliskan rumusan diagnosa dengan rumusan P.E.S (problem, etiologi, dan
simptoms dalam bentuk subyektif dan objektif), atau PE (problem dan etiologi)
4.
Jika ditemukan masalah baru diluar data dasar yang ada di lembar pengkajian maka tulis :
a. Data subyektif dan data obyektif (DS dan DO)
b. Diagnosa keperawatan ditulis langsung dibawah DS dan DO
5.
6.
Kolom rasional, tulis alasan dan landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan
7.
Tanda tangan dan nama jelas dari perawat pada akhir penulisan diagnosa dan rencana tindakan
IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama
perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik
yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM
Lihat RM
3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan
FAKTOR PREDISPOSISI
1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini
2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.
3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
4. Bagaimana hasilnya ?
V.
FAKTOR PREDISPOSISI
riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
VI.
STATUS MENTAL
Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi.
Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik,
baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat,
identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Kesadaran
Kwantitatif/penurunan kesadaran
Compos mentis
: sadarkan diri
Apati
: individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang yang
masuk, diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik perhatian
Somnolensia
: jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang yang kuat lagi
untuk menarik perhatian
Sopor
: ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang
Subkoma dan koma : tidak ada respon terhadap rangsang yang keras
Kwalitatif
a. Tidak berubah : Mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya (sesuai dengan kenyataan)
b. Berubah
: Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya pada taraf tidak sesuai dengan kenyataan
c. Gangguan tidur : Dapat berupa insomnia, somnambulisme, nightmare, narkolepsi
d. meninggi
: Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang seperti
suara terasa lebih keras, warna terlihat lebih tenang dll
e. Hipnosa
: Kesadaran yang sengaja diubah menurun / menyempit
f. Disosiasi
: Tingkah laku / kejadian yang memisahkan dirinya secra psikologik
dengan kesadarannya contoh : trans, fugue dll
Katalepsi
d. Flexibilitas serea
Peningkatan
a. Hiperkinesa, hiperaktivitas : gerakan atau aktivitas yang berlebihan
b. Gaduh gelisah katonik
: aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali seakan
tidak dipengaruhi rangsang luar
c. Tik
: gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok oto yang
relatif kecil
d. Grimase
: gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
e. Tremor
: jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan
f.
Kompulsif
j. Neologisme
k. Irelevansi
:
:
:
:
8. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih
dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam
minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini
: Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi
d. Amnesia
: Sebutkan macamnya Amnesia retrograde / anterograde
e. Paramnesia
: Ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan kembali contoh :
De javu
: Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya belum
Jamais vu
: Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya sudah
Konfabulasi
: Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam ingatannya
dengan cerita yang tidak sesuai dengan kenyataan
Fasse reconaisance : Pengelan kembali yang keliru, merasa bahwa itu benar tetapi
sesungguhnya tidak benar
f. Hipermnesia
: Penahanan dalam ingatan dan pemanggilan kembali yang
berlebihan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data
9. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan
: Perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke obyek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : Klien selalu minta agar pertanyaan diulang / tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung
: Tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada
benda-benda nyata
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data
10. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan
Peran : Tanyakan,
Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat
Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut
2. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan
keluarga, contoh :
45
45
: Perempuan
: pisah
: Laki-laki
: stillbirth/ aborsi
: cerai
: konflik
: meninggal
: sangat dekat
: dekat
: perkawinan
: distant/ berjarak
: klien
: proyeksi
: umur
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat
bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan
agama yang dianut
Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jia
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,
Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
IX.
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian
5. Istirahat dan Tidur
a. Observasi dan tanyakan tentang :
Lama dan waktu tidur siang / malam
Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka dan menyikat
gigi
6. Penggunaan Obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
Reaksi obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut
Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, instituisi dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya
8. Aktivitas di Dalam Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
Mencuci pakaian sendiri
Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Aktivitas di luar Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien
Belanja untuk keperluan sehari-hari
Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan
pribadi, kendaraan umum
Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air, kantor pos dan
bank)
Jelaskan data terkait
Masalah keperawatan ditulis sesuai data
X.
MEKANISME KOPING
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3 pada kotak koping yang
dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.
XI.
XII. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien . Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan
dalam masalah.
XIII. ASPEK MEDIK
Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan
klien saatini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.
XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu subyektif dan data objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan
XV.
ANALISA DATA
Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obyektif serta masalah apa yang timbul
API adalah:
Meningkatkan kemampuan mendengar
Meningkatkan kemampuan berkomunikasi
Memberi dasar belajar, artinya berupa alat untuk mengkaji kemampuan perawat/ mahasiswa dalam
berinteraksi dengan klien, dan data bagi CI/ supervisor/ pembimbing untuk memberi arahan.
4. Meningkatkan kepekaan perawat terhadap kebutuhan klien, serta mempermudah perkembangan
dan perubahan pendekatan perawat
5. Membantu perawat merencanakan tindakan keperawatan