NAMA :

NIP :
JK :
NUPTK :
NIK :
TEMPAT LAHIR :
TGL LAHIR :
NAMA IBU KANDUNG :
ALAMAT JALAN :
RT :
RW :
DUSUN :
DESA/KELURAHAN :
KODE POS :
AGAMA :
STATUS PERKAWINAN :
NAMA SUAMI/ISTRI :
NIP SUAMI/ISTRI :
PEKERJAAN SUAMI/ISTRI :
NPWP :
KEWARGANEGARAAN :
STATUS KEPEGAWAIAN :
JENIS PTK :
SK PENGANGKATAN :
TMT PENGANGKATAN :
LEMBAGA PENGANGKATAN :
SK CPNS :
TMT CPNS :
TMT PNS :
PANGKAT GOLONGAN :
SUMBER GAJI :
NO TELP/HP :
TUGAS TAMBAHAN :
NO SK TAMBAHAN :
TMT TAMBAHAN :









ANAK
NAMA ANAK STATUS JENJANG NISN JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TAHUN MASUK







BEASISWA
JENIS BEASISWA KETERANGAN TAHUN MASUK TAHUN AKHIR MASIH MENERIMA







JENIS BEASISWA
1. PRESTASI
2. PENDIDIKAN
3. UNGGULAN
4. PENINGKATAN KARIR
5. LAINNYA






BUKU YANG PERNAH DI TULIS
JUDUL BUKU TAHUN PENERBIT













DIKLAT
JENIS DIKAT NAMA PENYELENGGARA TAHUN PERAN TINGKAT BERAPA JAM



















KARYA TULIS
JUDUL TAHUN PEMBUATAN PUBLIKASI KETERANGAN
















KESEJAHTERAAN
JENIS KESEJAHTERAAN NAMA PENYELENGGARA DARI
TAHUN
SAMPAI
TAHUN
STATUS













JENIS KESEJAHTERAAN
1. ASURANSI KESEJAHTERAAN
2. DANA PENSIUN
3. JAMKESMAS
4. JAMSOSTEK
5. BPJS
6. LAINNYA


TUNJANGAN
JENIS TUNJANGAN NAMA TUNJANGAN INSTANSI SUMBER DANA DARI TAHUN SAMPAI TAHUN NOMINAL ( Rp)






















JENIS TUNJANGAN
1. TUNJANGAN PROFESI GURU
2. TUNJANGAN ANAK
3. TUNJANGAN ISTRI/SUAMI
4. TUNJANGAN BERAS
5. TUNJANGAN UMUM PNS
6. TUNJANGAN KHUSUS GURU/DOSEN
7. TUNJANGAN MEDIS
8. TUNJANGAN PEGAWAI NON PNS
9. TUNJANGAN FUNGSIONAL NON PNS
10. TUNJANGAN HARI TUA
11. DLL









TUGAS TAMBAHAN
JABATAN PTK NO SK TMT JABATAN TST TAMBAHAN



















JABATAN PTK

1. KEPALA SEKOLAH
2. KEPALA PERPUSTAKAAN
3. TENAGA PERPUSTAKAAN
4. KEPALA LABORATORIUM
5. WAKIL KEPALA SEKOLAH
6. WAKIL KEPALA SEKOLAH AKADEMIK/KURIKULUM
7. WAKIL KEPALA SEKOLAH KESISWAAN
8. WAKIL KEPALA SEKOLAH SARPRAS
9. WAKIL KEPALA SEKOLAH HUMAS
10. KEPALA BENGKEL
11. KEPALA PAKET KEAHLIAN
12. KEPALA UNIT PRODUKSI
13. KORDINATOR LABORATORIUM















RIWAYAT GAJI BERKALA

PANGKAT/
GOLONGAN
NO SK TANGGAL SK TMT KGB MASA
KERJA THN
MASA
KERJA BLN
GAJI POKOK




























RIWAYAT JABATAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
JABATAN PTK SK STRUKTURAL TMT JABATAN




























JABATAN PTK
1. GURU
2. TENAGA ADMINISTRASI
3. KEPALA TENAGA ADMINISTRASI
4. TEKNISI LABORATORIUM
5. PENGAWAS
6. BENDAHARA
7. PESURUH/PENJAGA SEKOLAH
8. PAMONG BELAJAR
9. TUTOR KESETARAAN








RIWAYAT KEPANGKATAN

PANGKAT/
GOLONGAN
NO SK TANGGAL SK TMT
PANGKAT
MASA
KERJA THN
MASA
KERJA BLN
GAJI POKOK



























RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
BIDANG STUDI JENJANG
PENDIDIKAN
GELAR
AKADEMIK
SATUAN
PENDIDIKAN
FORMAL
FAKULTAS KEPENDI
DIKAN
TAHUN
MASUK
TAHUN
LULUS
NIM MASIH
KULIAH
SMSTR IPK


YA/TIDAK YA/TIDAK













RIWAYAT SERTIFIKASI
JENIS SERTIFIKASI NOMOR SERTIFIKASI TAHUN SERTIFIKASI BIDANG STUDI NRG NO PESERTA








JENIS SERTIFIKASI
1. SERTIFIKASI PENDIDIK ( PSPL)
2. PORTOPOLIO (PF)
3. PENDIDIKAN DAN PELAPORAN
PROFESI ( PLPG )
4. LAINNYA GURU
5. LAINNYA KEPALA SEKOLAH
6. LAINYA LABORAN

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
JABATAN FUNGSIONAL SK JABATAN FUNGSIONAL TMT JABATAN
















RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
1. GURU MADYA/III
2. GURU MADYA TK I, II I/B
3. GURU DEWASA III/C
4. GURU DEWASA TK I, III/D
5. GURU PEMBINA IV/a
6. GURU PEMBINA TKI, IV/b
7. GURU UTAMA MUDA, IV/c
8. GURU UTAMA MADYA IV/d
9. GURU UTAMA IV/e
10. GURU PERTAMA, III/a
11. GURU PERTAMA, III/b
12. GURU MUDA III/c
13. GURU MUDA III/d
14. GURU MADYA IV/a
15. GURU MADYA IV/b
16. GURU MADYA IV/c
17. GURU UTAMA IV/d
18. GURU UTAMA IV/e













RIWAYAT PTK
NOMOR SURAT TUGAS TGL SURAT TUGAS TMT TUGAS SEKOLAH INDUK KEAKTIPAN PTK










NOMOR SURAT TUGAS MENYATAKAN SK PTK YANG BERSANGKUTAN DI TUGASKAN DI SEKOLAH TERSEBUT
UNTUK PNS MENGGUNAKAN SPMT(SURAT TUGAS MELAKSANAKAN PERINTAH )
UNTUK NON PNS GUNAKAN SK PENUGASAN DI SEKOLAH TERSEBUT