REKOENDASI DOSEN WALI

Tentang Permohonan Cuti Akademik

Saya sebagai Dosen Wali dari mahasiswa berikut ini,
Nama :
Nim :
Jurusan : S-1 Ilmu Hukum
Fakultas : Hukum
Tempat/Tgl Lahir :

Menyatakan tidak berkeberatan apabila kepada mahasiswa tersebut diatas diberikan izin cuti
akadeik pada semester ganjil/genap*) Tahun Akademik 2014/2015, dengan alasan adanya
kontrak kerja selama 4 bulan kedepan.di Yayasan Dokrin Persada Bireuen.
Demikian rekomendasi ini diberikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banda Aceh,


( )
NIP.








*) coret yang tidak perlu







PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
Tentang Permohonan Cuti Akademik


Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :
Tempat?Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah benar orang tua/wali dari mahasiswa:
Nama :
Nim :
Fakultas : Hukum
Alamat :

menyatakan mengetahui dan menyetujui permohonan cuti akademik yang akan diajukan oleh
anak/wali saya pada semester ganjil/genap*) Tahun Akademik 2014/2015

Demikian persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai salah satu persyaratan dalam
mengajukan permohonan cuti akademik.


Banda Aceh,
Orang tua/Wali



( )



*) coret yang tidak perlu

Hal: Permohonan Izin Cuti Akademik Banda Aceh,
Yth. Dekan Fakultas Hukum Universitas Syiah Kuala

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Nim :
Fakultas : Hukum
Jurusan : S-1 Hukum
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :

dengan ini mengajukan perohonan cuti akademik pada semester ganjil/genap*) Tahun
Akademik 2014/2015, dengan alasan adanya kontrak kerja selama 4 bulan kedepan. di
Yayasan Dokrin Persada Bireuen.
Sebagai bahan pertibangan Baapak turut saya lampirkan:
1. Surat Persetujuan dari orang tua/wali disertai photocopy KTP orang tua/wali
2. Surat rekomendasi dosen wali
3. Surat keterangan bebas pustaka Pusat Unsyiah/Fakultas/Pustaka Wilayah
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa
5. Fotocopy KHS terakhir

Demikian persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai salah satu persyaratan dalam
mengajukan permohonan pindah kuliah.


Banda Aceh,
Pemohon,




*) coret yang tidak perlu